บทท� 1

บทนา

ภาวะตกเลอดหลงคลอดเปนภาวะแทรกซอนหน�งท�สาคญท�สดของการคลอด เพราะเปนปญหาท�ทาใหมารดาหลงคลอดเสยชวตเปนอนดบ หน�ง โดยมสาเหตในการทาใหเกดภาวะตกเล อดหลงคลอดหลายสาเหตดวยกน สาเหตท�พบบอยคอ มดลกหดรดตวไมด ความผดปกตชนดนมก -เกดขนอยางรวดเรว ถาไดรบการดแลรกษาไมทนทวงทอาจเปนอนตรายตอชวต ดงนนทมแพทย - -และพยาบาลจะตองเขาใจสาเหต กลไก การปองกน และการรกษาภาวะแทรกซอนท� เกดขน -เพราะถามารดาหลงคลอดรายใดเสยเลอดมากกวา 500 มลลลตร หรอเสยเลอดมากกวารอยละ 1 ของนาหนกตว แพทยจะใชตวเลขนเตอนวา ขณะนมารดาหลงคลอดกาลงเขาสระยะท�เปนอนตรา- - - แลว การจาแนกใหไดวาผใดเส�ยงตอการตกเลอด และการตกเลอ ดนนเกดจากสาเหตใด และรบให- การรกษาจากสาเหตนนกอน เปนผลดในหลกการปองกนการตกเลอดหลงคลอด-

อบตการณ การตกเลอดหลงคลอดโดยทวไปพบไดประมาณรอยละ � 5 - 10 ของการคลอดทงหมด -

และเกอบทงหมดจะเปนการตกเลอดเกดขนภายใน - - 24 ชวโมงแรกหลงคลอด � โดยสาเหตมดลกหดรดตวไมดพบประมาณ 1 ใน 20 ของการคลอด อบตการณของรกตดตรงเทากบ 1:2,500 การคลอด มดลกแตกมอบตการณประมาณ 1:2,000 การคลอด ซ�งรอยละ 20 ของการตายมารดาจากการตกเลอดเกดจากภาวะมดลกแตก มการศกษาอยางกวางขวางเกยวกบ � การแตกของมดลกพบวา มารดารอยละ 90 มความสมพนธกบ prior cesarean delivery การแตกของมดลกรอยละ 1 - 7 ในราย classical การแตกเองของมดลกจากการศกษาของ Miller และคณะรายงานอบตการณ เทากบ 1:16,849 การคลอด มกเกดในครรภหลงและเกดการเรงคล อดดวย prostaglandin E2 และ E1 vaginal tablet สวนมดลกปลนพบประมาณ - 1:2,500 การคลอด

บทท� 2

ทบทวนองคความร

การตกเลอดหลงคลอด (Post partum hemorrhage)

ความหมาย การตกเลอดหลงคลอดหมายถง การเสยเลอดผานทางชองคลอดภายหลงทารกคลอด ใน

ปรมาณมากกวา 500 มลลลตร หรอรอยละ 1 ของนาหนกตวของมารดา - การกาหนดตวเลขการเสยเลอดในปรมาณท�มากกวา 500 มลลลตรเปนเกณฑการตกเลอดหลงคลอดกเพ�อเปนแนวทางในการตดสนใจรบใหการชวยเหลอ หาสาเหตใหการรกษาโดยเรว และ การกาหนดตวเลขกา รเสยเลอดในปรมาณรอยละ 1 ของนาหนกตวของมารดา เน�องจากปรมา-เลอดและความเขมขนของเลอดในรางกายของมารดาแตละคนไมเทากน โดยมารดาท�มภาวะเลอด จางหรอรปรางเลกมาก แมเสยเลอดไมถง 500 มลลลตรกอาจเกดภาวะชอคจากการเสยเลอดได ชนดของการตกเลอดหลงคลอด การตกเลอดหลงคลอดแบงได 2 ชนดตามระยะเวลาของการเกดการตกเลอดหลงคลอดไดแก 1. การตกเลอดหลงคลอดระยะแรก หรอการตกเลอดทนท ( Early post partum hemorrhage )

