1 Name Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Jena "Burden-of-Disease", Epidemiologie, Prävention und Diagnostik der Sepsis

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Name

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Jena

"Burden-of-Disease", Epidemiologie, Prävention und Diagnostik der Sepsis

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Conflict of Interests

3

Themen dieses Vortrags

Epidemiologie Prävention Diagnostik

4

Epidemiologie

5

Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem

Ist häufig und nimmt an Häufigkeit

zu

Die Sterblichkeit ist hoch

Verursacht hohe Kosten

6

Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr in Deutschland

200

100

50

300H

erz

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rkt

Sepsi

s

Sch

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stkr

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AID

S

Sepsis – eine häufige Krankheit

†60.000 Todesfälle / Jahr

† 60.000

†18.000

†504

† 26.000

7

Sepsis tritt gehäuft auf…

bei älteren Menschen

in ethnischen Minderheiten

in Entwicklungsländern

bei Menschen mit Begleiterkrankungen

nach Trauma, großen operativen Eingriffen

bei Patienten unter immunsuppressiven

Therapien

© Statistisches Bundesamt www.destatis.de

8

Die Sepsishäufigkeit nimmt mit dem Alter zu

GS Martin; Crit Care Med 2006; 34:15-21)

Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter≥ 65 (gestrichelte Linie); <65 (durchgezogene Linie)

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Therapien

10

Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter

Angus et al, Crit Care Med, 2001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Alter (J ahren)

Leta

litä

t

Gesamt

Patienten mitBegleiterkrankungen

keine Begleiterkrankungen

11








Therapien

12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

<59 59-69 69-79 >80

Alter (Jahre)

Vert

eilu

ng

(%

)

1990

1995

2000

2007

Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 416-22

Herzchirurgische Eingriffe

13

Weltweit

USA

14

Weltweit

UK

Critical Care 2006, 10:R42

15

Weltweit

TAIWAN

Chest 2010; 138:298–304

16



zu



17

40%55%

47%

7%

7%7%

Sterblichkeit

54%

KrankenhausITS

Deutsche Sepsis Prävalenz Studie 2003

* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser)* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser)

repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)

Schwere Sepsis

Septischer Schock gesamt

18



zu



19

n = 388 ITS-Tage:16,6Sterblichkeit 42,6% Krankenhaustage

32,5

pro Patient pro Tagdurchschnittliche Behandlungskosten 25.695 € 1.454 €Überlebende 24.014 € 1.269 €Tote 28.503 € 1.848 €

Sepsis – verursacht hohe Kosten

Daten von 3 Intensivstationen in Deutschland aus: Moerer O et al.,Intensive Care Med 2002

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Sepsis – Tageskosten in der Intensivtherapie

Moerer O et al. Internist 2009 · 50:788–798

(mod. nach: Moerer O et al.,Critical Care 2007,11:R69

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Geschätzte Kosten in der Intensivtherapie pro Jahr

1 Dtsch. Krankenhaus-Gesellschaft

2 Moerer O et al.,Intensive Care Med 2002; 28: 1440-1446.

ITS5,3 Mrd. €1 3,17 Mio Tage

1,1 - 2,45 Mrd. €2

Direkte Kosten für Sepsis

21%-46%

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Sepsis – Kosten in der Intensivtherapie

Die Folgekosten der Sepsis werden durchDie Folgekosten der Sepsis werden durch

RehabilitationRehabilitation ArbeitsausfallArbeitsausfall Frühberentung Frühberentung

auf auf 2.5-3.5 Mrd. Euro2.5-3.5 Mrd. Euro geschätzt. geschätzt.

Schmid A et al. Eur J Health Econom; 2002 3:77–82

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Prävention

24

Prävention

25

Anteil der exogen bedingten Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu 38%38%11

Händedesinfektion alleine ist Händedesinfektion alleine ist nicht nicht sporizidsporizid!(Clostridium spp., Bacillus spp.)!(Clostridium spp., Bacillus spp.)

1Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132

Händedesinfektion – womit?

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Infektionsprophylaxe - Beispiele:

Ernährung: frühe enterale Ernährung vermindert Infektionen→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia)

Immunonutrition: immunmoduliernde Sondennahrung (Arginin, Nukleotide) bei GIT-Tu und Polytraumapatienten

→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia)

Insulintherapie: eine intensivierte Insulintherapie kann nicht empfohlen werden


Selektive Darmdekontamination: SDD und SOD verringern die Rate an Pneumonien und Bakteriämien


Präemptive antimykotische Behandlung: wird nicht empfohlen, Effektivität und Sicherheit sind nicht ausreichend untersucht.

