BOLILE VENELORBOLILE VENELOR CATEDRA DE CHIRURGIE SI CATEDRA DE CHIRURGIE SI

GINECOLOGIE ONCOLOGICAGINECOLOGIE ONCOLOGICA

VENELE SUPERFICIALE ALE VENELE SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI INFERIORMEMBRULUI INFERIOR

Boala varicoasa este Boala varicoasa este o boala cronica o boala cronica caracterizata prin caracterizata prin degenerescenta degenerescenta progresiva a progresiva a peretelui venelor peretelui venelor superficiale ale superficiale ale membrului inferior, membrului inferior, cu aparitia dilatatiilor cu aparitia dilatatiilor venoase permanente venoase permanente numite varice.numite varice.

CLASIFICARECLASIFICARE O vena varicoasa poate fi O vena varicoasa poate fi

definita ca o vena ce definita ca o vena ce prezinta o crestere prezinta o crestere persistenta de calibru sau persistenta de calibru sau de lungimede lungime..

Varicele se clasifica in:Varicele se clasifica in: primare primare si si secundaresecundare

VARICELE PRIMAREVARICELE PRIMARE Varicele primareVaricele primare

apar datorita unei apar datorita unei anomalii anomalii congenitale congenitale sau castigatesau castigate a a valvulelor sau valvulelor sau peretelui venos.peretelui venos.

VARICE PRIMAREVARICE PRIMARE

VARICELE SECUNDAREVARICELE SECUNDAREVaricele secundareVaricele secundare apar datorita apar datorita

unei flebite profunde, unei fistule unei flebite profunde, unei fistule arteriovenoase sau unei presiuni arteriovenoase sau unei presiuni venoase anormale.venoase anormale.

Tromboflebita profundaTromboflebita profunda provoaca o dilatare compensatorie provoaca o dilatare compensatorie a sistemului venos superficial, a sistemului venos superficial, astfel incat circulatia venoasa de astfel incat circulatia venoasa de reintoarcere sa se poate realiza.reintoarcere sa se poate realiza.

Fistulele arteriovenoaseFistulele arteriovenoase pot fi pot fi congenitale sau castigate. congenitale sau castigate. Varicele apar datorita faptului ca Varicele apar datorita faptului ca peretele venos nu poate suporta peretele venos nu poate suporta presiunea arteriala.presiunea arteriala.

O presiune venoasa anormal O presiune venoasa anormal prelungitaprelungita, din diferite cauze, , din diferite cauze, duce la o insuficienta valvulara duce la o insuficienta valvulara secundara dilatatieisecundara dilatatiei

VENELE SUPERFICIALE SI COMUNICANTE VENELE SUPERFICIALE SI COMUNICANTE (PERFORANTE)(PERFORANTE)

Vena safena interna (mareVena safena interna (mare)) este cel mai frecvent afectata este cel mai frecvent afectata devenind varicoasa prin procesul primar. Mai rar, dar nu devenind varicoasa prin procesul primar. Mai rar, dar nu exceptional, apar varice la nivelul exceptional, apar varice la nivelul safenei externesafenei externe, , perforantelorperforantelor sau sau comunicantelorcomunicantelor..

Venele perforante sau comunicanteVenele perforante sau comunicante se numesc astfel pentru ca se numesc astfel pentru ca fac legatura intre sistemul venos superficial si sistemul venos fac legatura intre sistemul venos superficial si sistemul venos profund. Ele perforeaza fascia profunda, avand o lungime variabila profund. Ele perforeaza fascia profunda, avand o lungime variabila sub ea. Venele perforante pot avea mai mult de trei valve. Alte vene sub ea. Venele perforante pot avea mai mult de trei valve. Alte vene perforante sunt scurte si directe. perforante sunt scurte si directe.

Venele comunicanteVenele comunicante se clasifica in:se clasifica in: Doua mari comunicante intre sistemul venos superficial si sistemul Doua mari comunicante intre sistemul venos superficial si sistemul

venos profund :venos profund :1. VSI -> jonctiunea safeno-femurala si 1. VSI -> jonctiunea safeno-femurala si 2. VSE -> jonctiunea safeno-popliteala2. VSE -> jonctiunea safeno-popliteala 50-100 vene comunicante mici nenumite, fara rol insemnat in 50-100 vene comunicante mici nenumite, fara rol insemnat in

pompa venoasa.pompa venoasa.

ETIOLOGIA VARICELORETIOLOGIA VARICELOR Factorul etiologicFactorul etiologic principal in determinarea bolii principal in determinarea bolii

varicoase il reprezinta varicoase il reprezinta factorul hidrostaticfactorul hidrostatic, aparut ca , aparut ca urmare a statiunii bipede a omului. Declansarea bolii urmare a statiunii bipede a omului. Declansarea bolii se face pe fondul individual anatomopatologic, se face pe fondul individual anatomopatologic, fiziopatologic si genetic al fiecarui om.fiziopatologic si genetic al fiecarui om.

Factorii favorizantiFactorii favorizanti sunt: sarcina, obezitatea, modul sunt: sarcina, obezitatea, modul de viata, conditiile de munca etc., care presupun de viata, conditiile de munca etc., care presupun cresterea permanenta a presiunii hidrostatice. cresterea permanenta a presiunii hidrostatice.

Factorul congenital este cert si trebuie cautat Factorul congenital este cert si trebuie cautat intotdeaunaintotdeauna..

SIMPTOMATOLOGIE CLINICASIMPTOMATOLOGIE CLINICAClinicClinic, varicele se caracterizeaza prin aparitia dilatatiilor venoase: , varicele se caracterizeaza prin aparitia dilatatiilor venoase: 1. 1. sistematizatesistematizate pe teritoriul: pe teritoriul: safenei interne (mari), safenei interne (mari), safenei externe (mici), sau safenei externe (mici), sau 22. nesistematizate. nesistematizate

Inainte de a se vizualiza aceste varice, se pot descrie simptome subiective care Inainte de a se vizualiza aceste varice, se pot descrie simptome subiective care preced boala propriu-zisa.preced boala propriu-zisa.

Aceasta perioada este lenta si de multe ori nebagata in seama de bolnav.Aceasta perioada este lenta si de multe ori nebagata in seama de bolnav.

Simptomatologia Simptomatologia consta din:consta din: paresteziiparestezii in gambe in gambe jena in gambajena in gamba care obliga bolnavul sa-si maseze gamba sau sa faca cativa care obliga bolnavul sa-si maseze gamba sau sa faca cativa

pasi.pasi. senzatie de usoara tensiunesenzatie de usoara tensiune in moletin molet prurit prurit pe traiectul celor doua safene.pe traiectul celor doua safene.

Aceste simptome apar in Aceste simptome apar in ortostatism prelungitortostatism prelungit, , ortodinamism fortatortodinamism fortat si in si in pozitie sezandapozitie sezanda indelungata indelungata (avion, autobuz, etc.)(avion, autobuz, etc.)

SIMPTOMATOLOGIE CLINICASIMPTOMATOLOGIE CLINICADilatatiile venoase sunt semnul obiectiv principal al Dilatatiile venoase sunt semnul obiectiv principal al

varicelor.varicelor. Varicele se clasifica inVaricele se clasifica in patru stadiipatru stadii::

Stadiul IStadiul I : : Dilatatia tronculara, a safenei interne (mari), moderata, Dilatatia tronculara, a safenei interne (mari), moderata, pana la 7 mm echo Doppler, cu valve continentepana la 7 mm echo Doppler, cu valve continente

Stadiul IIStadiul II : : Dilatatia venoasa superioara de 7 mm si/sau dilatatia Dilatatia venoasa superioara de 7 mm si/sau dilatatia majora a colateralelor, fara nici o repercusiune cutanatamajora a colateralelor, fara nici o repercusiune cutanata

Stadiul III Stadiul III : : Identic cu stadiul II + semne cutanate de insuficienta Identic cu stadiul II + semne cutanate de insuficienta venoasa cronicavenoasa cronica

Stadiul IV Stadiul IV : : Identic cu stadiul II + ulcere de gamba deschise sau Identic cu stadiul II + ulcere de gamba deschise sau cicatrizatecicatrizate

dupa Miranda si colab.dupa Miranda si colab.

