Patologia nervului opticCurs 2014- 2015

Edemul papilarDefiniie : proeminena capului nervului optic, ca urmare a creterii presiunii LCR

la debut, este rezultatul stazei axo-plasmice la nivelul capului nervului optic ulterior, apar i modificri vasculare secundare (hiperemie, congestie venoas, hemoragii)

edemul papilar este de regul bilateral, dar cu grade diferite de severitate a manifestrilor. Exist 2 situaii n care nu apare edemul papilar: - miopia forte, - atrofia optic.

Edemul papilar apare la 1- 5 zile de la instalarea tensiunii intracraniene. Excepie hemoragia intracranian acut edemul apare la 2 8 ore de la debutul accidentului vascular.

Edemul papilar la copii apare mai trziu, datorit distensibilitii crescute a cutiei craniene, la vrste foarte mici. Forme severe de edem papilar la copii ntlnim n tumorile de fos cerebeloas (astrocitom cerebelos).

Dispariia edemului papilar se face lent, n 6-8 sptmni de la nlturarea cauzei.

Edemul papilar stadiul precoceEXAMEN OFTALMOSCOPIC: - accentuarea striaiilor stratului fibrelor optice la marginile papilei (iniial sectoarele superior i inferior, ulterior nazal i abia la sfrit temporal) - hiperemia papilei - dilatarea capilarelor de la nivelul discului papilarUnul dintre semnele certe la debut:- mascarea peretelui vascular la nivelul marginii papilare, de ctre stratul edemaiat al fibrelor optice.

Edemul papilar perioada de stareEXAMEN OFTALMOSCOPIC:Proeminena discului optic 1 mm de proeminen echivaleaz cu 3DObliterarea parial sau total a escavaiei fiziologice.Hemoragii papilare sau juxtapapilare, ce pot fi n flacr sau punctiforme,Exudate punctiforme la nivelul papilei sau juxtapapilar,Edem macular cu aspect de stea macularStriuri retiniene concentrice discului papilar edemaiat.Dispariia pulsului venos spontan

Edemul papilar cronicApare glioza n jurul discului papilar, cu ntecuiri ale vaselor centrale retiniene,Progresiv se instaleaz atrofia optic.Atrofia optic apare la 6 8 luni de la debutul edemului papilar.Semne i simptome asociate:- tulburri tranzitorii de vedere de tip amauroz i diplopie,- AV normal,- cefalee poate fi acut sau cronic, de tip hemicranie sau generalizat, de intensitate mic, medie sau sever; mai puternic dimineaa, accentuat la tuse sau strnut, uneori asociat cu grea i vrsturi.

Edemul papilar cronicaspect oftalmoscopic

Diagnostic diferenial:

- pseudopapilita hipermetropic - papilita - retinopatia hipertensiv malign - ocluzia VCR - corioretinita juxtapapilar

Tratamentul aparine neurologului i neurochirurgului, obligatoriu ntr-o secie de specialitate din spital. papilita

PapilitaEste denumirea dat edemului papilar asociat cu scderea marcat a vederii, determinat de: - inflamaie, - tulburri vasculare ale capului nervului optic.

Cuprinde:- nevrita optic- neuropatia optic ischemic.

Nevrita optic determinat de inflamaia sau demielinizarea capului nervului opticForme clinice : - nevrita optic retrobulbar leziuni ale NO n faza acut, fr leziuni ale fundului de ochi

- papilita disc optic hiperemic i proeminent, cu fine opaciti n vitros i ntecuiri venoase

- neuroretinita leziuni similare cu papilita; indic extensia procesului inflamator la retina nvecinat i uvee.

Nevrita optic idiopatic acutApare caracteristic la femei tinere (30 ani), unilateral.Examinarea RMN cerebral pozitiv pt 80% din cazuri arat leziuni multifocale demielinizante.La copii apare forma bilateral.Cauza cea mai frecvent este scleroza multipl.Riscul de apariie a sclerozei multiple la adulii cu nevrit optic idiopatic este de 50%, iar apariia altor semne de scleroz multipl se face n urmtorii 2 ani de la atacul de nevrit optic.Alte cauze infecioase specifice: boala Lyme boal infecioas transmis prin muctura de cpu. Dac nu se institue tratament cu antibiotice, se ajunge la stadiul cronic cu afectri articulare, cardiace, oftalmologice, neurologice. neurosifilisul.

