16173631-Trombembolismul-pulmonar

8/8/2019 16173631-Trombembolismul-pulmonar

1/55

TROMBOEMBOLIA

PULMONARA

TROMBOEMBOLIA

PULMONARA


2/55

DEFINITIA TEPDEFINITIA TEP

ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu trombi

formai i migrai din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau

din cordul drept

In cazuri rare tromboza in situ

In cazuri rare embolii non trombotice (corpi straini, amnios, tesut adipos, etc)

asociat cu tromboza venoas profund (TVP) i reprezint complicaia

cea mai sever a acesteia

ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu trombi

formai i migrai din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau

din cordul drept

In cazuri rare tromboza in situ

In cazuri rare embolii non trombotice (corpi straini, amnios, tesut adipos, etc)

asociat cu tromboza venoas profund (TVP) i reprezint complicaia

cea mai sever a acesteia


3/55

Importanta problemei

- TEP -

Importanta problemei

- TEP -Incidenta mare:

100.000 / an in Franta

65.000 / an in Anglia

60.000 / an in Italia

Mortalitatea mare in TEP netratat: ~ 15 - 30% (q la 2-

8% cu tratament)

Consecinte pe termen lung:

Risc o de deces

HT pulmonara cronica embolica

Incidenta mare:

100.000 / an in Franta

65.000 / an in Anglia

60.000 / an in Italia

Mortalitatea mare in TEP netratat: ~ 15 - 30% (q la 2-

8% cu tratament)

Consecinte pe termen lung:

Risc o de deces

HT pulmonara cronica embolica


4/55

EpidemiologieEpidemiologie

Incidenta anuala: 0.5 1 la 1000

Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?

Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%

Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani

Imobilizarea:

Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC

5-35% din pacientii cu IMA

12% din cei cu ICC

Incidenta anuala: 0.5 1 la 1000

Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?

Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%

Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani

Imobilizarea:

Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC

5-35% din pacientii cu IMA

12% din cei cu ICC


5/55

AnatomiepatologicaAnatomiepatologica

Sursa TEP se detecteaza la 50-70%

din cazurile necropsiate:

70-90% au origine in venele femurale

sau pelvine

10-20% in sistemul cav superior

Sursa TEP se detecteaza la 50-70%

din cazurile necropsiate:

70-90% au origine in venele femurale

sau pelvine

10-20% in sistemul cav superior


6/55


7/55

TEP cu infarct pulmonarTEP cu infarct pulmonar

TEPTEP


8/55

Embolia vs tromboza pulmonaraEmbolia vs tromboza pulmonara

Embolie pulmonaraEmbolie pulmonaraTromboza pulmonara

in situ in HTP primaraTromboza pulmonara

in situ in HTP primara


9/55

Etiopatogenie: factorii predispozantiai TEP

Etiopatogenie: factorii predispozantiai TEP

Primari:

Deficitul de AT III

Deficitul de proteina C, S

AC anticardiolipinici

Deficitul de plasminogen

Deficitul de F V, XII

Excesul de PAI1

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Primari:

Deficitul de AT III

Deficitul de proteina C, S

AC anticardiolipinici

Deficitul de plasminogen

Deficitul de F V, XII

Excesul de PAI1

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Secundari:Traume/fracturi

AVC

Imobilizarea la pat

Varsta avansataInterventii chirurgicale

Sarcina/lauzia

Obezitatea

ICC

neoplaziile

Contraceptivele orale

Sdr. nefrotic

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica

Calatoriile lungi

Secundari:Traume/fracturi

AVC

Imobilizarea la pat

Varsta avansataInterventii chirurgicale

Sarcina/lauzia

Obezitatea

ICC

neoplaziile

Contraceptivele orale

Sdr. nefrotic

Hipervascozitatea (policitemia vera)

Insuficienta venoasa cronica

Calatoriile lungi


10/55

Fiziopatologie: tulburarilehemodinamice

Fiziopatologie: tulburarilehemodinamice

Modificarile circulatiei

pulmonare:

Hipertensiunea precapilara:

Reducerea S. patului capilar

Vasoconstrictie arteriolara

Deschiderea anastomozelor P-A:

