Tumorile colonuluiTumorile colonului

Prof. univ. dr. Victor StoicaUMF "Carol Davila"

A. Polipii şi polipozele rectocoloniceA. Polipii şi polipozele rectocolonice• Adenoamele sporadice şi PAF = la origine 90% NCRAdenoamele sporadice şi PAF = la origine 90% NCR1. Adenoamele sporadice/polipii adematoşi1. Adenoamele sporadice/polipii adematoşi• Anatomia patologică: - tip: pediculaţiAnatomia patologică: - tip: pediculaţi

(20%-40% (20%-40% >> 50a) 50a) sesili/hartă sesili/hartă unici/multipliiunici/multiplii

- mărime:- mărime: - mici (5-10mm) - mici (5-10mm) - medii (- medii (>> 10mm) 10mm) - mari (- mari (>> 20mm) + Dis 20mm) + Dis

- histologie: - tubuloşi (80-86%)- histologie: - tubuloşi (80-86%) - tubuloviloşi (8-16%)- tubuloviloşi (8-16%) - viloşi (3-16%) + Dis - viloşi (3-16%) + Dis

• Adenomul malign: Adenomul malign:

– focar de carcinom invaziv (m. muc.) focar de carcinom invaziv (m. muc.)

– >>10 mm10 mmØØ

– ulceraţie neregulată, dură, friabil, muc. ulceraţie neregulată, dură, friabil, muc. rretractatăetractată,, pedicul pedicul

• Diagnostic: Diagnostic: – colonoscopie /RScolonoscopie /RS , colonografia CT , colonografia CT– diaree secretorie în diaree secretorie în aad. viloased. viloase

• Tratament: Tratament: – rezecţie endoscopică (rezecţie endoscopică (<< 2-3 cm) 2-3 cm)– rezecţie chirurgicală (rezecţie chirurgicală (>> 3cm 3cm,, viloşi viloşi,, maligni) maligni) x x

– chemopreventie cu Ca si ASA (osteoporoza, af. – chemopreventie cu Ca si ASA (osteoporoza, af. CV)CV)

Factori de risc pentru polipii adenomatoşi (avansaţi/ multiplii)

• Fumatul de ţigarete• Obezitatea• Utilizarea neregulată de AINS• Aport crescut de carne roşie• Aport scăzut de fibre alimentare• Aport scăzut de calciu

Screeningul polipilor adenomatoşi

• Polipii pediculaţi:• Adenoame cu risc scăzut: 1-2 Ad.tubulare <10mm (LRA)• Adenoame cu risc crescut: Ad.viloase, grad înalt de

displazie, >10mm/≥3 Ad (HRA)• Screening: LRA = 10 ani HRA = 5 ani

• Polipii sesili cu suprafaţă neregulată:• <10mm = 5 ani• ≥ 10mm + displazie + 3ani

2. Polipoza adenomatoasă familială2. Polipoza adenomatoasă familială

• aalterarea genei APC (cr. 5) – 1/10lterarea genei APC (cr. 5) – 1/1044

• ssute, în colon şi rect (ute, în colon şi rect (>> 40a maglinizare) 40a maglinizare)

• aapariţia la pubertate + manifestări extracolonice pariţia la pubertate + manifestări extracolonice

((ss. Gardner). Gardner)

Sindrom Sindrom GardnerGardner• TD superior: TD superior:

– aad. periampular/ampulă Vaterd. periampular/ampulă Vater

– polipi glandulopolipi glandulochchisticiistici

• Oculare, cutanate, osoase: Oculare, cutanate, osoase:

– hipertrofie retinianăhipertrofie retiniană

– osteoame de mandibulă/craniu/oase lungi exostoze, osteoame de mandibulă/craniu/oase lungi exostoze, anomali dentareanomali dentare

– chiste sebacee (membre/faţă/scalp), T. desmoide, lipoamechiste sebacee (membre/faţă/scalp), T. desmoide, lipoame

• Extradigestive: Extradigestive:

– hhepatoblastoame, N. tiroidăepatoblastoame, N. tiroidă

– tt. cerebrale (. cerebrale (ss. Turcot). Turcot)

