01.02.2012

1

ERİŞKİN HASTADA AKUT AĞRI YÖNETİMİ

Dr. Şükrü GÜRBÜZF.Ü. HASTANESİ

ACİL TIP A.D.

• USA ve Büyük Britanya’da acil servise başvuruların % 50-60’ı ağrısı olan hastalardır.

• “Oligo-analjezi” medikal literatüre 1973 yılında girmiş acil servis literatürüne ise 1989 yılında girmiştir.

• Analjezik kullanımındaki varyasyon etnisite, yaş ve cinsiyet ile ilişkilidir.

• Analjeziğin uygulanacağı yol seçilen analjeziğin dozu ve hızından daha az önemlidir.

• Seçilmiş hastalarda analjeziklerin oral ve intramusküler dozları karşılaştırılmıştır, basit analjeziklerin IV analjezik ve anksiyolitiklere kıyasla daha iyi bir seçim olduğu gösterilmiştir.

• Guidelinlar akut ağrı yönetimi “ agency for health care policy and research ve the joint commission on accreditiation of helthcare organization” tarafından belirlenmiştir.

PATOFİZYOLOJİ

• Ağrı, zararlı uyarılara verilen fizyolojik bir cevaptır.

• Akut ağrı yönetimi en iyi analjezi ve aksiyolizis ile sağlanır.

• Ağrı durumu çeşitli faktörlerden etkilenir; medikal kondüsyon, fiziksel ve duygusal gelişim,kognitif durum, ağrının sebebi, aile davranışı, kültür, çevre.

• Korku ve anksiyetede fiziksel ağrıyı arttırır.• Spinal kordun dorsal hornu ağrı ve diğer

duyusal stimulusları içerir.• Supraspinal merkez; ağrı bilgisini, yolunu

bulundurur.• Kognitif yorum, ağrının algılanması,

tanımlanması, lokalizasyonunu sağlar.

01.02.2012

2

• Somatik ağrı kolayca lokalize edilir.• Visseral ağrı yolları çok komplekstir ve somatik

ağrı yollarından farklıdır.• Visseral ağrı kolay lokalize edilemez.

• Opioid analjezikler, spinal kord ve beyinde ağrı reseptörlerine bağlanır.

• Burada üç farklı opioid reseptör vardır.• 1.reseptör; supraspinal analjezi, öfori, miozis,

üriner retansiyon yapar.• 2.reseptör;respiratuvar depresyon, GIS

yavaşlaması, CVS depresyon yapr.• K reseptörleri disfori, spinal analjezi sağlar.

DEĞERLENDİRME

• Ağrının süresi, yeri, niteliği, şiddeti, azalmasına karar vererek ağrı değerlendirilir.

• Çünkü dinamik ve zamanla değişen ağrının kesilmesi frekansının tekrar değerlendirilmesini gerektirir.

• İdeal ağrı değerlendirmesi, objektif ve subjektif onayın alınmasını içerir.

• Birçok ağrı değerlendirme skalası standardizasyon açısından faydalı olmuştur.

Kişisel olmayan bilgi ölçümü

• Solunum ve kardiyovasküler bulgularda değişme, ifade ve hareketlerinde ağrıya bağlı değişiklikleri içerir.

• Ağrı dışındaki faktörlerde aynı bulgulara yol açabilir buda ağrının değerlendirilmesini zorlaştırır.

• Fizyolojik parametreler klinik tanıyı değerlendirmede yardımcıdır.

• Kişisel olmayan değerlendirme daha çok pediatrik grupta yapılır.

01.02.2012

3

Kişisel bilgi ölçümü

• Ağrı değerlendirilmesinde temel yöntemdir.

• Akut ağrılı hastalardan sözel olarak yapılan değerlendirmedir.

• Kullanılan yöntemin sınırlarını anlamak önemlidir, böylece yanıtlar uygun olarak ölçülür.

• İdeal değerlendirme yönetici ve hasta için kolay, güvenilir, uygun, mantıklı olmalıdır.

• Eğitim, kültür, psikolojik ve gelişim düzeyine bakılmaksızın yapılmalıdır.