Examenul clinicExamenul clinicSemne subiective:Semne subiective:

tensiune cutanatatensiune cutanata

pruritprurit

durere moderata dupa durere moderata dupa ortostatism prelungit si care ortostatism prelungit si care se atenueaza la ridicare se atenueaza la ridicare gambeigambei

oboseala a membruluioboseala a membrului

crampe musculare nocturnecrampe musculare nocturne

durerea adevarata este durerea adevarata este absenta, apare doar in caz absenta, apare doar in caz de ulcer varicos sau flebita de ulcer varicos sau flebita superficiala.superficiala.

Semne obiective:Semne obiective:

VariceleVaricele - se intind :- se intind : pe teritoriul safen intern (mare), pe teritoriul safen intern (mare), safen extern (mica) sau safen extern (mica) sau nesistematizate, la nivelul coapsei sau gambei.nesistematizate, la nivelul coapsei sau gambei.

Locul de predilectie al varicelor este gambaLocul de predilectie al varicelor este gamba..

EdemulEdemul - apare constant - apare constant - apare mai accentuat seara dupa ortostatism - apare mai accentuat seara dupa ortostatism

indelungat si dispare dimineata dupa clinostatismindelungat si dispare dimineata dupa clinostatism - apare perimaleolar la inceput- apare perimaleolar la inceput - in faza de insuficienta venoasa cronica, apare la - in faza de insuficienta venoasa cronica, apare la

gamba si dispare greugamba si dispare greu

Tulburari troficeTulburari trofice - tegumente subtiate la - tegumente subtiate la inceputinceput

- tegumente ingrosate in faze avansate- tegumente ingrosate in faze avansate - hiperpigmentatie- hiperpigmentatie - eczeme- eczeme - ulcere gambiere, in special perimaleolare - ulcere gambiere, in special perimaleolare

DECIDECI Varicele primare Varicele primare ale venelor safena interna ale venelor safena interna

(mare) si externa (mica) sunt dilatatii (mare) si externa (mica) sunt dilatatii venoase care reprezinta o problema venoase care reprezinta o problema cosmetica. cosmetica.

In cazul insuficientei In cazul insuficientei venelor perforante venelor perforante apar modificari trofice, de la apar modificari trofice, de la hiperpigmentare pana la ulcer varicos hiperpigmentare pana la ulcer varicos gambier.gambier.

Varicele secundare Varicele secundare sunt insotite de edem sunt insotite de edem gambier care merge pana la elefantiaza.gambier care merge pana la elefantiaza.

EXAMINARI PARACLINICEEXAMINARI PARACLINICEinvaziveinvazive flebografiaflebografia flebografia radionuclearaflebografia radionucleara testul cu fibrinogen marcat cu Iod-125testul cu fibrinogen marcat cu Iod-125

noninvazive :noninvazive : pletismografia si fotopletismografia digitalapletismografia si fotopletismografia digitala ultrasonografia Dopplerultrasonografia Doppler ultrasonografia duplex in mod B, Doppler colorultrasonografia duplex in mod B, Doppler color tomografia computerizata tomografia computerizata scintigrafiascintigrafia ecografia endovascularaecografia endovasculara endoscopia venoasaendoscopia venoasa angiografia prin rezonanta magneticaangiografia prin rezonanta magnetica

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI VENOASE CLASIFICAREA INSUFICIENTEI VENOASE CRONICECRONICE

Clasificarea dupa severitatea bolii:Clasificarea dupa severitatea bolii:

Gradul IGradul I edem moderat edem moderat - senzatie de greutate in gamba dupa ortostatism indelungat- senzatie de greutate in gamba dupa ortostatism indelungat - dilatatia venelor superficiale, in special in jurul maleolei interne- dilatatia venelor superficiale, in special in jurul maleolei interne

Gradul IIGradul II sistemul venos safen intern (mare) prezinta dilatatii varicoase sistemul venos safen intern (mare) prezinta dilatatii varicoase extinseextinse - venele perforante (comunicante) sunt incompetente- venele perforante (comunicante) sunt incompetente - edem moderat spre sever- edem moderat spre sever - senzatie de greutate in gamba marcata- senzatie de greutate in gamba marcata - modificari pigmenatre la nivelul tegumentului- modificari pigmenatre la nivelul tegumentului

Gradul IIIGradul III edemul cuprinde toata gamba edemul cuprinde toata gamba - senzatia de greutate in gamba apare la scurt timp dupa- senzatia de greutate in gamba apare la scurt timp dupa ortostatismortostatism

- ulcer gambier prezent.- ulcer gambier prezent.

SIMPTOME FUNCTIONALESIMPTOME FUNCTIONALE NuNu exista in patologia venoasa simptome functionale patognomonice exista in patologia venoasa simptome functionale patognomonice

Durerea vieDurerea vie, brusca in molet aparuta la mers poate traduce:, brusca in molet aparuta la mers poate traduce: - o ruptura venoasa responsabila de constituirea brutala a unui hematom - o ruptura venoasa responsabila de constituirea brutala a unui hematom - o tromboza intr-un trunchi venos profund.- o tromboza intr-un trunchi venos profund.

Durerea dupa ortostatism indelungatDurerea dupa ortostatism indelungat la nivelul membrului inferior este la nivelul membrului inferior este mai mult o jena decat o durere propriu-zisa. Dispare in decubit.mai mult o jena decat o durere propriu-zisa. Dispare in decubit.

Senzatie de arsuraSenzatie de arsura pe traiectul venei superficiale e caracteristica trombozei pe traiectul venei superficiale e caracteristica trombozei venoase superficiale.venoase superficiale.

Crampele musculareCrampele musculare apar la un sfert dintre bolnavii cu varice. apar la un sfert dintre bolnavii cu varice.

Atentie ! Nu exista claudicatie intermitenta venoasa superficiala. Atentie ! Nu exista claudicatie intermitenta venoasa superficiala. Durerea de efort este de origine arteriala.Durerea de efort este de origine arteriala.

INSPECTIAINSPECTIAa) a) PieleaPielea prezinta dupa caz prezinta dupa caz un un placard rosuplacard rosu, inflamator pe traiectul unei vene dilatate, , inflamator pe traiectul unei vene dilatate,

insemnand o flebita superficialainsemnand o flebita superficiala o o dermita eczematiformadermita eczematiforma infectata sau nu, frecventa la varicosi infectata sau nu, frecventa la varicosi un un ulcer varicosulcer varicos localizat la gamba, cu margini neregulate, localizat la gamba, cu margini neregulate,

inconjurat de margini inflamate si edem de vecinatate, frecvent inconjurat de margini inflamate si edem de vecinatate, frecvent infectat, cu secretie purulentainfectat, cu secretie purulenta

b) La nivelul b) La nivelul venelorvenelor varice sau ectazii venoase superficialevarice sau ectazii venoase superficiale la care simpla inspectie la care simpla inspectie

permite sa le precizam sediul si aspectul.permite sa le precizam sediul si aspectul. varicozitativaricozitati,, varice intradermice filiforme dispuse in retea, frecvente varice intradermice filiforme dispuse in retea, frecvente

la femei.la femei. malformatii congenitale venoasemalformatii congenitale venoase care determina comunicari care determina comunicari

venoase si arteriovenoase anormale, cu cresterea in volum si venoase si arteriovenoase anormale, cu cresterea in volum si lungime a membrului, dilatatii varicoase. lungime a membrului, dilatatii varicoase.

Se individualizeaza Se individualizeaza sindromul Klippel-Trenaunay si sindromul sindromul Klippel-Trenaunay si sindromul Parkes-WeberParkes-Weber. Se va cauta intotdeauna o circulatie . Se va cauta intotdeauna o circulatie suprapubiana sau abdominalasuprapubiana sau abdominala..

