13a. Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones ... · Denver, Febrero. 5-8 2006. Alvaro . Carrascal, MD, MPH. Instituto. ... de las ITS en aumentar excreción de VIH por tracto genital!

13a. 13a. ConferenciaConferencia sobresobre Retrovirus e Retrovirus e InfeccionesInfecciones OportunistasOportunistas (CROI)(CROI)

Denver, Denver, FebreroFebrero 55--8 20068 2006

Alvaro Alvaro CarrascalCarrascal, MD, MPH, MD, MPHInstitutoInstituto del SIDA, del SIDA, DepartamentoDepartamento de de SaludSalud del del EstadoEstado de de NuevaNueva YorkYorkEscuelaEscuela de de SaludSalud PPúblicaública, Universidad del Estado de Nueva , Universidad del Estado de Nueva YorkYork ((AlbanyAlbany))

Conferencia de Clausura “Al Alimón”Conferencia de Clausura “Al Alimón”

“Al “Al AlimAlimónón””

Homenaje a Rubén DaríoHomenaje a Rubén DaríoBuenos Aires, 1933Buenos Aires, 1933

Neruda:Neruda: SeSeñoras..ñoras..García García LorcaLorca: y Señores. : y Señores.

Existe en la fiesta de Existe en la fiesta de toros una suerte toros una suerte llamada “al alimón” en llamada “al alimón” en que dos toreros hurtan que dos toreros hurtan su cuerpo al toro su cuerpo al toro cogidos de la misma cogidos de la misma capa…capa…

Publicado en El Sol, Madrid 1934

!! HistóricamenteHistóricamente, la , la conferenciaconferencia científicacientíficammáás s importanteimportante

!! CienciasCiencias básicasbásicas y y clínicasclínicas relacionadasrelacionadas con con VIH/SIDA e VIH/SIDA e IOsIOs

!! InscripciónInscripción limitadalimitada

!! AmplioAmplio cubrimientocubrimiento de de mediosmedios de de comunicacióncomunicación

CROICROI

ActualizacionesActualizaciones

!! Circuncisión (hombre)Circuncisión (hombre)!! Prevención de transmisión sexualPrevención de transmisión sexual!! Infección agudaInfección aguda!! Hepatitis C y transmisión sexualHepatitis C y transmisión sexual!! ITS en HSH VIH+ITS en HSH VIH+

Circuncisión en el Hombre:Circuncisión en el Hombre:““CuttingCutting EdgeEdge”: Lo U”: Lo Ultimoltimo en en EvidenciasEvidencias

Quinn, T. Circumcision and HIV Transmission: The Cutting Edge. CROI 2006. Abs. 120

Circuncisión en el Hombre:Circuncisión en el Hombre:““CuttingCutting EdgeEdge”: Lo U”: Lo Ultimoltimo en en EvidenciasEvidencias

!! EvidenciaEvidencia epidemiológicaepidemiológica dede que hombres que hombres circuncidados (circuncidados (AfricaAfrica, Asia, HSH en N. América) , Asia, HSH en N. América) tienen una reducción del 50% en infección por tienen una reducción del 50% en infección por VIH comparados con hombres sin circuncisiónVIH comparados con hombres sin circuncisión

!! No No circuncisióncircuncisión: : ImpactaImpacta tantotanto adquisiciónadquisición comocomotransmisióntransmisión del VIHdel VIH

Quinn, T. Circumcision and HIV Transmission: The Cutting Edge. CROI 2006. Abs. 120

VariaciVariaciónón Geográfica del VIH y Geográfica del VIH y PrevalenciaPrevalenciaEstimada de Circuncisión en el HombreEstimada de Circuncisión en el Hombre

Circuncisión Baja (<20% pob.)

