Upload
anda-madalina-zaharia
View
236
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
1/34
CANCERUL TIROIDIAN
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
2/34
CANCERUL TIROIDIAN
Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine
noduli n regiunea anterioar a gtului, care pot fi localizai prin palpare n
tiroid, apar la aproximativ 7% din populaia adult, mai frecvent la femei. Majoritatea acestor noduli sunt noduli hiperplastici (coloizi), dar 5-20% din ei
reprezint neoplasme adevrate, fie adenoame foliculare (benigne), fiecarcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C).
Este important de deosebit ntre procesele hiperplastice i neoplasmeleadevrate, iar n cadrul proceselor neoplazice, ntre cele benigne i cele
maligne.
Cancerul tiroidian reprezint 5-6.5% din totalitatea nodulilor tiroidienintre pacienii cu noduli tiroidieni, exist grupe la care incidena cancerului
tiroidian este mai mare:- copii;- aduli sub 30 de ani i peste 60 de ani;- pacieni de sex masculin (nodulii hiperplazici apar n special la sexul
feminin, un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridic suspiciuneade neoplasm adevrat);
- pacieni cu istoric de iradiere a gtului, mai ales n copilrie; - pacieni cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie
endocrin multipl (MEN II).
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
3/34
CANCERUL TIROIDIAN
Clinic, suspiciunea de malignitate se ridic n cazulnodululuitiroidian solitar(sau mcar dominant):
aprut la vrste tinere sau foarte naintaten special la persoane de sex masculincrete rapid n dimeniunieventual cu semne de invazie local
La examenul local, nodulul suspect de malignitate este dur la
palpare de multe ori, fixat la planurile superficiale i profunde
Limfadenopatia regional:poate fi evideniat la prezentare la aproximativ 30% din pacienii cucarcinom papilar sau medulareste absent aproape ntotdeauna la pacienii cu neoplasme
foliculare (benigne sau maligne).
Dei nodulul tiroidian solitar este aspectul clinic care ridic cea maimare suspiciune de cancer, doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitarisunt maligni.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
4/34
CANCERUL TIROIDIAN
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
5/34
CANCERUL TIROIDIAN
Protocolul de investigare a nodulului tiroidian solitar
investigarea statusului tiroidianscintigrafie tiroidian (nodul hipercaptant sau nodul hipocaptant, rece)ultrasonografie (tumorchistic sau solid)aspiraie pe ac subire [FNA] (date nu numai de citologie, ci i de
histologie)
Virtual, toi nodulii calzi,hipercaptani, sunt benigni.
Echografia furnizeaz o descriere morfologic mai bun dectscintigrafia
Marea majoritate a tumorilor chistice sunt benigne
Pentru nodulii reci, solizi, se practic FNA = este metoda cu cea maimare acuratee n selectareapacienilor care necesit ndeprtareachirurgical a nodulilor tiroidieni
Clasic, nu este recomandat de rutin ca prim test n investigareaacestor noduli.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
6/34
CANCERUL TIROIDIAN
Protocolul de investigare a nodululuitiroidian solitar
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
7/34
CANCERUL TIROIDIAN
Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epitelial :
difereniate
slab difereniate
anaplazice.
Cele difereniate prezint, npeste 95% din cazuri, diferenierefolicular(carcinoame foliculare i papilare), iar restul sunt, nmajoritate, tumori cu origine n celulele C (carcinoame medulare)
Carcinoamele mixte, cu difereniere n acelai timp folicular iparafolicular, sunt rare i de histogenez incert.
Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame i limfoame, care pot implicatiroida ca unic manifestare sau n cadrul unei afectri sistemice.
Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsiela pacienii cu neoplazii diseminate sistemic, dar cauzeaz rareorimodificarea clinic a tiroidei.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
8/34
Exist n uz, lamomentul actual, dousisteme importante declasificare a tumorilortiroidiene, WHO i AFIP;
clasificarea din tabelulde mai jos esteadaptat dup celedou sisteme (Williams1998):
Tumori epiteliale
-din celule foliculare benigne adenom folicular
maligne difereniate- carcinom papilar- carcinom folicular
slab diferentiate- carcinom insular- altele
carcinom anaplazic-din celule C carcinom medular
-din cel. foliculare i C carcinom mixt
Tumori non-epiteliale sarcoame
limfoame
altele
Tumori secundare
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
9/34
CANCERUL TIROIDIAN
Carcinoamele difereniate derivate din celulele foliculare(carcinomul papilar i carcinomul folicular):
Carcinomul papilareste forma cea mai frecvent (70% dintotalitatea cancerelor tiroidiene).