Sunturi arteriale pulmonar-

sistemice

Redistributia fluxului sanguin

pulmonar

Supraincarcare de presiune a VD

= dilatare


pulmonare:

Hipertensiunea precapilara:

Reducerea S. patului capilar

Vasoconstrictie arteriolara

Deschiderea anastomozelor P-A:

Sunturi arteriale pulmonar-

sistemice

Redistributia fluxului sanguin

pulmonar

Supraincarcare de presiune a VD

= dilatare


sistemice:

o presiunii venoase centrale

o concentratia plasmatica de BNP

Modificarile geometrice ale VS

Hipotensiune

Tahicardie


coronare:

Reducerea gradientului de presiune diastolic

Reducerea fluxului coronar VD VS =

ischemie


sistemice:

o presiunii venoase centrale

o concentratia plasmatica de BNP

Modificarile geometrice ale VS

Hipotensiune

Tahicardie


coronare:

Reducerea gradientului de presiune diastolic

Reducerea fluxului coronar VD VS =

ischemie


11/55

Fiziopatologie: tulburarile functiei

respiratorii

Fiziopatologie: tulburarile functiei

respiratoriiHiperventilatie cu hipocapnie determinata de:

HT pulmonara

Complianta pulmonara redusa

Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa

HIPOXEMIA:

Dezechilibru V/Q

Shunt pulmonar-sistemic

Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie

Reducerea DC

Hiperventilatie cu hipocapnie determinata de:

HT pulmonara

Complianta pulmonara redusa

Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa

HIPOXEMIA:

Dezechilibru V/Q

Shunt pulmonar-sistemic

Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie

Reducerea DC


12/55

Clasificare in functie de marimea TEPClasificare in functie de marimea TEP

TEP masiv cu soc:TAs < 90mmHg

Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sausepsisului

TEP submasiv:tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamicesistemice

TEP nemasiv:Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:

dimensiunea trombusului si mrimea arterei pulmonare obstruatenumarul embolilor

starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara pre-existenta

efectele neuroumorale

TEP masiv cu soc:TAs < 90mmHg

Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sausepsisului

TEP submasiv:tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamicesistemice

TEP nemasiv:Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:

dimensiunea trombusului si mrimea arterei pulmonare obstruatenumarul embolilor

starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara pre-existenta

efectele neuroumorale

ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.


13/55

TEP masivTEP masiv

o acuta a presiunii in APo acuta a presiunii in AP

Supraincarcare de presiune a VDSupraincarcare de presiune a VD

Dilatatie VDDilatatie VD

o presiuniivenoase centrale

o presiuniivenoase centrale

q presarcinii VSq presarcinii VS

Geometria SeIVGeometria SeIV

IschemiemiocardicaIschemiemiocardica

q DC si a IC acutaq DC si a IC acuta


14/55

TEP nemasiv repetitivTEP nemasiv repetitiv

o progresiva a presiunii in APo progresiva a presiunii in AP

Supraincarcare cronica de presiune a VDSupraincarcare cronica de presiune a VD

Dilatatie VDDilatatie VDo Presiunii

venoase centraleo Presiunii

venoase centrale

Insuficienta cronica a VDInsuficienta cronica a VD


15/55

Manifestarile clinice ale TEP acutManifestarile clinice ale TEP acut

Simptomatologie: ETEROGENA:

Severa, soc, deces

Simptome tipice, severitate medie sau usoara

Asimptomatic

TEP: fenomen unic sau multiplu

TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de TEP

mici:

15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata

Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse, hemoptizie,

sincopa = PESTE 90% din cazuri

10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx, eco) in

situatii clinice cu risc

Simptomatologie: ETEROGENA:

Severa, soc, deces

Simptome tipice, severitate medie sau usoara

Asimptomatic

TEP: fenomen unic sau multiplu

TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de TEP

mici:

15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata

Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse, hemoptizie,

sincopa = PESTE 90% din cazuri

10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx, eco) in

situatii clinice cu risc


16/55

Manifestari clinice: prevalentaManifestari clinice: prevalenta

Simptome:

Dispnee: 80%

Junghi toracic: 52%

Durere retrosternala: 12%

Tuse: 20%

Hemoptizie: 11%

Sincopa: 9%

Simptome:

