WRAP UP TUTORIALBLOK MUSKULOSKELETAL

NYERI TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

A-15

Ketua : Eli Yulianti 1102011086

Sekretaris : Cattleya Ananda Vilda 1102011063

Anindita Tathya Jati 1102011029

Debby Astasya Annisa 1102011071

Didik Setiyadi 1102009082

Dila Rizky Pratiwi 1102011080

Dito Hamdi 1102009090

Farasila Rashofa 1102011098

Kinanta 1102011137

Laksmi Rizka Afiani 1102011140

Fakultas Kedokteran YARSI

2012

1

NYERI DIATAS TUMIT SEWAKTU OLAHRAGA

Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu berdiri kembali sehingga harus dibopong keluar lapangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan udem, nyeri bila ditekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo Achilles kiri. Pasien disarankan menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.

2

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan anatomi tendo Achilles1.1 Menjelaskan Makroskopis Tendon Achilles1.2 Menjelaskan Mikroskopis Tendon Achilles1.3 Menjelaskan Kinesiologi Tendo Achilles

2. Memahami dan menjelaskan Ruptur Tendo Achilles2.1 Menjelaskan Definisi Ruptur dan Ruptur Tendon Achilles2.2 Menjelaskan Etiologi Ruptur Tendon Achilles2.3 Menjelaskan Patofisiologis Ruptur Tendon Achilles2.4 Menjelaskan Patogenesis Ruptur Tendon Achilles2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis2.6 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles2.7 Menjelaskan Prognosis Ruptur Achilles Tendon2.8 Menjelaskan Tata Laksana Ruptur Achilles Tendon2.9 Menjelaskan Komplikasi Ruptur Tendon Achilles

3

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Tendon Achilles

1.1 Menjelaskan Makroskopis Tendon Achilles

Gambar 1.1: Letak Tendon Achilles

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Tendon tersebut berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus. Tendon achilles berasal gabungan dari tiga otot yaitu gastronemius, soleus, dan otot plantaris kaki. Tendon achilles adalah tendon yang tertebal dan terkuat pada tubuh manusia yang panjangnya 15 cm, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah belakang tulang calcaneus. Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi ototterhadap tulang. yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.

Fungsi tendon diantaranya adalah membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang- tulang, membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol, menekuk dan meregangkan semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan bisa bergerak, karena tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.

1.2 Menjelaskan Mikroskopis Tendon Achilles

Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendo. Sekitar 95% dari kolagen tendo adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani

4

tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.

Gambar 1.2: Struktur Tendon

Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I, tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur. Kolagen tipe- III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan arena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan. Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan fibroblast khusus, muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresi kolagen secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat menyerap kembali serat-serat kolagen.

Gambar 1.3: Histologi Tendon Achilles

5

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau Ligamentum atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon.Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

Tendon

1 .Tendon mengandung kolagen tipe I2 .Tendon mengandung matriks proteoglycan3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel

Fungsi dasar

1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur

1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)2 .Glycine (±33%)3. Proline (±15%)4 .Hydroxyproline (±15%)

Blood Supply

1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)2. Pada periosteol insertion3. Jaringan sekitarnya

1.3 Menjelaskan Kinesiologi Tendo Achilles

Gambar 1.4: Dorsofleksi dan Plantarfleksi pada pergelangan kaki

Ketika otot gastrocnemius (di betis) berkontraksi (memendek), tendon yang melekat dari otot ke tulang tumit (calcaneus) bergerak. Saat memendek, tendon bergerak ke bawah kaki. Ini

6

adalah tindakan yang memungkinkan seseorang berdiri di atas jari kakinya sendiri,berlari, melompat, berjalan normal, dan untuk naik turun tangga (tindakan jinjit).

Pergerakan

Gerakan sendi berasal dari dorsofleksi dan ekstensi, dorsofleksi meliputi aproksimasi dorsum kaki ketungkai depan, sementara ekstensi tumit ditarik ke atas dan jari-jari kaki menunjuk ke bawah. Pergerakan sumbu transversal terjadi sedikit miring. Malleoli erat merangkul talus di semua posisi sendi,sehingga setiap sedikit pergerakan derajat dari sisi ke sisi yang mungkin ada, terjadi hanya karena peregangan ligamen dari syndesmosis talofibular, dan fibula yang sedikit bengkok. Permukaan artikular superior talus lebih luas di depan daripada di belakang.

Dalam dorsofleksi, ruang yang lebih besar dibutuhkan antara dua malleoli. Hal tersebut di dapa tdengan gerakan berputar sedikit keluar dari ujung bawah fibula dan peregangan ligamen syndesmosis, gerakan lateral ini dimudahkan dengan sedikit meluncur di tibiofibularartikulasi, dan mungkin juga oleh fibula yang menekuk. Dari ligamen, deltoideus memiliki kekuatan sangat besar, terbiasa tahan tekanan seperti proses fraktur. Bagian tengah, bersama-sama dengan ligamen calcaneofibular, mengikat kuat tulang-tulang tungkai ke kaki, dan menolak pemindahan di segala arah.

