09E01858 Grave Oftalmopati

GRAVES OPTHALMOPATHY

Dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM

NIP : 19760417 200501 2 002

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2009

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

DAFTAR ISI HAL

I. DAFTAR ISI i

II. PENDAHULUAN 1

III. DEFENISI 2

IV. KLASIFIKASI 2

V. PATOGENESA 3

VI. MANIFESTASI KLINIS 4

VII. DIAGNOSIS 8

VIII. PEMERIKSAAN 9

IX. PENATALAKSANAAN 10

X. DIAGNOSA BANDING 11

XI. PROGNOSA 12

XII. DAFTAR PUSTAKA 13


I.PENDAHULUAN

Robert Graves adalah seorang dokter dari Irlandia,beliau lahir tahun 1797 dan

meninggal pada tahun 1853.Beliau menyampaikan kuliahnya tahun 1834 yang

menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid membesar dan mata menonjol.

“Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat menutup selama tidur dan kemudian

mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak beberapa garis yang lebar yang

mengelilingi kornea “ kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl Von Basedow

menggambarkan kejadian dari exophtalmus setelah hypertrophy dari jaringan lunak pada

mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut “ Graves Disease “.1

Penyakit Grave adalah ketidaknormalan tiroid yang paling umum terjadi dan

dikaitkan dengan Graves oftalmopaty, tetapi gangguan lain dari tiroid bisa mempunyai

manifestasi okuli yang sama. Hal ini mencakup tiroiditis hashimoto, karsinoma tiroid,

hipertiroidsme dan irradiasi leher. Sekitar 40% pasien dengan penyakit Graves memiliki atau

akan mengalami graves oftalmopati. Dari pasien yang mengalami orbitopathy tiroid sekitar

80 % adalah hypertiroid secara klinis dan 20 % adalah eutiroid secara klinis. 3

Graves oftalmopati lebih sering terjadi pada wanita umumnya kulit putih ( rasio 5 : 1)

antara usia 30 sampai 50 tahun.3,4,5,6,7 Exophtalmus berat dan neuropati optik kompresif agak

lebih sering terjadi pada pria berusia lanjut. Hal ini menunjukkan penyakit tiroid pada

perokok relatif lebih beresiko mengalami graves oftalmopati dua kali lebih tinggi

dibandingkan bukan perokok.2,3,7 Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, tetapi

kemungkinannya adalah penurunan imunosupresi pada perokok dapat menyebabkan

peningkatan ekspresi pada proses imun.3

Orbitopati yang dikaitkan dengan tiroid ( TAO ) merupakan suatu gangguan

peradangan autoimunitas yang penyebabnya masih belum diketahui. Namun tanda-tanda

klinis merupakan suatu karakteristik dan mencakup kombinasi dari retraksi kelopak mata,

proptosis, miopati ekstraokuler restriktif dan neuropati optik.7


II. DEFINISI

Graves Oftalmopati juga dikenal dengan , Tyroid Associated Ophtalmopathy (TAO) ,

penyakit mata tyroid, dan penyakit Basedow’s ( dalam bahasa Jerman ), orbitopaty dystiroid,

orbitopaty tiroid .1,2 Adalah gangguan inflamasi autoimmune dengan pencetus yang

berkesinambungan. Dengan gambaran klinis karakteristiknya satu atau lebih gambaran

berikut yaitu retraksi kelopak mata, keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan

mata (lid lag), proptosis, myopati ekstraokuler restriksi dan neuropaty optik progresif.

Orbytopaty yang dikaitkan dengan tiroid secara dasar dijelaskan sebagai bagian dari trias

penekanan penyakit graves dimana termasuk tanda orbita tersebut, hipertiroidisme dan

mixedema pretibial secara tipikal dihubungkan dengan graves hipertiroid, TAO bisa juga

terjadi dengan hiroiditis Hasimoto ( immune terinduksi hipertiroid atau tanpa adanya

disfungsi tiroid). Arah perjalanan ophtalmopaty tidaklah selalu bermakna paralel pada

aktivitas kelenjar tiroid atau penatalaksanaan kelainan tiroid. 8

III. KLASIFIKASI

Klasifikasi NOSPECS diperkenalkan oleh Werner pada tahun 1963 kemudian

diperbaharui oleh Asosiasi Tiroid Amerika ( ATA ) tahun 1969 dan sekali lagi tahun 1977

dengan menciptakan suatu sistem skor indeks ophtalmopati untuk memungkinkan evaluasi

kuantitatif tingkat keganasan oftalmopati dari masing-masing kelas.3


IV. PATOGENESA

Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi inflammatory sel

mononuklear,ini khas tetapi tidak ada arti terbatas, suatu mekanisme penyakit immunologi.

