1 Materi Pelayanan Primer Dari Bpjs

08/01/2014

1

PT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

1

Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer

Ka Manajemen Pelayanan KesehatanPT.Askes Divisi Regional I

Disampaikan dalam

Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1

Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 09.45

Agenda

4

2

3

5

Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan

Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama

PT. Askes (Persero)

6

Tantangan

Kendali Mutu

1

6

7

Pendahuluan

Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes

08/01/2014

2

1. Pendahuluan

PT. Askes (Persero)

Mandat Konstitusi :

Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan

kesejahteraan umum,

(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004

TENTANG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

08/01/2014

3

Landasan Hukum

1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk

Rakyat

2. UUD 45 Pasal 28 H

(2)

Hak Setiap Orang atas Jaminan

Sosial

3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial

4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial

Program Jaminan Kesehatan

Program Jaminan Kecelakaan Kerja

Program Jaminan Kematian

Program Jaminan Hari Tua

Program Jaminan Pensiun

Prioritas pertama untukdijalankan

Dimulai 1 Januari 2014 PT. Askes diamanatkan

sebagai BPJS I

Dimulai 1 Januari 2015 PT. Jamsostek

diamanatkan sebagai

BPJS II

UU no 24/2011

08/01/2014

4

Jaminan Kesehatan Nasional

UU Nomor 40 Tahun 2004

1. Kegotong royongan2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas

6. Portabilitas7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat9. Hasil pengelolaan dana digunakan

seluruhnya diserahkan untuk

pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

1. Solidaritas, subsidi silang

2. Optimalisasi biaya pelkes

3. Transparansi publik

4. Administrasi sesuai ketentuan

5. GCG

6. Aksesibilitas (wilayah RI)

7. Seluruh masyarakat

8. Dana adalah milik masyarakat

9. Pengelolaan fokus pada

sustainibilitas dan peningkatan

manfaat bagi peserta

Prinsip Makna

Keterangan PT. Askes (Persero) BPJS Kesehatan

Bentuk Badan Hukum BUMN yang berbentuk perseroanterbatas dan bertujuan untukmencari laba

Badan hukum publik yang tidakbertujuan untuk mencari laba

Tanggung jawab Bertanggung jawab kepadaKementrian BUMN

Bertanggung jawab kepada Presiden

Kepesertaan PNS, penerima pensiun PNS danTNI/Polri, Veteran, perintiskemerdekaan beserta keluarganyadan badan usaha lain.

Seluruh penduduk

Iuran Iuran dibayarkan oleh pemberi kerjadan pekerja

Iuran dibayarkan oleh pemerintah, pemberi kerja, dan pekerja

Fungsi Menyelenggarakan jaminankesehatan bagi PNS, penerimapensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan besertakeluarganya dan badan usaha lain

Menyelenggarakan program jaminankesehatan bagi WNI dan WNA yang bekerja di Indonesia minimal enambulan.

Aset Tidak ada pemisahan aset Ada pemisahan aset BPJS dan DJS

Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)

08/01/2014

5

DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN)Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk

regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013,Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankesdlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

08/01/2014

6

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

a. Administrasi pelayanan;b. Pelayanan promotif dan preventif;c. pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;d. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;e. Pelayanan obat dan bahan medis

habis pakai;f. Transfusi darah sesuai dengan

kebutuhan medis;g. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama;h. rawat inap tingkat pertama sesuai

dengan indikasi medis

Pelayanan Kesehatan TingkatPertama

(RJTP dan RITP)Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan(RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh

Menteri

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

a. Administrasi pelayanan;b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik;c. Tindakan medis spesialistik baik bedah

maupun non bedah; d. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;f. Rehabilitasi medis;g. pelayanan darah; h. pelayanan kedokteran forensik klinik;i. pelayanan jenazah pada pasien yang

meninggal di Fasilitas Kesehatanj. Perawatan inap non intensif;k. Perawatan inap di ruang intensif;

08/01/2014

7

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja Fakir MiskinOrang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergenc

y

Klaim

BPJS

Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

08/01/2014

8

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

08/01/2014

9

2. Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes

PT. Askes (Persero)

TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

19

MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHANKREDEN-SIALING

KESEPAKAT

AN

TARIF

KONTRAK

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

10

KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKESPerpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes

Penetapan Pola Pembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi Faskes

Wilayah

Kesepakatan Pembayaran

BPJS dan Faskes


Kontrak Kerjasama

PT. Askes (Persero)

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayahtersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

DefinisiKredensialing adalah proses seleksi awal melaluipenilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagifasilitas kesehatan yang akan bekerjasama denganBPJS Kesehatan.