PALPAREAPALPAREA Consistenta pieliiConsistenta pielii. . Ea poate fi normala. Poate fi Ea poate fi normala. Poate fi

dura si scleroasa, neputand fi pliata in cazul cicatricelor dura si scleroasa, neputand fi pliata in cazul cicatricelor postulceroase sau a tulburarilor trofice.postulceroase sau a tulburarilor trofice.

Temperatura cutanataTemperatura cutanata luata cu dosul mainii este luata cu dosul mainii este un mod de investigare relativ. In cazul flebitelor un mod de investigare relativ. In cazul flebitelor superficiale se simte o caldura locala comparativ cu superficiale se simte o caldura locala comparativ cu zonele invecinate.zonele invecinate.

Traiectul zonelor superficialeTraiectul zonelor superficiale identificarea identificarea venelor safena-interna (mare) si externa (mica) venelor safena-interna (mare) si externa (mica) cunoscand traiectul lor: fata interna a gambei si coapsei, cunoscand traiectul lor: fata interna a gambei si coapsei, pornind premaleolar intern si ajungand in triunghiul pornind premaleolar intern si ajungand in triunghiul Scarpa (safena interna) si fata externa a gambei pornind Scarpa (safena interna) si fata externa a gambei pornind retromaleolar extern pana la jumatatea pliului popliteu retromaleolar extern pana la jumatatea pliului popliteu (safena externa).(safena externa).

EXPLORAREA SISTEMULUI EXPLORAREA SISTEMULUI VENOS SUPERFICIALVENOS SUPERFICIAL

Proba SicardProba Sicard bolnavul in decubit bolnavul in decubit dorsal, tuseste. Apare brusc o dorsal, tuseste. Apare brusc o bombare a crosei safenei interne bombare a crosei safenei interne care se propaga ca o unda pe care se propaga ca o unda pe traiectul venei.traiectul venei.

Proba SchwartzProba Schwartz bolnavul in bolnavul in ortostatism. Examinatorul aplica ortostatism. Examinatorul aplica palma stanga transversal pe fata palma stanga transversal pe fata antero-interna a coapsei, sub antero-interna a coapsei, sub varful triunghiului Scarpa. varful triunghiului Scarpa.

Cu degetele mainii drepte se Cu degetele mainii drepte se percuta triunchiul safenei interne. percuta triunchiul safenei interne. In caz de insuficienta venoasa a In caz de insuficienta venoasa a safenei interne (mari), palma safenei interne (mari), palma stanga simte unda pulsatila stanga simte unda pulsatila

EXPLORAREA SISTEMULUI EXPLORAREA SISTEMULUI VENOS SUPERFICIALVENOS SUPERFICIAL

Proba TrendelenburgProba Trendelenburg bolnavul in bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice decubit dorsal este rugat sa ridice membrul examinat la verticala. Varicele membrul examinat la verticala. Varicele se golesc in acest fel. se golesc in acest fel.

Se comprima crosa safenei interne (mari) Se comprima crosa safenei interne (mari) si bolnavul se ridica in ortostatism. si bolnavul se ridica in ortostatism.

Varicele raman goale. Varicele raman goale. La decomprimarea crosei se umplu.La decomprimarea crosei se umplu.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL Semnele clinice subiective ale bolii varicoase sunt nespecificeSemnele clinice subiective ale bolii varicoase sunt nespecifice, asa incat , asa incat

se pune problema de se pune problema de diagnostic diferentialdiagnostic diferential cu multe alte boli. Luam in cu multe alte boli. Luam in discutie urmatoarele:discutie urmatoarele:

Nevralgia cruraluluiNevralgia cruralului - dureri pe fata antero-interna a coapsei sau gambei, - dureri pe fata antero-interna a coapsei sau gambei, reflexul rotulian abolit; reflexul rotulian abolit; - trebuie cautata cauza nevralgiei- trebuie cautata cauza nevralgiei Nevralgia sciaticuluiNevralgia sciaticului - contractura muschilor paravertebrali, - contractura muschilor paravertebrali, - sensibilitate mare la apasare pe traiectul nervului - sensibilitate mare la apasare pe traiectul nervului - trebuie cautata cauza nevralgiei- trebuie cautata cauza nevralgiei

Piciorul platPiciorul plat - se va cauta reducerea sau stergerea scobiturii plantare - se va cauta reducerea sau stergerea scobiturii plantare - de multe ori coexista cu varicele membrului inferior- de multe ori coexista cu varicele membrului inferior Reumatismul cronicReumatismul cronic - durerea intereseaza articulatiile - durerea intereseaza articulatiile

Arteriopatiile cronice obliterante Arteriopatiile cronice obliterante - prezinta claudicatie intermitenta- prezinta claudicatie intermitenta - lipsa pulsului arterial la unul din- lipsa pulsului arterial la unul din focarefocare - senzatia de raceala, parestezii ale - senzatia de raceala, parestezii ale extremitatilorextremitatilor

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIALDiscutia diagnosticului diferential se pune doar in a stabilii natura Discutia diagnosticului diferential se pune doar in a stabilii natura

varicelor: primara sau secundara.varicelor: primara sau secundara.

Varicele secundareVaricele secundare apar in apar in cazul sindromului posttromboticcazul sindromului posttrombotic, dupa o , dupa o tromboflebita netratata sau tratata imcomplet, in antecedente. tromboflebita netratata sau tratata imcomplet, in antecedente.

Avem in vedere:Avem in vedere: traumatismetraumatisme imobilizari gipsateimobilizari gipsate interventii chirurgicale laborioaseinterventii chirurgicale laborioase complicatii postoperatoriicomplicatii postoperatorii nasteri dificile.nasteri dificile.

Proba PerthesProba Perthes poate face diagnosticul diferential. Aceasta consta poate face diagnosticul diferential. Aceasta consta din comprimarea varicelor superficiale cu ajutorul unei fese elastice, din comprimarea varicelor superficiale cu ajutorul unei fese elastice, dupa care pacientul este rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul dupa care pacientul este rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul mobilizarii apar dureri in gamba, proba este sugestiva pentru mobilizarii apar dureri in gamba, proba este sugestiva pentru tromboza venoasa profunda.tromboza venoasa profunda.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIALEdemulEdemul

llimfedemulimfedemul - se dezvolta in general - se dezvolta in general unilateralunilateral nu lasa godeunu lasa godeu varicele nu sunt prezente de regulavaricele nu sunt prezente de regula inflamatorinflamator-- prezinta prezinta semnele semnele

celsienecelsiene trebuie cautata cauzatrebuie cautata cauza atentie la diagnosticul diferential cu atentie la diagnosticul diferential cu

varicoflebita !varicoflebita ! cardiaccardiac - bilateral - bilateral nu dispare la clinostatismul nocturnnu dispare la clinostatismul nocturn trebuie cautata cauzatrebuie cautata cauza renalrenal - bilateral - bilateral apare si la fata, pleoapeapare si la fata, pleoape trebuie cautate cauzetrebuie cautate cauze

Tulburari troficeTulburari trofice Hiperpigmentatia gambieraHiperpigmentatia gambiera

Dermatitele gambei Dermatitele gambei

Ulcerul venos al gambeiUlcerul venos al gambei

apar ca si o apar ca si o complicatie a bolii complicatie a bolii varicoase.varicoase.