Dispnee: 80%

Junghi toracic: 52%

Durere retrosternala: 12%

Tuse: 20%

Hemoptizie: 11%

Sincopa: 9%

Semne:

Tahipnee > 20/min: 70%

Tahicardie>100/min: 26%

Semne de TVP: 15%

Febra > 38.5 C: 7%

Cianoza: 11%

Semne:

Tahipnee > 20/min: 70%

Tahicardie>100/min: 26%

Semne de TVP: 15%

Febra > 38.5 C: 7%

Cianoza: 11%


17/55

Diagnosticul TEP presupune

investigarea TVP

Diagnosticul TEP presupune

investigarea TVP

Ecografia duplex cu compresie

Scintigrama cu fibrinogen marcat

Flebografia

Pletismografie de impedanta

D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)

Ecografia duplex cu compresie

Scintigrama cu fibrinogen marcat

Flebografia

Pletismografie de impedanta

D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)


18/55

1. Explorari paraclinice: Rx1. Explorari paraclinice: Rx

Atelectazie: 49%

Revarsat pleural: 46%

Opacitate (: 23%

Ridicarea hemidiafragm: 36%

q vascularizatiei pulmonare: 36%

Amputarea unei a. pulmonare: 36%

Atelectazie: 49%

Revarsat pleural: 46%

Opacitate (: 23%

Ridicarea hemidiafragm: 36%

q vascularizatiei pulmonare: 36%

Amputarea unei a. pulmonare: 36%


19/55

Embolia pulmonara cu mercurEmbolia pulmonara cu mercur


20/55

2. Explorari paraclinice:

ECG

2. Explorari paraclinice:

ECGS1, Q3

T inversat in V1-V3

DAD > 90-110rDeviatie orara a zonei de tranzitie

BRD minor sau major

IMA inferior (supradenivelare ST DII,

DIII, aVF)

Asociate cu formele severe de TEP

Se gasesc in supraincarcarea dreapta

de orice cauza

S1, Q3

T inversat in V1-V3

DAD > 90-110rDeviatie orara a zonei de tranzitie

BRD minor sau major

IMA inferior (supradenivelare ST DII,

DIII, aVF)

Asociate cu formele severe de TEP

Se gasesc in supraincarcarea dreapta

de orice cauza


21/55

ECG in TEPECG in TEP


22/55

3. Ecocardiografia3. Ecocardiografia

Identificarea tromb in VD, AP

Evaluarea HT pulmonare (diametrele

AP, VD, insuficienta pulmonara,

insuficienta tricusp.)

Supraincarcarea VD (dilatare)

Determinarea consecintelor asupra VS

Masurarea DC, IC

Identificarea tromb in VD, AP

Evaluarea HT pulmonare (diametrele

AP, VD, insuficienta pulmonara,

insuficienta tricusp.)

Supraincarcarea VD (dilatare)

Determinarea consecintelor asupra VS

Masurarea DC, IC

AP

Tr.

AS

AD

Ao

AP

Tr.


23/55

Trombi flotanti in ADTrombi flotanti in AD


24/55

Tromboza

atriala dreapta

Tromboza

atriala dreapta


25/55

Tromb in ADTromb in AD


26/55

EcocardiografiaEcocardiografia

Deformarea SeIV in HTP din TEP

Dilatarea VD

Calcularea presiunii sistolice in AP

Deformarea SeIV in HTP din TEP

Dilatarea VD

Calcularea presiunii sistolice in AP

sistola

diastola


27/55


28/55

HTP cronicaembolicaHTP cronicaembolica


29/55

4. Scintigramele pulmonare de

ventilatie si perfuzie

4. Scintigramele pulmonare de

ventilatie si perfuzieDe perfuzie: macroagregate

de albumina Tc 99m

(microembolii capilare

pulmonare)

De ventilatie: Krypton 81m,

Xenon 133, C marcat cu Tc-

99m

C.p. 6 proiectii

DIAGNOSTIC: cp un defect

de perfuzie segmentara cu

ventilatie normala

De perfuzie: macroagregate

de albumina Tc 99m

(microembolii capilare

pulmonare)