TujuanKredensialing bertujuan untuk memperolehfasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampumemberikan pelayanan kesehatan yang efektif danefisien melalui metode dan standar penilaian yangterukur dan objektif.

KREDENSIALING

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

11

Amanat UU Terkait BPJS P

asal22

BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untukmenetapkan pembayaran faskes

BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem

mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 40/2004

UU No 24/2011

Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan danpemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat

kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan

kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau

pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama

dengan pihak lain

Pasal11

Pasal 38 (Ketersediaan)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan

fasilitas kesehatan

Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)

Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Faskes swasta yang memenuhi persyaratan dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 45 (Kinerja Provider)

Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya

Pemenuhan standar mutu Pelkes sesuai standar Pemantauan luaran

kesehatan peserta

Amanat UU Terkait BPJS

Kredensialing

Performa

PP No 12/2012

PP No 12/2012

08/01/2014

12

Konsep Seleksi Provider

(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)

Surat Permohonan dari Faskes

Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit

Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah

Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa

sanksi pelanggaran etik

Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota

bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes

Surat Pernyataan Kesediaan:

o menggunakan pola pembayaran BPJS

o memberikan kemudahan akses rekam medis jika diperlukan

o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku

o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran

kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)

Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama

Hasil evaluasi kinerja provider dengan score 60

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kualitas (25%)

Sertifikat akreditasi RS

Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)

Sertifikat AMDAL

Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS

Sarana dan Fasilitas (30%)

Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum

Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi

internet/vpn)

Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)

Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus

BPJS

Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)

Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)

Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)

Citra RS di masyarakat (opini)

Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir

Komitmen Kesediaan (25%)

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar

operasional tindakan yang berlaku

Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku

Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer

Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang

diselenggarakan BPJS

Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATANPERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 4

1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.

3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatandilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yangberwenang dengan BPJS Kesehatan.

4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlakusekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembaliatas kesepakatan bersama.

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

13

KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATANPERMENKES nomor 71 tahun 2013


Pasal 5

1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, FasilitasKesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhipersyaratan.

2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama denganFasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antarajumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

PT. Askes (Persero)

3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

14

FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013


1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,

laboratorium, bidan, perawat);

3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan

5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta

jejaringnya

6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

PT. Askes (Persero)

Faskes JejaringPerpres no 12 tahun 2013

Pasal 30

08/01/2014

15

(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan

pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh

BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan

kabupaten/kota setempat

(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak

memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan

(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama

tempat peserta terdaftar

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) tidak berlaku bagi peserta yang:

a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat

peserta terdaftar; atau

b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis

Mekanisme Peserta TerdaftarPada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014

(Perpres No.12/2013 Pasal 20)

PT. Askes (Persero)

1. Dokter Gigi sebagai Jejaring : Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali

apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi

Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi

Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas.

Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan

Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring

Pendaftaran Dokter Gigi

(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

16

2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri : Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik

Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya

Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan

Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan

Pendaftaran Dokter Gigi

(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama

Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut

2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut

3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI

4. POLRI Belum terdaftar Didaftar di Faskes PrimerPOLRI

5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas

6. Peserta Baru Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primerterdekat

33PT. Askes (Persero)

08/01/2014

17

Tahapan PelaksanaanManajemen Faskes BPJS Kesehatan

Semester II Semester I

Penilaian KinerjaFaskes

Penilaian Loading pst / PPK redistribusi

Evaluasi Semester 1 Recredentialing

dimulai

Tahun 2013 Tahun 2014

PT. Askes (Persero)

