DOULEURS ET SIDADOULEURS ET SIDA

Discordance entre l'importance du problème et le petit nombre deDiscordance entre l'importance du problème et le petit nombre depublicationspublications

Les patients infectés peuvent souffrir de douleur à n'importe quLes patients infectés peuvent souffrir de douleur à n'importe quel el stade de la maladie mais la prévalence des manifestations stade de la maladie mais la prévalence des manifestations algiques augmente avec l'évolution de la maladie:algiques augmente avec l'évolution de la maladie:

60 à 90% dans le cas de sida déclaré60 à 90% dans le cas de sida déclaré40% des patients séropositifs bénéficient d'antalgiques40% des patients séropositifs bénéficient d'antalgiques

Vouloir vaincre la douleur n'est pas une démarche illusoire chezVouloir vaincre la douleur n'est pas une démarche illusoire chezles patients séropositifsles patients séropositifs

••Pourtant la douleurs chez ces patients est sousPourtant la douleurs chez ces patients est sous--estimée et estimée et insuffisamment traitée : insuffisamment traitée :

-- patients réticents à décrire leur douleurpatients réticents à décrire leur douleur-- attention des médecins attirée par l'évolution de la maladie etattention des médecins attirée par l'évolution de la maladie et

les complications vitales les complications vitales -- évolution de la prise en charge (de la demande de soutien à évolution de la prise en charge (de la demande de soutien à

la demande de réussite thérapeutique)la demande de réussite thérapeutique)-- étiologie des douleurs souvent multifactorielleétiologie des douleurs souvent multifactorielle-- pas de guidelines spécifiquespas de guidelines spécifiques-- maîtrise insuffisante du maniement et des indications des maîtrise insuffisante du maniement et des indications des

antalgiquesantalgiques-- concomitance de troubles psychiatriquesconcomitance de troubles psychiatriques-- risques d'interactions médicamenteusesrisques d'interactions médicamenteuses-- crainte d'utiliser des antalgiques majeurs dans certaines crainte d'utiliser des antalgiques majeurs dans certaines

circonstances (toxicomanie)circonstances (toxicomanie)

Cette prise en charge de la douleur pour être Cette prise en charge de la douleur pour être optimale doit obéir à des règles:optimale doit obéir à des règles: évaluation de la évaluation de la douleur, prescription avec des douleur, prescription avec des algorythmesalgorythmes de de décisions thérapeutiques et surtout:décisions thérapeutiques et surtout:

prise en charge multimodale impliquant prise en charge multimodale impliquant l'ensemble de l'équipe soignante et un travail en l'ensemble de l'équipe soignante et un travail en réseau avec les consultations de la douleur, les réseau avec les consultations de la douleur, les unités de soins palliatifs et les soins à domicileunités de soins palliatifs et les soins à domicile

CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR DANS L'INFECTION A VIHDANS L'INFECTION A VIH

La douleur est un phénomène complexe et très fréquent La douleur est un phénomène complexe et très fréquent : 2ème : 2ème cause d'hospitalisation après la fièvrecause d'hospitalisation après la fièvre

Fréquence des localisations douloureuses multiples:Fréquence des localisations douloureuses multiples:

-- 31,3% des patients ont plus de 3 localisations moyenne de 31,3% des patients ont plus de 3 localisations moyenne de 2,7 par sujet2,7 par sujet

-- le nombre de localisations douloureuses augmente avec le nombre de localisations douloureuses augmente avec l'évolutionl'évolution

Maladie devenue chronique au prix d'effets indésirables Maladie devenue chronique au prix d'effets indésirables iatrogènesiatrogènes

Coexistence des causes :Coexistence des causes :

le virusle virusles infection opportunistesles infection opportunistesles tumeursles tumeursl'origine iatrogènel'origine iatrogènel'atteinte simultanée de plusieurs organesl'atteinte simultanée de plusieurs organesla cachexiela cachexieles douleurs liées au vécu de la maladieles douleurs liées au vécu de la maladie