De ventilatie: Krypton 81m,

Xenon 133, C marcat cu Tc-

99m

C.p. 6 proiectii

DIAGNOSTIC: cp un defect

de perfuzie segmentara cu

ventilatie normala


30/55

Scinti ventilatie Scinti perfuzieScinti ventilatie Scinti perfuzie

NormalNormal

TEPTEP


31/55

5.Angiografia pulmonara5.Angiografia pulmonara

Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconcludente

TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic

Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconcludente

TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic


32/55

Angiografie pulmonara dreaptaAngiografie pulmonara dreapta


33/55

Angiografie: embolie cu origine in

vena axilara-subclavie dreapta

Angiografie: embolie cu origine in

vena axilara-subclavie dreapta


34/55

TEP in Sdr.Paget-SchrotterTEP in Sdr.Paget-Schrotter


35/55

6. CT spiral6. CT spiral


36/55

TEP sever dupa imobilizare intimpul unui zbor de lunga durata

TEP sever dupa imobilizare intimpul unui zbor de lunga durata

Lapostolle F et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. NEJM 2001;345: 779-83.Lapostolle F et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. NEJM 2001;345: 779-83.


37/55


38/55

TEP aeric dupa insertia unui catetervenos central

TEP aeric dupa insertia unui catetervenos central

Teichgraber UKM, Benter T. NEJM 2004;350:e17.Teichgraber UKM, Benter T. NEJM 2004;350:e17.


39/55

7. Examenul RMN7. Examenul RMN


40/55

Examenul RMNExamenul RMN Dupa tratament cu heparina 5 zileDupa tratament cu heparina 5 zile

Meaney JFM et al. NEJM 1997;336:1422-7.Meaney JFM et al. NEJM 1997;336:1422-7.


41/55

Strategia de

diagnostic aTEP

Strategia de

diagnostic aTEP

1.

2.

3.

4.

ESC Guidelines for acute PE.

Eur Heart J 2000;21:1301-36.

ESC Guidelines for acute PE.

Eur Heart J 2000;21:1301-36.


42/55

Diagnosticul pozitiv al TEPDiagnosticul pozitiv al TEP

Scorul WELLS:

Tromboza venoasa profunda: 3 p

Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3 p

Tahicardia > 100 / min: 1.5 p

Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p

Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p

Neoplazie in tratament: 1 p

Hemoptizie: 1 p

TOTAL: 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6

Probabilitate medie: scor 2 6

Probabilitate redusa (2%): scor < 2

Scorul WELLS:

Tromboza venoasa profunda: 3 p

Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3 p

Tahicardia > 100 / min: 1.5 p

Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p

Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p

Neoplazie in tratament: 1 p

Hemoptizie: 1 p

TOTAL: 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6

Probabilitate medie: scor 2 6

Probabilitate redusa (2%): scor < 2

ells P et al. romb aemost 2000; : 6 20.ells P et al. romb aemost 2000; : 6 20.


43/55

Evolutie, prognosticEvolutie, prognostic

Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la eco

PFO = risc de embolie sistemica

Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa trat

Recurenta TEP sub tratament: < 8%

Mortalitatea TEP netratat = 15-30%

Evolutie negativa:

Varsta avansata

Neoplaziile

AVC

Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT pulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara trat

Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la eco

PFO = risc de embolie sistemica

Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa trat

Recurenta TEP sub tratament: < 8%

Mortalitatea TEP netratat = 15-30%

Evolutie negativa:

Varsta avansata

Neoplaziile

AVC

Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT pulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara trat


44/55

Prognosticul TEP: Geneva Prognostic IndexPrognosticul TEP: Geneva Prognostic Index

Neoplazie: 2p

Hipotensiune arteriala sistemica: 2p

Insuficienta cardiaca: 1p

TVP in antecedente: 1p

Hipoxemia: 1p

TVP la ecografie duplex: 1p

TOTAL: 8p

Element prognostic principal: disfunctia VD

Factori prognostici noi:Cresterea troponinei

BNP si pro-BNP = supraincarcare VD

Neoplazie: 2p

Hipotensiune arteriala sistemica: 2p

Insuficienta cardiaca: 1p

TVP in antecedente: 1p

Hipoxemia: 1p

TVP la ecografie duplex: 1p

TOTAL: 8p

Element prognostic principal: disfunctia VD

Factori prognostici noi:Cresterea troponinei

BNP si pro-BNP = supraincarcare VD

Wicki J et al. Thromb Haemost 2000;84:548552.Wicki J et al. Thromb Haemost 2000;84:548552.


