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Nuevas alternativas terapéuticas en la hepatitis B: A quién, cuándo y como
XXIV Curso de Actualización en Patología Digestiva
Dr. Carlos Casanova
Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria
COMTF, 16 de marzo de 2005
22
The Global Impact of HBV Disease
WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov
• Almost half of the world’s population lives in an area with high HBV prevalence
World population
6 billion
2 billion with evidence of
HBV infection
300–400 million with
chronic HBV
25–40% die of cirrhosis or liver cancer
520.000 die each year
33
Historical View of HBV Distribution
Chronic infectionprevalence
8% – High
2–7% – Intermediate
< 2% – Low
Predominant age at infection
Early childhood
Perinatal and early childhood
Adult
Past infectionprevalence
40– 90%
16– 55%
4– 15%
CDC, 1991
44
Cirrhosis
Hepatic fibrosis
Liver cancer
Healthy liver
Histopatología de la infección por VHB
Slide courtesy of Dr Z Goodman, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC
55
The Clinical Outcomes of HBV Infection
Chronic infection
Cirrhosis
HCC Decompensation
Inactive carrier state
Adult acute infection Recovery
Fulminant hepatitis
95%
< 1%30–90%
5–50 years
Transplantor
Death
Perinatal/childhoodacute infection Recovery
10–70%
< 5%
Mild, moderate or severe chronic hepatitis
1*
Adapted from EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3–25
0.1*
2–10*
4* 3* 2–8*
* per 100 patient-years
66
Diagnóstico de hepatitis B
•Pruebas hepáticas
•Marcadores serológicos de hepatitis B– HBsAg / HBsAc
– HBeAg / HBeAc
– HBcAc-IgG / HBcAc-IgM
•DNA-VHB sérico– Hibridación in situ
– PCR
•Biopsia hepáticaEASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
77
Infección por VHB. Definiciones
•Infección por VHB
•Niveles bajos de DNA-VHB sérico– < 105 copias/ml
– Enfermedad hepática inactiva
– Nivel de detección de métodos no PCR
•Infección oculta por VHB– HBsAg (-)
– DNA-VHB sérico o en hígado (+)
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
88
Infección por VHB. Definiciones (2)
•Hepatopatía ACTIVA relacionada con VHB– Transaminasas elevadas y/o
– Evidencia histológica de inflamación hepática
•Hepatopatía INACTIVA– Transaminasas normales y/o
– Inflamación histológica ausente o mínima
No se considera el estadío de fibrosis
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
99
Infección por VHB. Definiciones (3)
•Hepatitis aguda– Historia + Transaminasas elevadas (> 10 VN)
y/o
– HBsAg (+) / HBcAc-IgM (+)
– Considerar reactivación de infección crónica
•Hepatitis B fulminante– Forma severa de hepatitis aguda
– Insuficiencia hepática
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1010
Infección por VHB. Definiciones (4)
•Criterios diagnósticos de hepatitis crónica– HBsAg (+) durante más de 6 meses
– DNA-VHB > 105 copias/ml
– Transaminasas elevadas
– Inflamación crónica en la biopsia
Documento de consenso AASLD 2003
1111
Infección por VHB. Definiciones (5)
•Hepatitis crónica B leve– Transaminasas normales o poco elevadas (< 2
VN)
– BH: mínima necroinflamación y fibrosis nula o leve
•Hepatitis crónica B moderada-severa– Transaminasas elevadas (> 2 VN)
– BH: moderada-severa necroinflamación y fibrosis
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1212
Prevalence of HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B (CHB)
Funk ML, et al. J. Viral Hep. 2002; 9:52–61
0
5
10
15
20
25
30
35
Mediterranean Asia Pacific USA and NorthernEurope
Perc
en
t of
CH
B p
ati
en
ts
HBeAg-positive CHB
Pre-core stop varian (HBeAg-negative)
1313
Infección por VHB. Definiciones (6)
•Portador inactivo de HBsAg– HBsAg (+) / HBeAc (+)
– Transaminasas normales
– DNA-VHB indetectable o muy bajo (PCR)
– BH: mínima nula necroinflamación
– Diagnóstico diferencial: hepatitis crónica HBeAg (-)
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1414
Objetivos del tratamiento del VHB
•Respuesta bioquímica: ALT normal
•Respuesta virológica– DNA-VHB < 105 copias/ml
– HBeAg (-)
•Respuesta histológica: mejoría de scoring
•Respuesta combinada– Bioquímica y virológica
– Histológica si disponible
•Respuesta completa: HBsAg (-) / HBsAc (+)EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1515
Tratamiento de VHB. Indicaciones ¿Quién y cuándo?