Serabut anterior dan posterior membatasi ekstensi dan fleksi kaki masing-masing, dan serat anterior juga membatasi abduksi. Posterior ligamentum talofibular membantu dalam melawan perpindahan calcaneofibular dari kaki belakang, dan memperdalam rongga untuk penerimaan talus. Talofibular anterior adalah pelindung terhadap perpindahan kaki ke depan, dan batas perpanjangan sendi. Gerakan inversi dan eversi kaki, terutama berpengaruh pada sendi tarsal ; sendi yang memiliki jumlah gerak terbesar antara talus dan kalkaneus belakang dan navicular dan berbentuk kubus didepan. Hal ini sering disebut sendi transversal tarsal, dan dapat mengganti sendi pergelangan kaki dalam ukuran besar ketika akhirnya menjadi ankylosed, dengan tarsus sendi subordinat. Perpanjangan (ekstensi) kaki pada tibia dan fibula dihasilkan oleh Gastrocnemius, soleus,Plantaris, M. Tibialis posterior, longus Peronæi dan brevis, M. Fleksor digitorum longus, danM. Fleksor halusis longus; dorsofleksi, oleh M. Tibialis anterior, Tertius Peronæus, ekstensordigitorum longus, dan ekstensor halusis proprius.

2. Memahami dan menjelaskan Ruptur Tendo Achilles

2.1. Menjelaskan Definisi Ruptur dan Ruptur Tendon Achilles

Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan.Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yangmempengaruhi bagian bawah belakang kaki.

Klasifikasi

Ada 4 klasifikasi ruptur Tendon achilles yaitu:

1. Tipe I: Pecah parsial, yaitu sobek yang kurang dari 50%, biasanya diobati dengan manajemen konservatif

2. Tipe II: sobekan yang penuh dengan kesenjangan tendon kurang dari sama dengan 3 cm, biasanya diobati dengan akhir-akhir anastomosis

3. Tipe III: sobek yang penuh dengan jarak tendon 3 sampai 6 cm4. Tipe IV: perpisahan yang penuh dengan cacat lebih 6 cm (pecah diabaikan)

7

Gambar 2.1: Ruptur Tendon Achilles

2.2 Menjelaskan Etiologi Ruptur Tendon Achilles

Dorsofleksi yang tiba-tiba secara pasif pada keadaan kontraksi maksimal otot betis dan etiologi yang lain adalah pecah lengkap tendon Achilles. Dalam kebanyakan kasus tendon tidak sehat sebelum robek dan terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita.

Penyebab lainnya juga bisa karena penyakit tertentu seperti arthritis dan diabetes, obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah, cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton,tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya, trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis, dan obesitas.

Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles diantaranya adalah :

1. Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)2. Relatif pada usia tua (30-50 thn)3. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya4. Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon. Flourokuinolon menurunkan

transkripsi decorin, penurunan decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan menghasilkanpeningkatan kerapuhan.

5. Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas6. Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat

2.3 Menjelaskan Patofisiologis Ruptur Tendon Achilles

Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak langsung (overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi otot yang berlebihan atau ketika terjadi kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian groin muscles (otot pada kunci paha),hamstring (otot paha bagian bawah),dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera memar dan membengkak. Dapat pula karena latar belakang degenerasi tendon.

2.4. Menjelaskan Patogenesis Ruptur Tendon Achilles

Robekan dapat menjadi akut atau kronik, dengan pengulangan trauma minor. Pada spektrum ringan akhir dapat menjadi peritendonitis.

8

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibril kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis

Gambar 2.2: Pembengkakan pada ruptur achilles tendon

Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut:

1. Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis

2. Bengkak, kaku dan memar 3. Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit 4. Tumit tidak bisa digerakan turun naik.5. Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.6. Nyeri bisa berat.7. Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat lokasi

penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua bisa menegakkandiagnosis

8. Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pegelangan kakiatau betis

9. Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit.10. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas

tulangtumit.11. Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau “push off” kaki terluka ketika

berjalan.

9

12. Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisaberjinjit.13. Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa 5 cm diatas insersio tendon.14. Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

2.6. Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ruptur Tendon Achilles

Dalam mendiagnosis ruptur tendo achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah pasien tersebut sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki.

Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melaluipemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.

Pemeriksaan fisik

Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak ada pergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami ruptur.

Thompson test

Pertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson-Doherty. Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Gambar 2.3: Tes Thompson

Obrien’s Test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak  bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

10

Copeland Test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak samasekali.