COMPLICATIILE BOLII COMPLICATIILE BOLII VARICOASEVARICOASERuptura varicelorRuptura varicelor

apare in urma unui traumatism la nivelul varicelorapare in urma unui traumatism la nivelul varicelor se poate produce in doi timpi:se poate produce in doi timpi: lovitura determina o tromboza locala care duce la lovitura determina o tromboza locala care duce la

aparitia escarei in peretele venos si tegument aparitia escarei in peretele venos si tegument

escara se detaseaza si determina hemoragiaescara se detaseaza si determina hemoragia hemoragia poate fi spectaculoasa, necesitind hemoragia poate fi spectaculoasa, necesitind

manopere locale imediate de hemostazamanopere locale imediate de hemostaza

COMPLICATIILE BOLII VARICOASECOMPLICATIILE BOLII VARICOASE Flebita superficialaFlebita superficiala

poate fi considerata o urgenta vasculara (varicoflebita)poate fi considerata o urgenta vasculara (varicoflebita) tromboza si inflamatia unui segment de vena tromboza si inflamatia unui segment de vena varicoasa.varicoasa.

apare de obicei pe traiectul venei safene interne (mari) la oricare nivel. apare de obicei pe traiectul venei safene interne (mari) la oricare nivel.

crosa safenei interne (mari) este mai rar afectata, dar complicatia este mai crosa safenei interne (mari) este mai rar afectata, dar complicatia este mai serioasa, impunand interventia chirurgicala de urgenta.serioasa, impunand interventia chirurgicala de urgenta.

semnele celsiene prezente la nivelul segmentului de vena varicoasa semnele celsiene prezente la nivelul segmentului de vena varicoasa afectat:afectat:

-durere-durere -caldura-caldura -roseata-roseata -cordon varicos dur-cordon varicos dur este benigna ca evolutieeste benigna ca evolutie nu are potential emboligennu are potential emboligen tratament local - compresetratament local - comprese - drenaj postural- drenaj postural tratament general antiinflamatoriitratament general antiinflamatorii interventia chirurgicala pentru varice, care este indicat a se face cat interventia chirurgicala pentru varice, care este indicat a se face cat

mai repede, in primele zile de la debutul acutmai repede, in primele zile de la debutul acut

COMPLICATIILE COMPLICATIILE BOLII BOLII VARICOASEVARICOASE

Ulcerul varicosUlcerul varicos

Ulcerul varicos este ultimul Ulcerul varicos este ultimul stadiu anatomo-clinic in stadiu anatomo-clinic in cadrul tulburarilor trofice ce cadrul tulburarilor trofice ce apar la nivelul gambei, in apar la nivelul gambei, in evolutia bolii varicoase:evolutia bolii varicoase: edemuledemul celulita indurativacelulita indurativa dermitadermita ulcerululcerul

Ulcerul varicosUlcerul varicosapare la persoane cu trecut apare la persoane cu trecut varicos gambier indelungatvaricos gambier indelungat

favorizat favorizat de: de:

- igiena locala precara- igiena locala precara - microtraumatisme - microtraumatisme produseproduse de gratajde grataj - infectii locale- infectii locale

staza venoasa urmata de staza venoasa urmata de staza capilara stau la baza staza capilara stau la baza formarii ulcerului varicosformarii ulcerului varicos

CUM TRATAM VARICELE ?CUM TRATAM VARICELE ?

Tratamentul varicelor primare poate fi:Tratamentul varicelor primare poate fi: 1) Conservativ - bandaje sau ciorapi elastici1) Conservativ - bandaje sau ciorapi elastici 2) Chirurgical2) Chirurgical 3) Sclerozant3) Sclerozant

Tratamentul poate fi efectuat de catre Tratamentul poate fi efectuat de catre medicul de familiemedicul de familie la nivelul la nivelul cabinetului sau de catre cabinetului sau de catre medicul specialist flebologmedicul specialist flebolog in cabinetul in cabinetul de flebologie, sau in spital.de flebologie, sau in spital.

Atentie !Atentie ! Boala varicoasa nu trebuie banalizata. Boala varicoasa nu trebuie banalizata. Indicatiile terapeutice chirurgicale si terapia Indicatiile terapeutice chirurgicale si terapia chirurgicala propriu-zisa se fac de catre specialist chirurgicala propriu-zisa se fac de catre specialist sau de catre un medic cu competenta in flebologie. sau de catre un medic cu competenta in flebologie. Esecurile pot duce la invaliditate. Recuperarea dupa Esecurile pot duce la invaliditate. Recuperarea dupa esecuri este extrem de dificila.esecuri este extrem de dificila.

EXAMINAREA PACIENTULUIEXAMINAREA PACIENTULUIEste obligatoriu a se face cu mare atentie.Este obligatoriu a se face cu mare atentie.La inceput bolnavul va fi examinat La inceput bolnavul va fi examinat culcatculcat pe patul de consultatie. pe patul de consultatie. Se vor nota: - aspectul tegumentelor (culoare, modificari trofice),Se vor nota: - aspectul tegumentelor (culoare, modificari trofice), - prezenta venectaziilor,- prezenta venectaziilor, - pulsul arterial.- pulsul arterial.Bolnavul se examineaza apoi in Bolnavul se examineaza apoi in ortostatismortostatism, asezat pe o scarita inalta de circa 30 cm., asezat pe o scarita inalta de circa 30 cm.Medicul se aseaza in fata bolnavului pe un scaun comod.Medicul se aseaza in fata bolnavului pe un scaun comod. Se vor nota: - Se vor nota: - prezenta varicelorprezenta varicelor (venele insuficiente se vor umple in ortostatism, (venele insuficiente se vor umple in ortostatism, dupa ce s-au golit in clinostatism),dupa ce s-au golit in clinostatism), - - distributia varicelordistributia varicelor in teritoriul celor doua vene safene sau in teritoriul celor doua vene safene sau nesistematizate,nesistematizate, - - evidentierea comunicantelor insuficienteevidentierea comunicantelor insuficiente in teritoriul celor doua vene in teritoriul celor doua vene

safene.safene.Se pot efectua testele Sicard, Schwartz, Trendelenburg, Perthes.Se pot efectua testele Sicard, Schwartz, Trendelenburg, Perthes.

Daca se considera examinarea clinica insuficienta, se va face Daca se considera examinarea clinica insuficienta, se va face examinarea paraclinica, fie in cabinetul de flebologie, fie in centrul de examinarea paraclinica, fie in cabinetul de flebologie, fie in centrul de diagnostic si tratament, fie in spital, in functie de dotare. Examinarea diagnostic si tratament, fie in spital, in functie de dotare. Examinarea paraclinica va fi efectuata de specialist.paraclinica va fi efectuata de specialist.

TRATAMENTUL TRATAMENTUL CONSERVATIVCONSERVATIVSe face cu ajutorul Se face cu ajutorul ciorapului elastic sau bandajului elasticciorapului elastic sau bandajului elastic, realizand , realizand

compresia elastica.compresia elastica.Compresia elastica este doar un tratament paleativCompresia elastica este doar un tratament paleativ. Ea nu va vindeca . Ea nu va vindeca

niciodata boala varicoasa. Ea trateaza simptomele si nu cauzeleniciodata boala varicoasa. Ea trateaza simptomele si nu cauzele..

Exista diferite tipuri de bandaje elastice:Exista diferite tipuri de bandaje elastice: clasic clasic confectionat din diferite materiale in functie de firma producatoare. confectionat din diferite materiale in functie de firma producatoare. bandajul elastic adeziv.bandajul elastic adeziv. bandajul plastic semirigidbandajul plastic semirigid..

Bandajul elastic Bandajul elastic se monteaza cu bolnavul in clinostatism, cu membrul se monteaza cu bolnavul in clinostatism, cu membrul inferior ridicat fata de planul patului, de la periferie spre radacina inferior ridicat fata de planul patului, de la periferie spre radacina membrului.membrului.

Compresia elasticaCompresia elastica are urmatoarele are urmatoarele indicatiiindicatii, in cadrul bolii varicoase:, in cadrul bolii varicoase: Graviditate.Graviditate. Varsta inaintata.Varsta inaintata. Afectiuni cardio-pulmonare sau alte contraindicatii pentru Afectiuni cardio-pulmonare sau alte contraindicatii pentru

tratamentul activ.tratamentul activ. Obezitatea, pe perioada slabirii in greutate in vederea Obezitatea, pe perioada slabirii in greutate in vederea

tratamentului activ.tratamentului activ. Programarea indelungata pentru operatie.Programarea indelungata pentru operatie.

Compresiunea elastica esteCompresiunea elastica este contraindicatacontraindicata in cazul in cazul ischemiei arteriale ischemiei arteriale perifericeperiferice..

