Upload
erna-sri-rahayu
View
231
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
1/72
Dr Arjaty W Daud MARS
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
2/72
Kriteria :
1.
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.2.
Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukanperhatian, mulai dari KNC “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai
dengan KTD ( Adverse event).
3.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dariRS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP.
4.
Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhankepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain &
penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis.
5.
Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentang AnalisisAkar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian
Sentinel’ pada saat program KP mulai dilaksanakan.
STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
3/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 3
PatientSafe
Practice
Patient Safety
Incident
Clinical Performance
Organisational Capacity
External Bodies
Identification
Investigation
& Analysis
Management
Feedback
Learning
HEALTH CARE PATIENT SAFETY SYSTEM
Malpraktek ?
KeselamatanPasien ?
somasi
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
4/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 4
SISTIMATIKA
1.
Apa itu RCA?
2.
Memulai RCA ?! Investigasi & Analisis! Penyebab Insiden
! Langkah-langkah RCA
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
5/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 5
Analisis
Immediate Cause
Root Cause
Rekomendasi( POA )
Pembelajaran
Improve (PDCA)
(Data)
Investigasi
Penyebab
(Faktor Kontributor) Solusi
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
6/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 6
Sentinel Event January 1995 - December 2005:
464 inpatient suicides
455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment189 patient falls138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events67 infection-related events66 deaths following elopement
65 fires
58 anesthesia-related events
651 “other”
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
3548 / 10 thn
355 /thn
30 / bln
1/ hr
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
7/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 7
Root Causes of Sentinel Events
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Organization culture
Care planningContinuum of care
Leadership
Environ. safety / security
Procedural compliance
Competency/credentialing
Availability of info
Staffing
Patient assessment
Orientation/training
Communication
(All categories; 1995-2005)
Percent of 3548 events
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
8/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 8
Root Cause Analysis :
A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, oraccident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadianYang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasifaktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
Root Cause:The underlying source of an error, failure, or accident
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
9/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 9
RCA
The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it
finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably :
• What happened, (norms)
• What should have happened? (policies)
• Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/
outcomes)
! How will we know that our actions improved patient safety? (measures/tracking)
Proses RCA merupakan gambaran kritis dari sistem manajemensafety dan quality
karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi,
seperti:
•
Apa yang terjadi (aktual)• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)• Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?
• Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
10/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 10
INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden! Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi
masalah / CMP
! Catat staf yg terlibat
! Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalahBagian mana dalam proses pelayanan yang akan ditelititergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -" pasien meninggal 2 minggukmdn.
Investigasi difokuskan pada :- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
11/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 11
Contoh LAPORAN KASUS Jam Keterangan Tindakan
11/9/06
21.26 wib
: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari,
demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan
lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.
1. Ukur TD
21.30 wib : Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD(dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan
disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan
Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai
kronologis pertamaDilakukan pemeriksaan fisik :
Tanda vital :
Pasien Sadar
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan )
Nadi = … x/menit
Napas = 20 x/menit
Suhu = afebrisMata = anemis +/+, ikterus -/-
Jantung/Paru = Tak ada kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans
muskuler +
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik
Instruksi terapi yang diberikan :
1. Infus RL guyur
2. pasang kateter
3. pantozol 1 ampul i.v.
4. Seftrikason 1 gram i.v.Permintaan pemeriksaan :
1. Pem.darah Emergency 5
2. Pem.Ureum-kreatinin
3. Test Kehamilan
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
12/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 12
21.40 wib : TD = tidak terukur 1. Infus RL guyur
22.00 wib : Keluarga pasien masih belum ada 1. Infus RL kolf ke-22. EKG
3. D.catheter
22.30 wib : TD = 50/palpasi
22.40 wib : Infus RL kolf ke-3
23.00 wib : TD = 70/palpasi
23.40 wib : Infus RL kolf ke-4
01.15 wib : TD = 80/50 mmHg Infus RL kolf ke-5
02.05 wib : TD = 90/50 mmHg Infus RL kolf ke-6
02.30 wib : TD = 90/60 mmHg 1. Seftriakson 2 gram i.v. (testnegatif)
2. Infus RL kolf ke-7
03.00 wib : Pasien dikabarkan oleh dokter PPDSAnesthesi di D/KET dan sudah di
pegang oleh dr. Jaga PPDS
kebidanan.
