Akut Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım

  • View
    150

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Akut Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım. D oç . Dr. Özge Onur 2011. TANIM. Daha önceden tanısı konulmayan 1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı. SEBEPLER. > 1000 sebebi bulunmaktadır: NSAP (34%) A kut appendi sit (28%) A kut kolesistit (10%) Obstrüksiyon (4%) - PowerPoint PPT Presentation

Text of Akut Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım

  • Akut Karn Arl Hastaya YaklamDo. Dr. zge Onur2011

  • TANIMDaha nceden tans konulmayan1 haftadan daha az sredir devam eden karn ars

  • SEBEPLER> 1000 sebebi bulunmaktadr:NSAP (34%)Akut appendisit (28%)Akut kolesistit (10%) Obstrksiyon (4%)Perfore PU (3%)Pankreatitis (3%)Divertikular hastalklar (2%) Dierleri (13%)20-40% yat oranlar50-65% balangtaki yanl tan oranlar

  • Periton kavitesinde duysal nroreseptrlerin ou 1- i boluklu organlarn mukoza veya muskular tabakasnda 2- Viseral ve parietal peritonda 3- Mezenterde bulunur.

  • Stimulus viseral afferent lifler dorsal kk gangliyonlar arka boynuz kontralateral spinotalamik traktusta talamik nukleus, ponsun retikler formasyon nukleusu medulla limbik sistem ve frontal kortekse giderler.

  • Viseral ar reseptrleri demyelinize C lifleri C lifleri kas, periost, mezenter, viseral ve parietal peritonda bulunur. Bu reseptrlerin uyarlmas knt veya yanma tarznda, yava balangl kt lokalize edilen ar eklinde yorumlanr.ntraperitoneal organlar bilateral inerve olur, bu nedenle ar orta hatta hissedilir.

  • Viseral ar; knt, lokalizasyonu kt, krampl, yanc tarzdadr. Hissedilen arnn lokalizasyonu organlarn dermatomlar ile ilikilidir. Foregut zofagus, mide, duodenum, pankreas, safra yollar, ve dalak; midgut distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, kan kolon, proksimal transvers kolon; hindgut distal transvers kolon, inen kolon, dentate izgisine kadar rektosigmoid bilekedir. Terleme, huzursuzluk, bulant, kusma, terleme ve solukluk sekonder otonom etkilerdir.

  • Somatik arviseral ardan daha youn ve daha iyi lokalize edilir (miyelin lifler). Bakteriyel ve kimyasal inflamasyonla birliktedir.Cilt dermatomlar T6 ve L1le ilikili periferal sinirlerle spinal korda gelir.

  • Yansyan ar Somatik afferent sinirlerle viseral afferent nrnlar arasndaki balantlarla tutulan organdan uzakta hissedilen ardr.Geliimsel embriyolojiye dayanan hissedilme yerleri vardr.

  • Yansyan arnn muhtemel orijinleri

    1- Sa omuz - diyafragm -safra kesesi -karacier kapsl - sa tarafl plevraya ait sorunlar 2-Sa skapula -safra kesesi -safra yollar 3-Kask veya genital blge -bbrek -reter - aort veya ilyak arter 4-Srt orta hat -pankreas -duodenum -aorta 5-Sol omuz -diafragma -dalak -pankreas kuyruu -mide -splenik fleksura -sol tarafl pnmoperiton 6-Sol skapula -dalak -pankreas kuyruu

  • KLNKHastann durumu ok kt m?Hastann semptomlar bir hastalk paternine uyuyor mu?Hastann mevcut durumunun anlalmasn zorlatracak risk faktrleri var m(altta yatan hst, ya, gebelik)?

  • Genel durumu kt olan hastalarn ressitasyonu ve hzl deerlendirmesi ayn anda yrr.Stabil hastalarda daha ayrntl hikaye, FM alnp, tetkikler basamak basamak yrrken, risk tayan hastalarda ileri tetkiklerden balanabilir.