• Doğal olarak mükemmel bir araç yoktur.

• Klinik olarak önemli olan ağrı yönetimi sonucunda ağrının sonlandırılmış olmasıdır.

• Ağrıyla ilgili yorumlar değişkendir, burada önemli olan hastanın memnuniyetidir.

• Görsel skalalarda ilk olarak ağrının azalması istatiksel olarak önem taşır ama klinik konuyla ilgili son noktayı koyar.

Sıfatlandırma skalası

• Basit bir yöntemdir.• Çizgisel bir listede grafiksel veya sözel olarak

ağrının tanımlanmasıdır.• Bu dizide hiç ağrı yoktan, olabilecek en kötü

ağrıya kadar etiketler bulunur.• Hasta tanımına göre işaretleme yapar.

01.02.2012

4

Görsel analog skala

• 10 cm’lik doğrusal bir skaladır.• Ağrı yoktan akla gelebilecek en kötü ağrı

arasında işaretlenir.• Hastanın işretlediği nokta ağrıyı en iyi gösterir.• Akut ağrılı travma ve genel acil servis

hastalarında görsel analog skala onaylanmıştır.• Bu yöntemin dezavantajı, görsel, manuel ve

kavramsal beceri gerektirmesidir.

Rakamsal oylama skalası

• Ağrının yoğunluğunu tanımlamada grafiksel ve sözel olarak kullanılır.

• Hastaya sorularak skala işaretlenir.• 0 -> ağrı yok, 10 -> en kötü ağrı şeklinde

işaretlenir.• Konuşma problemi olan hasta parmakla cevap

verir.• Görsel ve manuel beceri gerektirmez.

Beş nokta global skala

• Yönetici için kolay bir yöntemdir.• Ağrı 5 dereceye sınıflandırılmıştır.• Küçük değişimleri göstermede zayıftır.

Sözel kantitatif skala

• Hastalar ağrılarını 0-10 arasında sıralar.• Rakamsal oylama skalasına benzer.• Hastalar ağrılarını skala üzerinde 1 den 10 a

kadar sıralarlar.• Ağrının kontrol altına alındığını gösteren temel

bir nokta yoktur.

01.02.2012

5

Global memnuniyet skalası

• Ağrının bütün çeşitlerinin yönetilmesinde etkilidir.

• Tedavi yönteminin ağrı üzerindeki gelişimini izlemede yeterli değildir.

• Kullanıcıya bireysel olarak hasta memnuniyetinin değerlendirilmesini sağlar.

Nadir hasta populasyonu

• Uyanık, koopere, yetenekli hasta ağrısını lokalize eder ve tanımlayabilir.

• Ağrı değerlendirmesi kolay ve gerçekçidir.• Zor iletişim kurulan hastalar ağrı yönetimini

yetersiz ve zor hale getirirler.

• İletişimi zayıf, psikotik, çok genç veya çok yaşlı hastalar ciddi risk taşırlar.

• Ek olarak dil engeli, kültürel ve eğitimsel farklar hasta ve hekim arasında ağrı yönetiminin yetersiz olmasını artırır.

Uç yaşlar

• Pediatrik hastlarda ağrının ayrıntılı değerlendirilmesi için gelişmiş spesifik teknikler gereklidir.

• Ebeveyn yada bakıcıların değerlendirmeye katılması gereklidir.

• Yaşlılar genelde ağrılarını çok değişik ifade ederler.

• Çünkü psikolojik, fizyolojik ve kültürel değişiklikler mevcuttur.

• Genel olarak görsel, duyusal, motor ve kognitifzayıflıkları etkin ağrı değerlendirilmesini engeller.

• Bu yüzden geleneksel ağrı değerlendirme yöntemleri güvenilir olabilir.

Cins ve kültür

• Kadınlar genellikle ağrıyı dile getirir ve tedaviyi araştırırlar.

• Cinisyet ile ilgili farklılıklar ağrı değerlendirmesinde eşittir.

• Etnik köken ve kültür farklılığıda ağrının dile getirilmesinde fark yaratır.