•Eficacia limitada de tratamientos disponibles
•Edad
•Enfermedades concomitantes
•Gravedad de la enfermedad hepática
•Probabilidad de respuesta
•Posibilidad de efectos adversos
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1616
Tratamiento de VHB. Indicaciones ¿Quién y cuándo?
•Hepatitis aguda– Tratamiento innecesario
– Casos anecdóticos de beneficio (lamivudina)
– Considerar trasplante en hepatitis fulminante
•Hepatitis crónica leve– Monitorización clínica
– Tratamiento sólo si progresa
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1717
Tratamiento de VHB. Indicaciones ¿Quién y cuándo?
•Hepatitis crónica moderada-severa HBeAg (+)– Monitorización clínica 3-6 meses
– DNA-VHB > 105 copias/ml y
– Transaminasas elevadas
•Hepatitis crónica moderada-severa HBeAg (-)– DNA-VHB > 105 copias/ml
– La inactivación espontánea es improbable
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1818
Tratamiento de VHB. Indicaciones ¿Quién y cuándo?
•Infección por VHD– Tratar si RNA-VHD positivo
– Interferón como único tratamiento eficaz
•Coinfección con VHC– Tratar si DNA-VHB > 105 copias/ml
– Interferón como primera elección
•Coinfección con VIH– Plantear con buen estadío inmunológico
– Iguales indicaciones que no coinfectados
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
1919
Tratamiento de VHB. Indicaciones ¿Quién y cuándo?
•Cirrosis hepática compensada– Iguales indicaciones que hepatitis crónica moderada-severa
•Cirrosis hepática descompensada– Considerar indicación de trasplante
– Tratamiento antiviral indicado si DNA elevado (¿timing?)
•Candidatos a trasplante– Inicio pretrasplante si DNA-VHB (+) a nivel alto
– Terapia combinada HBIG + lamivudina (¿indefinida?)
•Hepatitis B recurrente postrasplante– Análogos de nucleósidos / nucleótidos
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
2020
Tratamiento de VHB. Indicaciones ¿Quién y cuándo?
•Hepatitis B crónica leve en personal sanitario (1)
– DNA-VHB > 105 copias/ml
– Procedimientos que supongan riesgo de contagio a pacientes
•Profilaxis de portadores inactivos de HBsAg– Reactivación de VHB hasta en 20-50%
– Quimioterapia / Inmunosupresión transitoria (2)
– Trasplantados: universal (3) vs monitorización estrecha (4)
(1) J Hepatol 2003; 38:533-540(2) Rossi. Br J Hematol 2001; 115:58(3)Lau. Hepatology 2002; 36: 702(4)Chan. Hepatology 2002; 36: 1246
2121
Tratamiento de VHB¿Con qué?
• INTERFERON
• LAMIVUDINA
• ADEFOVIR-DIPIVOXIL
• PEG-INTERFERON
• TENOFOVIR
• ENTECAVIR
2222
Tratamiento de VHBINTERFERON-alfa
•Propiedades– Antivirales
– Antiproliferativas
– Inmunomoduladoras
– Antifibrogénicas
•Pautas– 5 MU diarios o 9-10 MU 3 veces por semana
– 16-24 semanas en HBeAg (+)
– 48 semanas en HBeAg (-) (¿2 años?)