TD = 90/60 mmHg
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
13/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 13
ContohHASIL INVESTIGASI
! 31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi.Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
! 4 Februari 2002 pk 08.00
Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur.Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
! 8 Maret 2002 pk 14.00
Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakanmedis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dandidokumentasi dalam catatan.
! 18 Maret 2002 pk 15.00
Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karenaada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest danperdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorangperawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawabatas 18 tempat tidur Ortopedik.
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
14/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 14
18 Maret pk 17.00
! Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi totallutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokterkonsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk16.30).
! SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat danmemeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukanoperasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akandibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
! Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasienprabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia jugabiasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus
ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwaketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RSterlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidakditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidakpada waktu yang sama setiap harinya.
! 18 Maret 2002 pk 19.15
! Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak
tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.! Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudianmenyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti inibanyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang.Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yangdirencanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Intervie
w
Hsl
review
dokumen
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
15/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 15
2. Underlying Cause -- Root Cause ( Akar Masalah) !
One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented
the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
PENYEBAB INSIDEN1. Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)! The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the
undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminated or modified,
would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
!
Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,
product defect, problem, close call, mishap, etc
Kejadian2 termasuk kondisi2 yang terjadi sebelum terjadi suatudampak yg tidak diharapkan / KTD, yang secara langsung
menyebabkan kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab
langsung
Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang
berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jikadieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
16/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 16
FLOW CHART INSIDEN
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
17/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 17
KTD
(Treat etiology)
PreventRekurens
Adverse Event
KTDKTD
KTD
KTDKTD
KTDKTD
KTD
ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
Treat
Symptomatik
Corrective Action
Preventive Action
Adverse
Event / KTD
Immediate
Cause
Symptom
Root
Cause
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
18/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 18
IDENTIFY ROOT CAUSES
!
Started to collect data on proximate cause! “Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ?
! Probing for system rather than focus on human errors.
! Teams often have trouble at this stage (Tendency is to stop after identifying proximate causesand not to probe deeper).
! The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then
is a ROOT CAUSE
•
Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung•
Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses mana
yang melatarbelakangi penyebab langsung?
. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human error
. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .
(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung& tidak digali lebih dalam)
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi
penyebab lain -" disebut akar masalah
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
19/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 19
Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab!!!!!!!
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions,
the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
20/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 20
Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.
Penyebab langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasiSalah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat
tidak tepat
(mis. IM diberi IV)
Kompetensi esesmen
buruk
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
21/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 21
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
22/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 22
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologi Kejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
A
N
A
LI
S
A
I
M
P
R
O
V
E
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
23/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 23
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
! masalah serius / membahayakan pasien / RS
! masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit
atau organisasi yang lebih luas.
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :
• Semua kematian yang tidak diharapkan
•
Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
24/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 24
! Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
! Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dankomit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapatdibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi
insiden dan analisis.
! Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walauorang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
2. Pilih Tim Investigator
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
25/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 25
! Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.
! Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,observasi dan inspeksi
! Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untukpengecekan pada hasil observasi dan datadokumentasi
3. Kumpulkan data
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
26/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 26
Observasi - Site
– Take photographs – Sketch the layout
– Where were the people and equipment
– Do a reconstruction
The way we do things around here
- Difoto
- buat gambaran layout
- dimana orang dan alat
-
lakukan rekonstruksi
DOKUMENTASI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
27/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 27
! Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera
mungkin.1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan & Prosedur (SOP)5. Integrated care pathway yg berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9. Daftar staf yg terlibat10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
DOKUMENTASI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
28/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 28
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam prosesdimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dansesudah insiden.
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
KRONOLOGI CERITA / NARASI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
29/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 29
KRONOLOGI CERITA / NARASI! Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yangkemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ?
! Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek danfaktor kontribusinya sederhana.
! Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yanglebih kompleks,
!
Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagairingkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?
! Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalahpada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
Nilai positif
! Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif
! Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
! Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak
pihak.
CONTOH TIME LINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
30/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 30
CONTOH TIME LINE
TABULAR TIMELINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
31/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 31
TABULAR TIMELINE! Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek ygbaik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ?
! Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?! Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.
Nilai Positif :
! Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagramsehingga mudah dibaca.
! Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.! Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
! Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dandinamis.
TABULAR TIME LINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
32/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 32
TABULAR TIME LINE
WAKTU /
KEJADIAN
31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00
KEJADIAN
Pasien terlihat diruang penerimaan
pasien untuk di operasi ulang
Right total knee replacement
dilakukan informed consent
Pasien tiba di RS Pasien datang kembali,di
ruang penerimaan pasien
diterima oleh petugas
residen 1. Dibuat informed
consent
INFORMASI
TAMBAHAN
Pasien pulangkarena tempat
penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan
Terdokumentasi
Risiko tindakan telah
dijelaskan dan
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
FORM TABULAR TIMELINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
33/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 33
WAKTU /
KEJADIAN
18-3-2002 j.15.00 18-3-2002 j. 17.00 18-3-2002 j. 19.15
KEJADIAN Pasien tiba di RS untuk dirawat
Pasien dirawat
untuk operasi elektif
Pasien dilihat oleh
konsultan anastesi diruangan
INFORMASI
TAMBAHAN
Perawat sedang sibuk karena ada
keadaan daurat. Pasien tidak
dilihat
Pasien masuk
terlalu sore
sehingga tdk
dipeiksa olehkonsultan bedah
Pasien menolak untuk
anastesi regional.
Penilaian anastesi dicatat
di log book. Kemudiandipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidakdipindahkan
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
Konsultan bedah
tidak melihat pasien
sebelum operasi
Tidak mendokumenta-
sikan rencana tindakan
FORM TABULAR TIMELINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
34/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 34
WAKTU /
KEJADIAN
18-3-2002 j.20.00 19-3-2002 j. 07.30 19-3-2002 j. 07.35
KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh perawat OK
Untuk ditandai daerah operasinya.
Residen 2 pergi ke
ruangan, mencetak
informed consent,
rontgen, dan
mendaftarkan
rencana operasi
pasien
Residen 2, telah diberi
informasi oleh perawat
OK tentang lokasi operasi
INFORMASI
TAMBAHAN
Perawat OK menandai lokasi
operasi dgn pensil kulit. Dan
bagian tersebut tertutup stoking.Perawat OK belum pernah dilatih
menandai tempat operasi
Residen 2 tidak mengcek
kembali lokasi operasi
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
Penandaan bagian yang akan
dioperasi di tempat yang salah
FORM TABULAR TIMELINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
35/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 35
WAKTU /
KEJADIAN
19-3-2002 j.07.45 19-3-2002 j. 11.25 19-3-2002 j. 11.38
KEJADIAN
Pasien disiapkan di ruang operasi
oleh perawat senior ruangan
Pasien tiba di ruang
operasi dibanti
siswa perawat
Konsultan anastesi
memanggil staf perawat
untuk evaluasi ulang
pasien
INFORMASI
TAMBAHAN
Lokasi operasi dicatat, dan terletak
pada daerah kanan
Dua perawat seharusnya
mengevaluasi tiap pasien
tapi tidak konsisten
Good Practice
Catatan Medis telah di Updated
MASALAH
PELAYANAN
Tidak tersedianya cuff
(manset) tensimeter di
ruang operasi
FORM TABULAR TIMELINE
FORM TABULAR TIMELINE
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
36/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 36
WAKTU /
KEJADIAN
19-3-2002 j.11.45 19-3-2002 j. 11.55 19-3-2002 j. 12.00
KEJADIAN
Pasien diperiksa oleh konsultan
anastesi
Staff perawat
mengambil formulirinfomed consent
Penanggung jawab tiba di
ruang operasi membantuDokter anastesi
INFORMASI
TAMBAHAN
Pasien menunjukkan lutut kanan
yang akan dioperasi kepada
Dr.Anastesi & perawat OK,kemudian memindahkan kaus kaki
kompresi sehingga daerah yg
ditandai tertutup
Tidak ada pedoman
yang jelas bahwa
harus ada dialogantar ahli bedah
anastesi & Tim lain
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
Pasien diperiksa oleh staf yang
tidak seharusnya
FORM TABULAR TIMELINE
E l G d i
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
37/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 37
Examples Good practices
! as soon as the error was identified, all staff involved immediately took steps to ensure thatappropriate post incident action was taken.
