JOSE LUNA ALMANZAJOSE LUNA ALMANZAR2 MED.EMERG.Y DES.R2 MED.EMERG.Y DES.

HOSP.A.LOAYZA HOSP.A.LOAYZA

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

La incidencia ha aumentado( de 74 casos x 100 La incidencia ha aumentado( de 74 casos x 100

mil hab en 1979 a 174 casos x 100 mil hab en mil hab en 1979 a 174 casos x 100 mil hab en

1985 ).1985 ).

Motivos:Motivos:

Incremento de enfermedades relacionadas a la Incremento de enfermedades relacionadas a la

inmunocompetencia : neoplasias-colagenopatias-inmunocompetencia : neoplasias-colagenopatias-

diabetes-transplantes de organos.....diabetes-transplantes de organos.....

Desarrollo de procedimientos diagnosticos y Desarrollo de procedimientos diagnosticos y

terapeuticos.terapeuticos.

Mortalidad casi se mantiene ( 1909 de 41%, Mortalidad casi se mantiene ( 1909 de 41%,

en 1985 de 40% y en el decenio de 1990 50% a los en 1985 de 40% y en el decenio de 1990 50% a los

28 dias en sujetos con shock séptico.)28 dias en sujetos con shock séptico.)

Mayor poblacion geriatrica: Mejora en la Mayor poblacion geriatrica: Mejora en la

expectativa de vida.expectativa de vida.

Advenimiento de terapia antimicrobiana de Advenimiento de terapia antimicrobiana de

amplio espectro. amplio espectro.

Martin et al.

NEnglJMed April 2003 348(16)

Martin et al.

NEnglJMed April2003

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALESSHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

1980 Bone-Sibbald-Sprung : Publica estudios epidemiologicos que 1980 Bone-Sibbald-Sprung : Publica estudios epidemiologicos que

evaluan la respuesta sistémica a la infección.evaluan la respuesta sistémica a la infección.

1991: Consensus Conference of the American College of Chest Physicians 1991: Consensus Conference of the American College of Chest Physicians

and the Society of Critical Care Medicine.and the Society of Critical Care Medicine.

Foro Internacional de Sepsis ( ISF): Pautas basadas en evidencia Foro Internacional de Sepsis ( ISF): Pautas basadas en evidencia

(Intensive Care Medicine Suplemento 2001 Vol 27: S1-S134).(Intensive Care Medicine Suplemento 2001 Vol 27: S1-S134).

La mayoria de cuadros de sepsis (90%) es ocasionado por La mayoria de cuadros de sepsis (90%) es ocasionado por

bacterias.bacterias.

Foro Internacional sobre SepsisForo Internacional sobre Sepsis

Grados de respuestas a preguntasGrados de respuestas a preguntas

A Apoyo x lo menos 2 investigaciones nivel IApoyo x lo menos 2 investigaciones nivel IB Apoyo x lo menos 1 investigación nivel IApoyo x lo menos 1 investigación nivel I

C Apoyo x solo 1 investigación nivel IIApoyo x solo 1 investigación nivel II

D Apoyo x lo menos 1 investigación nivel IIIApoyo x lo menos 1 investigación nivel III

E Apoyo x nivel de evdidencia IV o VApoyo x nivel de evdidencia IV o V

Nivel de evidenciaNivel de evidencia

I Trabajo grande, randomizado, con estudios claros, bajo riesgo de falsos+ Trabajo grande, randomizado, con estudios claros, bajo riesgo de falsos+ o falsos -o falsos -

II Trabajo pequeño, randomizado, con estudios inciertos, moderado o alto Trabajo pequeño, randomizado, con estudios inciertos, moderado o alto riesgo de falsos+ o falsos -riesgo de falsos+ o falsos -

III Controles contemporaneos, no randomizadoControles contemporaneos, no randomizado

IV Controles historicos, no randomizado y opinión de expertosControles historicos, no randomizado y opinión de expertos

V Casos seriados, estudios no controlados y opinión de expertosCasos seriados, estudios no controlados y opinión de expertos

INFECCIONINFECCIONINFECCIONINFECCION

Fenómeno microbiano caracterizado por Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria ante la presencia una respuesta inflamatoria ante la presencia

de microorganismos o la invasiónde microorganismos o la invasión

de tejido estéril normal por éstos de tejido estéril normal por éstos microorganismos.microorganismos.