ไดแกการตกเลอดท�เกดขนภายใน - 24 ชวโมงแรก� 2. การตกเลอดหลงคลอดในระยะหลง ( Late post partum hemorrhage ) ไดแกการตกเลอดท�

เกดขนหลงคลอด - 24 ชวโมงไปแลวจนถง � 6 สปดาหหลงคลอด การตกเลอดหลงคลอดในระยะแรก

สาเหต สาเหตการตกเลอดหลงคลอดท�สาคญไดแก

1. มดลกหดรดตวไมด ( Uterine atony ) พบประมาณ 1 ใน 20 ของการคลอด โดยปกตภายหลงระยะท� 3 ของการคลอด กลามเนอ-

มดลกจะมการหดรดตวกลมแขง แตถามปจจยท�ทาใหมดลกหดรดตวไมด กจะเกดการตกเลอดได งาย ซ�งสาเหตและปจจยสงเสรมท�ทาใหมดลกหดรดตวไมดไดแก

1.1 การเจบครรภคลอดท�เนนนาน ห� รอการคลอดรวดเรวเกนไป โดยการเจบครรภคลอดเนนนานอาจทาใหมดลกออนกาลงลง สวนการคลอดรวดเรวเกนไป ทาใหมดลกเปล�ยนแปลงจาก� ขนาดใหญมาเปนขนาดเลกทาใหมดลกหดรดตวไมด

1.2 กลามเนอมดลกมการยดขยายมากผดปกตไดแก ครรภแฝด ครรภแฝดนา ท- - ารกตวโต

1.3 การคลอดบตรหลายครง โดยเฉพาะมากกวา - 5 ครง พบวาจะทาใหเกดพงพดแทรก- อยในระหวางกลามเนอมดลก ทาใหการหดรดตวของมดลกไมด โดยเฉพาะในรายท�เคยมประวต -การตกเลอดหลงคลอดมากอน ผนงมดลกจะบางและไมแขงแรง 1.4 การใชยาบางชนด เชน การใชยาสลบในกระบวนการคลอด โดยเฉพาะฮาโลเทน ซ�งทาใหมดลกคลายตวได การชกนาการคลอดหรอการเรงคลอดโดยการให Oxytocin หยดเขาทางหลอด เลอดดา และถาภายหลงทารกคลอดแลวรบหยด Oxytocin จะทาใหมดลกหดรดตวไมด เน�องจากมดลกออนกาลงล ง

1.5 การคลอดยากหรอการใชสตศาสตรหตถการชวยคลอด เชนการใชมอเขาไปหมน เปล�ยนทาทารกในโพรงมดลก การทาคลอดดวยคม อาจทาใหเกดการบาดเจบจากกระบวนการ คลอดและมดลกหดรดตวไมด

1.6 ภาวะเลอดออกกอนคลอดจากภาวะรกเกาะต�า หรอรกลอกตวกอนก าหนด โดยภาวะรเกาะต�าจะทาใหเกดแผลบรเวณมดลกสวนลาง สวนรกลอกตวกอนกาหนดจะทาใหเกดมเลอดแทร อยระหวางกลามเนอมดลก - ( Couvelaire uterus ) ทาใหการหดรดตวมดลกไมด

1.7 การทาคลอดรกไมถกตอง มการเรงทาคลอดรก โดยการบบหรอนวดมดลก ทา ใหไปรบกวนกลไกการลอกตวของรก ทาใหรกลอกตวบางสวน หรอมการใหยากระตนการหดรดตวของมดลกจนทาใหปากมดลกเกรง ( Cervical clamp ) ปดกนไมใหรกลอกตวหลดออกมา -ขดขวางการหดรดตวของมดลก