Endapan dari glycosaminoglikan (GAGs) seperti asam hyaluronad bersamaan dengan edema

interstisial dan sel inflammatory dipertimbangkan menjadi penyebab dari pembengkakan

berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler pada tiroid oftalmopati.

Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, khemosis, proptosis ,

penebalan otot ekstraokuker dan tanda lain dari tiroid optalmopati. Berikut ini skema dari

patogenesis dari graves oftalmopati :4,8

• Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan antigen pada

sel-sel folikular tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial ( dan

mungkin myosit ekstraokular ). Bagaimana lymfosit ini datang secara langsung

melawan self antigen.Penghapusannya oleh sistem imun tidak diketahui secara pasti.


• Kemudian sel T menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antar CD4 T sel

yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin ke jaringan

sekitarnya, khususnya interferon-interleukin-1 dan tumor nekrosis faktor.

• Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresi dari protein-

protein immunomodulatory ( 72 kd heat shock protein molekul adhesi interseluler dan

HLA-DR) didalam fibroblast orbital seterusnya mengabadikan respon autoimun pada

jaringan ikat orbita.

• Lebih lanjut, sitokin-sitokin khusus ( interferon-interleukin – 1, Transforming Growth

Factor, dan insulin like growth factor 1 ) merangsang produksi glycosaminoglikan

oleh fibroblast kemudian merangsang proliferasi dan fibroblast atau keduanya, yang

menyebabkan terjadinya akumulasi glycosaminoglikan dan edema pada jaringan ikat

orbita. Reseptor tyrotropin atau antibody yang lain mempunyai hubungan biologik

langsung terhadap fibroblast orbital atau miosit. Kemungkinan lain, antibodi ini

mewakili ke proses autoimun.

• Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot-otot ekstraokuler

dihasilkan dari stimulasi fibroblast untuk menimbulkan manifestasi klinis

oftalmopaty. Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan

jaringan ikat kulit, yang mana menyebabkan timbulnya pretibial dermopathy dengan

karakteristik berupa nodul-nodul atau penebalan kulit

V. MANIFESTASI KLINIS

Evaluasi pasien tergantung pada keadaan klinis. Pasien yang datang dengan

orbitopati tiroid bisa dengan atau tanpa diagnosis penyakit graves. Pasien yang datang dengan

proptosis bilateral atau unilateral yang didiagnosis kemungkinan graves oftalmopati tetapi

penyakit orbital lainnya harus disingkirkan . Terakhir pasien dengan kondisi tertentu yang

diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid seperti keratitis limbik superior atau myasthenia

gravis dan diikuti dengan mendeteksi tanda – tanda awal dari graves oftalmopati.3


Gejala

Edem kelopak mata dan proptosis adalah dua gambaran klinis yang dimiliki pasien

graves. Gambaran edema kelopak mata haruslah ditanggapi oleh dokter sebagai graves

orbitopati. Gambaran yang tidak asimetris, proptosis juga ditemui pada pasien ini. Perubahan

kelopak mata berupa retraksi kelopak mata yang di pengaruhi oleh kelopak mata atas dan

kelopak mata bawah. Pasien dengan retraksi kelopak bawah mengeluh adanya “ deviasi ke

atas ” bola mata. Selain itu menunjukkan keluhan proptosis dan diplopia.5

Gejala okular yang paling sering adalah ketika TAO pertama kali dikonfirmasikan

sebagai rasa sakit orbital dan tidak nyaman yang mempengaruhi 30% pasien. Diplopia sekitar

17,5 % pasien, lakrimasi atau fotofobia 15-20% pasien dan penglihatan kabur pada 75 %

pasien. Penurunan daya penglihatan yang disebabkan oleh neuropati optik muncul kurang

dari 2% mata saat diagnosis TAO.8

Mixedema pretibial dan acropachy menyertai TAO sekitar 4% dan 1 % dari pasien

secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk orbitopaty.