BACTERIEMIABACTERIEMIABACTERIEMIABACTERIEMIA

Presencia de bacterias viables en la Presencia de bacterias viables en la sangresangre

SINDROME DE SINDROME DE RESPUESTA RESPUESTA

INFLAMATORIA INFLAMATORIA SISTEMICASISTEMICA

SINDROME DE SINDROME DE RESPUESTA RESPUESTA

INFLAMATORIA INFLAMATORIA SISTEMICASISTEMICA

Es el conjunto de respuestas a una Es el conjunto de respuestas a una variedad de injurias clínicas severasvariedad de injurias clínicas severas

SINDROME DE RESPUESTA SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA INFLAMATORIA

SISTEMICA SISTEMICA

SINDROME DE RESPUESTA SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA INFLAMATORIA

SISTEMICA SISTEMICA INJURIA DE TEJIDOINJURIA DE TEJIDO

CIRUGÍA/TRAUMACIRUGÍA/TRAUMA TROMBOSIS VENOSATROMBOSIS VENOSA INFARTO INFARTO

PULMONAR/MIOCARDIOPULMONAR/MIOCARDIO RECHAZO DE RECHAZO DE

TRANSPLANTETRANSPLANTE PANCREATITISPANCREATITIS EritrodermiaEritrodermia

METABOLICOMETABOLICO TORMENTA TIROIDEATORMENTA TIROIDEA INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL AGUDASUPRARRENAL AGUDA

RELACIONADO A TERAPIARELACIONADO A TERAPIA PRODUCTOS SANGUINEOSPRODUCTOS SANGUINEOS FACTORES ESTIMULANTES FACTORES ESTIMULANTES

DE COLONIA DE COLONIA (GRANULOCITOS)(GRANULOCITOS)

HIPERTERMIA HIPERTERMIA RELACIOANDO A RELACIOANDO A ANESTESICO (HALOTANO)ANESTESICO (HALOTANO)

SINDROME NEUROLEPTICO SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO ( HALOPERIDOL)MALIGNO ( HALOPERIDOL)

MALIGNIDADMALIGNIDAD HIPERNEFROMA/LINFOMAHIPERNEFROMA/LINFOMA SINDROME LISIS TUMORALSINDROME LISIS TUMORAL

NEUROLOGICANEUROLOGICA HSAHSA

INFECCIONINFECCION

SEPSISSEPSISSEPSISSEPSIS

Se define como la Se define como la respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria

sistémica a la infección sistémica a la infección

CRITERIOS

Temperatura > de 38 C Temperatura > de 38 C o < de 36 C.o < de 36 C.

Frecuencia cardiaca > de Frecuencia cardiaca > de 90 x1’.90 x1’.

Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria > de 20 x1’ o PaCO2 < de > de 20 x1’ o PaCO2 < de 32 mmHg.32 mmHg.

Hemograma con Hemograma con Leucocitosis > de 12,000 Leucocitosis > de 12,000 o < de 4,000 o con > de o < de 4,000 o con > de 10% de abastonados.10% de abastonados.

CRITERIOS DE SIRS

Evidencia clínica de infección.Evidencia clínica de infección. Temperatura > de 38 C o < de 36 Temperatura > de 38 C o < de 36

C.C. Frecuencia cardiaca > de 90 x1’.Frecuencia cardiaca > de 90 x1’. Frecuencia respiratoria > de 20 Frecuencia respiratoria > de 20

x1’ o PaCO2 < de 32 mmHg.x1’ o PaCO2 < de 32 mmHg. Hemograma con leucocitosis > de Hemograma con leucocitosis > de

12,000 o < de 4,000 o presencia 12,000 o < de 4,000 o presencia de mas de 10% de abastonados.de mas de 10% de abastonados.

CRITERIOS DE SEPSIS

SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA Sepsis asociada a disfunción organica, Sepsis asociada a disfunción organica,

hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión puede ser demostrada hipoperfusión puede ser demostrada con cualquiera de los sgtes parámetros:con cualquiera de los sgtes parámetros:

1.Acidosis lactica: Lactato > 21.Acidosis lactica: Lactato > 2

2.Oliguria: < de 0.5 ml/Kg/Hr2.Oliguria: < de 0.5 ml/Kg/Hr

3.Estado mental alterado: Glasgow 3.Estado mental alterado: Glasgow

< de 11.< de 11.

4.Niveles bajos de oxigenación: 4.Niveles bajos de oxigenación: PaO2/FiO2 < 280 a nivel del mar en PaO2/FiO2 < 280 a nivel del mar en ausencia de otras enfermedades ausencia de otras enfermedades pulmonares o cardiovasculares.pulmonares o cardiovasculares.