Este mai frecvent la tineri (nainte de 40 de ani)Evolueaz mai sever la vrstnici.
Histologic, tireocitele neoplazice se aaz n structuri papilifere,structuri care pot fi recunoscute n materialul obinut prin FNA.
Este un cancernalt difereniat, TSH-dependent.
Metastazeaz predominant pe cale limfatic.Este hipocaptant, pe scintigram apare deci ca nodul rece
Celulele sale capteaz, ns, iodul (radioactiv) n proporie mai maredect celulele nefoliculare sau netiroidiene, este deci radiosensibil.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
10/34
CANCERUL TIROIDIAN
Carcinomul papilar.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
11/34
CANCERUL TIROIDIAN
Carcinoamele difereniate derivate din celulele foliculare
(carcinomul papilar i carcinomul folicular):
Carcinomul folicular
reprezint aproximativ 25% din cancerele tiroidiene
apare la 40-45 de ani
clinic se prezint similar cancerului papilarrareori, metastazele sale pot provoca tireotoxicoz
metastazeaz predominant hematogen
histologic, structura folicular tiroidian se menine.
Fr tratament evolueaz mai agresiv dect cel papilar, dar estemai radiosensibil.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
12/34
CANCERUL TIROIDIAN
Carcinomul tiroidian difereniat reprezint o situaieparticular n oncologie
estecurabil n majoritateasituaiilor
mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilari8%pentru carcinomul folicular
dac schema terapeutic este adaptat la stadiul bolii,
tratamentul poate fi eficient chiarin stadiile avansate
Au fost elaborate mai multe sisteme de clasificare clinico-patologic (stadializare) a carcinoamelor difereniatetiroidiene - corelarea grupei de ncadrare (stadiul) cu
prognosticul pacientuluii, mai ales, cu schema terapeuticcare trebuieaplicat la fiecare caz n parte.
Stadializarea este aceeai pentru carcinomul papilar icarcinomul folicular.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
13/34
CANCERUL TIROIDIAN
Clasificarea TNM
Dimensiunile
extensialocal a tumorii (T)
starea ganglionilor limfatici regionali (N) metastazele sistemice (M)
vrsta pacientului (mai mic sau mai mare de 45 deani)
Se descriu patru stadii, I-IV, ale carcinoamelor tiroidiene
difereniate.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
14/34
CANCERUL TIROIDIAN
Lapacienii sub 45 de ani, extensia local i starea
ganglionilor regionali nuinflueneaz staging-ul bolii
cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii
cei cu metastaze sistemice = stadiul II;
(stadiul II are semnificaie de stadiu mic de boal).
Prognosticul n cancerele difereniate de tiroid este
foarte bun la pacienii sub 45 de ani, indiferent deextensia bolii n momentul diagnosticului.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
15/34
CANCERUL TIROIDIAN
Pentru pacienii peste 45 de ani, toi parametrii
enumerai la nceput sunt luai n consideraie
tumori sub 1cm, T1N0M0, = stadiul I
Tumori mai mari, fr invazie extratirodian,T2-T3N0M0, = stadiul II
invazie extratiroidian sau a ganglionilor
regionali, T4 sau N1, dar M0 = stadiul III
metastaze sistemice, M1 = stadiul IV al bolii.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
16/34
Se observ c,pentru celelalte
tipuri decanceretiroidiene,prognosticuleste mainefavorabil
(clasificareaclinico-patogenic acancerului
tiroidian estefundamendaldependent detipul histological tumorii)
difereniat difereniat medular anaplazic
stadiu < 45 ani > 45 ani orice
vrst
orice
vrstI M0 T1 T1 -
II M1 T2-T3 T2-T4 -
III - T4 sau N1 N1 -
IV - M1 M1 toate
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
17/34
CANCERUL TIROIDIAN
Sistemul AMES(age, metastases, extent, size)se aplic numaicarcinoamelor tiroidiene difereniate i mparte pacienii n dougrupe de risc:
- risc sczut (low risk):
pacienii fr metastaze
sub 41 de ani brbaii i sub 51 de ani femeile
peste aceast vrst, dar cu boal limitat la tiroid n cazul
carcinomului papilar, respectiv fr invazie capsular n cazulcarcinomului folicular
pacieni cu tumor primar mai mic de 5cm
- risc crescut (high risk): toi ceilali pacieni.