Maffuli mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan prediktif dan nilai dari tes pijat betis, jarak teraba, tes Matles, tes jarum O’Brien dan tes sphygmomanometer tes dari 174 ruptur tendon achilles lengkap. Semua tes menunjukan nilai prediksi positif tinggi, namun tes pijat betis ( test Thompson ) dan tes Matles ternyata lebih sensitif ( 0,96 dan 0,88 ) dibandingkan tes lain.

Pemeriksaan penunjang

Test fleksi Lutut

Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring rawan dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke netral ataudorsofleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.

Test jarum

Sebuah jarum suntik dimasukkan melalui kulit pada betis, dari medial ke garis tengah, dan 10cm proksimal terhadap masuknya tendon. Jarum dimasukkan dampai ujungnya ada di dalamsubstansi tendon. Pergelangan kaki kemudian bergantian melakukan plantar fleksi dan dorsofleksi. Jika, pada dorsofleksi, titik jarum distal, bagian dari tendon distal jarum dianggaputuh. Jika titik jarum proksimal, diduga hilangnya kontinuitas antara jarum dan tempatpenyisipan dari tendon.

Tes sphygmomanometer

Untuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di bagian tengah sementara pasienberbaring rawan. Manset mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal)dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian dorsofleksi. Jika tekanan naik sampai sekitar140 milimeter merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous dianggap menjadi utuh.Namun, jika tekanan tetap sekitar 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal), maka diagnosisruptur tendon Achilles dapat ditegakkan.Menjelaskan pemeriksaan radiologi ruptur tendon achilles

Plain Radiograph

Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles. Radiografi menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan ditangkap di film. Sinar-X umumnyadipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar

11

belakang nya. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis.

Gambar 2.4: Gambaran ruptur tendon Achilles dengan plain radiograph 

Ultrasonografi

Gambar 2.5: Gambaran USG ruptur tendon achilles

Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan. Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh pasien. Beberapasuara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang.Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalam mendeteksi pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk menemukan kerusakanstruktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Alatmodalitas gambar ini tidak mahal, tidak melibatkan radiasi pengion dan di tanganultrasonographer ahli, bisa diandalkan.

12

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon Achilles,dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik inimenggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melaluitubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang merubuhkan beberapadari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton kembali mereka (proton )memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area penting. MRIdapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto berkualitassangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

Gambar 2.6: Gambaran MRI ruptur tendon achilles

Diagnosis Banding

Calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.

Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari,achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.

Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

13

2.7 Menjelaskan Prognosis Ruptur Achilles Tendon

Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles tendon baik hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu kembali ke aktivitas level semula dengan tindakan bedah atau konservatif. Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih sedikit mengalami ruptur tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi adalah 0—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment konservatif.

2.8 Menjelaskan Tata Laksana Ruptur Achilles Tendon

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon Yand dipublikasian di American Journal of Sports Medicinepada tahun 2007, pasien dalam kelompok bedah memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow, diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan langsung dicor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas dengan posisi pergelangan kaki pada 20 º dari fleksi plantar.

Terapi fisik :

Seorang individu yang mengalami ruptur tendon achilles harus mencari pengobatan medis yang segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total.

Pengobatan konservatif :

Mobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun seluruhnya. Latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo Achilles

Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujungtendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak.

Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6minggu dalam posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

14

Gambar 2.7 boot orthosis

Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi plantar  pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang samaseperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badanyang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosisdan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, danyang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgicaltergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan.Lainnya, protokol konservatif yang lebih baru menggunakan periode nonweight- bearing-casting, baik di atas atau di bawah lutut, dengan kaki di equinus sekitar 2-4 minggu,dan kemudian seri casting atau dengan penurunan derajat fleksi plantar ke netral pada interval2 hingga 4 minggu.

Percutaneous Surgery

Gambar 2.8: Percutaneous Surgery

Pada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, danmendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan sterilSetelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips

15

dilakukanselama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasitumit rendah.

Open Surgical Repair

Gambar 2.9: Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal medial.Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang lebih baik pada tendon plantaris, sertamenghindari cedera pada saraf Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginyatingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm. Setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakann onabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Para tendon harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akanmembatasi terjadinya komplikasi luka.Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasanganorthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikitdalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif danaktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapidengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitaskembali dalam jangka waktu 4 bulan. Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memilikitingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pascaoperasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasankulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Pengobatan lainnya :

Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati,atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperativekarena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).

Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena,sementara pergelangan kakiditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung

16

tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selamasekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kakisecara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periodeimobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkansaat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.

Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumahsakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparananestesi.

Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

Resiko operasi tendon Achilles:

Infeksi kulit di tempat sayatan Komplikasi normal pembedahan atau anestesi, seperti pendarahan dan efek

sampingobat-obatan Kerusakan saraf Resiko kembalinya ruptur Achilles. Walaupun risiko ini lebih kecil

dibandingpengobatan nonsurgical Kemungkinan tendon yang sembuh setelah operasi tidak akan sekuat seperti

sebelumcedera.