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICALEste Este metoda de electiemetoda de electie in tratamentul varicelor. Mai mult de 2/3 din pacienti in tratamentul varicelor. Mai mult de 2/3 din pacienti

beneficiaza de aceasta metoda de terapie curativa.beneficiaza de aceasta metoda de terapie curativa. IndicatiiIndicatii a) Insuficienta venei safene interne (mare) sau venei safene a) Insuficienta venei safene interne (mare) sau venei safene externe (mica)externe (mica)b) Dilatatii venoase varicoase gambiereb) Dilatatii venoase varicoase gambierec) Dilatatiile venoase gambiere periulceroase ce apar datorita insuficientei venelor c) Dilatatiile venoase gambiere periulceroase ce apar datorita insuficientei venelor comunicante.comunicante.d) Varice recidivated) Varice recidivatee) Varice restantee) Varice restante

Intra in discutie si cazurile de varice care in antecedente s-au pretat tratamentului Intra in discutie si cazurile de varice care in antecedente s-au pretat tratamentului sclerozant, dar care din diferite motive au reaparut.sclerozant, dar care din diferite motive au reaparut.

ContraindicatiiContraindicatii Sunt relative si sunt reprezentate de indicatiile terapiei compresive sau sclerozante.Sunt relative si sunt reprezentate de indicatiile terapiei compresive sau sclerozante. - - varicele secundare din sindromul posttrombotic cu obliterare totala a axului varicele secundare din sindromul posttrombotic cu obliterare totala a axului

venos profund (in acest caz extirparea venelor superficiale ar elimina venos profund (in acest caz extirparea venelor superficiale ar elimina singura posibilitate de reintoarcere a singelui venos)singura posibilitate de reintoarcere a singelui venos)

Tratamentul chirurgical de electie este extirparea venei Tratamentul chirurgical de electie este extirparea venei safena interne (mare) sau/si venei safena externa (mica) safena interne (mare) sau/si venei safena externa (mica) prin stripping (smulgere), procedeul lui Babcockprin stripping (smulgere), procedeul lui Babcock

COMPLICATII INTRA SI COMPLICATII INTRA SI POSTOPERATORIIPOSTOPERATORII

1. 1. Hemoragia Hemoragia data dedata de a) a) deraparea ligaturii de pe crosa safenei internederaparea ligaturii de pe crosa safenei interne (mari) (mari) este extrem de rara, dar extrem de periculoasaeste extrem de rara, dar extrem de periculoasa b)b) lezarea venei femurale comune lezarea venei femurale comune accident extrem de neplacut, care trebuie reparat de maxima accident extrem de neplacut, care trebuie reparat de maxima

urgenta.urgenta. c) c) strippingstripping, cand se rup colaterale si afluenti ai safenei., cand se rup colaterale si afluenti ai safenei. este un fapt obisnuit in timpul operatiei, fara importanta mare.este un fapt obisnuit in timpul operatiei, fara importanta mare. Aparitia hematomului pe traiectul de smulgere este impiedecata de bandajul Aparitia hematomului pe traiectul de smulgere este impiedecata de bandajul

compresiv sau de un eventual tub de dren provizoriu.compresiv sau de un eventual tub de dren provizoriu.

2. Infectia plagilor2. Infectia plagilor - foarte rara apare in special la plagile din jurul ulcerelor - foarte rara apare in special la plagile din jurul ulcerelor infectateinfectate

ulcerele infectate trebuie aseptizate preoperatorulcerele infectate trebuie aseptizate preoperator

3. Nevrita nervului safen3. Nevrita nervului safen - apare relativ frecvent datorita apropierii anatomice - apare relativ frecvent datorita apropierii anatomice cu vena safena interna (mare) care se smulge- cu vena safena interna (mare) care se smulge-

insignifianta.insignifianta.

FLEBECTOMIA AMBULATORIE FLEBECTOMIA AMBULATORIE (procedeu MULLER)(procedeu MULLER) Consta in extirparea unui Consta in extirparea unui

segment venos prin incizii segment venos prin incizii mici, cu ajutorul unor pense mici, cu ajutorul unor pense fine. Se face in anestezie fine. Se face in anestezie locala, fara spitalizarea locala, fara spitalizarea pacientului. Rezultatele pacientului. Rezultatele cosmetice sunt foarte bune. cosmetice sunt foarte bune. Pare a fi o alternativa la Pare a fi o alternativa la terapia sclerozanta.terapia sclerozanta.

Poate fi o metoda adjuvanta Poate fi o metoda adjuvanta la tratamentul prin smulgere a la tratamentul prin smulgere a safenei interne, in timpul safenei interne, in timpul acestei interventii.acestei interventii.

Procedeul a fost dezvoltat de Procedeul a fost dezvoltat de Muller, un dermatolog Muller, un dermatolog elvetian elvetian

TRATAMENTUL AMBULATOR TRATAMENTUL AMBULATOR CONSERVATIV (CHIVA)CONSERVATIV (CHIVA)

A fost propus de Fracheschi in 1988. In A fost propus de Fracheschi in 1988. In anestezie anestezie

locala se ligatureaza safena interna (mare) locala se ligatureaza safena interna (mare) la nivelulla nivelul

crosei in timp ce tributarele sint crosei in timp ce tributarele sint mentinute. mentinute.

Ligaturile sau rezectiile vor fi efectuate Ligaturile sau rezectiile vor fi efectuate prin microinciziiprin microincizii

etajate. etajate. Aceasta metoda permite de asemenea Aceasta metoda permite de asemenea

tratareatratarea recurentelor insuficientei venoase, sau recurentelor insuficientei venoase, sau

afectiunileafectiunile safenei mici (scurte).safenei mici (scurte). Dezavantaje:Dezavantaje: necesita o examinare ultrasonografica necesita o examinare ultrasonografica

mai laborioasamai laborioasa exita o rata 10-15%, tromboze exita o rata 10-15%, tromboze

superficiale in segmentul crural.superficiale in segmentul crural. Avantaje:Avantaje: procedeul poate fi efectuat in anestezie procedeul poate fi efectuat in anestezie

locala,locala, se poate practica in sistemul spitalului se poate practica in sistemul spitalului

de o zi,de o zi, se reduce perioada de convalescenta, se reduce perioada de convalescenta,

motiv pentru care metoda este motiv pentru care metoda este preferata de pacientiipreferata de pacientii activi.activi.

TRATAMENTUL SCLEROZANTTRATAMENTUL SCLEROZANTConsta in injectarea unei solutii sclerozante intr-o vena varicoasa Consta in injectarea unei solutii sclerozante intr-o vena varicoasa

superficiala.superficiala.Acest act va duce la fibrozarea venei in urma iritatiei si congestiei Acest act va duce la fibrozarea venei in urma iritatiei si congestiei

endovenei.endovenei. IndicatiiIndicatiia) ina) in varice de mici dimensiuni varice de mici dimensiuni fara insuficienta venoasa safeniana fara insuficienta venoasa safeniana interna (mare) sau externa (mica).interna (mare) sau externa (mica).b) b) insuficienta comunicantelorinsuficienta comunicantelor (perforantelor) daca ele au fost corect (perforantelor) daca ele au fost corect

identificate.identificate.c) c) varice restante sau recidivantevarice restante sau recidivante..

ContraindicatiiContraindicatiia) insuficienta venei safene interne (mari) sau externe (mici). a) insuficienta venei safene interne (mari) sau externe (mici). b) persoane alergice.b) persoane alergice.c) ulcere varicoase gambiere indurate.c) ulcere varicoase gambiere indurate.d) insuficienta arteriala periferica la care bandajul compresiv este d) insuficienta arteriala periferica la care bandajul compresiv este contraindicat.contraindicat.e) obezitatea pentru ca este foarte dificil de efectuat manopera.e) obezitatea pentru ca este foarte dificil de efectuat manopera.