0

5

10

15

20

25

30

Prev. VIH

Zimbabwe Botswana Namibia Zambia SwazilandMalawi Mozambique Rwanda Kenia CongoCamerun Gabon Liberia Sierra Leone

Circuncisión Alta (>80%)

Halperin, D et al. Male circumcision and HIV infection. Lancet 1999;354:1013-15

El Estudio ANRS 1265El Estudio ANRS 1265

!! 1ª. evidencia experimental1ª. evidencia experimental!! 1er. estudio 1er. estudio aleatorizadoaleatorizado

investigando impacto de CHinvestigando impacto de CH!! 1er estudio experimental 1er estudio experimental

demostrando que la cirugía demostrando que la cirugía puede ayudar a prevenir puede ayudar a prevenir una enfermedad infecciosauna enfermedad infecciosa

!! Protección: 60%.. Protección: 60%.. “equivalente a la protección “equivalente a la protección ofrecida por una vacuna de ofrecida por una vacuna de alta eficacia.”alta eficacia.”

Auvert B et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: The ANRS 1265 trial. PLoS Med 2005:2(11); e298.

Más estudios Más estudios aleatorizados…aleatorizados…

OtrosOtros dos dos estudiosestudios en Uganda y en Uganda y KeniaKenia, , financiadosfinanciados porpor el NIH y la el NIH y la FundaciónFundación Bill y Bill y Melinda GatesMelinda Gates

AnálisisAnálisis provisionalesprovisionales próximamentepróximamente

Circuncisión en el Hombre y Riesgos Circuncisión en el Hombre y Riesgos de Adquisición de VIH/ITS en la Mujerde Adquisición de VIH/ITS en la Mujer

!! EsposasEsposas de hombre VIH+ de hombre VIH+ circuncidadoscircuncidados–– Inc. VIH 6.6/100 personasInc. VIH 6.6/100 personas--añoaño

!! EsposasEsposas de hombres VIH+ no de hombres VIH+ no circuncidadoscircuncidados–– 10.3/100 personas10.3/100 personas--añoaño–– (IRR = 0.064, CI 0.27(IRR = 0.064, CI 0.27--1.32, 1.32, pp = 0.22)= 0.22)

!! RiesgoRiesgo de de adquisiciónadquisición de de otrasotras ITSITS–– HSVHSV--2 (PRR = 0.75)2 (PRR = 0.75) HPV (PRR = 0.66)HPV (PRR = 0.66)–– TricomonasTricomonas (PRR = 0.65)(PRR = 0.65)–– VaginosasVaginosas bacterianabacteriana (PRR = 0.86)(PRR = 0.86)–– UlceraUlcera genital (PRR = 0.73)genital (PRR = 0.73)

!! CircuncisiónCircuncisión no no afectóafectó riesgoriesgo de de sífilissífilis, , clamidiaclamidia o o gonorreagonorrea

Male Circumcision and the Risks of Female HIV and Sexually Transmitted Infections Acquisition in Rakai, Uganda. CROI 2006. Abst.128

Explicaciones BiológicasExplicaciones Biológicas

-- Mucosa del Mucosa del prepucioprepucio absorbeabsorbe VIH VIH másmáseficientementeeficientemente

-- Mayor Mayor presenciapresencia de de célulascélulas de de LangerhansLangerhanscells y cells y otrasotras célulascélulas blancoblanco

-- Mayor Mayor susceptibilidadsusceptibilidad del del prepucioprepucio a a sufrirsufrirdesgarrosdesgarros, etc., etc.

La vanguardia de la La vanguardia de la medicina debe medicina debe saber que el saber que el prepucio no es un prepucio no es un defecto congénitodefecto congénito

Usted me quiere Usted me quiere cortar…cortar… ¿QUE?¿QUE?

Y entonces, Y entonces, …¿qué…¿qué??

!! ¿Se debería recomendar circuncisión a ¿Se debería recomendar circuncisión a todo hombre?todo hombre?–– NONO

!! Ofrecer la circuncisión a todo hombre que Ofrecer la circuncisión a todo hombre que la solicitela solicite

!! No promoverla como instrumento para No promoverla como instrumento para prevenir VIHprevenir VIH

Aún por Aún por resolver…resolver…..