• Diagnostic: Diagnostic:

– rrectoragii, diaree gleroasă, dureri abdominale, ectoragii, diaree gleroasă, dureri abdominale, manifestări extraintestinale evocatoaremanifestări extraintestinale evocatoare

– ccolonoscopie + biopsieolonoscopie + biopsie

– ddiagnostic geneticiagnostic genetic

• Tratament:Tratament:

– cchirurgical (proctocolectomie totală)hirurgical (proctocolectomie totală)

– AINS (celebrex, sulindac)AINS (celebrex, sulindac)

3. Polipi şi polipoze nonadenomatoase3. Polipi şi polipoze nonadenomatoase

A.A. S. Peutz-Jeghers: S. Peutz-Jeghers: -polipoza colonica si intestin subtire - -polipoza colonica si intestin subtire -

pigmentare cutaneo-mucoasăpigmentare cutaneo-mucoasă– hamartoame – S, IS, Chamartoame – S, IS, C

– invaginaţie acută/cr., hemoragieinvaginaţie acută/cr., hemoragie

B.B. Polipii şi polipozele juvenile:Polipii şi polipozele juvenile:

– unici/multiplii în rect (1-7a)unici/multiplii în rect (1-7a) = hamartoame = hamartoame

– pediculaţi (prolabare), necroză pediculpediculaţi (prolabare), necroză pedicul

– polipoză juvenilă familială (C, S, generalizată)polipoză juvenilă familială (C, S, generalizată)

C.C. ss. Cronkhite – Canada – hamartoame G-I, alopecie, . Cronkhite – Canada – hamartoame G-I, alopecie,

pigmentare cutanată, distrofie unghii, diareepigmentare cutanată, distrofie unghii, diaree

D.D. ss. Cowden: hamartoame orofaciale, boală fibrochistică, N. . Cowden: hamartoame orofaciale, boală fibrochistică, N.

sân, Tysân, Ty

E.E. ppolipi şi polipoze hiperplastice (5mm)olipi şi polipoze hiperplastice (5mm)

F.F. ppolipi mucoşiolipi mucoşi

G.G. ppolipi limfoizi (foliculi limfoizi hiperplastici)olipi limfoizi (foliculi limfoizi hiperplastici)

H.H. nneurofibromatoza- ereditară, TD +/- leziuni cutanateeurofibromatoza- ereditară, TD +/- leziuni cutanate (placi (placi

pavimentoase la pliuri, laxitate cutanata generalizata) pavimentoase la pliuri, laxitate cutanata generalizata)

Cancerul colorectalCancerul colorectal

• CCR – toate tipurile de TM localizate la nivel de C şi RCCR – toate tipurile de TM localizate la nivel de C şi R

• Epidemiologie:Epidemiologie:

– cea mai frecventă neoplazie digestivă (1/3)cea mai frecventă neoplazie digestivă (1/3) – loc III neo – loc III neo

– incidenţă:incidenţă:

• mare (mare (>>30/1030/1055- Australia, Am. N, EW)- Australia, Am. N, EW)

• mică (mică (>> 10/10 10/1055– Asia, Am. S., Afr.)– Asia, Am. S., Afr.)

• RO = 13/RO = 13/’’94 – 23/1094 – 23/1055//’02’02

EtiopatogenezaEtiopatogeneza

• Interacţiune mediu:Interacţiune mediu:

– genom cel. epiteliu colonicgenom cel. epiteliu colonic

– carcinogeneză secvenţială, cumulativăcarcinogeneză secvenţială, cumulativă

– mutaţii ale genelor mutaţii ale genelor ““caretakercaretaker““ = instabilitate = instabilitate genetică genetică

““gatekeeper gatekeeper ““ = ap. fenotipul = ap. fenotipul

neoplazic neoplazic

EpiteliuEpiteliuColon N hiperproliferat ADENOMColon N hiperproliferat ADENOM Carcinom CR Carcinom CR(APC, alterare (APC, alterare (mutaţie Ki-ras(mutaţie Ki-rasgene reparaţie gene reparaţie ddeleţieeleţieADN)ADN) p53, DCC) p53, DCC)