2323
Tratamiento de VHBINTERFERON-alfa (2)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HBeAg (-) DNA (-) HBsAg (-)
IFN
Placebo
Metaanálisis de IFN-alfa en hepatitis crónica HBeAg (+)
Wong. Ann Intern Med 1993; 119:312-318
2424
Tratamiento de VHBINTERFERON-alfa (3)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DNA (-) HBsAg (-)
IFN
Placebo
Ensayos de IFN-alfa en hepatitis crónica HBeAg (-)
Alta tasa de recidivas
(50%)
2525
Tratamiento de VHBINTERFERON-alfa (4)
•Predictores de respuesta– ALT elevada
– DNA-VHB bajo
– Antigüedad de infección, estadío histológico avanzado (-)
– Duración de tratamiento en HBeAg (-)
•Pico de transaminasas en 20-40% de HBeAg (+)– Predictor de respuesta
– Riesgo de descompensación hepática (<1%)
– Contraindicado en cirrosis descompensada
2626
Tratamiento de VHBINTERFERON-alfa (5)
•Respondedores: evolución a largo plazo– La pérdida de HBeAg se mantiene un 80-90%
– DNA-VHB por PCR persiste en la mayoría
– Pérdida de HBsAg en 12-65%
– Disminución de índices histológicos de actividad
– Menor evolución a cirrosis
– Menor incidencia de descompensación
– Menor incidencia de hepatoma (tratados/respondedores)
– Mejoría de supervivencia
2727
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO
•Unión de IFN-alfa a molécula de PEG – PEG-IFN alfa-2a (40 kd)
– PEG-IFN alfa-2b (10 kd)
•Administración semanal
•Mayor eficacia terapéutica que IFN-alfa en VHC
•Tolerancia similar a IFN-alfa convencional
2828
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (2)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HBeAg (-) DNA (-) Resp Comb
PEG-90
PEG-180
PEG-270
IFN
PEG-IFN-alfa-2a en hepatitis crónica HBeAg-positivo
Cooksley. J Viral Hepatitis 2003; 10:298-305
2929
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (3)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HBeAg (-) DNA (-) Resp Comb
PEG-IFN
IFN
P 0
PEG-IFN-alfa-2a en hepatitis crónica HBeAg-positivo
Cooksley. J Viral Hepatitis 2003; 10:298-305
P 0.036
3030
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (4)
0
10
20
30
40
50
60
Resp Combinada Mutaciones
PEG + Lam
Lam
PEG-IFN-alfa-2b en hepatitis crónica HBeAg-positivo
Chan. Ann Intern Med 2005; 142:240-50
3131
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (5)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sem 52 Sem 76
PEG-alfa2b
PEG + Lam
PEG-IFN-alfa-2b en hepatitis crónica HBeAg-positivo
Janssen. Lancet 2005; 365: 123-9
Pérdida de HBeAg
3232
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (6)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
SeroconversiónHBeAg)
HBsAg (-)
PEG
PEG+Lam
Lam
PEG-IFN-alfa-2a en hepatitis crónica HBeAg-positivo
Congreso AEEH 2005 (Lau)
3333
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (7)
0
10
20
30
40
50
60
ALT <40 DNA (-) Resp Comb
PEG-IFN
PEG+Lam
Lam
PEG-IFN-alfa-2a en hepatitis crónica HBeAg-negativo
Marcelline. N Engl J Med 2004; 351: 1206-17
3434
Tratamiento de VHBINTERFERON PEGILADO (8)
0
5
10
15
20
25
30
Mutaciones Lam
PEG+Lam
Lam
PEG-IFN-alfa-2a en hepatitis crónica HBeAg-negativo
Marcelline. N Engl J Med 2004; 351: 1206-17
3535
Tratamiento de VHBLamivudina
•Propiedades– Análogo del nucleósido citosina
– Bloquea la DNA-polimerasa
– Inhibición intensa de replicación del VHB
– Excelente perfil de tolerancia
•Pautas– 100 mg diarios
– Requiere ajuste en insuficiencia renal
3636
Tratamiento de VHBLamivudina (2)
3737
Tratamiento de VHBLamivudina (3)
0
10
20
30
40
50
60
SeroconversiónHBeAg
RespuestaHistológica
Lamivudina
Placebo
3 ensayos clínicos en pacientes HBeAg-positivos
3838
Tratamiento de VHBLamivudina (4)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5
Lamivudina
Placebo
AÑOS