TRATAMENTUL SCLEROZANT TRATAMENTUL SCLEROZANT AvantajeAvantajea) tehnica simpla, posibil de efectuat in cabinet.a) tehnica simpla, posibil de efectuat in cabinet.b) rezultate imediate foarte bune daca este respectata b) rezultate imediate foarte bune daca este respectata

intocmai tehnica sclerozarii.intocmai tehnica sclerozarii. Dezavantajele tin de tehnica aproximativa sau defectuoasa:Dezavantajele tin de tehnica aproximativa sau defectuoasa: - posibilitatea recidivei- posibilitatea recidivei - injectarea paravenoasa a sclerozantului - injectarea paravenoasa a sclerozantului TehnicaTehnicaSe face punctia venei cu un ac Se face punctia venei cu un ac foarte subtire si scurtfoarte subtire si scurt. Se . Se

injecteaza lent continutul seringii. Manopera nu este injecteaza lent continutul seringii. Manopera nu este dureroasa. Daca pacientul acuza dureri locale, inseamna ca dureroasa. Daca pacientul acuza dureri locale, inseamna ca am injectat paravenos solutia sau vena s-a perforat. am injectat paravenos solutia sau vena s-a perforat.

Dupa terminarea injectarii, se retrage acul, se maseaza usor Dupa terminarea injectarii, se retrage acul, se maseaza usor locul punctiei, si se face bandajul compresiv al gambei cu locul punctiei, si se face bandajul compresiv al gambei cu fasa elastica. Bolnavul este mobilizat imediat si rugat sa fasa elastica. Bolnavul este mobilizat imediat si rugat sa faca plimbari zilnice. Pacientul este revazut peste o faca plimbari zilnice. Pacientul este revazut peste o saptamana. Bandajul elastic va fi purtat 2 saptamani.saptamana. Bandajul elastic va fi purtat 2 saptamani.

In general metoda sclerozarii nu prezinta complicatii. Este In general metoda sclerozarii nu prezinta complicatii. Este necesar sa fienecesar sa fie

efectuata de specialistul flebolog sau medicul cu competenta efectuata de specialistul flebolog sau medicul cu competenta in flebologie, sa se respecte tehnica si sa se foloseasca in flebologie, sa se respecte tehnica si sa se foloseasca solutii sclerozante moderne.solutii sclerozante moderne.

TROMBOZA VENOASA PROFUNDATROMBOZA VENOASA PROFUNDA CE FACTORI GENEREAZA TROMBOZA VENOASA ?CE FACTORI GENEREAZA TROMBOZA VENOASA ? Trei factori sunt generatori de tromboza:Trei factori sunt generatori de tromboza: factorul parietal;factorul parietal; factorul hemodinamic;factorul hemodinamic; factorul plasmatic.factorul plasmatic. 1. Factorul parietal1. Factorul parietalTromboza venoasa se dezvolta pe fondul unei leziuni venoase, care poate fi:Tromboza venoasa se dezvolta pe fondul unei leziuni venoase, care poate fi: traumaticatraumatica chimicachimica microbianamicrobiana toxicatoxica 2. Factorul hemodinamic2. Factorul hemodinamicStaza venoasaStaza venoasa este unul din factorii principali ai trombozei. este unul din factorii principali ai trombozei. Decubitul dorsal, imobilizarea prelungita sunt cauze majore de staza Decubitul dorsal, imobilizarea prelungita sunt cauze majore de staza

venoasavenoasa.. 3. Factorul plasmatic3. Factorul plasmaticSe cunoaste frecventa crescuta a trombozelor venoase in diferiteSe cunoaste frecventa crescuta a trombozelor venoase in diferite hemopatii. hemopatii.

STADIILE TROMBOZEI VENOASE STADIILE TROMBOZEI VENOASE PROFUNDEPROFUNDESe descriu Se descriu doua stadiidoua stadii in aparitia trombofltei profunde: in aparitia trombofltei profunde: stadiul de flebotrombozastadiul de flebotromboza stadiul de tromboflebitastadiul de tromboflebita

Aceste stadii de suprarpun in timp si nu se succed Aceste stadii de suprarpun in timp si nu se succed evident unul sau altul, in timp.evident unul sau altul, in timp.

In In stadiul de flebotrombozastadiul de flebotromboza, , trombul adera doar printr-o trombul adera doar printr-o suprafata subtire la peretele endotelial, fiind aproape suprafata subtire la peretele endotelial, fiind aproape liber in lumenul vascular.liber in lumenul vascular.

In In stadiul de tromboflebitastadiul de tromboflebita, trombul se rertracta, adera , trombul se rertracta, adera la perete pe o suparafata mai intensa.la perete pe o suparafata mai intensa.

Este clar ca riscul fragmentarii trombului este mai mare Este clar ca riscul fragmentarii trombului este mai mare atunci cand trombul este recent si nu adera inca solid atunci cand trombul este recent si nu adera inca solid la peretele vascular. la peretele vascular.

Acest lucru conduce la aparitia Acest lucru conduce la aparitia emboliei pulmonareemboliei pulmonare, , complicatia majora a tromboflebitei profundecomplicatia majora a tromboflebitei profunde. .

TROMBOZE SECUNDARE DE CAUZA TROMBOZE SECUNDARE DE CAUZA LOCALALOCALA

Este Este secundara unei leziuni venoase localizatesecundara unei leziuni venoase localizate::

prin leziune chimica prin leziune chimica - injectie i.v. de substanta iritanta (ex. sclerozanta)- injectie i.v. de substanta iritanta (ex. sclerozanta) - perfuzii de substante iritante- perfuzii de substante iritante prin inflamatie locala sau - traumatism venos dupa fracturaprin inflamatie locala sau - traumatism venos dupa fractura supuratiesupuratie punctii venoase repetate, cateterisme indelungatepunctii venoase repetate, cateterisme indelungate prin inflamatie locala sau originea streptococica pare a fi cea mai prin inflamatie locala sau originea streptococica pare a fi cea mai

frecventafrecventa prin vaccinuriprin vaccinuri prin compresiune localaprin compresiune locala prin invazie si compresiunie tumoralaprin invazie si compresiunie tumorala prin ischemie arteriala tromboza venoasa se poate dezvolta in prin ischemie arteriala tromboza venoasa se poate dezvolta in

vecinatatea vecinatatea unei tromboze arteriale.unei tromboze arteriale.

TROMBOZA LOCALA DE CAUZA TROMBOZA LOCALA DE CAUZA GENERALAGENERALA

Se invoca Se invoca rolul important al decubitului prelungitrolul important al decubitului prelungit.. tromboza obstetricalatromboza obstetricala:: in travaliul prelungitin travaliul prelungit cezarianacezariana apare mai des la femeile obeze sau care prezinta variceapare mai des la femeile obeze sau care prezinta varice un rol important il au infectiile sau hemoragiileun rol important il au infectiile sau hemoragiile tromboza apare datorita unei eliberari masive de tromboplastina tromboza apare datorita unei eliberari masive de tromboplastina tromboza chirurgicalatromboza chirurgicala toate operatiile chirurgicale sunt susceptibile de a toate operatiile chirurgicale sunt susceptibile de a determina aparitia trombozei venoase, dar in special cele pe micul bazin, abdomen determina aparitia trombozei venoase, dar in special cele pe micul bazin, abdomen

si membresi membre tromboza medicalatromboza medicala - la cardiaci, hiperpresiunea venoasa favorizeaza staza- la cardiaci, hiperpresiunea venoasa favorizeaza staza la pacientii cu neoplaziila pacientii cu neoplazii,, in special pe tractul digestiv, la nivelul prostatei sau in special pe tractul digestiv, la nivelul prostatei sau

ovarului.ovarului. tromboza din afectiuni diversetromboza din afectiuni diverse:: hemopatiihemopatii colagenozecolagenoze gutaguta diabetdiabet trombangeita obliteranta (Burger)trombangeita obliteranta (Burger) tromboza postmedicamentoasatromboza postmedicamentoasa:: diuretice mercurialediuretice mercuriale corticoizi, ACTHcorticoizi, ACTH

TROMBOZA PRIMITIVATROMBOZA PRIMITIVA

Nu poate fi incriminat nici un un factor Nu poate fi incriminat nici un un factor favorizant. favorizant.

Este cazul trombozelor migratoare Este cazul trombozelor migratoare recidivante.recidivante.

