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manifestações extra-esofágicas do refluxo gastroesofágico

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    MANIFESTAES EXTRA-ESOFGICAS DO REFLUXO GASTROESOFGICO

    (Victor Eullio Sousa Campelo) INTRODUO

    Refluxo faringo-larngeo refere-se ao refluxo gastro-esofgico que atinge um nvel superior ao esfincter esofageano superior (EES) e vem sendo implicado na patognese de uma srie de distrbios otorrinolaringolgicos, incluindo laringite crnica, ndulos vocais, laringoespasmo, edema de Reinke, lceras e granulomas de pregas vocais, globus farngeo, entre outros.

    A prevalncia de distrbios relacionados ao refluxo faringo-larngeo (RFL) na prtica otorrinolaringolgica estimada em 4 10%, e a prevalncia de RLF em pacientes com alteraes vocais e disordens larngeas atinge 50 78%. DEFINIES

    Refluxo gastroesofgico (RGE) definido como a passagem involuntria de contedos gstricos no esfago, um processo fisiolgico normal que acontece ao longo do dia em crianas saudveis e adultos. Contedos de RGE podem incluir comida ingerida e bebidas, alm de saliva, suco gstrico ou pancretico, e secrees biliares. A maioria dos episdios de refluxo acontece no esfago distal, breve e assintomtico. Regurgitao definida como passagem de refluxo de contedos gstricos na faringe oral. Vmito definido como expulso do refluxo contedos gstricos pela boca. RGE acontece durante episdios de relaxamento passageiro do esfncter esofageano inferior (EEI) ou adaptao inadequada do tnus do esfncter a mudanas em presso abdominal. REFLUXOS GASTROESOFGICOS PRIMRIO E SECUNDRIO (RGE)

    RGE primrio o resultado de uma desordem primria de funo da rea gastrointestinal superior. Em RGE secundrio, o refluxo resultado de dismotilidade que acontece em desordens sistmicas como deteriorao neurolgica ou esclerose sistmica. Tambm pode resultar de fatores mecnicos em jogo nas doenas crnicas do pulmo ou obstruo de rota area superior como em amigdalite crnica. Outras causas incluem infeces sistmicas ou locais (por exemplo, infeco de rea urinria, gastroenterite), alergia de comida, desordens metablicas, hipertenso intracraniana, e medicamentos como quimioterapia. Refluxo secundrio pode resultar de excitao do centro do vmito na formao reticular dorsolateral. Os sintomas e sinais de refluxo primrio e secundrio so semelhantes, mas uma distino conceitualmente til determinando uma aproximao teraputica.

    s vezes, RGE uma funo normal do esfago e tem um papel protetor, por exemplo, durante refeies, ou no perodo de ps-prandial imediato; se o estmago hiperdistendido, RGE serve para descomprimir isto. Enquanto refluxo acontece fisiologicamente em todas as idades, h uma graduao contnua entre RGE fisiolgico e DRGE que conduzem a sintomas significantes e complicaes. DRGE um espectro de doena que pode ser definida melhor como sinais e/ou sintomas esofgicos ou por danos a rgos adjacentes secundrios ao refluxo de contedos gstricos no esfago ou, alm de, na cavidade oral ou rotas areas. FISIOLOGIA

    Alm da preveno de regurgitao e ventilao de excesso de materiais gasosos do

    estmago, a funo primria do esfago a passagem de nutrientes durante a fase esofageana da

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    deglutio. Quando o constritor da faringe contrai, o esfncter esofageano superior (EES) relaxa, propulsionando a comida no esfago e iniciando uma onda peristltica. Isto conhecido como peristalse primria, e a contrao prossegue distalmente ao longo da durao do esfago a uma taxa de aproximadamente 5 a 10 cm por segundo. A peristalse secundria clareia qualquer comida restante e iniciada atravs de distenso do esfago ou atravs de refluxo de gastroesofageano. Contraes tercirias so no-peristlticas e podem acontecer espontaneamente ou depois da deglutio. A deglutio normal uma sucesso altamente coordenada de eventos orquestrada pelo centro da deglutio na medula, e requer impulsos de nervos cranianos V, VII, IX, X, e XII. Papis menores so desempenhados pela gravidade e pela presso negativa relativa no esfago inferior.

    Consideraes Anatmicas

    Vrias estruturas na juno esfago-gstrica so importantes na manuteno de uma barreira

    de anti-refluxo (Figura 1). Os msculos intrnsecos do esfago distal, junto com as fibras do proximais do estmago, constituem o mecanismo interno do esfncter esofageano inferior (EEI), e o diafragma crural constitui o mecanismo externo. O ligamento freno-esofgico ancora o esfago distal ao diafragma crural.

    Figura 1. Anatomia da Juno de Esfago-gstrica. O

    EEI e o diafragma crural constituem os esfncteres intrnsecos e extrnsecos, respectivamente. Os dois esfncteres so anatomicamente sobrepostos e so ancorados a um ao outro pelo ligamento freno-esofgico.

    O EEI funciona por uma combinao de fatores anatmicos e fisiolgicos e previne o refluxo de contedos gstricos no esfago inferior. Durante a deglutio, o EEI relaxa e permite que o material ingerido alcance o estmago. O EEI uma zona de presso aumentada que tem 2 a 4 cm de comprimento. As presses de repouso normais variam de 10 a 40 mm Hg. Incompetncia do EEI pode conduzir a refluxo gastroesofgico e suas complicaes associadas. Se o EEI no relaxa corretamente, resulta em disfagia e motilidade esofgica alterada.