Tratamiento prolongado en HBeAg-positivosGuan. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:A60
3939
Tratamiento de VHBLamivudina (5)
0
10
20
30
40
50
60
70
Respuestacombinada
RespuestaHistológica
Lamivudina
Placebo
Tratamiento en HBeAg-negativosTassopoulos. Hepatology 1999; 29:889-896
4040
Tratamiento de VHBLamivudina (6)
•Factores predictivos de respuesta– Transaminasas elevadas (en HBeAg-positivo)
– Respuesta < 10% si ALT < 2 VN
– No respondedores a IFN: similar a naive
•Cirrosis descompensada– Buena tolerancia
– Tasas de respuesta similar
– Mejoría clínica en mayoría de pacientes
– Permite llegar a TxH con DNA (-) o evitarlo
Villeneuve. Hepatology 2000; 31: 207-12
4141
Tratamiento de VHBLamivudina (7)
•Evolución a largo plazo de respondedores– HBeAg (+) no asiáticos recaen del 20-30%
– HBeAg (+) asiáticos recaen del 17-62%
– HBeAg (-) recaen hasta 90% si stop precoz
•Prevención de recaídas– Mantener lam > 3-6 meses de seroconversión
– Prolongar > 1 año en pre-core
– Pueden retratarse con lamivudina
Dienstag. Hepatology 2003; 37: 748-55
4242
Tratamiento de VHBLamivudina (8)
4343
Lamivudina (9)RESISTENCIAS
•Reaparición de DNA-VHB positivo
•Elevación de transaminasas
•Curso clínico variable– Asintomático
– Suele mantenerse beneficio clínico-analítico
– Descompensación hepática
•Considerar mal cumplimiento del tratamiento
•Incidencia progresiva con el tiempo
Guan. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:A60
4444
Lamivudina (10)RESISTENCIAS-2
Guan. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:A60
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5
Seroconversión
Mutaciones
AÑOS
4545
Lamivudina (11)RESISTENCIAS-Manejo
•Considerar mal cumplimiento de tratamiento (30%)
•Suspender Lam y monitorizar (riesgo de brote)– Alto riesgo en cirrosis e inmunosuprimidos
•Continuar Lam mientras se mantenga beneficio
•Añadir adefovir
•Sustituir lamivudina por adefovir
Liaw. Gastroenterology 2002; 122: A628
4646
Tratamiento de VHBADEFOVIR-DIPIVOXIL
•Profármaco del adefovir
•Análogo del nucleótido AMP
•Inhibe la transcriptasa inversa y DNA polimerasa
•Interrumpe la síntesis de cadenas de DNA
•Potente efecto inhibidor de replicación de VHB
•Administración oral: 10 mg diarios
•Requiere ajuste si insuficiencia renal
•Nefrotoxicidad potencial dosis-dependiente
4747
Tratamiento de VHB
Adefovir (2)
0
10
20
30
40
50
60
R. Histo DNA neg SeroconvHBeAg
ALTnormal
Adef 10
Adef 30
Placebo
Ensayo fase III en hepatitis crónica HBeAg-positivo
Marcelline. N Engl J Med 2003; 348: 808-816
4848
Tratamiento de VHB
Adefovir (3)
•Niveles de DNA-VHB
– Adefovir: descenso de 3.5 y 4.8 log10 de copias/ml
– Placebo: descenso de 0.6 log10 de copias/ml
•Perfil de seguridad– Similar entre 10 mg/d y placebo
– 8% de nefrotoxicidad en grupo de 30 mg/d
•No mutaciones en 48 semanas de tratamiento
Ensayo clínico fase III en hepatitis crónica HBeAg (+)Marcelline. N Engl J Med 2003; 348: 808-816
4949
Tratamiento de VHB
Adefovir (4)
0
10
20
30
40
50
60
R. Histo DNA neg ALT normal
Adefovir
Placebo
Ensayo clínico en hepatitis crónica HBeAg-negativoHadziyannis. N Engl J Med 2003; 348: 800-7
5050
Tratamiento de VHB
Adefovir (5)
•Niveles de DNA-VHB
– Adefovir: descenso de 3.91 log10 de copias/ml
– Placebo: descenso de 1.35 log10 de copias/ml
•Perfil de seguridad– Similar con el del grupo placebo
•No mutaciones tras 48 semanas de tratamiento
Ensayo clínico en hepatitis crónica HBeAg-negativoHadziyannis. N Engl J Med 2003; 348: 800-7
5151
Tratamiento de VHB
Adefovir (6)
0
10
20
30
40
50
60
Respuesta Combinada
Adef 1 año
Adef 2º año
Placebo 1
Placebo 2
2º año de adefovir en hepatitis crónica HBeAg-negativoHadziyannis. J Hepatol 2003; 38:143