Mécanismes générateurs divers:Mécanismes générateurs divers:

excès de excès de nociceptionnociception par lésion tissulairepar lésion tissulairedouleurs de désafférentation ou douleurs de désafférentation ou neuropathiquesneuropathiques par dysfonctionnement des par dysfonctionnement des nerfs périphériquesnerfs périphériquesdouleurs mixtesdouleurs mixtesdouleurs provoquées (actes invasifs, soins)douleurs provoquées (actes invasifs, soins)douleurs psychogènesdouleurs psychogènesdouleur moraledouleur moraledouleur socialedouleur socialedouleur spirituelledouleur spirituelle

ANALYSE ET ETIOLOGIE DES ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (1)DOULEURS (1)

La douleur aiguëLa douleur aiguë

symptôme "signal d'alarme", symptôme "signal d'alarme", parfois d'une urgence thérapeutique parfois d'une urgence thérapeutique

-- disparaît généralement après la mise en place d'un traitement disparaît généralement après la mise en place d'un traitement étiologiqueétiologique

-- peut dans certains cas se transformer en douleur chroniquepeut dans certains cas se transformer en douleur chronique

- infections gastro-intestinales- Kaposi ou lymphome- affections hépato-biliaires- adénopathies rétropéritonéales- organomégalie- syndrome occlusif (tumeurs)- pancréatites- douleurs ano-rectales (herpès, CMV,tumeurs)- coliques néphrétiques iatrogènes

Douleurs abdominales

- céphalées symptomatiques:- toxoplasmose cérébrale- méningites- encéphalites- lymphome malin non hodgkinien

- céphalées iatrogènes - céphalée post-PL- céphalées essentielles- migraine- céphalées de tension

- sinusites

Céphalées

Principales étiologiesLocalisations les plus fréquentes

-candidose buccale- gingivite -- parodontite, abcès dentaires -- stomatite-- aphtes buccaux idiopathiques ou iatrogènes-- tumeurs (Kaposi, lymphomes)

Douleurs oropharyngées

-origine pulmonaire : pneumocystose, pneumopathies, pneumothorax, épanchements liquidiens-- origine cardiaque : péricardite-- origine œsophagienne : candidose, infections (CMV, herpès, VIH) ulcérations, tumeurs

Douleurs thoraciques

ANALYSE ET ETIOLOGIE DES ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (2)DOULEURS (2)

La douleur chroniqueLa douleur chronique

--Elle se définit comme une douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 Elle se définit comme une douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois mois selon les auteursselon les auteurs

-- Elle induit des perturbations somatiques et psychiquesElle induit des perturbations somatiques et psychiques

-- La douleur symptôme devient douleur maladieLa douleur symptôme devient douleur maladie

On distingue 4 composantes interactives et On distingue 4 composantes interactives et interdépendantesinterdépendantes

-- composante composante sensoridiscriminativesensoridiscriminative : : perception des caractéristiques perception des caractéristiques qualitatives, d'intensité, de localisation et qualitatives, d'intensité, de localisation et temporotemporo--spatiales d'un message spatiales d'un message douloureuxdouloureux

composante composante affectivoaffectivo--émotionnelleémotionnelle : : traduit le retentissement et le vécu traduit le retentissement et le vécu affectif (caractère spécifique "punitif", "mérité" ou "rédempteuaffectif (caractère spécifique "punitif", "mérité" ou "rédempteur" du sida)r" du sida)

composante cognitivecomposante cognitive : : en fonction du capital en fonction du capital sociosocio--culturel et éducatif d'un culturel et éducatif d'un patient, la douleur a un sens spécifiquepatient, la douleur a un sens spécifique

composante comportementalecomposante comportementale : : ensemble des manifestations verbales ou ensemble des manifestations verbales ou non, motrices, végétatives par lesquelles le patient exprime sa non, motrices, végétatives par lesquelles le patient exprime sa douleurdouleur

Les causes de la douleur chronique Les causes de la douleur chronique sont nombreusessont nombreuses

CCertaines étiologies évoluent sur un modeertaines étiologies évoluent sur un modechronique (terrain particulier)chronique (terrain particulier)

-- retard de cicatrisation de lésions retard de cicatrisation de lésions cutanéocutanéo--muqueusesmuqueuses