Myastenia gravis muncul kurang dari 1 %.8

Tanda-tanda

Proptosis

Graves ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis bilateral dan

unilateral mempengaruhi sekitar 60 %.7 Biasanya proptosis pada graves oftalmopti adalah

bilateral mungkin juga asimetris.3,7

Pasien yang diduga mengalami penyakit mata tiroid harus diperiksa eksophtalmusnya

dengan menggunakan eksophtalmometer hertel. Pada proptosis berat, penutupan kelopak

mata yang tidak sempurna dapat menyebabkan kekeringan kornea disertai ketidaknyamanan

dan penglihatannya menjadi buram. 7


Gambar 1 : Proptosis,(available at :http://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdf

Miopaty Ekstraokuler

Miopaty ekstraokuler restriktif tampak jelas pada 40% pasien.7 Pembesaran otot

ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus inferior biasanya

terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.6

Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika otot

antagonisnya berkontraksi.3 Dengan demikian, penglihatan ganda paling sering ditemukan

ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluar karena otot yang terpengaruh ini mengikat

mata, menyebabkan pergerakan yang tidak sempurna dan ketidaksejajaran.3,8

Gambar 2 : Myopati tyroid restriktif( dikutip dari fig 6.10 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 174)

Retraksi kelopak mata

Retraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan salah satu tanda terjadinya TAO,

muncul secara unilateral atau bilateral pada sekitar 90 % pasien.8 Retraksi Kelopak mata

bagian atas pada graves oftalmopati dapat disebabkan karena tindakan berlebihan dari

adrenergik dari otot muller atau pada fibrosis dan pemendekan fungsional otot levator.

Retraksi kelopak mata bagian atas pada penyakit graves memiliki karakteristik kilauan


http://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-

temporal dengan jumlah sklera yang banyak terlihat secara lateral dibandingkan secara

merata. 3

Gambar 3 : Retraksi kelopak mata (dikutip dari : Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 172).

Neuropaty Optic

Prevalensi neuropaty optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien graves

oftalmopati kurang dari 5 % .3,7,9 Kebanyakan kasus neuropaty optik disebabkan karena

penekanan saraf optik oleh pembesaran otot ekstraokuler pada apex orbital. Disfungsi saraf

optik biasanya menghasilkan gangguan penglihatan (kabur, redup, dan penglihatan gelap).

Tanda-tanda keterlibatan saraf optik termasuk penurunan akuitas snellen, penglihatan warna

dan sensitivitas kontras, juga hilangnya penglihatan peripheral.3


Gambar 4 : Gambaran CT dengan pembesaran otot pada TED (di kutip dari :Fig 6.11 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 174).

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini :8

1. Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengan disfungsi tiroid

(satu atau lebih dari tanda berikut )

Graves hipertiroidisme

Hashimoto tiroiditis

Adanya antibody tiroid dalam sirkulasi yang tidak didukung stadium distyroid

(memberikan pertimbangan sementara ), antibody TSH reseptor ( TSH-R ),

ikatan tiroid – immunoglobulin inhibitor ( TBH ), tiroid stimulating

immunoglobulin ( TSI ), antibody antimikrosom.

2. Tanda typikal dari orbital ( satu atau lebih dari tanda di baawah ini)

a) Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare temporal typikal (

dengan atau tanpa lagophtalmus )

b) Proptosis bilateral ( sebagai bukti perbandingan dengan gambaran pasien tua )

c) Strabismus restriktif sebagai pola typical.

d) Penekanan neuropty optik.

e) Edema kelopak mata fluktuasi / erytema.

f) Khemosis / edema karunkula

3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanya pembesaran (dari

satu atau lebih dibawah ini)

a) Otot rektus medial

b) Otot rektus inferior


c) Otot rektus superior / kompleks levator

Jika hanya tanda orbital yang muncul, pasien harus diamati secara berkesinambungan

untuk penyakit-penyakit orbita lain dan perkembangan kedepan dari stadium distyroid.

VII. PEMERIKSAAN 3,4

1. Tes fungsi tiroid, termasuk serum T3, T4, TSH dan perkiraan dari iodine radioaktif .

2. Bidang visual / penglihatan ,dilakukan pada semua pasien yang diduga mengalami

neuropati optic dan berguna ketika menyertai pasien setelah permulaan penanganan.

3. Ultrasonografi, dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang tejadi pada

kasus kelas 0 dan kelas 1 dan membantu diagnosis yang cepat. Disamping dari

ketebalan otot, erosi dinding temporal dari orbita, penekanan lemak retroorbita dan

inflamasi perineural dari saraf optic dapat juga di perlihatkan pada beberapa kasus

cepat.

4. Tomografy komputer, dapat terlihat proptosis, otot lebih tebal, saraf optik menebal

dan prolaps anterior dari septum orbital ( termasuk kelebihan lemak orbital dan /atau

pembengkakan otot).

5. MRI, beberapa pihak beranggapan MRI sebagai modalitas yang paling baik untuk

melihat neuropati optik kompresif yang masih ringan.

VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk hipertiroidisme

sendiri yang mutlak dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati.

Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis , operasi, dan penyinaran.7,9,10

1. Pengobatan medis

Pada keadaan ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana pada

sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan , walaupun tidak merupakan

perbaikan total. Orbitopati fase akut menonjolkan neuropati optik kompresif biasanya


ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kg prednisone .

Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 4 minggu sampai respon klinis dirasakan .

Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kemampuan pasien, berdasarkan respon

klinis dari fungsi saraf optik. Walupun efektif pada pembalikan kompresi saraf optik

prednisone pada tahap ini tidak ditoleransi dengan baik.8 Pada kasus yang berat

kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral, suntikan intravena

(metylprednisolon), suntikan periorbital triamcinolon. Beberapa obat imunosupresif

juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporine , azatioprin , siklofosfamid.

Cyclosporin digunakan bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagai

pencegahan memburuknya oftalmopati pada penderita yang akan mendapat

pengobatan I 131 telah dilaporkan lebih unggul dibandingkan dengan pemberian

kortikosteroid tunggal saja.10

2. Radiasi

Seperti kortikosteroid terapi radiasi paling efektif dalam tahun pertama ketika

perubahan fibrotic yang signifikan belum terjadi. Kebanyakan radioterapis telah

menggunakan suatu protokol yang dimodifikasi oleh Donaldson dan rekan.Secara

keseluruhan 60% hingga 70 % pasien memiliki respon yang baik dengan radiasi,

walaupun rekuren terjadi lebih dari 25% pasien. Perbaikan diharapkan selama 2

minggu hingga 3 bulan setelah terapi radiasi tetapi dapat berlanjut hingga 1 tahun.3

3. Operasi

Sekitar 20% pasien dengan TAO mengalami penanganan bedah. Suatu tinjauan , 7%

pasien menjalani dekompresi orbital , 9% pembedahan strabismus dan 13%

pembedahan kelopak mata.Hanya 2,5 % yang membutuhkan semua dari 3 tipe

pembedahan.Laki-laki dan pasien usia lanjut tampaknya lebih sering mengalami

orbitopati berat yang membutuhkan intervensi bedah. Pembedahan harus ditunda

hingga penyakit telah stabil, kecuali jika intervensi darurat dibutuhkan untuk

membalikkan hilangnya penglihatan disebabkan oleh neuropati optik kompresif atau

pemaparan kornea tidak responsive pada pengukuran medis maksimal. Pembedahan

strabismus dan perbaikan retraksi kelopak mata biasanya tidak dipertimbangkan

hingga keadaan eutiroid telah dipertahankan dan tanda-tanda optalmik telah

dikonfirmasi stabil selama 6-9 bulan.7 Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada

penderita dengan graves oftalmopati. Dekompresi orbital khusus untuk proptosis


berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak

mata untuk kepentingan kosmetik.10

4. Lain-lain

Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih

berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah pertama,dan pasien yang merokok

sebaiknya ditekankan untuk berhenti merokok.11 Oleh karena merokok ternyata dapat

memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea

harus diproteksi misalnya dengan kacamata, atau cairan tetes mata khusus agar kornea

selalu basah ( artificial tears).10

IX. DIAGNOSA BANDING

Pemeriksaan klinis dimana kemungkinan dari orbitopati tiroid sering diabaikan

termasuk iritasi okuler, lakrimasi, dan retraksi kelopak mata minimal pada orbitopati awal.

Orbitopaty tiroid dapat dikaburkan dengan kelumpuhan oblique superior terlihat pada

myasthenia gravis. Ketika orbitopati tiroid muncul sebagai peradangan orbital akut maka

harus dibedakan dari myositis, cellulitis orbital atau skleritis. Myositis tampak lebih

unilateral, melibatkan otot tunggal dengan keterlibatan tendon yang tampak pada

ultrasonografi atau CT.3

Orbitopaty tiroid dapat muncul sebagai proptosis dan CT dapat menunjukkan satu

atau lebih otot. Sejauh ini penyebab yang paling umum dari pembesaran otot ekstraokuler

pada CT adalah penyakit tiroid. Penyebab lain termasuk invasi tumor primer atau lokal

termasuk limfoma, rhabdomiosarkoma, meningioma (26%), myositis (25%), tumor

metastasis (20%).3

X. PROGNOSA

Prognosis dari graves oftalmopati dipengaruhi oleh beberapa faktor dan usia juga

berperan penting. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa

cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa manifestasinya

sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur disebabkan oleh



karena gangguan fungsional dan juga merubah gambaran kosmetik. Diagnosis dini orbitopaty

dan laporan pasien dengan resiko berat, progresifitas penyakit diikuti intervensi dini terhadap

perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat mengurangi

morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu lama.5

Documents

09E01858 Grave Oftalmopati