COQUELUCHE
DEFINICION: enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana,
que afecta la via area alta y baja de curso prolongado, aunque de
riesgo vital en los primeros meses de vida. Caracterizada por tos
ms de 7 dias, acompaada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio
o vomito inducido por tos, en neonatos y lactantes la tos es con
estridor final (gallito inspiratorio) que puede ser remplazado por
apneas repetidas. EPIDEMIOLOGIA: notificacin obligatoria; brotes
cada 3 a 4 aos, el 90% de los expuestos suceptibles (sin vacuna) se
contagian. 2010 4,6 por 100 mil habitantes (791 casos) de estos el
62,3% corresponden a menores de 1 ao. Menores de un ao mayor
mortalidad y morbilidad. En 1940 se introduce la vacunacin
masiva.
ETIOLOGIA: agente es BORDETELA PERTUSIS: cocobacilo gram
negativo, pleomorfico pequeo, aislado o en pares, aerobico estricto
y de lento desarrollo en los cultivos, de reservorio humano
exclusivo en la nasofaringe sintomtico y asintomtico (adulto y
adolescente) y transmisin respiratoria.
Perodo de transmisibilidad: la contagiosidad es mxima durante el
perodo catarral (primeros 5 a 7 das), antes de la fase paroxstica y
puede extenderse hasta tres semanas de comenzados los paroxismos
tpicos en los pacientes que no han recibido tratamiento.
PATOGENIA: afinidad por epitelio respiratorio ciliado la
bacteria produce un gran dao en el epitelio respiratorio, pero sin
invasin a la submucosa ni acceso al torrente sanguneo. inicio de la
infeccin es la adhesin y anclaje de la bacteria al epitelio
respiratorio, especialmente a las clulas ciliadas. Protenas (7)
Fimbria (FIM), Toxina Pertussis (TP), Hemaglutinina filamen-tosa
(HFA) y Pertactina (PRN). evasin de la respuesta inmune, facilitada
por la toxina adenilatociclasa (CyaA); sta ingresa a los neutrfilos
y cataliza en forma excesiva la produccin AMP cclico (cAMP),
intoxicando a la clula y comprometiendo la fagocitosis. destruccin
de las clulas ciliadas del epitelio respiratorio por citotoxina
traqueal (CTT). Las clulas ciliadas se ven afectadas disrupcin de
tight junctions, edema mitocondrial y extrusin de las clulas
ciliadas, por aumento de interleukina 1, estimulada directamente
por la CTT en clulas no ciliadas productoras de mucus, que
estimulara la expresin de oxido nitroso sintetasa (NOS), El Oxido
Ntrico (NO) difundira hacia las clulas vecinas en grandes
cantidades, siendo las clulas ciliadas susceptibles en mayor grado
al dao. La principal toxina producida por B. pertussis es la TP.
sensibilizacin a histamina, aumento de la secrecin de insulina y la
alteracin de la respuesta inmune al inhibir la quimiotaxis, las
reacciones oxidativas y la secrecin de enzimas lisosomales por
neutrfilos y macrfagos; bloqueo de los receptores 2 adrenrgicos y
los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la
resistencia a catecolaminas observada en los casos graves.
Leucocitosis por mayor migracin desde sitios extravasculares,
acrecentando su nmero absoluto en circulacin al estar disminuida
tambin la quimiotaxis y migracin.
CUADRO CLINICO: Identifique la sintomatologa del coqueluche y
del sndrome coqueluchoideo. Anamnesis: inicia catarral - tos
progresiva a paroxstica emetizante gran intensidad, puede provocar
cianosis y apnea, a veces gallito inspiratorio. La tos puede durar
entre 1 a 3 meses. En menores de 3 meses la apnea es la
manifestacin inicial. Lactantes y neomatos: cianosis, bradicardia y
paro respiratorio Convulsiones y encefalopata se producen en 0,1 a
0,2% de los casos, ocasionadas por hipoxia cerebral durante los
paroxismos de tos y tal vez por accin directa de la TP Examen
fsico: congestin facial petequias hemorragias subconjuntivales
epistaxis ocasional Alteraciones en la hemodinamia: habitualemnete
presentan anemia. Puden requerir ventilacin mecnica debido a su
hipertencion pulmnonr y a la hipoxia grave.