Uneori se poate incrimina un factor Uneori se poate incrimina un factor ereditarereditar

SIMPTOMATOLOGIE CLINICASIMPTOMATOLOGIE CLINICASimptome subiectiveSimptome subiective

crampe nocturne la nivelul coapsei sau gambei (asa crampe nocturne la nivelul coapsei sau gambei (asa numiti carcei), care apar independent de pozitia numiti carcei), care apar independent de pozitia corpului si a membrului inferior. corpului si a membrului inferior. Nu este un semn Nu este un semn specific.specific.

durere mare in gamba, la mersdurere mare in gamba, la mers durere provocata de tuse la nivelul membrului inferior durere provocata de tuse la nivelul membrului inferior

sau abdomenului inferior.sau abdomenului inferior. durere in talpa, mai ales medial, la mers sau spontandurere in talpa, mai ales medial, la mers sau spontan parestezii al extremitatii afectate descrise la senzatie de parestezii al extremitatii afectate descrise la senzatie de

greutate in membre, oboseala, furnicaturi, senzatie de greutate in membre, oboseala, furnicaturi, senzatie de frig sau din contra, caldurafrig sau din contra, caldura

stare generala usor alterata (bolnavul nu se simte stare generala usor alterata (bolnavul nu se simte bine).bine).

SEMNE OBIECTIVESEMNE OBIECTIVEI.Simptome generaleI.Simptome generale

1. tahicardie.1. tahicardie. 2. subfebrilitati inexplicabile.2. subfebrilitati inexplicabile.

II. Simptome localeII. Simptome locale 1. aparitia 1. aparitia edemului asimetricedemului asimetric edem initial trecator (maleole, gamba)edem initial trecator (maleole, gamba) edem persistent, in special in regiunea gambei, cu greutate la ridicarea gambeiedem persistent, in special in regiunea gambei, cu greutate la ridicarea gambei crestere in volum a gambei (prin edem) masurabila comparativ cu membrul crestere in volum a gambei (prin edem) masurabila comparativ cu membrul

indemn.indemn. 2. 2. modificari cutanatemodificari cutanate (de cele mai multe ori asimetrice) (de cele mai multe ori asimetrice) luciu al regiunii afectateluciu al regiunii afectate paloare (Phlegmatia alba)paloare (Phlegmatia alba) cianoza (Phlegmatia caerulea dolens)cianoza (Phlegmatia caerulea dolens) temperatura locala normala sau usor crescutatemperatura locala normala sau usor crescuta necroza si eruptii veziculare (Phlegmatia caerulea dolens)necroza si eruptii veziculare (Phlegmatia caerulea dolens) aparitia unor dilatatii venoase pretibiale (ca urmare a tulburarilor de circulatie aparitia unor dilatatii venoase pretibiale (ca urmare a tulburarilor de circulatie

profunda)profunda) 3. 3. sensibilitate la palpare in moletsensibilitate la palpare in molet, in fosa poplitee, in talpa, canalul Hunter., in fosa poplitee, in talpa, canalul Hunter. 4. 4. Semnul HomanSemnul Homan- dorsiflexia activa sau pasiva a piciorului provoaca durere la - dorsiflexia activa sau pasiva a piciorului provoaca durere la

nivelul nivelul moletului si fosei poplitee. moletului si fosei poplitee.

SEMNE OBIECTIVESEMNE OBIECTIVEAtentie la semnul Homans pozitiv si in alte afectiuni ce Atentie la semnul Homans pozitiv si in alte afectiuni ce

intereseaza muschi, nervi sau tesut celular subcutanat!intereseaza muschi, nervi sau tesut celular subcutanat!

5.5. Semnul LiskerSemnul Lisker percutia digitala a crestei tibiale este dureroasa. percutia digitala a crestei tibiale este dureroasa.6. 6. DurereDurere la compresiunea manuala a moletului in sens la compresiunea manuala a moletului in sens

anteroposterior pe planul tibiei (compresiunea laterala dureroasa anteroposterior pe planul tibiei (compresiunea laterala dureroasa inseamna o afectiune musculara).inseamna o afectiune musculara).

Testul BrowenbergTestul Browenberg durere in molet sau coapsa la umflarea unui durere in molet sau coapsa la umflarea unui manson de tensiometru in jurul moletului sau negativ coapsei, la manson de tensiometru in jurul moletului sau negativ coapsei, la valori sub 180 mm Hg.valori sub 180 mm Hg.

Testul Perthes Testul Perthes - se bandajeaza membrul inferior cu fasa elastica, - se bandajeaza membrul inferior cu fasa elastica, pentru a comprima varicele superficiale, dupa care pacientul este pentru a comprima varicele superficiale, dupa care pacientul este rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul mobilizarii apar dureri in rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul mobilizarii apar dureri in gamba, ce cresc in intensitate,(afectiunea arteriala fiind exclusa), gamba, ce cresc in intensitate,(afectiunea arteriala fiind exclusa), proba este sugestiva pentru tromboza venoasa profunda proba este sugestiva pentru tromboza venoasa profunda

EXAMINARI PARACLINICEEXAMINARI PARACLINICE

examenul Doppler (lipsa semnalului in examenul Doppler (lipsa semnalului in circulatia venoasa afectata)circulatia venoasa afectata)

testul cu fibrinogen marcat cu I125 testul cu fibrinogen marcat cu I125 (concentrarea fibrinogenului marcat cu (concentrarea fibrinogenului marcat cu iod radioactiv in tromb)iod radioactiv in tromb)

flebografiaflebografia

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL DIFERENTIALDIFERENTIAL

In faza de inceput, cand edemul nu este constituit pe deplin si In faza de inceput, cand edemul nu este constituit pe deplin si predomina semnele functionale (durerea), diagnosticul diferential se predomina semnele functionale (durerea), diagnosticul diferential se face cu:face cu:

reumatismulreumatismul nevralgii (*sciatica, femurala)nevralgii (*sciatica, femurala) polinevritepolinevrite claudicatia intermitenta din arteriopatiiclaudicatia intermitenta din arteriopatii erizipelul (uneori el poate complica un edem venos). erizipelul (uneori el poate complica un edem venos). este o infectie chirurgicala, caracterizata prin febra (39-40 este o infectie chirurgicala, caracterizata prin febra (39-40

grade C),grade C), frison solemn,frison solemn, incubatia este intre citeva ore si 6 zile,incubatia este intre citeva ore si 6 zile, germenele implicat este Streptococul germenele implicat este Streptococul -hemolitic,-hemolitic, la nivelul gambei apare placardul erizipelatos, insotit de la nivelul gambei apare placardul erizipelatos, insotit de

prurit.prurit.

COMPLICATIICOMPLICATII

Gangrena venoasaGangrena venoasa Sindromul posttromboticSindromul posttrombotic Embolia pulmonaraEmbolia pulmonara

GANGRENA VENOASAGANGRENA VENOASA Este consecutiva unei tromboflebite profunde in Este consecutiva unei tromboflebite profunde in

stadiul de stadiul de Phlegmatia caerulea dolensPhlegmatia caerulea dolens.. In instalarea gangrenei venoase rolul principal il In instalarea gangrenei venoase rolul principal il

are are ischemia arteriala acutaischemia arteriala acuta ce apare in stadiul ce apare in stadiul de phlegmatia caerulea dolens. In intervalul de la de phlegmatia caerulea dolens. In intervalul de la cateva ore pana la doua - trei zile de la disparitia cateva ore pana la doua - trei zile de la disparitia pulsului arterial periferic se poate instala pulsului arterial periferic se poate instala gangrena venoasa.gangrena venoasa.

Are Are caracter de gangrena umeda.caracter de gangrena umeda. Este absolut obligatoriu a se intervenii in stadiile Este absolut obligatoriu a se intervenii in stadiile

incipiente al tromboflebitei profunde, pentru a incipiente al tromboflebitei profunde, pentru a preantampina aparitia gangrenei venoase, astfel preantampina aparitia gangrenei venoase, astfel se poate ajunge pana la amputatia membrului se poate ajunge pana la amputatia membrului inferior.inferior.