Sosialisasi Credentialing Kesepakatan Tarif

dengan Asosiasi Faskes Kontrak Faskes BPJS Th

2014 dengan:Faskes AskesFaskes JamsostekFaskes TNI/POLRIFaskes JamkesmasFaskes lain lolos

seleksi

Semester II

Recredentialing kontrak baru

Redistribusi Evaluasi Tahun 1 CRC dan Withhold

berlaku Mulai Perhitungan

CRC dan Withhold Capitation

Negosiasi Tarif dan Kontrak

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :

Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan

dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut

dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan

oleh Menteri.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaranpembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

18

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Menkes

Penetapan Pola Pembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi Faskes


BPJS dan Faskes


Kontrak Kerjasama

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS FASKES

HAK BPJS KESEHATAN

Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitaskesehatan.

Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati.

KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN

Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitandengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran danproses kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Permenkes RI no : 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

08/01/2014

19

PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS FASKES

HAK FASILITAS KESEHATAN

Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejakdokumen klaim diterima lengkap.

Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedurpelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuaiketentuan yang berlaku.

Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenisyang telah disepakati

Permenkes no. 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

4.Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

20

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanankesehatan non spesialistik yang meliputi:

a.administrasi pelayanan;

b.pelayanan promotif dan preventif;

c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;

h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

PT. Askes (Persero)

Cakupan PelayananPERMENKES No. 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal 16

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:

a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal

sebelum dilakukan rujukan;

c. kasus medis rujuk balik;

d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan

kesehatan gigi tingkat pertama;

e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan

anak balita oleh bidan atau dokter; dan

f. rehabilitasi medik dasar.

Cakupan PelayananPERMENKES No. 71 tahun 2013


PT. Askes (Persero)

Pasal 17

08/01/2014

21

No Item Askes BPJS

1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga2. Puskesmas

1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak

memiliki tenaga dokter

2 Kompetensi Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umumsesuai dengan Perkonsil tentangSKDI

Kompetensi tambahan (tidakmutlak):1. Standar Kompetensi Dokter

Keluarga2. Sertifikat Keahlian Medis

Endokrin

Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuaidengan Perkonsil tentang SKDI

Kompetensi tambahan (tidak mutlak):1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya

3 Jejaring Faskes Primer

Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)


No Item Askes BPJS

4 Acuan pelayanan primer

Clinical judgement (statistics based)

Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran(Evidence Based)

5 Pemantauan pelaksanaan fungsipelayanan primer

Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)

Dipastikan faskes primer menjalankanfungsi pelayanan primer, yaitu :1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif)4. Coordination (Dokter sbg Care

Manager)

6 ModelPembayaran

Kapitasi Kapitasi

7 Monitoring dan evaluasi

SIM Dokkel SIM P Care yang terintegrasi dengan Faskes rujukan



08/01/2014

22

No Item Askes BPJS

8 Indikatorperforma

1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas danKomprehensif (sebagian)

2. Clinical indicator (sebagian) :a. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan

klinis3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas,Komprehensif dan Koordinasi

2. Clinical indicatora. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan

klinis3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan



First Contact (Kontak pertama)Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap

kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan

kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care ManagerFaskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Comprehensiveness (Komprehensif)Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk

pelayanan promotif dan preventif

PPK I sebagaiGateKeeper (Starfield B, 1998)

Penguatan Sistem Gate Keeper

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

23

Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

Cakupan Pelayanan

PT. Askes (Persero)

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT

TINGKAT KEMAMPUAN

1 2 3A 3B 4A

1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7

2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2

3 Indera 104 4 44 30 3 23

4 Respirasi 46 6 11 8 12 9

5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1

6 GIT 83 6 32 17 9 19

7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7

8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12

9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9

10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6

11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2

12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45

13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2

TOTAL 736 70 261 164 97 144

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

24

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkatkemampuan 4A pada kondisi :

T :Time lama perjalanan penyakit

A : Age umur pasien

C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan

C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta

C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

PT. Askes (Persero)

PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER

Berisi 144 penyakit terpilih dengantingkat kemampuan:

3A & 3B (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan dan merujuk)

4A (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan secara mandiridan tuntas)

Pemilihan penyakit berdasarkankriteria:

1. Penyakit yang prevalensinya cukuptinggi

2. Penyakit dengan risiko tinggi

3. Penyakit yang membutuhkanpembiayaan tinggi.

Dapat menjadi: Acuan minimum pelayanan Tolok ukur jaminan mutu

08/01/2014

25

BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI LAYANAN PRIMER

Panduan Praktik Klinis Dokter di fasilitas pelayanan primer

1

3 4

2

Panduan ketrampilan klinis Dokter Payanan Primer

Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer

Pedoman Pelayanan Dokter di Layanan Primer

Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanankesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersierdan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dantanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikalmaupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJSKesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Ketentuan PT Askes yang berlaku

Pedoman BPJS

Sistem Rujukan Berjenjang

08/01/2014

26

SISTEM RUJUKAN BERJENJANGPermenkes No 001 Tahun 2012

5. Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

27

Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama

(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

Puskesmas : Rp. 3.000 Rp 6.000

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara

: Rp 8.000 Rp 10.000 Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

55

No Norma KapitasiTarif Kapitasi Maksimal (Rp)

PUSKESMAS KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI

6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000 10.000 8.000 8.000 2.000

Ketersediaan :1 Dokter Umum :

a. 1 orang

b. Minimal 2 orang

2 Dokter Gigi

3 Bidan / Perawat perawat gigi

4 Laboratorium Sederhana

5 Apotek/ Pelayanan Obat

1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr Praktik dan Drg Mandiri

08/01/2014

28

56

10.000 9.000 8.000 5.000

Ketersediaan :1 Dokter Umum :

a. 1 orang

b. Minimal 2 orang

2 Dokter Gigi

3 Bidan / Perawat

4 Laboratorium Sederhana

5 Apotek/ Pelayanan Obat

No Norma Kapitasi

Tarif kapitasi Maksimal (Rp)

KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI

2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau yang setara (Eks TNI Polri)

Catatan :

Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas Puskesmas, pustu, maupun polindes , Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk cakupan paket kapitasi, kecuali Daerah Perifer dibayar FFS

Paket ANC / PNC : 4 /3

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

29

Implementasi Norma Kapitasi

di Era JKN

PT. Askes (Persero)

Tahun 2014 Tahun 2015

1. Jenis Faskes2. Ketersediaaan tenaga

medis (Dr Umum, Drg)

3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi)

1. Jenis Faskes2. Ketersediaaan tenaga medis3. Kapasitas layanan4. Distribusi Pst Terdaftar5. Community Rating by Class

(CRC)6. Withhold Capitation7. Kompetensi tambahan tenaga

medis (Sertifikasi Dokter Layanan Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll)

8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator)

6. Kendali Mutu

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

30

Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan

dilakukan melalui:

1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis;

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga

kesehatan; dan/atau

4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat

Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan

kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui

pemanfaatan sistem informasi kesehatan

PT. Askes (Persero)

Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan

dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Pasal 36

Pasal 37

Kendali Mutu dan Kendali BiayaPERMENKES No. 71 tahun 2013


Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh

BPJS Kesehatan dilakukan melalui:

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan

kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,

akademisi, dan pakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis; dan/atau

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga

kesehatan.

PT. Askes (Persero)

Lanjutan..Pasal 38

08/01/2014

31

4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali

biaya dapat meminta informasi tentang identitas,

diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk

salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas

Kesehatan sesuai kebutuhan.

PT. Askes (Persero)

Lanjutan..

7. Tantangan

PT. Askes (Persero)

08/01/2014

32

Tantangan

Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah

remote area untuk menjamin portabilitas

pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di

daerah urban regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah

Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan

untuk memberikan pelayanan kesehatan

bermutu.

Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia

Standar pelayanan medik yang berlaku di

seluruh Indonesia

TantanganStandarisasi pembiayaan belum tersedia tarif yang rasional

Peningkatan upaya promotif dan preventif di

Dokter pelayanan primer.

Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan

primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan

timbal-balik.

Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang

terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan

08/01/2014

33

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

66

Askes, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJS

BPJS

PT. Askes (Persero)

Documents

1 Materi Pelayanan Primer Dari Bpjs