1.8 การตดเชอของมดลก ทาใหเกดการอกเสบ บวม ม - Discharge สงผลใหมดลกหดรดตวไมด

1.9 มารดามภาวะทพโภชนาการ โลหตจาง ความดนโลหตสง รวมทงมประวตการตก-เลอดหรอประวตเกยวกบการแขงตวของเลอดผดปกต� 1.10 การหดรดตวท�ไมสม�าเสมอของมดลกบางชนดไดแก 1.10.1 Hour-glass contraction คอ กลามเนอมดลกสวนบนมการหดรดตว แตกลามเนอ- - สวนลางออนปวกเปยก เม�อรกท�เกาะอยกลามเนอสวนบนลอกตว จะทาใหมเลอดออกไดมาก - 1.10.2 Constriction ring คอ การท�กลามเนอมดลกสวนบนและสวนลางจะขวางกนรกไว - -แมรกจะลอกตวแลว โดยท�กลามเนอสวนบนมการคลายตวจงมเลอดออกไดมากและขงอยใน- กลามเนอสวนบนได- 1.11 การมกระเพาะปสสาวะเตม อาจรบกวนการหดรดตวของมดลกได

1.12 มดลกหดรดตวไมดตงแตระยะแรกของการคลอดและการหดรดตวหลงคลอดไมด -โดยไมท ราบสาเหต

1.13 สาเหตอ�นๆ ท�ขดขวางการหดรดตวของมดลกไดแก มกอนเลอดหรอมเศษรกคาง ม เนองอกในโพรงมดลก หรอเคยไดรบการผาตดมดลก-

2. การฉกขาดของชองทางคลอด ( Lacerations of lowergenital tract ) เปนสาเหตของการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก ท�พบไดรองลงมาจากมดลกหดรดตว

ไมด อาจเกดจากแผลบรเวณฝ เยบ แผลฉกขาดของชองคลอด ปาก มดลกหรอมการแตกของมดลกโดยพบวามปจจยเสรมไดแก

2.1 การทาคลอดและการชวยคลอดท�ไมถกตอง การใชสตศาสตรหตถการชวยคลอด ในขณะท�ปากมดลกเปดไมห มด

2.2 การคลอดเรวผดปกต ทาใหชองทางคลอดปรบตว หรอขยายตวไมทนเกดการฉก ขาด

2.3 การตดฝเยบท�ไมถกวธ อาจทาใหมเลอดออกมาก ถาเปนการฉกขาดของหลอดเลอดฝอย หรอเสนเลอดดาขอดพองจะเสยเลอดเพมมากขน รวมทงการตดฝเยบเรวเ� - - กนไป

2.4 ในรายท�มปญหาไมไดสดสวนระหวางชองเชงกรานกบขนาดของทารกในครรภ ทาใหเกดมดลกแตกได

2.5 มดลกบางกวาปกต จากการผานการตงครรภ และคลอดหลายครง เคยผาตดเนอ - - -งอกมดลก เคยผาตดคลอดทางหนาทอง แผลฉกขาดท�เกดท�มดลกอ าจฉกตอลงมาท�ปากมดลกและชองคลอดได การวนจฉยการฉกขาดของชองทางคลอดควรจะนกถงเม�อมดลกหดรดตวด แตยงมการตก เลอดอย การฉกขาดของชองทางคลอดท�ลกอาจทาใหมกอนเลอดขงอยภายใน ( Hematoma )

3. เลอดออกจากตาแหนงรกเกาะ ( Placental bed bleeding ) ซ�งมสาเหตชวนใหเกดได แก 3.1 รกเกาะต�าบรเวณ lower seg ment มกลามเนอนอยทาใหเลอดหยดไมคอยด- 3.2 รกมขนาดใหญ placenta membranacea รกของครรภท�เปนซฟลส หรอมภาวะ

erythroblastosis fetalis 3.3 รกตดตรง เปนภาวะแทรกซอนท�พบไดนอยแตเปนสาเหตของภาวะตกเลอดท�

รนแรงในปจจบน รกตดตรงแบงเปน 3 ประเภทคอ 3.3.1 placenta accrete หมายถง รกเกาะแนนท�ผนงมดลก เปนผลเน�องจากการขาดบางสวนหรอทงหมดของ - decidual basalis และการพฒนาท�ไมสมบรณ ของ fibrinoid layer 3.3.2 placenta increta หมายถง รกเกาะฝงลกเขาไปในกลามเนอมดลก- 3.3.3 placenta percreta หมายถง รกเกาะทะลกลามเนอมดลกออกมา-