Pacienii din grupul de risc sczut au avut o rat de recidiv duptratament de 5% i mortalitatea la 10 ani de 1.8%, fa de pacieniidin grupul cu risc crescut, care au avut rata de recidiv duptratament 55% i mortalitatea la 10 ani 46%.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
18/34
CANCERUL TIROIDIAN
Sistemul NTCTCS(National Thyroid CancerTreatment Cooperative Study)
vrsta la diagnostic
tipul histologic
dimensiunile tumorale
multifocalitatea intraglandular invazia extraglandular
metastazele
diferenierea tumoral
Este unul din sistemele de ncadrare clinico-patologic recomandate n prezent pentru cancereletiroidiene, alturi de sistemul TNM.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
19/34
CANCERUL TIROIDIAN
Opiunea terapeutic n cazul carcinoamelortiroidiene difereniate depinde de
vrsta pacientului
extensia bolii afeciunile coexistente.
Chirurgiaestetratamentul primarpentrutoi aceti pacieni
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
20/34
CANCERUL TIROIDIAN
Procedurile recomandate sunt urmtoarele:
1. tiroidectomie total sau near total
- echivalente, deoarece chiar i n cazul tiroidectomiei intenional totale,rmne esut glandular n patul tiroidian
urmat de
2. radioablaie cu 131Ia esutului tiroidian restant
, la pacienii cu tumori mai mari de 1cm
cu invazie extraglandular
cu metastaze la distan
tiroidectomia ct mai extensiv (n funcie de experiena operatorului, total sauaproape total) este recomandat la aceti pacieni din urmtoarele considerente:
pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare
ndeprtarea a ct mai mult esut tiroidian faciliteaz radioablaia ulterioar
ndeprtarea ct mai complet a esutului tiroidian ortotopic faciliteazinterpretarea rezultatelor obinute la dozarea tireoglobulinei, n monitorizareapost-terapeutic;
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
21/34
CANCERUL TIROIDIAN
Procedurile recomandate sunt urmtoarele:
lobectomie unilateral cu istmectomiela pacienii cu
tumori mai mici de 1cm
boala este aparent limitat la un lob tiroidian
S-a constatat c, la aceti pacieni, nu se obine mbuntirea rateide supravieuire prin folosirea de procedee chirurgicale mai radicale,dar crete n schimb rata complicaiilor postoperatorii (la acest grupde pacieni, supravieuirea la 10 ani este, oricum, aproape 100%)
disecie cervical extensiv(radical neck dissection) la pacieni cuimplicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
22/34
CANCERUL TIROIDIAN
Terapia cu radioiod
cel mai eficient tratament nechirurgicalal cancerului
tiroidian difereniat
iodul radioactiv are trei utilizri n managementul
postchirurgical al pacienilor cu carcinom tiroidiandifereniat:
1. ablaiapostchirurgical
2. investigarea imagistic a bolii reziduale
3.tratamentul cancerului tiroidian rezidual
sau recurent.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
23/34
CANCERUL TIROIDIAN
Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni are valoare discutat
carcinomul papilar este documentat ca fiind TSH-dependent, dar, in cazul carcinomului folicular, supresia TSH a crescut rata desupravieuire n unele serii clinice.
Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat, esteacceptat n prezent ca toi pacienii cu cancer tiroidian difereniatsprimeasc tratament cu hormoni tiroidienidup chirurgie (n funciede toleran), n doze dup cum urmeaz:
- pT1N0M0: TSH 0.5-2 mUI/L;
- pT2-T3N0M0: TSH 0.1-0.5 mUI/L;
- pT2-T3N1M0: TSH 0.05-0.1 mUI/L;
- pT4 sau pM1: TSH < 0.05 mUI/L.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
24/34
CANCERUL TIROIDIAN
Monitorizarea postterapeutic
se face cel mai eficient combinnd examenul clinic cudozarea tireoglobulinei serice:
dac terapia are succes, valorile obinute la
dozarea tireoglobulinei trebuie s fie mici ( < 1-3ng/mL), chiar i dup ntreruperea tratamentului culevotiroxin
valori peste 5ng/mL sunt nalt sugestive pentruboala rezidual sau recurent i oblig la evaluareextensiv.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
25/34
CANCERUL TIROIDIAN
2. Carcinomul medular:
neoplazie neuroendocrin care reprezint pn la 10% din tumorilemaligne tiroidiene
are originea n celulele parafoliculare C(secret calcitonina, markeral bolii)
nu concentreaz iodul
nu rspunde la terapia cu iod radioactiv (radiorezistent).
apare n forma sporadic (80%, unilateral) sau n forma familial(20%, frecvent bilateral, n cadrul sindroamelor MEN II)
forma sporadic are prognostic mai sever
forma familial impune efecutuarea unui screening pentru toimembrii familiei, eventual diagnostic genetic (detectarea mutaiilorRETla copiii din aceste familii se soldeaz cu tiroidectomie totalprofilactic, la vrsta de 5-7 ani).