01.02.2012

6

AĞRI YÖNETİM MODALİTELERİ

• Efektif akut ağrı yönetimi, farmakolojik ajan kullanımını, kognitif va davranışsal ve fiziksel teknikleri içerir.

• Acil serviste efektif ağrı yönetimindeki anahtar nokta kolay uygulanabilir, güvenli ve etkili analjezik kullanımıdır.

Farmakolojik yöntemler

• Ağrı kontrolü için primer ajanlar– opioidler – NSAID– Asetaminofen

• Anksiyolitikler ve antiemetikler sinerjistik etkiye sahiptir ve primer analjeziklerle birlikte kullanılmalıdır.

• Bununla birlikte analjezikle ağrı kontrolünün hafif bir anksiyolitik etkisi vardır.

• NSAID gibi ajnalar hafif ağrılarda kullanılırken, sistemik opioidler ve/veya NSAID’ler şiddetli ağrılarda kullanılır.

• Lokal ve rejyonal nöral blok narkotik ajan kullanımını minimize etmede kullanılır.

01.02.2012

7

Opioid agonistler

• Opioid analjezikler, şiddetli akut ağrı yönetiminde köşe taşıdır.

• Opioid kullanımında dikkatli olunmalı ve bir plan dahilinde kullanılmalıdır.

• 1- izlenecek yol• 2- uygun ilk doz• 3- tekrarlayan analjezik dozlara verilen

cevaplar• 4-non-opioid analjezikler ve ek ajanların

optimal kullanımı• 5- yan etkiler

• Hastaların opioid analjeziklere cevabı büyük farklılıklar gösterir.

• Bunun nedeni yaş, ağırlık, önceki yada kronik opioid kullanımıdır.

• Opioidler, fenantren deriveleri, fenilpiperidin derivelerini ve difenilat derivelerini içerir.

01.02.2012

8

• Opiyat hipersensitivitesi çok sık değildir ve gerçek allerjik reaksiyonlar çok nadirdir.

• Fenilpiperidin sınıfı (fentanil, alfentanil, sulfentanil ve meperidin) opioidlerin sensitif geçişleri fazladır.

• Meperidin ve kodeinin yan etkileri çok sıktır.

• Meperidin, acil serviste ağrı yönetiminde en büyük destektir.

• Meperidin, akut ağrı yönetiminde çeşitli sebeplerden dolayı uzun zaman kullanılmamıştır.

• 1-meperidinin en düşük etkili opioiddir.• 2-normeperidin, SSS tokisitesine sahiptir.• 3-normeperidin, uzamış sedasyona neden

olabilir.• 4-öfori yapabilir.

• Kodein diğer antibiyotiklere göre daha fazla bulantı, kusma ve disfori yapar.

• Standart oral doz olan 30-60 mg NSAID veya asetaminofenden biraz daha fazla analjezik etki gösterir.

• Opioidlerin yan etkileri:– Bulantı– Kusma– Konstipasyon– Kaşıntı– Üriner retansiyon– Konfüzyon– Respiratuvar depresyon

01.02.2012

9

• Opioidler genelde ek ilaçlarla beraber kullanılır.

• Böylece yalnız başına kullanıldıkları zamana göre daha düşük dozda opiyat kullanılır.

• Yan etkiler ortaya çıktığında genelde anksiyolitikler ve antiemetikler semptomları önlemede faydalı olur.

Opioid agonist - antagonistler

• Opioid agonist – antagonistler bir grup sentetik analjezikten oluşur.

• Bunlar opioid agonistlerinin yan etkilerini minimize etmek için kullanılır.

• Çeşitli etkileriyle santral ağrı reseptörlerini etkileyerek ağrıyı keser.

Non-opioid ajanlar

• Asetaminofen, hafif ağrıları azaltmak için etkili bir analjeziktir.

• Asetaminofen, platelet agregasyonunu engellemez ve bu yüzden anit-inflamatuvar etkisi yoktur.

• NSAID’ler mükemmel analjezikler ve antiinflamatuvar ajanlardır.

• Terapotik dozlarda bu ajnlar yaralanan dokularda oluşan inflamatuvar cevabıda baskılarlar.