4. รกหรอเศษรกคางภายในโพรงมดลก 4.1 การมรกคาง ( retained placenta )

4.1.1 กรณรกลอกตวทงหมดแลว แตรกทงอนยงคางอยในโพรงมดลก ซ�งจะ- - ขดขวางการหดรดตวของมดลก ทาใหมเลอดออกมาก ปจจยสงเสรมใหเกดรกคางในกรณนไดแก - - การเกดรอยตอระหวางกลามเนอมดลกสวนบนและสวนลาง ซ�งเกดจากการให - ยา กระตนการหดรดตวของมดลก หรอการทาคลอดรกท�ไมถกตอง ทาใหรกอยใน โพรงมดลกสวนบน - การเกด cervical clamp จากการใหยาท�ทาใหมดลกหดรดตวแบบไมคลายกอน คลอดรก เชน Methergin® เปนตนหรอการกระตนมดลกอยางรนแรงกอน คลอดรก - การหดรดตวของมดลกผดปกตหลงคลอด มกพบในรายท�มดลกหดรดตวไมดใน ระยะคลอด หรอระยะการคลอดยาวนาน หรอ รายท�มการตกเลอดกอนคลอด ทา ใหรกไมลอกตว 4.1.2 กรณรกลอกตวเปนบางสวน ซ�งเกดจากการท�รกเกาะลก หรอเกาะตดแนน การ ลอกตวจงเกดเ ปนบางสวน ทาใหมเลอดออกตลอดเวลาจากบรเวณท�รกลอกตวไปแลว หรอรกม infarct เปนบรเวณกวาง

4.2 การมเศษรกคาง ( Retained some pieces of placenta or Retained secundines ) มกเปนสาเหตการตกเลอดระยะหลง เน�องจากมการเส�อมสลายของเศษรกท�คางอยแลวหลดออกเกด raw surface จงทาใหมเลอดออกได ปจจยท�สงเสรมใหมเศษรกคางคอ - การทาคลอดรกผดวธ เชนการดงสายสะดอ การลวงรกเปนตน - ความผดปกตของรก เชนรกมขนาดใหญ หร อรกเกาะลกรวมกบการทาคลอด รกผดวธ - การมรกนอย เชน placenta succenturiata รกเหลานสวนใหญจะลอกตวหมด -แตถาทาคลอดรกผดวธ จะมการตกคางของรกนอยได

5. มดลกปลน - ( Uterine inversion ) มดลกปลนทงหมด - - ( complete uterine inversion ) ภายหลงเดกคลอดเกดจา กการดงสาย

สะดออยางแรง และรกเกา ะท�ตาแหนงยอดมดลก มดลกปลนบางสวน - ( incomplete uterine inversion ) อาจจะเกดขนไดจากสายสะดอท�ชดรก ไมไดฉกขาดจากรกรวมกบการดนท�ยอดมดลก -ในขณะท�มดลกคลายตว มดลกปลนอาจจะมความสมพนธกบมดลกหดรดตวไมดและดงสายสะดอ- อยางแรงในระยะท�ส ามของการคลอด อยางไรกตามในบางรายอาจเกดขนเอง ปจจยส�ยงของมดลก -ปลน เชน ทารกตวโต รกเกาะท�ยอดมดลก การใช - Oxytocin ตงครรภแรก รกตดตรง และมดลก-ผดปกต มดลกปลนมกจะมความสมพนธกบการตกเลอดท�อนตรายตอชวต เพราะหากไมไดรบการ- ดแลอยางทนทวงทผปวยจะเสยชวตได

6. ความผดปกตในการแขงตวของเลอด เปนสาเหตการตกเลอดหลงคลอดทนทท�พบไดนอย แตเปนภาวะท�เส�ยงตอชวตอาจเกดได