comienzo insidioso con sntomas similares a un resfro y
caracterizado por coriza, tos leve no productiva y fiebre moderada,
que dura 1 a 2 semanas, para luego presentar tos severa
caracterizada por paroxismos (accesos repetidos y tos violenta) los
que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio y en ocasiones, de
vmito. El cuadro clnico se manifiesta con mayor gravedad en los
lactantes y en menores de 3 a 6 meses, en quienes la infeccin cursa
frecuentemente con apneas repetidas. La enfermedad dura alrededor
de 8 semanas. Clsicamente se divide en tres perodos clnicos:
catarral, paroxstico y convalecencia. Perodo catarral: (1 a 2
semanas) se caracteriza inicio insidioso con coriza, malestar,
anorexia y tos nocturna. Puede estar ausente en el neonato y
lactante pequeo. Perodo paroxstico: (2 a 6 semanas) se caracteriza
por tos paroxstica, en quintas, con 5 a 15 golpes de tos en
expiracin que terminan en un silbido inspiratorio. Puede acompaarse
de vmitos y, ocasionalmente, prdida de conocimiento. Las
complicaciones se presentan con cierta frecuencia durante el perodo
paroxstico y son de tipo neurolgico y respiratorio, tales como
encefalopata con prdida de conciencia y convulsiones, atelectasia
pulmonar, neumona y bronquiectasias. Perodo convaleciente (2 a 4
semanas) se caracteriza porque la tos es menos intensa y
desaparecen los otros sntomas y signos.
DIAGNOSTICO (Cules es el examen para diagnosticar el sndrome
Coqueluchoideo) LABORATORIO: HEMOGRAMA durante la 2da semana:
leucocitosis habitualmente sobre 20.000 con predominio de
linfocitos. INMUNIFLURESCENCIA directa para bordetela si se
dispone. Deteccin de PCR
DIAGNOSTICO DIFERENCIALSINDROME COQUELUCHEO: producidos por
otros agentes infecciosos que ocasionan tos persistente con
evolucin ms breve, entre ellos: adenovirus (ADV), virus
respiratorio sincicial (VRS), Mycoplasma pneumoniae (en
preescolares y escolares) y Chlamydia trachomatis (en lactantes
bajo dos meses de edad y neonatos). Su identificacin requiere de un
estudio etiolgico. Los sndromes coqueluchodeos producidos por estos
agentes no requieren ser notificados.
FACTOR DE RIESGO: Lactante menor como nico neumona como factor
de riesgo de grave evolucin e hiperleucocitosis.
TRATAMIENTO: Cul es el tratamiento mdico? HOSPITALIZACION AL
MENOR DE 3 MESES por riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio.
GENERALES: reposo alimentacin fraccionada ingesta adecuada de
lquidos MEDICAMENTOS: eritromicina 50 mg/kg de peso por 14 das, si
tiene mala tolerancia oral puede elegirse un macrolido de accin
prolongada. La eritromicina en fase catarral acordara el periodo
sintomtico, eliminara la bacteria dentro de 5 dias acortando el
periodo de contagio. Nte riesgo de sobreinfeccin a menores de 6
semanas se da ampicilina y cefataxima, en mayores cefatoxima y
cloxacilina A LA MADRE: volver al control, si aumenta la intensidad
de los sntomas o crisis de apnea el nio puede retornar al jardn o
escuela al 5to da de tratamiento con eritromicina, si su estado lo
permite. CONTACTOS: observar los sntomas respiratorios de los
expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus
que se haya interrumpido el contacto (mximo periodo de incubacin);
los menores de 7 aos inmunizados como profilaxis reciben
eritromicina 40-50 mg/kg/dia via oral por 14 dias; no inmunizados y
aquellos que hayan recibido menos de 4 dosis de DPT deben iniciar o
continuar la inmunizacin segn calendario nacional.
INMUNIDAD (INMUNIDAD HUMORAL IMITADA POR VACUNAS QUE PROTEGE LA
MUCOSA RESPIRATORIA) Primaria: Vacunaciones segn esquema nacional
(3 vacunaciones)(programa ampliado de inmunizacin): en1952 chile
incorporo al programa nacional de vacuna combinada toxoide
antidiftrico-antipertussis, tras 8 a 10 aos la inmunizacin por las
3 dosis de vacuna decrece, siendo en la adolescencia un nuevo
contagio. Elaboracin con B. pertussis muerta, protege contra las
formas graves de enfermedad aminorando en forma significativa la
necesidad de hospitalizacin, la aparicin de complicaciones, la
letalidad y las secuelas de la tos ferina. Actualmente, se
encuentra disponible una vacuna de tipo acelular que contiene
antgenos purificados de B. Pertussis, con reactogenicidad menor a
las vacunas completas. Lactantes y preescolares con vacunacin
incompleta deben completarla. Secundaria: Quimioprofilaxis:
eritromicina por 14 das en los menores de 7 aos con vacunas
completas
COMPLICACIONES: Dao pulmonar difuso con bronquiectasia -
hiperreactividad bronquial HRB - Atelectasias - Encefalopata
coqueluchosa Neumonas HRB - Bronquiectasias - Hiperleucocitosis
hipertensin pulmonar schok cardiogenico - sinusitis, otitis media
aguda, sobreinfeccin viral y bacteriana - linfocitosis,
hipoglicemia, desnutricin aguda, inmunosupresin, hipersecrecin de
hormona antidiurtica . Las complicaciones en adolescentes y adultos
son poco frecuentes pero se puede presentar fracturas costales
asociadas a tos grave.