-- résistance aux antibiotiques ou antifongiquesrésistance aux antibiotiques ou antifongiques

ANALYSE ET ETIOLOGIE DES ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (3)DOULEURS (3)

Les causes des douleurs Les causes des douleurs nociceptivesnociceptives se se confondent souvent avec les causes des douleurs confondent souvent avec les causes des douleurs aiguës, toutefois certaines douleurs sont aiguës, toutefois certaines douleurs sont rapidement chronicisées rapidement chronicisées

EtiologiesEtiologies ::

douleurs musculaires :douleurs musculaires :

--infectieuses ou tumoralesinfectieuses ou tumorales-- vascularitesvascularites-- rhabdomyolysesrhabdomyolyses liées au VIH ou iatrogènes liées au VIH ou iatrogènes

(traitement ARV et traitement des complications des ARV)(traitement ARV et traitement des complications des ARV)

iatrogènes (AZT, D4T…)iatrogènes (AZT, D4T…)acidose lactiqueacidose lactique pathologies mitochondrialespathologies mitochondrialescachexiecachexie

douleurs articulaires :douleurs articulaires :

-- spondylarthropathiesspondylarthropathies, , enthésopathiesenthésopathies-- syndrome de syndrome de FiessingerFiessinger--LeroyLeroy--ReiterReiter-- rhumatisme rhumatisme psoriasiquepsoriasique-- arthropathie à VIHarthropathie à VIH--hémarthroses de l'hémophilehémarthroses de l'hémophile

douleurs cutanées :douleurs cutanées :-- escarresescarres-- lésions de Kaposilésions de Kaposi-- zonazona

-- les nouvelles complications de l'infection à VIHles nouvelles complications de l'infection à VIH

-- ostéonécroseostéonécrose aseptique de hanche aseptique de hanche -- ostéoporose précoceostéoporose précoce-- complications coronariennescomplications coronariennes-- gynécomastiesgynécomasties

ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (4)ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (4)

Les causes des douleurs Les causes des douleurs neuropathiquesneuropathiques ou de désafférentation ou de désafférentation associées à associées à l'infection à VIH sont multiples et très fréquentes.l'infection à VIH sont multiples et très fréquentes.

EtiologiesEtiologiesliées au VIH (liées au VIH (cytokines) :cytokines) :

-- polyradiculonévrite inflammatoire polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisantedémyélinisante aiguë (phase précoce)aiguë (phase précoce)-- polyradiculonévrite chroniquepolyradiculonévrite chronique-- myélitesmyélites

liées aux dysfonctionnement immunitaire induits par le VIH liées aux dysfonctionnement immunitaire induits par le VIH ((immunoallergiqueimmunoallergique))-- vascularitesvascularites-- myélopathiesmyélopathies

liées à l'immunodépression et aux infections opportunistesliées à l'immunodépression et aux infections opportunistes-- CMV, VZVCMV, VZV-- Maladie de Maladie de CastlemanCastleman (HHV8)(HHV8)-- LymphomesLymphomes-- Cancer du col de l'utérusCancer du col de l'utérus-- Cancer de la marge analeCancer de la marge anale-- Syndrome des Syndrome des antiphospholipidesantiphospholipides (thromboses)(thromboses)

-- liées aux troubles métaboliquesliées aux troubles métaboliques-- troubles de la glycorégulation (diabète type II)troubles de la glycorégulation (diabète type II)-- déficit hormonaux (testostérone, DHEA…)déficit hormonaux (testostérone, DHEA…)-- troubles sexuels, douleurs, impuissancetroubles sexuels, douleurs, impuissance

ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (5)ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (5)

-- Liées aux traitements Liées aux traitements antirétrovirauxantirétroviraux cytopathiescytopathiesmitochondrialesmitochondriales

--Inhibiteurs Inhibiteurs nucléosidiquesnucléosidiques de la de la réverseréverse transcriptase transcriptase

AZT, DDI, DDC, D4T, 3TCAZT, DDI, DDC, D4T, 3TC

-- IP : IP : RitonavirRitonavir, , LopinavirLopinavir, , AmprénavirAmprénavir, , Indinavir Indinavir