จาก 6.1 ภาวะเลอดแขงตวผดปกต ในกรณท�มการเสยเลอดปรมาณมาก ในระยะกอนหรอ

หลงคลอดจากสาเหตการตกเลอดอ�นๆ ไดแก มดลกหดรดตวไมด การฉกขาดของชองทางคลอด แทงคาง ทารกตายในครรภเปนเวลานาน จะมความสมพนธในการเกด DIC รกลอกตวกอนกาหนด ภาวะนาคร�าอดหลอดเลอด ภาวะ - severe preeclampsia มความสมพนธกบ thrombocytopenia และภาวะชอคจากการตดเชอท�รนแรง เชน - gram-negative enteric bacteria ( Klebsiella , Pseudomonas ) , gram-positive bacteria ( Streptococcus pyogenus ) , viruses และ fungal infections อาจสงผลใหเกด disseminated intravascular coagulopathy ( DIC )

6.2 โรคเลอดตางๆ ไดแก โรคเลอดท�เกดจากการขาดเกลดเลอด หรอเกลดเลอดไม เพยงพอ เชน aplastic anemia , idiopathic thrombocytopeniapurpura รวมทงโรคเลอดท�เกดจาก- ความผดปกตของหลอดเลอด

7. มดลกแตก ( Uterine rupture ) มดลกแตกอาจเกดขนเอง ในกรณ - obstructed labour การตงครรภแฝด ทารกทาผดปกต -

ครรภหลง เคยผาตดท�ตวมดลกโดยเฉพาะอยางยงการตดเนองอกมดลก � - ( deep myomectomy ) หรอการผาทองทาคลอดบรเวณยอดมดลก ( transfundal cesarean delivery ) เปนปจจยเส�ยงท�สาคญของมดลกแตก และการตกเลอดหลงคลอด สาเหตท�พบบอยของมดลกแตกคอ การแยกของแผลท�เคยผาตดมดลก สาเหตอ�นๆ คอ previous trauma tizing operations หรอหตถการ เชน curettage , uterine perforation หรอ myomectomy นอกจากนน - obstetric interventions เชน midforceps delivery , internal podalic version ในราย breech extraction อาจจะทาใหมดลกแตกได พยาธสรรวทยาของการตกเลอด

เลอดเปนตวนาอาหารและออกซเจนไปผนงเซลลตางๆ ของรางกายทกสวน และนาของ เสยท�เซลลใชเสรจแลวภายหลงการเผาผลาญออกจากรางกายทางปอด ไต และผวหนง นอกจากน -ยงชวยรกษาสมดลกรดและดางของรางกายดวย ดงนนเม�อเกดภาวะตกเลอดจงทาใหเกดการสญเสย -เลอดและปรมาณเลอดในรางกายลดลง เซลลตางๆ ขาดอาหารและออกซเจนรวมทงเสยสมดล ทา -ใหระบบการไหลเวยนเลอดไมสามารถทา งานไดอยางมประสทธภาพ และอาจเกดอนตรายตอชวต บคคล ผลของการตกเลอดคอ การนาไปสภาวะชอค โดยทวไปแลวภาวะชอคจากปรมาณเลอด �พรอง จะเกดขนเม�อปรมาณเลอดในรางกายลดลงมากกวารอยละ - 10 - 15 หรอประมาณ 500 - 750 มลลลตรในผใหญ ทงน - - เพราะปรมาณเลอดในรางกายอาจจะลดลงไดรอยละ 10 - 15 โดยไมมการ

เปล�ยนแปลงอยางรนแรงในการไหลเวยนเลอด และความดนโลหตโดยเฉพาะในทานอน แตถา เปล�ยนทาจากทานอนเปนทายนทนท ความดนโลหตอาจจะตกลงอยางมากจนทาใหเปนลมหมดสต ได นอกจากปรมาณการสญเสยเลอดแลว อตราเรวในการเสยเลอดกเปนปจจยสาคญอยางหน�งใน การทาใหชอค กลาวคอ ถาปรมาณเลอดลดลงอยางชาๆ หรอการเสยเลอดเกดขนอยางชาๆ รางกาย -จะสรางขนทดแทนไดทน ถารางกายไดรบเหลกและสารอาหารตางๆ อยางเพยงพอ-