SINDROMUL SINDROMUL POSTTROMBOTICPOSTTROMBOTICSindromul posttrombotic reprezinta un sindrom cronic de staza Sindromul posttrombotic reprezinta un sindrom cronic de staza

venoasa a membrelor inferioare, cu complicatii locale ce venoasa a membrelor inferioare, cu complicatii locale ce determina un handicap morfofunctional greu de suportatdetermina un handicap morfofunctional greu de suportat..

Simptomatologia:Simptomatologia: edemul edemul - datorat in principal tulburarilor circulatiei venoase profunde care - datorat in principal tulburarilor circulatiei venoase profunde care

determinadetermina staza venoasa,staza venoasa, - este prezenta si staza limfatica,- este prezenta si staza limfatica, - intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat - fleboscleredemul- intereseaza pielea si tesutul celular subcutanat - fleboscleredemul dermita gambiera dermita gambiera - apare in treimea distala a gambei,- apare in treimea distala a gambei, - culoare roz-portocalie pina la bruna,- culoare roz-portocalie pina la bruna, - evolutie spre hipercheratoza.- evolutie spre hipercheratoza. eczema eczema - caracter intens exudativ- caracter intens exudativ - imprecis delimitata- imprecis delimitata ulcerul cronic de gamba ulcerul cronic de gamba - cel mai frecvent ulcer gambier,- cel mai frecvent ulcer gambier, - cel mai des in regiunea perimaleolara,- cel mai des in regiunea perimaleolara, - dimensiuni adeseori gigantice,- dimensiuni adeseori gigantice, - fundul ulcerului este adinc, murdar, cu caracter - fundul ulcerului este adinc, murdar, cu caracter

necrotic, infectat,necrotic, infectat, - marginile sunt neregulate.- marginile sunt neregulate. varice secundare - cel mai adesea prezente ca mijloc de supleere a varice secundare - cel mai adesea prezente ca mijloc de supleere a

circulatiei venoase.circulatiei venoase.

SINDROMUL SINDROMUL POSTTROMBOTICPOSTTROMBOTIC

DiagnosticulDiagnosticul::antecedente personale de tromboflebita profunda (pe care uneori pacientul nu le antecedente personale de tromboflebita profunda (pe care uneori pacientul nu le

recunoaste);recunoaste);simptomatologia clinica;simptomatologia clinica;examinari paraclinice - examenul Dopplerexaminari paraclinice - examenul Doppler - flebografia.- flebografia.

Tratamentul:Tratamentul:nu este obisnuit sa se ajunga la aceasta complicatie. nu este obisnuit sa se ajunga la aceasta complicatie. De aceea De aceea tratamentul tratamentul

profilactic al sindromului posttrombotic este tratamentul corect al profilactic al sindromului posttrombotic este tratamentul corect al tromboflebitei profunde.tromboflebitei profunde.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical se refera la:se refera la: tratamentul insuficientei venelor perforante tratamentul insuficientei venelor perforante ligatura venelor perforante insuficiente si laligatura venelor perforante insuficiente si la tratamentul ulcerului cronic de gambatratamentul ulcerului cronic de gambalocal - aplicatii locale de comprese cu Rivanol 1/1000, betadina, acid boric praf.local - aplicatii locale de comprese cu Rivanol 1/1000, betadina, acid boric praf.chiuretajul fundului si marginilor ulcerului (grabeste granularea) chiuretajul fundului si marginilor ulcerului (grabeste granularea) plastie cu piele libera despicata in momentul unui pat granular acceptor si a plastie cu piele libera despicata in momentul unui pat granular acceptor si a

aseptizarii ulcerului (examenele bacteriologice periodice in timpul tratamentului aseptizarii ulcerului (examenele bacteriologice periodice in timpul tratamentului local conservativ, se impun).local conservativ, se impun).

Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratament de durata.Tratamentul sindromului posttrombotic este un tratament de durata.

EMBOLIA PULMONARA EMBOLIA PULMONARA ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

TrombiTrombi din sistemul venos profund al din sistemul venos profund al membrelor inferioaremembrelor inferioare

Factori de riscFactori de risc pentru tromboza pentru tromboza membrelor inferioare:membrelor inferioare:

proceduri chirurgicaleproceduri chirurgicale imobilizare la patimobilizare la pat neoplaziineoplazii graviditateagraviditatea traumatisme ale membrelor inferioaretraumatisme ale membrelor inferioare obezitateaobezitatea insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca

DIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONAREDIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARE

Embolia pulmonara acuta poate Embolia pulmonara acuta poate produce 3 sindroame clinice:produce 3 sindroame clinice:

Dispneea acutaDispneea acuta - in emboliile - in emboliile minore. minore.

Cordul pulmonar acutCordul pulmonar acut - cind > - cind > 60% din circulatia pulmonara 60% din circulatia pulmonara este obstruata. Poate evolua cu este obstruata. Poate evolua cu insuficienta VD, cu final letal.insuficienta VD, cu final letal.

Infarctul pulmonarInfarctul pulmonar - caracterizat - caracterizat prin dispnee si hemoptizie. prin dispnee si hemoptizie. Uneori poate fi nevoie de Uneori poate fi nevoie de angiografie pentru diagnostic.angiografie pentru diagnostic.

TRATAMENTUL TROMBOFLEBITEI SI TRATAMENTUL TROMBOFLEBITEI SI EMBOLIEI PULMONAREEMBOLIEI PULMONARE

Tromboflebita +/- embolie Tromboflebita +/- embolie pulmonara minora:pulmonara minora:

- 5000 U iv heparina atac + - 5000 U iv heparina atac + 1000-1500 U iv / h1000-1500 U iv / h

- dupa 2-3 zile cumarina- dupa 2-3 zile cumarina Embolie pulmonara majora +/- Embolie pulmonara majora +/-

insuficienta VD si hTA:insuficienta VD si hTA: - 10 000 - 15 000 U iv heparina - 10 000 - 15 000 U iv heparina

atac + 1500 - 2000 U iv / hatac + 1500 - 2000 U iv / h - dupa 5 - 6 zile cumarina- dupa 5 - 6 zile cumarina Fibrinolitice - streptokinaza, Fibrinolitice - streptokinaza,

urokinaza, actilyse urokinaza, actilyse Suctiune cu cateterSuctiune cu cateter Chirurgical - trombembolectomie Chirurgical - trombembolectomie

BOLILE VENELORVENELE SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI INFERIORCLASIFICAREVARICELE PRIMAREVARICE PRIMAREVARICELE SECUNDAREVENELE SUPERFICIALE SI COMUNICANTE (PERFORANTE)ETIOLOGIA VARICELORSIMPTOMATOLOGIE CLINICASlide 10Examenul clinicDECIEXAMINARI PARACLINICECLASIFICAREA INSUFICIENTEI VENOASE CRONICESIMPTOME FUNCTIONALEINSPECTIAPALPAREAEXPLORAREA SISTEMULUI VENOS SUPERFICIALSlide 19DIAGNOSTIC DIFERENTIALSlide 21Slide 22COMPLICATIILE BOLII VARICOASESlide 24Slide 25Ulcerul varicosCUM TRATAM VARICELE ?EXAMINAREA PACIENTULUITRATAMENTUL CONSERVATIVTRATAMENTUL CHIRURGICALCOMPLICATII INTRA SI POSTOPERATORIIFLEBECTOMIA AMBULATORIE (procedeu MULLER)TRATAMENTUL AMBULATOR CONSERVATIV (CHIVA)TRATAMENTUL SCLEROZANTTRATAMENTUL SCLEROZANTTROMBOZA VENOASA PROFUNDASTADIILE TROMBOZEI VENOASE PROFUNDETROMBOZE SECUNDARE DE CAUZA LOCALATROMBOZA LOCALA DE CAUZA GENERALATROMBOZA PRIMITIVASlide 41SEMNE OBIECTIVESlide 43Slide 44DIAGNOSTICUL DIFERENTIALCOMPLICATIIGANGRENA VENOASASINDROMUL POSTTROMBOTICSlide 49EMBOLIA PULMONARA ETIOPATOGENIEDIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARETRATAMENTUL TROMBOFLEBITEI SI EMBOLIEI PULMONARE