  • Krmz BayraklarU yalarHzl balayan ok iddetli arAnormal vital bulgularDehidratasyonViseral tutulum bulgular (terleme, kusma, solukluk)

  • Normal vital bulgular zellikle yksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez. OK HIZLI GELEBLR.

  • Kritik hastalarda hzla:Damar yolu, svMonitrizasyonOksijenE zamanl kan tetkikleri: elektrolit, BUN, Cr, Hemogram, PT,PTT, kan grubu, cross

  • Genel KAPerforasyonAAAAkut pankreatitisDMBilateral plevral efzyon

  • Sentral KAErken appendicitisPerforasyonAkut gastritisAkut pankreatitisAAA rptrMezenterik thromboz

  • Epigastrik arDU / GUzofajitAkute pankreatitisAAA

  • Sa st kadran arsSafra kesesi hstDUAkut pankreatitis PnmoniSubfrenik abse

  • Sol st kadran arsGUPnmoniAkut pankreatitis Dalak rptrAkut perinefritik abseSubfrenik abse

  • Suprapubik arAkut idrar retansiyonuYESistitPIDEktopik gebelik Divertiklit

  • Sa alt kadran arsAkut apendisitMesenterik adenitis (gen)DU perforasyonuDivertikulit PIDSalfanjitUreterde ta Meckels divertikulum Ektopik gebelik Crohn hst

  • Br arsKas arsYERenal taPyelonefrit

  • Sol alt kadran arsDivertikulitisIBHPIDRektal CaUCEktopik gebelik

  • Akut karn ars gibi semptom veren cerrahi d nedenler:

    -Miyokard infarkts- Akut perikardit- Pnmoni-Pnmotoraks-Pulmoner infarkt-Orak hcreli kriz-Akut lsemi-Herpes zoster

    - Diyabet(hiperglisemi)-Sinir kk bass- Diabetik ketoasidoz -Akut porfiria-Hiperlipoproteinemi-Kurun zehirlenmesi- Narkotiklerin kesilmesi

  • SINIRLILIKLARMuayene bulgularnn gvenilir olmamasAltta yatan patolojinin tam oturmamas Kiiye zg tecrbe farklaryi bir hikaye ve geni bir muayene gerektirmesiOperasyon sras konulan tanlarn 35% inde atipik hikaye vardr.

  • Hikayede Anahtar Sorular Yeri Doas ve karakteri Sresi iddeti Arttran ve azaltan faktrlerYaylm Elik eden semptomlar

  • Arnn skl ve iddeti

    Sabit ar, kronik distande ii bo organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) grlr.iddetli mezenterik iskemide fizik muayene bulgularna oranla ok iddetli, sabit lokalize edilemeyen ar olur. Miyokard infarkts, akut pankreatit ve reter koliinde birlikte sknt, terleme, bulant veya kusma grlrken periton inflamasyonu olanlarda sknt daha azdr. Pnmoni veya subdiafragmatik patolojilerde inspirasyonla ar artar.Yzeyel ar; karn n duvarna yakn inflamasyonlarda (apandisit gibi), karn duvar ftklar, rektus klf anomalileri ve sinir skmasnda olur.

  • Derinde hissedilen ar solid veya ii boluklu karn ii organ patolojilerinde hissedilir. Karn ii organ malignitelerinde pozisyon ve analjezikle deimeyen derin, sabit ar olur.Yemeklerden nce ve gece yarsnda olan ar peptik lser hastalnda, postprandial ar biliyer kolikte olur. Saatler ve birka gn iinde iddeti gittike artan ksa hikayeli arlar akut karn patolojilerine ynlendirir.