Efek samping : dapat terjadi kerusakan syaraf.Setelah kedua jenis operasi, kemungkinan akan mengenakan gips, boot berjalan, atauperangkat serupa untuk 6-12 minggu. Pada awalnya, boot diposisikan untuk menjagakakimenunjuk ke bawah untuk menyembuhkan tendon. Boot kemudian disesuaikan secarabertahap untuk meletakkan kaki dalam posisi netral (tidak mengarah ke atas atau bawah).Waktu pemulihan total Anda mungkin akan selama 6 bulan.Lebih dari 80 dari100 orang yang menjalani operasi untuk ruptur tendon Achilles dapatkembali ke semua aktivitas yang mereka lakukan sebelum cedera, termasuk kembali berolahraga.

Meskipun operasi perkutan secara tradisional dipandang memilikitingkat rerupture tinggi dibandingkan operasi terbuka, studi menunjukkan bahwa tingkat rerupture keduanya sebenarnya sama besar. Sekitar 5 dari 100 orang yang melakukanoperasi untuk ruptur tendon achilles akan rerupture setelah operasi

Operasi terbuka lebih besar kemungkinannya daripada operasi perkutan untuk menghasilkan komplikasi masalah penyembuhan luka. Tapi kerusakan saraf lebihmungkin dapat terjadi pada operasi perkutan. Teknik-teknik baru untuk operasiperkutan dapat membuat kemungkinan kerusakan saraf kurang lebih sedikitdibandingkan ketika teknik yang lebih tua digunakan.sulit untuk membandingkan

17

hasil operasi, karena usia dan aktivitas mereka yangberbeda. Keberhasilan operasi bergantung pada pengalaman dokter bedah, jenisprosedur bedah yang digunakan, tingkat kerusakan tendon, seberapa cepat setelahpecahoperasi dilakukan, dan seberapa cepat program rehabilitasi dimulai setelah operasidan seberapa baik pasien mengikutinya.

Terapi obat NSAIDs

Ibuprofen

DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambatt reaksi inflamasidan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandinAnalgesik 

Asetaminofen

DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orangg dengan gangguan GI tract bagianatas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri,memiliki efek sedatif Menjelaskan Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

2. 9. Menjelaskan Komplikasi Ruptur Tendon Achilles

Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya, kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.

Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapat

18

menyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yang mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.

DAFTAR PUSTAKA

Almekinders L,Maffuli N.2001.The Achilles Tendon(page 7-10).London:

Springer(UK)Greenberg MI.2005.Greenberg’s Text-Atlas of Emergency

Medicine(page529,536).Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins (USA)

Ellison, dkk, 1986:311; Peterson Lars, dan Renstrom Per., 1986: 332

Sjamsuhidajat,R dan Wim de Jong, 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi. Jakarta. EGC hal 1075

Sudoyo AW,dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Jilid III,FKUI, Jakarta

Tambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC (Indonesia)

http://radiopaedia.org/articles/achilles-tendon-tear-classification

http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=70484, Justin M. Weatherall, MD; Kenneth Mroczek, MD; Nirmal Tejwani, MD. Acute Achilles Tendon Ruptures. [published online ahead of print October 2010] 33(10):758-64 (2010) PMID 20954624

http://radiology.rsna.org/content/220/2/406/F2.expansion.htm

http://roentgenrayreader.blogspot.com/2010/09/achilles-tendon-rupture-radiography.html

http://www.easierliving.com/_resources/images/product/27142_d.jpg

http://emedicine.medscape.com/article/85024-treatment,diakses pada tanggal 24 September 2011

http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/http://robdaquila.com/2009/11/19/achilles-

tendonitis-applied-kinesiology-and-chiropractic/

http://www.achillestendon.com/Injuries.html http://www.ehow.com/

facts_5762647_ruptured-achilles-tendon-prognosis.html

http://www.emedicinehealth.com/ruptured_tendon/page5_em.htmhttp://

www.engin.umich.edu/class/bme456/ligten/ligten.htm

http://www.foothyperbook.com/trauma/achillesRupture/achillesRuptureClin.htm

http://www.footphysicians.com/footankleinfo/achilles_tendon_rupture.htm

http://www.icbmedical.com/achillies-pain.php?

PHPSESSID=959d278b7d3f406d8d70120009ccc806

19

http://www.infofisioterapi.com/perubahan-patologi-pada-ruptur-tendon-

achilles.html#more-3562

http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=70484,diakses pada tanggal 22

September 2011

http://deltoidea.wordpress.com/2011/06/07/7/

http://i4.ytimg.com/vi/7YK_qLk1alw/hqdefault.jpg

http://ajs.sagepub.com/content/33/9/1369/F2/graphic-3.large.jpg

20