• Sedasyon, respiratuvar depresyon, barsak ve idrar fonksiyonlarında bozulma yapmazlar.

01.02.2012

10

• Yan etkileri, platelet disfonksiyonu, pıhtılaşma bozukluğu, gastrointestinal irrigasyon ve kanamadır.

• Ayrıca ileri yaşta olanlarda, ağır volum eksikliği olanlarda ve kan kaybetmiş hastalarda ABY yaptığı gösterilmiştir.

• Kortikosteroidler, inflamasyonu inhibe ederler ve visseral, ortopedik, nöropatik ağrılar için mükemmel analjeziklerdir.

• Oral ve parenteral kullanılabilirler.• Uzun etkililerin yan etkileri fazla olduğu iin

kısa etkililer tercih edilmelidir.

Diğer ajanlar

• KETAMİN: analjezi ve disosiyatif anestezi sağlayan, solunum depresyon etkisi minimum olan bir ilaçtır.

• Amnezi yaptığı için, küçük cerrahi onarımlarda kullanılır.

• KİBA, artmış göz içi basıncı, hipersalivasyonyan etkileridir.

• Kafa travmasında kullanılmamalıdır.• Çocuklarda iyi bir tercihtir.

• NİTRÖZ OKSİD: NO - Oksijen karışımı anksiyolizis ve orta derece analjezi yapar.

• Etkisi hızla başlar (30-60sn).max. etki 5 dk.da olur.

• Primer yan etkisi bulantı ve kusmadır.• Kafa travması,bilinç bozukluğu, intestinal

obstrüksiyon,pnomotoraks,ciddi KOAH, gebelerde, dekompresyon hastalığı,hava embolisi kullanılmamalıdır.

Dozaj ve önlemler

• Beklenmeyen etkileri minimize etmek için güvenli ve efektif dozlarda opioidkullanılmalıdır.

• Yüksek dozlarda opioidler hipotansiyon ve solunum depresyonu yapar.

• Pediatrik hastalarda ve yaşlı hastalarda da opioidler kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

• Pediatrik hastalarda nonfarmakoloji yöntemler tercih edilebilir.

01.02.2012

11

• Renal yolla atılanlar: norpropoksifen, normeperidin, morfin, dihidrokodeindir.

• Hafif böbrek yetmezliği olanlarda opioidler narkoz ve solun deprese edici etki gösterebilirler.

• KOAH, kistik fibrozis, solunumu etkileyen nöromüsküler bozukluğu olanlarda opioid ve NO ‘in solunu deprese edici etkisi daha fazladır.

• Opiodlerin, anksiyolitik kullanan psikiyatrik hastalarda ve diğer psikoaktif ilaç kullananlarda sedatif sinerjistik etkisi vardır.

• MAO inhibitörleri ile meperidinin birlikte kullanımına bağlı malign hipertermi oluşarak ölüme neden olabilir.

• TCA’lar klomipramin ve amiptriptilin morfin düzeyini artırır.

Nonfarmakolojik yöntemler

• Acil serviste sıklıkla sıcak, soğuk uygulama ve yaralanan ekstremitenin immobilizasyonu ve elevasyonu uygulanabilir.

• Ağrı ve sedasyon amacıyla kognitif ve duyusal teknikler kullanılabilir.

• Rahatlatma, açıklama, gevşetme, müzik, psikoprofilaksi, biofeedback, hipnoz, dikkatini dağıtma kullanılabilir.

Taburcu

•Hasta acile ilk geldiği andaki konuşmaseviyesinde olmalıdır.• Vital bulgular stabil olmalıdır.•Hasta acile ilk geldiği andaki motor aktiviteve mental seviyede olmalıdır.• Hastanın uyanık ve oriyante olması veverilen bilgiyi anlayabilmesi gerekir.

• Hasta ağızdan sıvı ve ilaç alabilecekdurumda olmalıdır.•Ağrılar oral analjezik ilaçlarla kontroledilebilmelidir.•Hastanın yanında taburcu edilmeesnasındaki uyarı ve tavsiyeleri anlayabilecekbir yetişkin refakatçi bulunmalıdır.

01.02.2012

12

• TEŞEKKÜRLER…