FAZAFAZA Iniţiere Iniţiere Creştere Creştere Malignizare Malignizare (promoţie precoce)(promoţie precoce)

CarcinogenezCarcinogenezaa CCR – genetică moleculară CCR – genetică moleculară

Potenţialul de malignizare al unui polipPotenţialul de malignizare al unui polip

• >> 2 cm 2 cmØØ

• ttubulovilos/vilosubulovilos/vilos

• ddisplazie severăisplazie severă

I. Factori de mediu:I. Factori de mediu:

1.1. Dieta:Dieta:

• grăsimi, proteine, carne roşiegrăsimi, proteine, carne roşie,, hipercalorică, hipercalorică, ↓ fibre alim., ↓ fibre alim.,

fructe, legume, ↓Se, Ca, vitamine (C, fructe, legume, ↓Se, Ca, vitamine (C,

caroten)caroten)

• risc ↓: - ↑ fibre, fructe, legume proaspeterisc ↓: - ↑ fibre, fructe, legume proaspete

2.2. Calciu Calciu

3.3. AINS, terapie de substuţie hormonală p. menoAINS, terapie de substuţie hormonală p. meno

II.II. Vârsta : 40 ani creştere exponenţialăVârsta : 40 ani creştere exponenţială

III.III. Predispoziţie genetică: - mutaţii:Predispoziţie genetică: - mutaţii:– activatoare ale genelor proto-oncogene (ras)activatoare ale genelor proto-oncogene (ras)– inactivatoare ale genelor supresoare tumorale (APC, inactivatoare ale genelor supresoare tumorale (APC,

p53)p53)

– ale genelor de reparare erori din cursul replicăriiale genelor de reparare erori din cursul replicării

Forme de CCRForme de CCR

1.1. CCR ereditar (25%):CCR ereditar (25%):

a) a) în cadrul sindramelor de PAF (Gardner, în cadrul sindramelor de PAF (Gardner,

Turcot) – 1%Turcot) – 1%

b)b) non-polipozic (S. Lynch I, II) – 5% (HNPCC) non-polipozic (S. Lynch I, II) – 5% (HNPCC)

c) sindroamele polipilor hamartomatosi (Peutz – c) sindroamele polipilor hamartomatosi (Peutz –

Jegers, polipoza juvenila) Jegers, polipoza juvenila)

• HNPCC:HNPCC:– 3 rude cu HNPCC/IS, uter, endometru, sân3 rude cu HNPCC/IS, uter, endometru, sân– 1 dintre cei afectaţi = rudă de gr. I cu ceilalţi 21 dintre cei afectaţi = rudă de gr. I cu ceilalţi 2– 2 generaţii succesive afectate2 generaţii succesive afectate– 1 din cei afectaţi, diagnosticat anterior vârstei de 50a1 din cei afectaţi, diagnosticat anterior vârstei de 50a– absenţa PAFabsenţa PAF– cancerele pot fi certificate histologiccancerele pot fi certificate histologic

Riscul familial de CCR în prezenţa:Riscul familial de CCR în prezenţa:– unei rude gr. I cu CCRunei rude gr. I cu CCR x 2-3x 2-3– a 2 rude gr. I/gr.a 2 rude gr. I/gr.IIII >> 50a cu CCR 50a cu CCR x 3-4x 3-4– a 2 rude gr. II cu CCRa 2 rude gr. II cu CCR x 2-3x 2-3

2.2. CCR sporadic (non-ereditar): 70%-80%CCR sporadic (non-ereditar): 70%-80%

– adenom adenom → → CCR precoce CCR precoce → → CCR invadaCCR invadanntt

– 5% degenerare în 5-10a5% degenerare în 5-10a

– polipectomia opreşte/previne evoluţia la CCRpolipectomia opreşte/previne evoluţia la CCR

3. Bolile inflamatorii intestinale3. Bolile inflamatorii intestinale

– RCUH: 10a (pancolită; 0,5% - 1%/an)RCUH: 10a (pancolită; 0,5% - 1%/an)

– B. Crohn: ½ v. RCUH= 4-20x v.pop.gen.B. Crohn: ½ v. RCUH= 4-20x v.pop.gen.