    Os msculos do EEI so mais espessos que os do esfago adjacente. As densidades de msculo no so fixas, porm, so relacionadas diretamente presso do esfncter.

    As fibras do estmago, localizadas abaixo do EEI, tambm contribuem para barreira anti-refluxo em um "mecanismo de vlvula" de ponta pelo qual a presso no fundo gstrico cria uma ponta que aperta o EEI e aumenta a sua presso. O ngulo esfago-gstrico ou ngulo de His o ngulo entre o esfago e a grande curvatura do estmago e normalmente agudo, funcionando como um mecanismo de vlvula para evitar episdios de RGE .

    As contraes do diafragma crural tambm so relacionadas s mudanas na presso da juno esfago-gstrica (JEG). Normalmente, estas contraes so relacionadas com a respirao. Cada inspirao aumenta a presso na JEG de 10 a 20 mm Hg, e com inspirao profunda o aumento varia de 50 a 150 mm Hg. Este aumento abolido por drogas, como curare que paralisa msculos esquelticos. O diafragma crural tambm contribui com a presso da JEG durante atividades diferente de respirao, como na compresso abdominal, ao tossir, em manobras de Valsalva, e qualquer atividade fsica que aumente a presso de intra-abdominal. O gradiente de presso entre o esfago e o estmago constantemente est mudando. Porque este gradiente a fora motriz para o RGE, a presso da JEG frequentemente tem que ser adaptada para contrariar estas mudanas. Esta resposta adaptvel mediada por contrao do EEI ou do diafragma crural.

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    Figure 2. Os caminhos neurais para o EEI e Diafragma

    Crural. Peristalse do esfago e relaxamento do EEI induzidos pela deglutio resultam da excitao de receptores na faringe. As fibras eferentes vagais comunicam-se com neurnios do plexo mioentrico que medeiam relaxamento. Os transmissores ps-ganglionares so xido ntrico e peptdeo vasoativo intestinal (VIP). Relaxamento Passageiro do EEI, o mecanismo principal de refluxo, parece usar o mesmo caminho neural. O aferente que sinaliza para tal relaxamento pode se originar na faringe, na laringe, ou no estmago.

    Fatores Muscular, neural e hormonal contribuem para o

    regulamento fisiolgico da presso do EEI. Embora no represente um papel principal, h atividade miotnica intrnseca

    do msculo liso. O controle neural regulado por nervos autonmicos inibitrios e excitatrios. Neurotransmissores alfa-adrenrgicos aumentam a presso do EEI, enquanto os bloqueadores alfa-adrenrgicos diminuem. Excitao b-adrenrgica diminui a presso do EEI e bloqueadores b-adrengicos aumentam. Mecanismos colinrgicos tambm mostram controle promovendo diminuio da presso do EEI. J foram encontradas dzias de hormnios e peptdeos que influenciam na presso do EEI. Comidas ricas em protena e anticidos tendem a aumentar a presso do EEI, enquanto que comidas gordurosas, chocolate, etanol, tabagismo, e cafena promovem diminuio desta presso.

    Mecanismos de Refluxo Gastroesofgico O refluxo gastroesofgico geralmente ocorre devido a um mecanismo de esfncter defeituoso

    juno esfago-gstrica. A principal condio associada ao RGE o relaxamento passageiro do EEI e o do diafragma crural (Figura 3).

    Figura 3. Relaxamento Espontneo, Passageiro do EEI.

    A seta vertical indica o incio de relaxamento que acontece na ausncia de deglutio como mostrado pela ausncia de uma onda de presso na faringe. H relaxamento completo, sustentado para mais de 20 segundos, para o nvel da presso intragstrica (linha horizontal ao fundo do traado para EEI). A contribuio do EEI mostrada em cor-de-rosa, e a do diafragma crural, em marrom.

    Relaxamento passageiro da juno esfago-gstrica o relaxamento simultneo do EEI e diafragma crural por um perodo longo (durando 10 a 60 segundos). Achados indicam que a ausncia de presso de EEI em condies normais no induz refluxo se a contrao do diafragma crural preservada. Distenso gstrica e excitao da faringe so dois possveis mecanismos pelos quais o estmulo aferente que inicia o relaxamento passageiro do EEI pode ser originado. distenso gstrica, posturas de decbito laterais direito, e comidas com alto teor de gordura aumentam a freqncia de tal relaxamento. Distenso gstrica e deglutio parcial ou incompleta induzem relaxamento transitrio do EEI (RTEEI), que o mecanismo do arroto. Quanto maior a refeio, maior a

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    freqncia de RTEEI, assim como no aumento do volume ou da osmolaridade das secrees gstricas.

    O clareamento esofgico influenciado por pelo menos mais trs fatores: ondas peristlticas esofgicas, gravidade e saliva. Alteraes nestes fatores podem prejudicar o mecanismo protetor contra RGE.

    Em adultos, a freqncia de degluties aumenta trs vezes acima do basal durante episdios de refluxo diurnos, e esta peristalse primria o mecanismo mais ef