-- CytotoxiquesCytotoxiques-- INHINH-- DapsoneDapsone

ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (6)ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (6)

Les douleurs psychogènesLes douleurs psychogènes

Liées au vécu au quotidien du VIH : Liées au vécu au quotidien du VIH :

-- peur de la déchéance physique et psychiquepeur de la déchéance physique et psychique-- peur de la mort réactivée lors de chaque événement peur de la mort réactivée lors de chaque événement somatiquesomatique

-- associées ou non à une pathologie psychiatriqueassociées ou non à une pathologie psychiatrique-- angoisse somatiséeangoisse somatisée

Les douleurs provoquéesLes douleurs provoquées

LesLes douleurs liées aux actes invasifs : douleurs liées aux actes invasifs :

-- PBH, myélogramme, PL, endoscopies…PBH, myélogramme, PL, endoscopies…-- mais aussi intolérance de gestes moins douloureux en raison mais aussi intolérance de gestes moins douloureux en raison de leur répétitionde leur répétition

-- les douleurs en rapport avec les soinsles douleurs en rapport avec les soins

Les douleurs morales, sociales et spirituellesLes douleurs morales, sociales et spirituelles

dès l'annonce de la séropositivitédès l'annonce de la séropositivité

-- inquiétude, peur, angoisse, déstabilisation psychique, inquiétude, peur, angoisse, déstabilisation psychique, ruptures pertesruptures pertes

-- douleur d'une rupture par rapport au temps douleur d'une rupture par rapport au temps -- douleur d'une rupture de la sexualitédouleur d'une rupture de la sexualité-- douleur d'une rupture dans la relation au corpsdouleur d'une rupture dans la relation au corps-- douleur d'une rupture avec l'entourage familial et socialdouleur d'une rupture avec l'entourage familial et social

sous traitementsous traitement

-- douleur liée aux modifications physiques (douleur liée aux modifications physiques (lipodystrophielipodystrophie))-- visibilité de la maladievisibilité de la maladie

LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX

Particularités : 3 situations de prescriptionParticularités : 3 situations de prescription

-- patient séropositif connu : la séropositivité précède patient séropositif connu : la séropositivité précède la mise en place du traitement , permettant un temps la mise en place du traitement , permettant un temps d'adaptation psychiqued'adaptation psychique

-- primoprimo--infection où la révélation du diagnostic de infection où la révélation du diagnostic de séropositivité et la mise en place du traitement séropositivité et la mise en place du traitement antirétroviralantirétroviral sont simultanéssont simultanés

-- traitement préventif des accidents d'exposition au traitement préventif des accidents d'exposition au virus où la mise en place du traitement précède une virus où la mise en place du traitement précède une éventuelle séroconversion.éventuelle séroconversion.

LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX Effets secondaires douloureux des Effets secondaires douloureux des antirétrovirauxantirétroviraux

INTI

INNTI

- nausées, éruptions cutanées, cauchemars, céphalées, diarrhée, vertiges, insomnie, troubles de l'attention, asthénie, gynécomastie- cytolyse hépatique

Efavirenz (Sustiva°)

- intolérance cutanée, fièvre, nausées, céphalées- cytolyse hépatique

Névirapine (Viramune°)

- troubles digestifs, flatulences,diarrhéesTenofovir (Viread°)

- hypersensibilité : fièvre,éruption cutanée, troubles gastro-intestinaux, myalgies, arthralgies, hypotension- céphalées, diarrhée, anorexie

Abacavir (Ziagen°)

- neuropathie périphérique, ulcérations buccales et oesophagiennes, aphtesDDC (Hivid°)

- pancréatite, neuropathie, diarrhée, nausées, vomissements- hyperuricémie

DDI (Videx°)

- troubles digestifs, neuropathies périphériques, acidose lactique- cytolyse hépatique

D4T (Zerit°)

- rash cutané, céphalées, troubles gastro-intestinaux, pancréatite- neuropathie périphérique- acidose lactique- hépatotoxicité, neutropénie, anémie

3TC (Epivir°)