Cancerul colorectal la tineri• - Frecventa: 15% din cei < 50 ani 0,1% din cei < 20 ani 1% la 20 – 34 ani

• - Incidenta: 10/ 1mil/an la cei < 20 ani 100/ 1 mil/an la 45 ani

• - Caracteristici: - PAF, HNPCC - colon dr > stg - APP: BII, iradiere abdomen - obezitate

SimptomatologieSimptomatologie

• CCR: caracteristici generaleCCR: caracteristici generale

– dezvoltare lentădezvoltare lentă

– asimptomatic timp îndelungatasimptomatic timp îndelungat

– simptomatologie nespecificăsimptomatologie nespecifică

• Cauzele manifestărilor clinice:Cauzele manifestărilor clinice:

a.a. oobstrucţia tumorală: subocluzie/ocluzie, tulb. bstrucţia tumorală: subocluzie/ocluzie, tulb. ttranzitranzit

b.b. ssângerare: rectoragie/hematochezie, melenăângerare: rectoragie/hematochezie, melenă

c.c. iinvazie tumorală loco-reg.: durere, tum. nvazie tumorală loco-reg.: durere, tum. ppalpabilă, alpabilă,

simptome specifice organelor invadatesimptome specifice organelor invadate

d.d. iimpregnare mpregnare nneo: inapetenţă, eo: inapetenţă, ↓G, astenie, anemie, T↓G, astenie, anemie, T00

Clinica neo colon drept: >70 de aniClinica neo colon drept: >70 de ani - anemie hipocrom-microcitara- anemie hipocrom-microcitara

(fatigabilitate, polipnee, angor)(fatigabilitate, polipnee, angor)

- disconfort abdominal, chiar tumora palpabila in - disconfort abdominal, chiar tumora palpabila in stadiul avansatstadiul avansat

- in absenta obstructiei: anemie severa, scadere ponderala, - in absenta obstructiei: anemie severa, scadere ponderala, scaune moi (rar),eventual melena scaune moi (rar),eventual melena

• Clinica – Clinica – nneo colon stângeo colon stâng: 50 – 70 de ani: 50 – 70 de ani

– domină obstrucţia circumferenţialădomină obstrucţia circumferenţială

– 1/3 aspect de abces pericolic/peritonită 1/3 aspect de abces pericolic/peritonită

generalizată/ocluziegeneralizată/ocluzie

– formele nformele nononobstructive: constipaţie, diaree, alternanţă obstructive: constipaţie, diaree, alternanţă

c/d, rectoragie, c/d, rectoragie, ↓G, (tumoare palpabilă F.I. stg)↓G, (tumoare palpabilă F.I. stg)

– Clinica – Clinica – nneo recteo rect• rectoragierectoragie

• alternanţă d/calternanţă d/c

• scaun scaun ““în creionîn creion““

• tenesme rectale/urinaretenesme rectale/urinare

• evacuare incompletă, falsă diareeevacuare incompletă, falsă diaree

• T.R.T.R.

Metode diagnosticeMetode diagnosticeA. Diagnosticul T primitiveA. Diagnosticul T primitive

1.1. Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibilă + biopsie:Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibilă + biopsie:

– 50% din CCR/polipii colorectali (60cm)50% din CCR/polipii colorectali (60cm)

– completată de colocompletată de colononoscopie/irigo (leziuni sincrone)scopie/irigo (leziuni sincrone)

2.2. Clisma baritată cu dublu contrast:Clisma baritată cu dublu contrast:

– completare cu rectosigmoidoscopiecompletare cu rectosigmoidoscopie

– 70% din CCR v. 91% colono70% din CCR v. 91% colono

– indicaţii: examen colon supradiacentindicaţii: examen colon supradiacent:: stenoză strânsă stenoză strânsă

refuzul colonoscopieirefuzul colonoscopiei

eşecul colono totaleeşecul colono totale

3.3. Colonoscopia totală: + biopsiiColonoscopia totală: + biopsii

– explorare colon completexplorare colon complet

– rezecţirezecţiee polipi polipi

– localizare CCR: localizare CCR:

• >> 10% rect. – T.R. 10% rect. – T.R.