45/55

TratamentTratamentTratamentul trombolitic:

Indicat in TEP masiv, cu HT pulmonara si insuficienta VD

Beneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD

Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm.

In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici

Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate rtPA 100 mg IV in 2 ore

Urokinaza 4400 U/kg/h ptr12-24 h

Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore

Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate

Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata

In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza

+/- angiografie pulmonara

+/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv

Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)

Tratamentul trombolitic:

Indicat in TEP masiv, cu HT pulmonara si insuficienta VD

Beneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD

Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm.

In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici

Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate rtPA 100 mg IV in 2 ore

Urokinaza 4400 U/kg/h ptr12-24 h

Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore

Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate

Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata

In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza

+/- angiografie pulmonara

+/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv

Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)


46/55

Angiografie

inainte si

dupa rtPA

Angiografie

inainte si

dupa rtPA


47/55

CT inainte si

dupa rtPA

CT inainte si

dupa rtPA


48/55


49/55

TromboaspiratiaTromboaspiratia


50/55

Trombi extrasi prin embolectomieTrombi extrasi prin embolectomie


51/55

Tratamentul anticoagulantTratamentul anticoagulantreduce mortalitatea in TEP cu 75%

Indicatii:

TEP non-masiv

Dupa tromboliza

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5

2.5 valoarea de baza (60-80 sec)

Heparina cu MMM: alternativa in TEP non-masiv:

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi SC

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi SC

Fondaparinux: 7.5 mg / zi SC

Se poate adm la cp. 12-24 ore in TEP dupa interventii chirurgicale

Se continua cu tratamentul profilactic cu ANTICOAGULANTE ORALE

Se incepe devreme din ziua 2 a heparinoterapiei

Durata: 3-6 luni in TVP cu TEP de cauza reversibila, prim episod sau nedeterminat in

TEP recurent sau situatiile de risc persistent

reduce mortalitatea in TEP cu 75%

Indicatii:

TEP non-masiv

Dupa tromboliza

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5

2.5 valoarea de baza (60-80 sec)

Heparina cu MMM: alternativa in TEP non-masiv:

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi SC

Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi SC

Fondaparinux: 7.5 mg / zi SC

Se poate adm la cp. 12-24 ore in TEP dupa interventii chirurgicale

Se continua cu tratamentul profilactic cu ANTICOAGULANTE ORALE

Se incepe devreme din ziua 2 a heparinoterapiei

Durata: 3-6 luni in TVP cu TEP de cauza reversibila, prim episod sau nedeterminat in

TEP recurent sau situatiile de risc persistent


52/55

Subcutaneous Fondaparinux versus Intravenous UnfractionatedHeparin in the Initial Treatment of Pulmonary Embolism

Subcutaneous Fondaparinux versus Intravenous UnfractionatedHeparin in the Initial Treatment of Pulmonary Embolism

The MATISSE Investigators. NEJM 2003;349:1695-702.The MATISSE Investigators. NEJM 2003;349:1695-702.

N = 2213 (1103 fondaparinux); FU = 3 luniN = 2213 (1103 fondaparinux); FU = 3 luni


53/55

Long-Term, Low-Intensity Warfarin Therapy for thePrevention of Recurrent Venous ThromboembolismLong-Term, Low-Intensity Warfarin Therapy for thePrevention of Recurrent Venous Thromboembolism

Ridker PM et al. NEJM 2003;348:1425-34.Ridker PM et al. NEJM 2003;348:1425-34.

N = 508 (253 placebo); INR = 1.5 2.0; FU = 4.3 aniN = 508 (253 placebo); INR = 1.5 2.0; FU = 4.3 ani


54/55

Tratamentul

profilactic:

filtrul cav definitiv

Tratamentul

profilactic:



55/55

Tratamentul profilactic:


Tratamentul profilactic:


Documents

16173631-Trombembolismul-pulmonar