- nausées, céphalées,myosites- acidose lactique-anémie, leuco-neutropénie-stéatose hépatique

AZT (Rétrovir°)Effets indésirablesPRODUITS

IP

IF

- Douleurs ++ aux sites d'injection (s/cx2/j)Enfuvirtide (Fuzéon°)

- exanthèmes, paresthésies, céphalées, vomissements, troubles digestifs, lipodystrophies- dyslipidémie, acidose lactique

Fosamprénavir (Telzir°)**

- troubles digestifs, douleurs abdominales, hyperbilirubinémie, céphalées

Atazanavir (Reyataz°)**

- troubles digestifs, asthénie, éruptions, lipodystrophies- dyslipidémie, acidose lactique

Lopinavir**/Ritonavir (Kaletra°)

- exanthèmes, paresthésies, céphalées, vomissements, troubles digestifs, lipodystrophies- dyslipidémie, acidose lactique

Amprénavir (Agénérase°)**- troubles gastro-intestinaux, céphalées, vertiges, asthénieSaquinavir soft gel (Fortovase°)- rash, allergie, diarrhée, douleurs abdominalesNelfinavir (Viracept°)

- lithiase urinaire, troubles gastro-intestinaux, asthénie, céphalées, vertiges, prurit, rash, lipodystrophies, gynécomasties- cytolyse hépatique

Indinavir (Crixivan°)**

- troubles gastro-intestinaux, paresthésies péribuccales, neuropathie sensitive, vertiges, somnolence, céphalées, allergie, asthénie, érythème, prurit, lipodystrophies- hématomes chez l'hémophile- leuconeutropénie, cytolyse hépatique- dyslipidémie, acidose lactique

Ritonavir (Norvir°)

- troubles gastro-intestinaux, céphalées, vertiges, asthénie- dyslipidémies, hyperglycémie, cytolyse hépatique

Saquinavir (Invirase°)**

** devant ou pouvant être boosté par le NorvirAux effets secondaires des antirétroviraux se surajoutent les effets secondaires des antibiothérapies curatives ou préventives et des

traitements des effets secondaires eux-mêmes (dyslipidémies surtout)

LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX

Interférences médicamenteuses antirétroviraux/antalgiques

Interactions avec de nombreuses molécules : certaines sont contre-indiquées, pour d'autres les doses doivent être modifiées ou utilisées avec prudence

Analgésiques centraux, anesthésiques, substitution- codéine et AZT- méthadone (toutes les molécules)- morphine : AZT, NNRTI, IP- buprénorphine : IP, NNRTIAnalgésiques périphériques- bien tolérésAnti-inflammatoires- surtout avec Norvir et KaletraNeuroleptiques- assez bien tolérés sauf pimozide, clozapineHypnotiques- triazolam : NNRTI et IP (contre-indiqué)- prudence avec le phénobarbitalTranquillisants - alprazolam (NNRTI et IP) , midazolam IV contre-indiqué- interactions benzodiazépines et NNRTI/IPAntimigraineux - dihydroergotamine, ergotamine contre-indiquées avec NNRTI et IP

TRAITEMENT ANTALGIQUE ET VIH

Le traitement analgésique présente certaines spécificités chez les patients atteints par le VIH et notamment au stade de sida.

Même si les règles d'utilisation restent identiques dans leurs grandes lignes à celles préconisées dans la douleur du cancer, on doit tenir compte de la polymédication avec les risques d'interactions médicamenteuses et de la sensibilité accrue des patients aux effets secondaires.

Les médicaments d'action centrale doivent être utilisés avec prudence en raison de la fréquence des troubles neuro-psychiatriques de la maladie VIH.

Si l'utilisation des morphiniques ne pose généralement pas de problèmes chez les anciens toxicomanes, elle peut être délicate chez les toxicomanes actifs, notamment pour évaluer les posologies efficaces.

TRAITEMENT ANTALGIQUE ET VIH

• Le traitement analgésique présente certaines spécificités chez les patients atteints par le VIH et notamment au stade de sida.Même si les règles d'utilisation restent identiques dans leurs grandes lignes à celles préconisées dans la douleur du cancer, on doit tenir compte de la polymédication avec les risques d'interactions médicamenteuses et de la sensibilité accrue des patients aux effets secondaires.