!! Falsa sensación de protecciónFalsa sensación de protección!! Desinhibición de conductasDesinhibición de conductas

!! 30% hombres recién circuncidados en 30% hombres recién circuncidados en AfricaAfricareportaron que ahora era seguro tener sexo con reportaron que ahora era seguro tener sexo con muchas parejasmuchas parejas

!! Podría eliminar la protecciónPodría eliminar la protección

!! Balance de riesgos y beneficiosBalance de riesgos y beneficios!! OMS emitirá una posición próximamenteOMS emitirá una posición próximamente

Cambio de Cambio de tercio…tercio…

Investigación en Prevención: Nuevos Investigación en Prevención: Nuevos Avances y Continuos RetosAvances y Continuos RetosUsoUso de TAR de TAR parapara prevenirprevenir transmisióntransmisión sexual de VIHsexual de VIH

3 3 formasformas::!! ProfilaxisProfilaxis prepre--exposiciónexposición (PREP)(PREP)!! ProfilaxisProfilaxis postpost--exposiciónexposición (PEP)(PEP)

–– nn--PEP (tras exposición sexual o UDI a persona infectada)PEP (tras exposición sexual o UDI a persona infectada)!! TratamientoTratamiento de personas de personas infectadasinfectadas

!! FracasosFracasos con ncon n--PEP PEP –– RetardoRetardo inicioinicio de de terapiaterapia–– AdherenciaAdherencia–– ExposiciónExposición rectal al VIH (rectal al VIH (eficienciaeficiencia en en transmisióntransmisión))

!! EnsayosEnsayos con con tenofovirtenofovir y y otrosotros ARV: ARV: atrasadosatrasados

Cohen, M. Prevention Research: New Advances y Continuous Challenges. CROI 2006. Abs. 54

Investigación en Prevención: Nuevos Investigación en Prevención: Nuevos Avances y Continuos RetosAvances y Continuos Retos!! TAR TAR comocomo prevenciónprevención

–– TransmisiónTransmisión perinatalperinatal

!! Areas Areas porpor resolverresolver–– ImpactoImpacto en en tractotracto genital genital masculinomasculino eses másmás predeciblepredecible–– FarmacocinéticaFarmacocinética de de ARVsARVs ((ejej. . EfavirenzEfavirenz, , pocapoca penetraciónpenetración))–– VIH resistenteVIH resistente–– DificultadDificultad detectardetectar infeccióninfección agudaaguda porpor VIH. VIH. BeneficiosBeneficios pacientepaciente??–– IndividuosIndividuos aúnaún no no diagnosticadosdiagnosticados–– PapelPapel de de laslas ITS en ITS en aumentaraumentar excreciónexcreción de VIH de VIH porpor tractotracto

genitalgenital

!! EstudioEstudio aleatorizadoaleatorizado parapara evaluarevaluar la la efectividadefectividad de TAR de TAR en en prevenirprevenir transmisióntransmisión de VIH en de VIH en parejasparejasserodiscordantesserodiscordantes (HPTN 052)(HPTN 052)

Cohen, M. Prevention Research: New Advances y Continuous Challenges. CROI 2006. Abs. 54

InfecciInfecciónón Aguda por VIHAguda por VIH

Cortesía de C. Pilcher

Pooling schemaPooling schema

Individual specimens

Pools of 10


A B C D E F G H I J K

A B C D E


N=100

Pools of 10

F G H I J K



Master pool


N=100

Pools of 10


Resolution TestingResolution Testing

A

Individual testing on 10 specimens

Pools of 10 screened

A B C D E

Master pools screened

Diagnóstico e Intervención en Casos de Diagnóstico e Intervención en Casos de Infección Aguda por VIHInfección Aguda por VIHCarolina del NorteCarolina del Norte

!! Nov. 02Nov. 02!! “Pooling” “Pooling” muestrasmuestras de de sangresangre AbAb-- parapara

detectardetectar RNARNA!! Notificación urgente, consejería y prueba Notificación urgente, consejería y prueba

confirmatoria. Investigación de contactos. confirmatoria. Investigación de contactos. Referido a servicios de atención médicaReferido a servicios de atención médica

Pilcher, C, Leone, P. Sexual transmission risk and rapid public health intervention in Acute HIV Infection. CROI 2006. Abst. 371