  • Hareketle artan, iddetlenen arlar akut karn patolojilerinde olur. Pankreatitli hastalar ary azaltmak iin fetal pozisyonda durur.Retroekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak iin sa bacak diz ve kaladan fleksiyona getirilerek ar azaltlmaya allr. Mezenterik iskemide hi bir pozisyonda ar azalmaz. Renal kolikte hasta ardan kvranr.

  • Elik eden semptomlarAteGenitorinerJinekolojikVaskular

  • zgeminceki ataklarAratrmalarOperasyonlarKronik hstImmn basklamalalar(NSAIDs,laksatifler,fertilite ajanlar,RA) Gebelik hik

  • Fizik MuayeneHastann hali ve pozisyonunun gzlenmesi BATA gelir.Tm sistemlerin muayenesi esastr.

  • Batn:Inspeksiyon- Karn ie mi kk, gergin, distand mGrnen peristaltik hareket var m? Skar izleri var m?Grnen kitle var m(ftk, glob)Ekimoz (travma, kanama diyatezi)KC hst bulgular(spider anjiom, caput medusa)

  • OskltasyonBS> 2 dak Hiperaktif mi?Epigastrium da frm var m?

  • PerksyonKC boyutuAsit varlTimpanism

  • Palpasyon Hernia olabilecek yerleri kontrol edinizHassasiyetRebound DefansRijidite

  • nemli Bulgular BulguElik edenCullen belirtisiPeriumblikal mavi renk deiikliiRetroperitoneal kanamaKehr bulgusuSol omuz arsDalak rptr McBurney bulgusuSAK 2 /3 de hassasiyet AppendisitisMurphy bulgusuSK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilmeAkut kolesistitIliopsoas bulgusuSa kala hiperekstansiyonunda karn arsAppendisitisObturator bulgusuFleksiyondaki sa kalann i rotasyonunda arAppendisitisGrey-Turner's bulgusuFlank blgesinde renk deiikliiRetroperitoneal kanama Chandelier bulgusuServikse dokunma ile hastann kalasn masadan kaldrmasPIDRovsing bulgusuSol alt kadrana dokunmakla sa alt kadranda hassasiyetAppendisitis

  • KadnlardaPelvik muayene

  • RT - hassasiyet - kitle - kan

  • N TANI lk 20 sn sadece 3 olas tan vardr: ok kt: Muhtemel lecekRessitasyona balaHasta: Birka saat stabil? Hzl aratrma, ilk tedavilerNispeten iyi: Uygun ekilde aratrGzle.

  • lk tedaviABCDERessitasyonMonitrizasyon

  • Laboratuvarstenilen lab tetkiklerinin amac:Ayrc tany dorulamakTedavi plann deitirecek bir ey bulmakHBR TETKK AKUT CERRAH PATOLOJY 100% DORULAMAK N KULLANILAMAMAKTADIR

  • TetkiklerHemogram, gerekli ise PT,PTTAST,ALTBun, CrElektrolitlerTTGlukozAmilaz AKGEKG Kardiyak enzimlerGebelik testi

  • RadyolojiAyakta AC (Ac patolojisi, serbest hava)Ayakta Batn grafisi (obstrksiyon, perforasyonUSG (bilier patoloji, hidronefroz, jinekolojik patoloji???)

  • BTFizik muayene, hikaye , laboratuvar gvenilir deilBT u anda ilk tercihYksek tan koyma olasl

  • Laparoskopi Erken diyagnostik laparoskopi :doru, hzl, Tedavide de etkiliGereksiz laparotomi olasln azaltyorTan doruluunu arttryor.NSAP da tan konma olasl artyor.

  • Eve gnderme/ TakipYat:Tans konulan yat gerektiren sebeplerKarn arsna sebep olabilecek hayat tehdit edebilecek sebeplerin ekarte edilemedii hastalarYksek riskli hastalarda karn ars(yal, immunkompromize, iletiim kuramayan)Oral alamayan, kusmas olan, k nerilerini yapamayacak hst

  • kta net tan konulamayan hast 12 saat iinde kont