I. Renal en 2 pac.
5252
Adefovir (7)Hepatitis B resistente a lamivudina
•Cirrosis descompensada y hepatitis postrasplante
– Descenso de 3-4 log10 de copias/ml
– Mejoría de puntuación de Child-Pugh y ALT
– Nefrotoxicidad: 28% (CiH) / 12% (TxH)
•Cirrosis compensada– ¿Mantener lamivudina o suspenderla?
– Similar tasa de respuesta combinada
– Mayor incidencia de brotes de ALT si se suspende Lam
Schiff. Hepatology 2002: 36:371APeters. Gastroenterology 2003; 124: 715A
5353
Adefovir (8)RESISTENCIAS
Hepatitis crónica HBeAg-negativo
Angus. Gastroenterology 2003; 125:292-8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3
DNA neg
ALT normal
R. histológica
Mutaciones
AÑOS
5454
Adefovir (9)RESISTENCIAS
Hepatitis crónica HBeAg-positivo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3
DNA neg
ALT normal
Seroconv.
Mutaciones
AÑOS
5555
Tratamiento de VHB
Tenofovir
•Análogo nucleótido– Potente inhibidor de replicación VHB (mutantes o
no)
– Experiencia en coinfectados VIH: 300 mg/d
– Descenso de 3-4 log10 de copias/ml
•Perfil de seguridad– Casos aislados de nefrotoxicidad (< que adefovir)
•Indicaciones– Antiviral de elección en coninfectados VIH
– Papel no establecido frente a VHB solo.
Benhamou. N Engl J Med 2003; 348: 177-82
5656
Tratamiento de VHB
Tenofovir (2)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4
Adefovir
Tenofovir
AÑOS
DNA < 400 copias/ml
AEEH 2005
5757
Tratamiento de VHB
Entecavir
•Análogo nucleósido de la guanosina– Potente inhibidor de replicación VHB (mutantes o no)
– Ensayos en fase II: descenso de 4 log10 de copias/ml
•Buen perfil de seguridad
•Dosis empleada: 0.1 / 0.5 / 1 mg diario
•Actividad sobre VHB resistente a lamivudina– Hepatopatía compensada
– Hepatitis B postrasplante hepático
Lai. Gastroenterology 2002; 123:1831-36Chang. Hepatology 2002; 36: 300A
5858
Tratamiento de VHB
¿Con qué?