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO

Cuando el Síndrome Séptico se Cuando el Síndrome Séptico se acompaña de hipotensión, la que acompaña de hipotensión, la que se define como PAS < de 90 mmHg se define como PAS < de 90 mmHg o PAM < de 60 o disminución de 40 o PAM < de 60 o disminución de 40 mmHg del basal habiéndose mmHg del basal habiéndose descartado hipovolemia con descartado hipovolemia con fluidoterapia ( 500 ml de s.s.) , se fluidoterapia ( 500 ml de s.s.) , se establece el diagnóstico de Shock establece el diagnóstico de Shock Séptico.Séptico.

CAMBIOS CAMBIOS MORFOLOGICOS EN LA MORFOLOGICOS EN LA CELULA DURANTE EL CELULA DURANTE EL

SHOCKSHOCK

CAMBIOS CAMBIOS MORFOLOGICOS EN LA MORFOLOGICOS EN LA CELULA DURANTE EL CELULA DURANTE EL

SHOCKSHOCK Estadio 1a y 2: Edema del citoplasma y del RES.Estadio 1a y 2: Edema del citoplasma y del RES.

Estadio 3: Alteraciones mitocondriales el compartimiento interno Estadio 3: Alteraciones mitocondriales el compartimiento interno

se hace mas pequeño y mas denso.se hace mas pequeño y mas denso.

Estadio 4: Edema de mitocondrias.Estadio 4: Edema de mitocondrias.

Estadio 5Estadio 5: El edema persiste y aparecen cumulos de material : El edema persiste y aparecen cumulos de material

denso.denso.

Estadio 6: Daño de la menbrana celular,desaparicion de Estadio 6: Daño de la menbrana celular,desaparicion de

lisosomas.lisosomas.

Estadio 7: Destruccion celular.Estadio 7: Destruccion celular.

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICORespuesta del huésped (Bone)Respuesta del huésped (Bone)

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICORespuesta del huésped (Bone)Respuesta del huésped (Bone)

RespuestaRespuestafisiologicafisiologica

InflanaciónInflanación locallocal

Inflamación Inflamación SistemicaSistemica

Disfunción y Disfunción y Fala de organosFala de organos

Patogenesis de Respuesta Patogenesis de Respuesta Inflamatoria Inflamatoria Fases de BoneFases de Bone

II Producción local de mediadores de la inflamación Producción local de mediadores de la inflamación

inicio de respta inflamatoria local: restablece la inicio de respta inflamatoria local: restablece la

homeostasishomeostasis

IIII Paso de mediadores a la circulación en cantidad Paso de mediadores a la circulación en cantidad

pequeña:incrementa fenomenos defensivos locales pequeña:incrementa fenomenos defensivos locales

(SIRS)(SIRS)

IIIIII Reacción sistemica masiva:perdida de integridad Reacción sistemica masiva:perdida de integridad

microcirculatoria y daño de organos a distancia microcirculatoria y daño de organos a distancia

(SDOMS)(SDOMS)

BACTERIAS GRAM NEGATIVAS

LIBERACION DE CITOCINAS

PATOGENESIS

IL-1 TNF

LPS LBP

SHOCKSEPTICO

Proetineas transmenbranaTLR4 Gram negativosTLR2 Gram Positivos

MediadoresIntracelulares: NFkb

Pico 2hrDesap 4-6 hr

Il-1a, IL-1bIL-RAVida media 6-8min

Efectos del TNFEfectos del TNF

Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas. A2 y prostaglandinas.

Estimula la producción de Estimula la producción de monocitos e induce su monocitos e induce su activación activación

Activa la cascada de la Activa la cascada de la coagulación y sistema del coagulación y sistema del complemento. complemento.

Induce la activación del Induce la activación del endotelio, promoviendo la endotelio, promoviendo la aparición de moléculas de aparición de moléculas de adhesión. adhesión.

Produce alteración del tono Produce alteración del tono vascular y altera su vascular y altera su permeabilidad. permeabilidad.

Incrementa la producción de Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, PMN por la médula ósea, estimula su marginación y estimula su marginación y pasaje transendotelial y estimula pasaje transendotelial y estimula su degranulación. su degranulación.

Estimula la síntesis a nivel Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase hepático de proteínas de fase aguda. aguda.

Estimula el catabolismo proteico Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis, entre y la gluconeogénesis, entre otras. otras.

Efectos de la IL1Efectos de la IL1

Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia síntesis. de su propia síntesis.

Induce la producción de GMCSF, Induce la producción de GMCSF, incrementando el número de células incrementando el número de células precursoras de la médula ósea. precursoras de la médula ósea.