!! 227.566 227.566 pruebaspruebas (10/31/04) (10/31/04) !! 1.123 1.123 fueronfueron anticuerpoanticuerpo ++!! AdemásAdemás 48 48 clientesclientes con RNA+/con RNA+/anticuerpoanticuerpo -;-;

–– 44 (92%) 44 (92%) verdaderamenteverdaderamente inf. inf. AgudaAguda–– 4 4 falsosfalsos positivospositivos

!! EntrevistaronEntrevistaron 41 41 casoscasos de IA (de IA (casocaso índiceíndice););!! CasosCasos índicesíndices reportaronreportaron contactoscontactos con 130 con 130

individuosindividuos identificablesidentificables y 69 y 69 anónimosanónimos



!! SeroconversiónSeroconversión documentadadocumentada en 8 de 24 en 8 de 24 contactoscontactos (33%) del (33%) del casocaso agudoagudo–– 3 en 3 en estadoestado de de infecciónagudainfecciónaguda ((anticuerpoanticuerpo --))

!! TransmisiónTransmisión porpor casoscasos agudosagudos–– TasaTasa >1:13 to 1:18 >1:13 to 1:18 coitoscoitos sin sin protecciónprotección



!! Conclusions:Conclusions:!! ConsejeríaConsejería de de parejapareja puedepuede ser ser altamentealtamente

efectivaefectiva en en casoscasos de de infeccióninfección agudaaguda–– IndividuosIndividuos con alto con alto riesgoriesgo inmediatoinmediato de de transmisióntransmisión

(>5% (>5% porpor coitocoito) y alto # de ) y alto # de parejasparejas!! IntervenciónIntervención puedepuede identificaridentificar pacientespacientes

transmitiendotransmitiendo HIV “HIV “activamenteactivamente” en ” en casicasi la la mitadmitad de de loslos casoscasos

!! Carolina del Norte: Carolina del Norte: MayoríaMayoría son son pacientespacientescrónicamentecrónicamente infectadosinfectados


Infección Aguda por VIH en Infección Aguda por VIH en Centros de ITS en San FranciscoCentros de ITS en San Francisco

3,789 3,789 pruebaspruebas de VIH, de VIH, EneroEnero a a DicDic. 2004.. 2004.11 11 casoscasos de IAde IA

–– HSHHSH

Personas con IA Personas con IA asociadasasociadas concon–– ContactoContacto con con parejapareja VIH+ (p=0.0461), VIH+ (p=0.0461), historiahistoria de de

hepatitis B (p=0.0016), hepatitis B (p=0.0016), sífilissífilis (p<0.0001), and (p<0.0001), and ClamidiaClamidia (p=0.0027)(p=0.0027)

CasosCasos de IA de IA aumentaronaumentaron en 8.8% la en 8.8% la tasatasa de de deteccióndetección de de infeccióninfección porpor VIHVIH

Truong, HH et al. Detection of acute HIV infection among STD clinic patients in San Francisco. CROI 2006. Abst. 914

La Otra Cara de la Moneda…La Otra Cara de la Moneda…

Transmisión Sexual de Transmisión Sexual de HepHep. C en . C en VIH+ en InglaterraVIH+ en Inglaterra!! OctubreOctubre 2002 2002 -- AgostoAgosto 2005, 111 VIH+ HSH 2005, 111 VIH+ HSH infeccióninfección

agudaaguda porpor HCV (HCV genotype 1, 88%)HCV (HCV genotype 1, 88%)

!! CasosCasos teníantenían másmás parejasparejas sexualessexuales queque controlescontroles((medianamediana de 30 de 30 vsvs 10, 10, pp <0.001)<0.001)–– SexoSexo anal anal receptivoreceptivo e e insertivoinsertivo sin sin protecciónprotección ((pp <0.001),<0.001),–– PrácticasPrácticas sex. sex. TraumáticasTraumáticas mucosa rectal mucosa rectal ---- fistingfisting ((pp <0.001)<0.001)–– UsoUso de de juguetesjuguetes sexualessexuales ((pp <0.001),<0.001),–– SexoSexo de de grupogrupo (88% (88% vsvs 64%, 64%, pp <0.001),<0.001),–– SexoSexo bajobajo la la influenciainfluencia de de drogasdrogas (92% (92% vsvs 62%, 62%, pp <0.001)<0.001)