! the surgeon discussed the mistake with the patient and offered to have another consultanttake over the patients care. The patient was happy to continue under the existingconsultants care. The mistake was also discussed with the patients relatives.
! the procedure on the correct leg was arranged and carried out uneventfully two weeks later.
- Segera setelah error teridentifikasi, semua stafsegera dilibatkan untuk mengambil langkah agar
dapat diambil tindakan yang tepat setelah terjadi
insiden- Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan
pasien dan menawarkan konsultan lain untukmengambil alih perawatan. Kesalahan juga
didiskusikan dengan keluarga pasien-
Prosedur pada kaki yang benar direncanakan dan
dikerjakan 2 minggu kemudian
TIME PERSON GRID
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
38/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 38
TIME PERSON GRID
! Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
!
Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ? ! Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
! Berguna pada keadaan jangka pendek
! Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil! Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
! Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
! Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
! Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
! Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
! Nilai positif:! Dapat digunakan pada waktu yang pendek
! Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi! Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
! Nilai negatif:! Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
! Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
! Terfokus pada individu
TIME PERSON GRID
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
39/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 39
TIME PERSON GRIDMember of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse Withpatient
(pt)
Ward Ward Ward Ward
Anaesthetist With pt,Anaes
room*
With pt,Anaes
room
With pt,Anaes
room
With pt,Anaes room
With pt,Anaes
room
ODP (Operation DeptPractitioner) ?**
Recovery Stores Recovery Anaesroom
Theatre staff nurse Theatre With pt,Anaes
room
With pt,Anaes
room
Theatre With pt,Anaes
room
Theatre sister Theatreoffice
Theatre Stores ?** Stores
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
5 Identifikasi Masalah /
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
40/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 40
! Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)! Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
! Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse
event.
! Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsungMis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP- Kesalahan memberikan pengobatan
! Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :Brainstorming, Brainwriting, NGT
5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)
CONTOH CMP /CDP/CSP
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
41/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 41
CONTOH CMP /CDP/CSP
CDP : care delivery problem
CSP : care service problemCMP : care management problem
CMP TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakanoperasi, 5 W
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan
dalam catatan anestesia
Analisa
Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak
semestinya
Fishbone
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan
bedah dan asistennya
Analisa
Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kauskaki
AnalisaPerubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
42/72
Contoh CMP
! Delay in diagnosis
! Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)
! Inadequate handover
! Failure to note faulty equipment
!
Failure to carry out preoperative checks! Not following an agreed protocol (without clinical justification)
! Not seeking help when necessary
! Failure to supervise adequately a junior member of staff
! Incorrect protocol applied
!
Treatment given to incorrect body site! Wrong treatment given
arjaty/RCA/IMRK/2008 42
6. ANALISIS INFORMASI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
43/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 43
! 5 Why
! Change Analysis
!
Barrier Analysis! Fish bone
! Flow chart
!
Cause and Effectanalysis
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
5 WHY
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
44/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 44
! Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebihdifokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigatoryang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.! Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisanpenyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problemyang teridentifikasi.
! Kapan menggunakan teknik ini? 1.
Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasidan untuk mengidentifikasi :! Gejala (Symptom),
! Proximate cause
! Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau! Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
5 WHY
5 WHY
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
45/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 45
Effects “caused by” Causes
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet
penghubung rusak
Tidak dimaintanance
5 WHY•
Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapatdigali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
•
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
46/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 46
MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Mengapa Konsultan
tidak memeriksa
Pasien ?
Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat
Mengapa Perawat
tidak menghubungi
Konsultan ?
Karena Perawat sibuk
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada
Perawat yang lain
dalam Shift itu ?
Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
masalah seperti ini sudah sering terjadi
Mengapa hanya
2 Orang ?
Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi
Form G
ANALISIS PERUBAHAN /CHANGE ANALYSIS
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
47/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 47
CHANGE ANALYSIS
! Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
!
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuairencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
! Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan prosesyg berjalan efektif atau gagal.
! Kapan digunakan ?
1.
Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudianterjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkanperubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkanketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
!
Analisis komparativ! Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
! Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Analisis perubahan / change analysis
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
48/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 48
baseline
comparison
Reality Idealdifferences
impact
! Membandingkan Reality dengan idealnya
! Membandingkan teori dengan praktek
Analisis perubahan / change analysis
ANALISIS PERUBAHAN /CHANGE ANALYSIS
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
49/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 49
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)
2.
Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) 4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
FORM ANALISIS PERUBAHAN
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
50/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 50
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN
NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahuikondisi pasien
SpB tahu kondisi pasien,bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -
Tandai bagian yang
akan dioperasi
Tandai tungkai bawah kanan,
dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
tidak dievaluasi ulang oleh
dokter bedah Ya Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Sudah dilakukan persiapan
oleh ODP & perawat OK Tidak -
Pemasangan tourniket
oleh ODP
Tourniket dipasang oleh dokter
bedah ya Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
FORM ANALISIS PERUBAHAN
ANALISIS PENGHALANG /
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
51/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 51
! Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
! Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insidenterulang kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
BARRIER ANALYSIS
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
52/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 52
ANALISIS PENGHALANG /BARRIER ANALYSIS
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
53/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 53
Barrier HazardTarget
Melindungi target
dari hazard
PasienSumber potensial
menyebabkan
harm / kerugian
BARRIER ANALYSIS
• Checks•
Protocols
Giving ECT topatient
Wrong patientNo consent
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
54/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 54
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol
sudah ada?
A p a k a h
penghalang/ kontrol
berfungsi?
Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
apa dampaknya?
SOP menyatakan bahwa
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua halyang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapayang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
dan informasi transfer tidak lengkap. 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda
operasi
Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
55/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 55
Push or Pull, Right or left?
How did you know?
ANALISIS FISH BONE /FAKTOR KONTRIBUSI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
56/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 56
! Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan denganbeberapa faktor yang dapat memberikandampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi timkurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
! Berbagai metode dapat digunakan untukmencatat faktor kontribusi yang berkaitandengan CMP
FAKTOR KONTRIBUSI
FISHBONE DIAGRAMISHIKAWA TOOL
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
57/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 57
• Org &•
Manjmn
KompetensiKondisi
Kebijakan
Stndr &TUjuan
Budaya“safety”
Adm
Desain &Bgnan
Lingk
Perlengkpn
Staf
Diklat
BebanKerja
Waktu”
Komunikasi verbal, Komunikasitertulis
Supervisi &Konsultasi
Kepemimpinan &
TJ
KetersediaanSOP
Ketersediaan& akurasi test
Fc Penunjangdlm
validasialat medis
Desaintugas
Personal
Pengobatan
Riwayat
Hub Staf &
Pasien
Kesehatan
Fisikdan mental
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
58/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 58
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
59/72
(5)
Mengapa
(5 Why)
Untuk
mengidentifikasi
gejala / faktor yg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana
Pertanyaan
mendalam untuk
mengidentifikasi
akar masalah
Sederhana & efektif.
Dapat digunakan
untuk individu /
kelompok
Sebagian tidak setuju
dgn 5 x. Karena Akar
masalah bisa > 5, atau <
5 tapi umumnya, dgn 5 x
bertanya sudah dapat
menemukan akar
masalah.
