Lembar Persetujuan Menjadi Responden

(Informed Consent)

Saya yang bernama Darniati Mendrofa,NIM 1101134 adalah mahasiswi Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara (STIKESSU). Saat ini saya sedang melakukan

penelitian tentang “Pengaruh Pendidikan Kesehatan Terhadap Pengetahuan Masyarakat

Tentang Penyakit Rabies Di Desa Lasarabaene Di Wilayah Kerja Puskesmas Mandrehe

Tahun 2014”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir

di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sumatera Utara (STIKESSU).

Untuk keperluan tersebut,saya mengharapkan kesediaan bapak dan ibu untuk dapat

berpartisipasi dalam penelitian ini di mana penelitian ini tidak akan memberikan dampak

yang berbahaya. Jika bapak dan ibu bersedia,silahkan menandatangani lembar persetujuan ini

sebagai bukti kesukarelaan bapak dan ibu. Partisipasi bapak dan ibu dalam hal ini bersifat

sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan akan dirahasiakan serta hanya digunakan

dalam penelitian ini.

Terimakasih atas partisipasi bapak dan ibu.

Medan,6 Oktober 2014

Peneliti Responden

Darniati Mendrofa ( )