• 60% - 70% sub 60% - 70% sub unghi unghi splenicsplenic

• 33% rect33% rect

• 4%4% cu cu o a 2-a leziune colonicăo a 2-a leziune colonică

• 25% polipi sincroni25% polipi sincroni

• CCR metacron – 5 – 10% la 13aCCR metacron – 5 – 10% la 13a

B. Stabilirea extensiei TB. Stabilirea extensiei T

• eeco abdominală transparietalăco abdominală transparietală

• TC, RMN: meta H, adenopatii/perforaţie-obstrucţieTC, RMN: meta H, adenopatii/perforaţie-obstrucţie

• eecoEDS: N rect, meta ggl.,coEDS: N rect, meta ggl.,

• ccolonoolonografia CTgrafia CT: rezultate fals+: rezultate fals+

• rrgf. gf. ppulmon – meta (N. rect)ulmon – meta (N. rect)

• iimunoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti – ACE: munoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti – ACE: preoperatorpreoperator

• ACE: supravegherea apariţiei meta, cu laparotomieACE: supravegherea apariţiei meta, cu laparotomie

DiagnosticDiagnostic

A.A. CCR asimptomatic: screening/întâmplătorCCR asimptomatic: screening/întâmplător

B.B. CCR simptomatic:CCR simptomatic:

– rectoragie + tranzit modificatrectoragie + tranzit modificat

– rectoragie fără simptome locale analerectoragie fără simptome locale anale

– masă abdominală palpabilămasă abdominală palpabilă

– ocluzie intestinalăocluzie intestinală

Suspiciune: 40a + anemie, feriprivă, tulb. tranzit recent Suspiciune: 40a + anemie, feriprivă, tulb. tranzit recent instalate, HDI instalate, HDI

StadializareStadializare

A.A. DUKES: A, B1, B2, C1, C2, DDUKES: A, B1, B2, C1, C2, D

B.B. Tx-T4, Nx-N2, Mx-M1Tx-T4, Nx-N2, Mx-M1

Stadiul TNMStadiul TNM: :

• I = T1 – T2 No MoI = T1 – T2 No Mo

• II = T3 – T4 No MoII = T3 – T4 No Mo

• III = T1 – T4 N1-2 Mo III = T1 – T4 N1-2 Mo

• IV = T1 – T4 N1-N2 M1IV = T1 – T4 N1-N2 M1

Tratamentul cancerului colonicTratamentul cancerului colonic

• sst. I: - chirurgie radicală (hemicolectomie/chirurgia rectului)t. I: - chirurgie radicală (hemicolectomie/chirurgia rectului)

• sst. II: - risc mediu/redus recurenţă =chirurgiet. II: - risc mediu/redus recurenţă =chirurgie

- risc înalt recurenţă = chimioterapie adjuvantă + - risc înalt recurenţă = chimioterapie adjuvantă + chirurgie chirurgie

• sst. III: - tratament adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op.t. III: - tratament adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op.

• sst. IV: - metastaze rezectabile: t. IV: - metastaze rezectabile:

a.a. Hepatice:Hepatice:– grupate întrgrupate într--un lob Hun lob H– absenţa altor meta extra Habsenţa altor meta extra H– starea pacientuluistarea pacientului– gr. invazie vasculară (v. portă)gr. invazie vasculară (v. portă)– vol. H restant (25% - 40%)vol. H restant (25% - 40%)

b.b. Exatrahepatice:Exatrahepatice:– pp (+H) = ablaţie (+H) = ablaţie– pperitoneu = chimioterapieeritoneu = chimioterapie– ccerebrale = Rx terapieerebrale = Rx terapie

• metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativă metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativă (agenti biologici: impiedica cresterea tumorala)(agenti biologici: impiedica cresterea tumorala)

Tratament paliativ endoscopicTratament paliativ endoscopic

• CCR nerezecabilCCR nerezecabil

• mmetastaze multiple la distanţăetastaze multiple la distanţă,, comorbiditate severă comorbiditate severă

• vvârsta înaintată/refuz operatorârsta înaintată/refuz operator

– Tehnici: - dilatare, coagulare/agenţi sclerozanţi/laserTehnici: - dilatare, coagulare/agenţi sclerozanţi/laser

– Tratament adjuvant: aspirinTratament adjuvant: aspirină în ă în dozdozăă mic micăă

Tratamentul cancerului rectalTratamentul cancerului rectal

• pparticularităţi anatomicearticularităţi anatomice

• rrisc de recidivă locală/distanţă v. CCRisc de recidivă locală/distanţă v. CCR

• rradioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op.adioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op.

Screeningul şi supravegherea CCRScreeningul şi supravegherea CCR

A.A. Mijloace:Mijloace:– tt. hemoragii oculte fecale (FOBT): . hemoragii oculte fecale (FOBT):

standard/imunohistochimicstandard/imunohistochimic• ↓↓mortalitatea CCR cu 20% - 30%mortalitatea CCR cu 20% - 30%• detecţie CCR = 90% - cost redus/”fals+”detecţie CCR = 90% - cost redus/”fals+”

– rrectosigmoidoscopia flexibilă: limitată colon stg.ectosigmoidoscopia flexibilă: limitată colon stg.• ↓↓mortalitatea CCR cu 60% - 85%mortalitatea CCR cu 60% - 85%• protecţie 10 aniprotecţie 10 ani• omite 30% CC avansate superior explorăriiomite 30% CC avansate superior explorării

• ccolonoscopie totală: + rezecţii Ad/costuriolonoscopie totală: + rezecţii Ad/costuri

• cclisma baritată cu dublu contrast: cca. 25% CCR lisma baritată cu dublu contrast: cca. 25% CCR nediagnosticatenediagnosticate

– la 5 ani + FOBTla 5 ani + FOBT

• ccolonoolonografia CT grafia CT şi determinarea ADN fecalşi determinarea ADN fecal

Recomandări screeningRecomandări screening

A.A. Risc standard (mediu):Risc standard (mediu):

– aasimptomatice 50 – 75asimptomatice 50 – 75a - - ccolonoscopie laolonoscopie la

(76-85a individual/NU 85a)(76-85a individual/NU 85a) 10a sau10a sau

- RSF/5a; - RSF/5a; FOBT/2-3aFOBT/2-3a

- FOBT+RSF/5a - FOBT+RSF/5a sau sau ++iirigo/a/5arigo/a/5a

B.B. Risc crescut – familial/ereditar de CCR:Risc crescut – familial/ereditar de CCR:

– rudă gr. I cu CCR 60arudă gr. I cu CCR 60a - colono 40a- colono 40a

2 gr. I cu CCR la orice vârstă cu 10a mai devreme 5a2 gr. I cu CCR la orice vârstă cu 10a mai devreme 5a v. vârsta debut CCR v. vârsta debut CCR

– gr. I cu AHC+ Ad/CCR 60agr. I cu AHC+ Ad/CCR 60a - colono 40a 10a- colono 40a 10a

– gr. II sau III cu AHC+ de CCRgr. II sau III cu AHC+ de CCR - colono 10a- colono 10a

• PAFPAF - RSF de la 10-20a- RSF de la 10-20a anual anual

• HNPCCHNPCC - colono 20-25a/ anual- colono 20-25a/ anual

10a dgs. cel mai tânăr10a dgs. cel mai tânăr

• APP+ CCRAPP+ CCR - colono 3-61, apoi 5a- colono 3-61, apoi 5a

• APP+ Adenoame ect.APP+ Adenoame ect. - colono- colono Vil. 3aVil. 3a

Tub. 5aTub. 5a

• BIIBII - colono + biopsii- colono + biopsii 1/2a1/2a