•Medidas generales– Mecanismos de transmisión de VHB
– Vacunación de contactos
– Factores de riesgo de hepatopatía asociados
– Vacuna de hepatitis A
– Precaución ante inmunosupresión
•Aprobado sólo monoterapia (IFN / lamiv / adefovir)
•Posible papel de combinacionesEASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
5959
Tratamiento de VHB
¿Con qué? (2)
•Factores de decisión– Eficacia limitada a largo plazo de f. disponibles
– Efectos secundarios de cada uno
– Coste económico y complejidad de seguimiento
– Factores predictivos de respuesta
– Edad y patología asociada del paciente
– Opinión del paciente tras recibir información
•Pocos datos comparativos
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
6060¿Con qué tratar?H. crónica HBeAg-positivo moderada-
severa
•Interferón-alfa– 5 MU/d o 9-10 MU 3v/sem, durante 4-6 meses
– Causas de fracaso: contraindicado, ineficaz o no tolerado
•Lamivudina vs Adefovir– 100 mg/d / 10 mg/d, como mínimo 1 año
– Mantener 4-6 meses tras respuesta virológica
– Si al año no hay respuesta virológica, valorar:• Probabilidad de respuesta
• Riesgo de resistencias y/o toxicidadEASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
¿PEG-IFN?
6161¿Con qué tratar? H. crónica HBeAg-negativo moderada-
severa
•Interferón-alfa– 5-6 MU/ 3v/sem, durante 12-24 meses
– Fracaso: contraindicado, ineficaz o no tolerado
•Lamivudina vs Adefovir– Objetivo: supresión sostenida de replicación VHB
– Duración óptima no establecida:• Probabilidad de respuesta
• Riesgo de resistencias y/o toxicidad
•Recaída tras retirada: reiniciar si no hay resistenciaEASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
¿PEG-IFN?
6262
¿Con qué tratar? Breakthrough con lamivudina
•Considerar mal cumplimiento de tratamiento
•Si se confirma VHB resistente a lamivudina– Continuar lamivudina si beneficio clínico
– Suspender lamivudina, planteable sólo si:• No cirrosis
• No inmunosuprimidos
– Adefovir: asociado a lamivudina o en su lugar
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
6363
¿Con qué tratar? Cirrosis compensada
•Manejo igual que hepatitis crónica
•Precaución con brotes .......... Descompensación– Por respuesta
– Por emergencia de mutante resistente
– Tras retirada de tratamiento
•Opciones de tratamiento– Lamivudina o Adefovir
– Interferón-alfa no contraindicadoEASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
6464
¿Con qué tratar? Cirrosis descompensada
•Evaluar para trasplante hepático
•Tratamiento indicado si replicación viral activa
•IFN contraindicado
•Momento de inicio de tratamiento– Inicio precoz de lamivudina. Adefovir de rescate
– Retrasar lamivudina hasta que TxH próximo
– Adefovir como 1ª línea. Monitorizar riñón
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
6565
¿Con qué tratar? Hepatitis recurrente postrasplante
•Lamivudina, si no evidencia de resistencia
•Adefovir– Si aparece resistencia a lamivudina
– Alternativa como 1ª línea
– Estricta monitorización de función renal
•Posibilidades futuras– Entecavir
– Tenofovir
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
6666
¿Con qué tratar? Coinfectados
•Hepatitis D crónica moderada-severa– IFN-alfa 9 MU 3v/sem durante >= 1 año
– Valorar tratamiento de mantenimiento
•Coinfección VHB-VIH– Si indicación de HAART, incluir lamivudina (150
mg/12h)
– Si Breakthrough con lamivudina ...... TENOFOVIR
– Si HAART no indicado: adefovir (no lamivudina sola)
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
6767
¿Con qué tratar? Profilaxis en portadores de VHB
•Lamivudina– Comenzar 2-4 semanas antes de inmunusupresión
– O bien ante primer dato analítico de reactivación
– Mantenerla 3-6 meses tras fin de la terapia
– Inmunosupresión indefinida ...... No claro (resistencias)
•Adefovir– No evaluado en esta situación
•Interferón-alfa– No indicado
EASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540
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Perspectivas de futuro
•Monoterapia Vs Terapia combinada•Prolongar duración de Interferón-alfa•PEG-Interferón•Factores predictores de respuesta sostenida a ciclos cortos de lamivudina o adefovir
•Profilaxis de reinfección del injerto hepático
•Ensayos futuros no usarán placeboEASL consensus. J Hepatol 2003; 38:533-540