Se considerarn como contactos a:Miembros del grupo familiar
directo, es decir, a personas que duermen bajo el mismo techo que
el enfermo. De stos, slo se considerarn aquellos contactos con
riesgo de enfermedad grave o complicada:1. Lactantes < 1 ao,
independiente de su estado vacunal.2. Lactantes hasta los 2 aos de
edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.3. Mujeres
embarazadas en el ltimo trimestre.4. Adultos mayores de 65 aos.5.
Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas con
capacidad funcional limitada (cardiopatas congnitas u adquiridas
con hipertensin pulmonar/sobrecarga de corazn derecho,
miocardiopata coronaria del adulto y nio, fibrosis qustica,
secuelas de neumona viral, displasia broncoalveolar, enfisema
pulmonar crnico, EPOC, fibrosis pulmonar, neumonectoma u otras
similares).6. Hospitalizados en la misma sala que el caso que no
cumplan con la distancia de 1 metro entre camas o cunas.7. Personal
de salud y profesorado expuesto al riesgo, slo en caso de
brotes.
De acuerdo al Decreto N 712, publicado en Abril del ao 2000, la
tos ferina es una enfermedad de notificacin universal, es decir, el
mdico tratante debe notificar cada caso con todos los datos
contenidos en el Boletn ENO. El formulario debe ser enviado
diariamente al Servicio de Salud (a contar de Enero 2005 a la
Autoridad Sanitaria Regional) correspondiente y en forma semanal
desde ste al MINSAL
B. Investigacin del caso.B1. Captacin: 1. La investigacin del
caso sospechoso debe ser iniciada por el personal de salud que
tiene el primer contacto con el paciente y avisar inmediatamente al
Delegado de Epidemiologa del establecimiento de salud.2. Tomar una
muestra de aspirado nasofaringeo 3. El Delegado de Epidemiologa
deber completar el formulario de notificacin e investigacin de
casos de coqueluche (anexo 1) que incluye la identificacin de
contactos con riesgo de desarrollar una enfermedad grave o
complicada. 4. De no ser posible obtener dicha informacin en el
establecimiento donde consulta el paciente, se deber comunicar a la
brevedad, los antecedentes del caso a epidemiologa de la SEREMI de
Salud, a fin de derivar el caso al establecimiento de Atencin
Primaria correspondiente, segn lugar de residencia del caso.
B2. Investigacin:5. El Delegado de Epidemiologa deber realizar
la visita domiciliaria del caso para completar la informacin
necesaria, identificar los contactos con riesgo de desarrollar una
enfermedad grave o complicada y probables casos secundarios,
entregando el tratamiento quimioprofilctico a los contactos, segn
corresponda.6. En el caso de corresponder a brotes institucionales,
el epidemilogo ser el responsable de la investigacin en terreno
(ver capitulo V: Manejo de Brotes).
C. Notificacin.1. Frente a la captacin de casos de coqueluche en
los establecimientos de salud, se informar en forma diaria segn el
Decreto N 158 (del 10/05/2005), a Epidemiologa de la SEREMI de
Salud correspondiente2. Una vez completo el formulario de
notificacin e investigacin de casos de coqueluche se enviar por la
va ms expedita a la SEREMI de Salud (no mayor a 48 hrs. de
notificado el caso). El formulario de notificacin contempla las
siguientes variables: 1) Identificacin del establecimiento
notificador y mdico tratante; 2) Antecedentes del caso: rut,
nombre, fecha de nacimiento, edad, direccin y comuna; 3) Informe
clnico: sntomas, hospitalizacin, vacunacin, diagnstico,
antecedentes de uso de antibitico; 4) Informacin de laboratorio; 5)
Investigacin epidemiolgica que incluye la identificacin de
contactos de alto riesgo; 6) Clasificacin final.3. En el caso de
brotes, se deber completar el formulario de informe de brote de
coqueluche (anexo 2).4. Una vez confirmado el diagnstico, la
notificacin de coqueluche debe integrarse a los sistemas de
notificacin habituales. El nivel local notifica a travs del Boletn
ENO a la Unidad de Epidemiologa de la SEREMI de Salud y sta a su
vez, al Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS)
del Ministerio de Salud
Se entender por brote, la ocurrencia de dos o ms casos de
coqueluche, relacionados entre s y ocurridos en el mismo perodo y
lugar. En el caso de Coqueluche, los brotes podrn ser pesquisados
por un aumento en las notificaciones o reportados directamente por
los establecimientos de salud o educacionales afectados. Por tanto,
frente a la ocurrencia de brotes de coqueluche, stos debern ser
notificados a la SEREMI de Salud correspondiente para iniciar la
investigacin. La investigacin ser conducida por el epidemilogo de
la SEREMI de Salud.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO KINESICO Permeabilizar la via area
Aumentar el volumen pulmonar Disminuir el trabajo respiratorio
Mismo tto que SBO