• Les médicaments d'action centrale doivent être utilisés avec prudence en raison de la fréquence des troubles neuro-psychiatriques de la maladie VIH.

• Si l'utilisation des morphiniques ne pose généralement pas de problèmes chez les anciens toxicomanes, elle peut être délicate chez les toxicomanes actifs, notamment pour évaluer les posologies efficaces.

Particularité des toxicomanes actifs : -choisir le médicament initial en fonction du type de douleur-calculer la posologie initiale en fonction du niveau présumé

d'accoutumance aux morphiniques- choisir une voie d'administration et une présentation réduisant les

risques de détournement d'utilisation et de toxicomanie-négocier fermement les risques de demande d'escalade de doses

(traitements adjuvants)- prescrire les morphiniques par cycles courts

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

• En l'absence de recommandations officielles spécifiques à la prise en charge de la douleur au cours de l'infection à VIH, il est préconisé d'appliquer les mêmes recommandations de l'OMS que celles concernant la prise en charge de la douloureux cancéreuse

Principes fondamentaux :

• Dans le contexte de l'infection à VIH, la stratégie thérapeutique repose sur :

- le traitement curatif spécifique des infections en cours

- la modification éventuelle du régime thérapeutique pour les douleurs d'origine iatrogène en l'absence de traitement antalgique efficace

- la prise en charge globale, multidimentionnelle de la douleur

- l'utilisation adaptée des différents moyens de lutte contre la douleur chez les patients infectés par le VIH

- l'emploi correct des analgésiques selon le schéma de l'OMS pour les douleurs nociceptives en tenant compte des interférences médicamenteuses

HypnoseBiofeedbackrelaxation

6. Thérapies comportementales

5. Soutien psychologique

Techniques neuro-chirurgicalesInterruption des voies de la douleurTechniques de neuro-stimulationBlocs nerveux

4. Méthodes invasives

PhysiothérapieMassagesDrainage lymphatiqueExercices de mobilisation ou immobilisationNeurostimulation transcutanéeThermothérapie

3. Traitement non médicamenteux: méthodes non invasives

2. Traitement étiologique

1. Traitement antalgique et co-antalgique médicamenteux

PRISE EN CHARGE DES AUTRES SYMPTÔMESDans l'infection à VIH de nombreux symptômes peuvent s'intriquer avec la douleur et interférer avec elle.

Leur prise en charge est essentielle:- anxiété, dépression- asthénie, insomnie, anorexie, dénutrition et cachexie- lipodystrophie ou lipoatrophie- fièvre- toux, dyspnée, - prurit- dysphagie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation ….

D'autres symptômes sont liés aux traitements de la douleur:- sécheresse buccale, nausées, vomissements, constipation- somnolence, syndrome confusionnel- troubles mictionnels

Enfin certains symptômes peuvent gêner l'évaluation et le traitement de la douleur:

- cécité, syndrome démentiel- syndrome de sevrage aux morphiniques

En conclusion

Même si la maladie sida régresse, le nombre de séropositif croît de nouveau.

Parmi les nouveaux cas de sida, 57% ne connaissaient pas leur séropositivité avant la maladie.

Qu'elle soit morale ou physique, la douleur fait partie intégrante du parcours d'une personne atteinte par le VIH et ce dès l'annonce de la séropositivité.

L'infection à VIH est encore une maladie fatale avec son cortège de souffrances, de cachexie, de dépendance, de douleurs spontanées requérant des traitements adaptés, de besoin de soins palliatifs transitoires ou ultimes.

Le panel thérapeutique médicamenteux ou non dont nous disposons actuellement doit, malgré les difficultés de maniement de certaines molécules, pouvoir être utilisé quotidiennement, y compris dans les situations de grande précarité ou en milieu carcéral.

Cette approche intégriste de la souffrance est de mieux en mieuxappréhendée mais elle ne peut se concevoir sans la collaboration de tous les différents praticiens et de l'intégralité des équipes soignantes.