!! ConclusionesConclusiones:: HighHigh--risk and risk and mucosallymucosally traumatic traumatic sexual factors are significantly associated with the recent sexual factors are significantly associated with the recent transmission of HCVtransmission of HCV

Danta, M et al. Evidence for sexual transmission of HCV in recent epidemic in HIV infected men in the UK. CROI 2006. Abst. 86

Transmisión Sexual de Transmisión Sexual de HepHep. C en . C en VIH+ en HolandaVIH+ en Holanda

!! 1836 HSH del 1836 HSH del EstudioEstudio de de CohortesCohortes de Amsterdam, de Amsterdam, (1985(1985--2003)2003)

PruebaPrueba de de anticuerposanticuerpos parapara HCVHCVDuring 2003 through 2005, During 2003 through 2005, muestrasmuestras de de suerosuero de HSH de HSH diagnosticadosdiagnosticados

con con infeccióninfección agudaaguda porpor HCV en hospitalsHCV en hospitals

!! DesdeDesde el 2000, el 2000, incidenciaincidencia de HCV en HSH VIH+ ha de HCV en HSH VIH+ ha aumentadoaumentado 10 10 vecesveces–– 97% de 97% de loslos HSH con inf. HSH con inf. AgudaAguda porpor HCV coHCV co--infectadosinfectados con VIHcon VIH

!! InfecciónInfección porpor VIH VIH y/oy/o trauma de mucosa trauma de mucosa causadocausado porporprácticasprácticas sexualessexuales extremasextremas y ETS y ETS concurrentesconcurrentes podríanpodríanfacilitarfacilitar transmisióntransmisión sexual de HCVsexual de HCV

Coutinho R et al. Rise in HCV incidence in HIV-infected men who have sex with men in Amsterdam: sexual transmission of difficult to treat HCV genotypes 1 and 4. CROI 2006. Abst. 87

ITS ITS AsintomáticasAsintomáticas en HSH VIH+en HSH VIH+

!! 212 HSH VIH+ 212 HSH VIH+

!! EncuestaEncuesta de de factoresfactores de de riesgoriesgo parapara ITS, ITS, tamizajetamizaje parapara ITS ITS –– 1) RPR/FTA, 2) Nucleic acid amplification testing (NAAT) 1) RPR/FTA, 2) Nucleic acid amplification testing (NAAT) parapara clamidiaclamidia

(CT) and (CT) and gonorreagonorrea (GC) en (GC) en orinaorina ((uretrauretra), ), faringefaringe y recto, y 3) y recto, y 3) cultivocultivode de faringefaringe y rectoy recto

!! GC y CT en 13 (6%). RPR GC y CT en 13 (6%). RPR positivopositivo en 5 (2%)en 5 (2%)

!! VisitaVisita de de seguimientoseguimiento (n=179) 14 (8%) (n=179) 14 (8%) teníantenían nuevanueva ITSITS–– 10 of whom did not have an STI at baseline and 4 who were re10 of whom did not have an STI at baseline and 4 who were re--infected infected

after treatmentafter treatment

!! Alta Alta prevalenciaprevalencia de GC y CT en HSH VIH+ de GC y CT en HSH VIH+ asintomáticosasintomáticos. Alta . Alta tasatasade de incidenciaincidencia. . SugiereSugiere másmás screening en HSH screening en HSH sexualmentesexualmente activosactivos

Rieg, G et al. Asymptomatic sexually transmitted infections (STIs) are common in HIV-infected men who have sex with men (MSM). CROI 2006. Abst. 801

Anuncio del hotel: Remodelación Anuncio del hotel: Remodelación del Baño para Hombresdel Baño para Hombres

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13a. Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones ... · Denver, Febrero. 5-8 2006. Alvaro . Carrascal, MD, MPH. Instituto. ... de las ITS en aumentar excreción de VIH por tracto genital!