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
26/34
CANCERUL TIROIDIAN
n cadrul sindroamelor MEN, procesul neoplazic(cu progresie de la hiperplazie la adenom i,eventual, carcinom) afecteaz celule APUD (cumsunt i celulele C) din mai multe regiuni aleorganismului
Carcinomul medular apare doar n sindroameleMEN II
n sindromul MEN IIA, se asociaz cufeocromocitom i hiperparatiroidism (sindrom
Sipple)n sindromul MEN IIB se asociaz cu anomalii
neuroectodermale i status marfanoid.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
27/34
CANCERUL TIROIDIAN
MTCapare cel mai frecvent n decadele cinci-ase (sporadic), sau n
decada trei (familial)uoarpredominanfemininn momentul diagnosticului, boala este deja metastatic la
majoritateapacienilorpeste 50% din acetia au interesare a ganglionilor limfatici
cervicali, evident clinic
Histologic, la examenul obinuit, MTC apare ca un carcinomnedifereniat
Diagnosticul se pune prin coloraii speciale pentru amiloid (rouCongo).
Dozarea calcitoninei serice confirm diagnosticul i este util caindicator al evoluiei postterapeutice la pacienii tratai i alleziunilor subclinice la membrii familiilor acestora.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
28/34
CANCERUL TIROIDIAN
Histologic, la examenul obinuit, MTC apare ca
un carcinom nedifereniat
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
29/34
CANCERUL TIROIDIAN
Stadializarea MTC n sistemul TNM
este asemntoare cu cea a carcinomuluidifereniat de origine folicular:
microcarcinomul reprezint stadiul I invazia local (extratiroidian) este definit
ca stadiu II invazia ganglionilor limfatici reprezint
stadiul III nuexist criteriul devrst n stadializare
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
30/34
CANCERUL TIROIDIAN
Pacienii cu MTC se pot vindeca numai n cazul rezeciei complete atumorii i a oricrorfocare de diseminare local sau sistemic.
Chirurgia reprezint tratamentul primar al MTC i const ntiroidectomie total cu disecie limfatic cervical, cel puin aganglionilor cervicali centrali (radical neck dissection).Aceast atitudine estejustificat de considerentele c:
30% din pacienii cu formsporadici toipacienii cu form familial de MTCau boalmultifocal sau bilateral
toipacienii cu MTC familial au hiperplazie difuz pre-malign a celulelor Cmulipacieni au, la prezentare, interesare clinic a ganglionilor cervicali (cel maifrecvent centrali, medial de venele jugulare).
Postoperator, trebuie nceput tratamentul substitutiv, nu desupresie, cu hormoni tiroidieni
Pacientul trebuieurmrit
prindozri
periodice alecalcitoninei i
CEA.
n tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc, ncombinaie, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, imunomodularea.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
31/34
CANCERUL TIROIDIAN
3. Carcinomul anaplazic
form rar (5% din tumorile tiroidiene) apare tardiv n evoluia unei gue distrofice sau, mai rar,
prin transformarea unui carcinom difereniat
ntlnit la vrstnici histologie nedifereniat evoluie rapid prognostic prost
supravieuirea la 1 an este sub 20%, supravieuirea la 2 anieste practic nul.
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
32/34
CANCERUL TIROIDIAN
3. Carcinomul anaplazic
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
33/34
CANCERUL TIROIDIAN
4. Limfomul tiroidian
aproape exclusiv non-hodgkinian apar mai des la femei peste 40 de ani se asociaz frecvent cu tiroidita cronic limfocitar
Hashimoto tumora este radiosensibil stabilirea diagnosticului se face prin FNA sau biopsie Vim-
Silverman tratamentul de elecie este:
radioterapia extern pentru boala limitat la tiroidradioterapie + chimioterapie pentru boala diseminat
sistemicpentru cazurile la care s-a practicat rezecie chirurgical,se recomand radioterapie postoperatorie.
Rata de supravieuire depinde decisiv de extensia local abolii (depirea sau nu a capsulei tiroidiene).
7/30/2019 17. Curs Cancer Tiroidian an IV (1)
34/34
CANCERUL TIROIDIAN