Nevrita optic - simptomatologieConcomitent: - scderea progresiv a vederii n 2 5 zile - pierderea simului cromatic (discromatopsii) - pierderea vederii stereoscopice. - durere ocular ( surd / retroorbitar / la micrile oculare) precede scderea vederii cu 24 48 oreAlte simptome oculare asociate - modificri ale CV ( depresie generalizat, scotom centro-cecal) - nceori tranzitorii ale vederii - alterarea reflexului fotomotor directSemne neurologice asociate: parestezii, senzaie de arsur, diminuarea dexteritii, episoade de vertij, tulburri senzitive ale trunchiului, tulburri sfincteriene.

Oftalmoscopia n nevrita optic38% aspect de papilit estomparea conturului papilar i hiperemie, hemoragii n flacr44% aspect FO normalDecolorare papilar temporal marcheaz stadiul final al nevritei.

Diagnostic diferenial n nevrita optic- scderea vederii de tip isteric,- edemul papilar din hipertensiunea intracranian- corioretinita juxtapapilar- neuropatia optic ischemic- polinevrita optic luetic

Diagnosticul clinic i paraclinic- oftalmoscopia - reacia pupilar direct- poteniale evocate vizuale (PEV)- RMN (leziuni demielinizante focale)- analize de snge: VSH, fibrinogen pentru detectia inflamaiei

Tratamentul nevritei optice Intravenos : Methylprednisolone 1g/zi (250 mg la 6 ore) timp de 3 zile apoi, Per os : Prednison 1mg/kg corp/zi, timp de 11 zile.

Pentru prevenirea recurenelor i a progresiei sclerozei multiple:- interferon beta-1a (Avonex 1fiol/spt.), - interferon beta-1b (Betaseron) - glatiramer (Copaxone).

Neuropatia optic ischemic anterioarInfarctizarea nervului optic anterior, prelaminar, prin ocluzia celor dou artere ciliare posterioare.

Arterita temporal

Neuropatia optic ischemic anterioarCele 3 cauze principale:- arterita cu celule-gigant: arterita temporal Horton - frecvent la femei peste 60 ani;

- arterioscleroza nonarteritic mai frecvent la brbai, cu vrste mai tinere (46 65 ani) cu afeciuni vasculare sistemice: HTA, DZ, hiperlipidemia.

- accidentele de tip embolic n circulaia ciliar: adesea bilaterale, complicaia by-pass-ului coronarian.

Arterita temporal Simptomatologie:

- nu include durere ocular - durere n tmpl sau cefalee - claudicaii la niv. mandibulei - artere temporale sensibile la palpare, foarte vizibile - amaurosis fugax (episoade de cteva sec/min de pieredere a vederii la un ochi) - anorexie, scdere n greutate, oboseala, depresie, febra - VSH crescut (peste 50 mm la 1 or)

Examenul obiectiv Acuitate vizual: de cele mai multe ori scdere sever, dar sunt i cazuri cu AV normal

defect de cmp vizual

Reflexul fotomotor direct abolit n ischemii severe

FO: stadiul de debut paloare papilar, apoi apare proeminena discului optic (edem), cu apariia exsudatelor vtoase moi i a hemoragiilor n flacr, peripapilare, artere retiniene filiforme.

Examenul paraclinic n arterita temporal HLG anemie hipocrom moderat, leucocitoz, VSH proteina C reactiv pozitiv Fibrinogen crescut 2 globuline crescute, globuline crescute Diagnostic (+) biopsia arterei temporale ( ocluzia lumenului arterial, infiltrat inflamator)

Tratamentul arteritei temporale Methylprednisolone, im, 60 80 mg/zi,doze care dup perioada iniial se reduc treptat pn la 20 mg/zi sau mai puin, n funcie de VSH i valoarea fibrinogenului.

doza de intreinere 20mg/zi administrat per os - timp de cel puin 6 luni

Ulterior, se repet la 2 sptmni VSH pentru verificarea stabilitii.

cazurile netratate au o mortalitate de 12%