Diagramtulang ikan
(Fishbone
Diagram)
# Untuk
mengetahui faktor
kontributor suatu
masalah
# Pada masalahmultifaset yg
panjang atau rantai
penyebab ygkompleks
# Diagram yg
digunakan untuk
menemukan faktor
penyebab masalah
tdd 9 faktor
# Mudah
dilaksanakan
# Tdp display visualdari proses analisis
# Tidak semua orang
merasa nyaman dengan
perangkat ini
# Memerlukan waktuagar familiar
Memerlukan pandangan
yg luas dari kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
INSTRUMEN KAPANDIGUNAKAN
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
60/72
INSTRUMEN KAPANDIGUNAKAN
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
AnalisisPerubahan
(Change
Analisis)
#
Jika sistem, prosedur& peralatan yg awalnya
berjalan baik, terjadi
perubahan / error
# Pada penyebab yg tdk jelas, khususnya berguna
utk evaluasi kegagalan
alat
Metode untukmembandingka
n proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya
Dapat digunakanpada insiden yg
sederhana maupun
yang kompleks
#
Menimbulkanpertanyaan tentang
prosedur yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
# Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt diketahui
Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)
#
Dapat digunakan
secara prospektif &rektrospektif untuk
mengidentifikasi
adanya penghalang
# Utk mengidentifikasipenghalang & kegagalan
peralatan serta prosedur
atau masalah
administrasi
Analisis kritis
pengawasanuntuk
mengidentifikas
i gagalnya
pertahanan
#
Dapat
menidentifikasikontrol tambahan yg
dapat mencegah
insiden
# Pendekatan ygsistematik
#
Dapat menyebabkan
stres bagi staf# Memerlukan prosesagar familiar
7. Buat Rekomendasi & Rencana TindakanImprovement
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
61/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 61
Improvement
Akar
Masalah
Tindaka
n
Tkt
Rekomendasi
(individu, Tim,
Direktorat, RS)
Penan
ggung
jawab
Waktu Sumber daya
yg
dibutuhkan
Bukti
Penyel
esaian
Tanda
Tangan
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
62/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 62
RCA – REPORT FORMATWHAT HAPPENED?
RCA-Format Laporan
A t j di?
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
63/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 63
Apa yang terjadi?
(Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the setting
for the event, and any impact or potential impact of the event that is relevant to
patient care or the conduct of the practice)
(termasuk peran
WHY DID IT HAPPEN?
(Including description and discussion of the main and underlying reasons for
the event occurring, where this is possible)
WHAT HAVE YOU LEARNED?
(Reflect on significant event and highlight personal and, if appropriate, team-
based learning)
WHAT CHANGES WILL YOU MAKE?
(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that all
relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
64/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 64
Hospital ID
RCA Title ................
Date
Investigation number !!!..
EXECUTIVE SUMMARY
...........................................
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
65/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 65
.........................................
.......................................
CONCLUSIONS
! ...........................................! ...........................................
! ...........................................
RECOMMENDATIONS 1.
2.
3.
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
66/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 66
Appendices
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
67/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 67
Appendices – lists of documentary evidence
– copies of relevant documentation
– methodology used and relevant diagrams;fishbone, causeand effect chart,
– chronology/timelines etc
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
68/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 68
DIFFERENCES FMEA & RCAFMEA RCA
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
69/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 69
FMEA
! Proactive
!
Specific Process
! Diagram process flow
! “What could occur?”
! Focusing on a processespotential system failures
! Prevents failures beforethey occur
RCA
! Reactive!
Specific Event
! Diagram chronological
steps
! “What occurred?”! Focus on an event’s
system failures! Prevents failures
from reoccurring
KEY
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
70/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 70
TAKE HOME MESSAGE
Insiden
Investigasi -> AAM/ RCA
•
Tim
•
Kumpul data & Identifikasi masalah
• Pemetaan Informasi (Tools)
•
Analisa informasi (Tools)
Investigasi Sederhana :•
Penyebab langsung
• Penyebab melatarbelakangi
Rekomendasi
Action Plan
KEY TAKE HOME MESSAGES
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
71/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 71
InsidenTim
Data
Peta
CMPAnalisa
POA
8/17/2019 10. Langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman Dgn RCA (Dr.arjaty)
72/72
arjaty/RCA/IMRK/2008 72