Estimula la marginación de Estimula la marginación de neutrófilos activados. neutrófilos activados.

Estimula la expresión de genes para Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de participan en los mecanismos de daño celular. daño celular.

Aumenta las concentraciones Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador plasmáticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad procoagulante endotelial. actividad procoagulante endotelial.

Estimula la síntesis de proteínas de Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda. fase aguda.

Estimula la liberación de hormonas Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias. hipofisiarias.

Produce fiebre, anorexia y Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por alteraciones hemodinámicas por inducción de síntesis de Oxido inducción de síntesis de Oxido Nítrico. Nítrico.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Inflamacion no controladaInflamacion no controlada Falla en el sistema inmuneFalla en el sistema inmune Factores geneticos del huespedFactores geneticos del huesped Fenomenos de hibernacionFenomenos de hibernacion

Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria no controlada ?no controlada ?

Lewis ThomasLewis Thomas

Existen estudios contra la cascada Existen estudios contra la cascada inflamatoria usando:inflamatoria usando:

-corticoides-corticoides-anticuerpos antiendotoxina-anticuerpos antiendotoxina-antagonistas del TNF-antagonistas del TNF-antagonistas receptor IL-1-antagonistas receptor IL-1 La falla de estos agentes sobre la La falla de estos agentes sobre la

mortalidad hace plantear “…la muerte mortalidad hace plantear “…la muerte en pacientes con sepsis resultaria por en pacientes con sepsis resultaria por inflamacion no controlada…”inflamacion no controlada…”

Falla en el sistema Falla en el sistema inmuneinmune

INMUNOSUPRESIONINMUNOSUPRESION

- Inicialmente hay un incremento de - Inicialmente hay un incremento de mediadores inflamatorios mediadores inflamatorios

- Luego, hay un cambio hacia un - Luego, hay un cambio hacia un estado inmunosupresor estado inmunosupresor antiinflamatorioantiinflamatorio

La muerte por sepsis es atribuida a un La muerte por sepsis es atribuida a un sistema inmune sobreestimulado.sistema inmune sobreestimulado.

O’ReillyShock 1999;12:411-20

Mecanismos de Mecanismos de inmunosupresion en sepsisinmunosupresion en sepsis

Un cambio a citoquinas Un cambio a citoquinas antiinflamatoriasantiinflamatorias

AnergiaAnergia

Muerte de celulas inmunesMuerte de celulas inmunes

1. Cambio a citoquinas 1. Cambio a citoquinas antiinflamatoriasantiinflamatorias..

Las celulas T CD4 secretan citoquinasLas celulas T CD4 secretan citoquinas : :

- Inflamatorias ( TNF-alfa ,interferon - Inflamatorias ( TNF-alfa ,interferon alfa , IL-2 )alfa , IL-2 )

- Antiinflamatorias (IL-4 , IL-10 ) - Antiinflamatorias (IL-4 , IL-10 )

2. Anergia2. Anergia

No respuesta a antigenoNo respuesta a antigeno Las cel T son anergicas cuando se Las cel T son anergicas cuando se

proliferan o secretan citoquinas en proliferan o secretan citoquinas en respuesta a antigenos especificos.respuesta a antigenos especificos.

La apoptosis puede desencadenar La apoptosis puede desencadenar anergia inducida por sepsis.anergia inducida por sepsis.

3. Muerte de celulas inmunes3. Muerte de celulas inmunes

Hay perdida de celulas del sistema Hay perdida de celulas del sistema inmune inducida por apoptosis inmune inducida por apoptosis produciendo disminucion marcada de :produciendo disminucion marcada de :

- Celulas B- Celulas B

- Celulas T CD4- Celulas T CD4

- Celulas dendriticas , folicular- Celulas dendriticas , folicular

Hotchkiss

NEnglJMed 2003 ,348;2:138-48

Hotchkiss

NEnglJMed 2003,348;2 :138-48

Factores geneticosFactores geneticos

Alteraciones geneticas identificadas:Alteraciones geneticas identificadas:

- Polimorfismo en receptor TNF ,IL-- Polimorfismo en receptor TNF ,IL-1 ,Fc gama , TLRs 1 ,Fc gama , TLRs

( que determinarian ( que determinarian concentraciones de citoquinas concentraciones de citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias)inflamatorias y antiinflamatorias)

Hibernacion celularHibernacion celular

La sepsis activa me.canismos de La sepsis activa me.canismos de defensa que causan procesos defensa que causan procesos celulares reducidos a roles basicoscelulares reducidos a roles basicos