→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V)

Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

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Prävention der VAP

OK-Hochlagerung 45°OK-Hochlagerung 45°→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad

IIb)

Orale Antiseptika zur Orale Antiseptika zur InfektionsprophylaxeInfektionsprophylaxe



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Prävention der VAP

Vermeidung von MuskelrelaxantienVermeidung von Muskelrelaxantien→ Empfehlung Grad A

Frühzeitige enterale ErnährungFrühzeitige enterale Ernährung→ Empfehlung Grad B

Empfehlungen der PEGAus dem Konsensuspapier der PEG und der DGP: Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie; Chemotherapi- Journal 2003

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Prävention der CLABSI

Aseptische AnlageAseptische Anlage→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad IIb)

Zügige Entfernung, wenn nicht mehr nötigZügige Entfernung, wenn nicht mehr nötig→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)

kein routinemäßiger Wechselkein routinemäßiger Wechsel→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib)


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Catheter-associated urinary tract infecion

23% der nosokomialen Infektionen auf ITS1

Das Risiko für eine Bakteriurie steigtpro Tag um 3-10%

kein routinemäßiger Katheterwechsel→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib)

1) Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]:S373-S379

31

Diagnostik

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Was sagt die Leitlinie?

• Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion.

• Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird.

• Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis führen kann.


Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.

Empfehlung Grad E

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Klinische Diagnose

SIRS-Kriterien entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien

Fieber ≥ 38°C oder ≤ 36°C

Leukozytose ≥ 12.000 oder ≤ 4.000 oder ≥ 10% unreife Formen

Tachykardie ≥ 90/min

Tachypnoe ≥ 20/min oder PaCO2 ≤ 4,3 kPa / 32 mmHg


mind. 2 Kriterien erfüllt SIRS

(systemic inflammatory response syndrom)

SIRS + Infekt SEPSIS(mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Fokus)

Sepsis + ODF SCHWERE SEPSIS(ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion)

Sepsis + Kreislaufversagen SEPTISCHER SCHOCK(Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender

Volumenzufuhr)

34

Weitere Diagnostik

Bildgebung -> Fokussuche

Mikrobiologie -> Blutkulturen, MIBI des vermuteten Infektionsortes

Biomarker -> PCT, CRP, IL-6, LBP

35

Blutkulturen – wann?

Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder: Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie erhöhtem PCT oder CRP

→ Empfehlung Grad C (EG IIb)

schnellstmöglich vor Antibiotikagabe → Empfehlung Grad B (EG Ic)


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Blutkulturen – aber richtig!

Adäquate Hautdesinfektion

Keine Palpation der Punktionsstelle nach Desinfektion

Periphere Venenpunktion (nur in Ausnahmefällen über liegenden ZVK/Art)

2-4 Sets! (= 4-8 Flaschen)

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Weitere Diagnostik

Bildgebung -> Fokussuche

Mikrobiologie -> Blutkulturen, MIBI des vermuteten Infektionsortes

Biomarker -> PCT, CRP, IL-6, LBP

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Biomarker

verbessert Qualität der Diagnose

korreliert mit Outcome -> Alarmsignal

Therapiesteuerung -> Alarmsignal

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LBP, CRP und IL6 bei SIRS und Sepsis

Kontrolle SIRS Sepsis schwere Sepsis

LBP CRP IL6 PCT

16,3

µ

g/m

l

18 m

g/l

8,7

p

g/m

l

0,0

7

ng

/ml

16,4

µ

g/m

l

19

mg

/l9,8

p

g/m

l

0,0

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ng

/ml

33,5

µ

g/m

l

120

mg

/l72,6

p

g/m

l

0,2

n

g/m

l 40,4

µ

/ml

217

mg

/l199,3

p

g/m

l

1,9

n

g/m

l

Gaini S; Crit Care 2006

Procalcitonin hat eine höhere

diagnostische Präzision als CRP und ist

nach dem infektiösen Stimulus früher

nachweisbar.

40

Biomarker




41

0 20 40 60 80 100

0

20

40

60

80

100

Time (days)

Su

rviv

al (

%)

Decreasing procalcitonin

Increasing procalcitonin

p=0.001

Jensen JU. Crit Care Med 2006

PCT-Verlauf und Survival

Zeit (Tagen)

Üb

erl

eb

en

(Pro

zen

t)

Sinkendes PCT

Steigendes PCT

Jensen JU Crit Care Med 2006

42

Biomarker




43Nobre. Am J Respir Crit Care Med 2008

Therapiesteuerung

44

Therapiesteuerung

PRORATA-Studie; Lancet 2010

45

Zusammenfassung

Sepsis ist eine der Haupttodesursachen

Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu



46

Sepsisprävention ist Infektionsprophylaxe

47

Zusammenfassung

Sepsis ist eine klinische Diagnose

Fokus- und Erregersuche, Therapiesteuerung:

Bildgebung – zeitnah Mikrobiologie – leitlinienkonform Biomarker - zur Therapiesteuerung

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Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!

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1 Name Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Jena "Burden-of-Disease", Epidemiologie, Prävention und Diagnostik der Sepsis