ในระยะแรกของการตกเลอดจะมผลทาใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนลดลง ( decreased circulating blood volume ) และการไหลกลบของเลอดสหวใจลดลง ( decreased venous return to the heart ) ปรมาณเลอดท�หวใจสงออกตอนาท ( cardiac output ) ลดลง ผลท�ตามมาคอ ความดนโลหตจะต�าลง เลอดท�ไปเลยงเนอเย�อสวนปลาย - - ( peripheral tissue ) จะลดนอยลง ทาใหเนอเย�อสวนนนไดรบออกซเจนไมเพยงพอ เม�อไตอยในภาวะท�ไดรบเลอดและ- -ออกซเจนนอย จะเกดการกระตนใหระบบเรนน -แองจโอเทนซน ( rennin-angiotensin ) ทางาน มการปลอยสาร พวก แคทโคลามน ( catecholamines ) ออกมา ทาใหมการหดรดตวของหลอดเลอด ซ�งเปนกลไกท�รางกายพยายามท�จะปรบเพ�อควบคมความดนโลหตใหอยในระดบปกต และทาให เกดความสมดลระหวางปรมาณเลอดท�ไหลเวยนอยกบปรมาณเลอดในหลอดเลอดแดง ( vascular bed ) แตผลกระทบนยงทาใหเลอดไปเลยงเนอเย�อตางๆ ลดลงไปอก - - -�

ถารางกายไมไดรบเลอดทดแทนอยางเพยงพอ และเนอเย�อตางๆ ยงมเลอดไปเลยงนอยอย - -ตอไป จะทาใหการทางานของเซลลเนอเย�อรอบๆ หลอดเลอดนนและของเซลลหลอดเลอดเอง - -เปล�ยนแปลงการเผาผลาญโดยใชออกซเจนมาเปนแบบไมใชออกซเจน ( aerobic anaerobic metabolism ) ผลทาใหเกดมการเพมขนของระบบแลคเตท � - ( lactate ) และไพรเวท ( pyruvate ) ในกระแสเลอด เกดภาวะกรด ( metabolic acidosis ) และยงทาใหเกดการคงของสารพษบางอยาง ซ�ง �สารพวกนมผลเสยต- อหลอดเลอดขนาดเลก โดยเฉพาะอยางยงหลอดเลอดแดงเลก � ( arteriole ) จะทาใหหลอดเลอดแดงเลก โดยเฉพาะสวนท�ตอกบหลอดเลอดฝอย ( precapillary arterioles ) เกดการขยายตว ในขณะท�ทางสวนหลอดเลอดดาเลก ( venules ) ยงคงหดตวอย ทาใหเลอดไหลออกอยบรเ วณหลอดเลอดฝอยเปนจานวนมาก แตไมสามารถไหลผานออกไปทางหลอดเลอดดาได สะดวก จงทาใหเนอเย�อไดรบออกซเจนนอยลงไปอก จนในท�สดเกดการขาดออกซเจนจากการคง- �ของเลอด

เม�อเซลลผนงหลอดเลอดขาดออกซเจนอยนาน จะไดรบอนตรายรวมทงการท�มภาวะการ -คงของเ� ลอด แรงดนภายในเลอดสงขน นาภายในเลอดจะไหลเลดลอดออกจากผนงหลอดเลอด- - ( extravasation ) และเกดบวมนา - ( edema ) ขนในบรเวณนน ทาใหปรมาณเลอดภายในกระแส- -เลอดลดลงไปอกอยางมาก เลอดท�อยในระบบไหลเวยนจะมความเขมขนสงขน - ( hyperconcentrated ) เม�อมการไหลอยางชาๆ ของเลอดท�มความเขมขนสงผานไปตามหลอดเลอดท� ผนงของหลอดเลอดไดรบอนตราย เลอดกจะมโอกาสแขงตวเปนกอน ( coagulate ) เกดภาวะลม �

เลอดเลกแพรกระจายในหลอดเลอด ( Disseminated Intravascular Coagulation : DIC ) ผลทาใหการแขงตวของเลอดผดปกต และเซลลตายในท�สด กลไกท�ทาใหเลอดหยดหลงรกคลอด

โดยปกตหลงจากทารกเกดและรกคลอดแลว จะมเลอดออกตามมา เลอดท�ออกมานจะ -ออกจากเสนเลอดท�ผนงดานในของมดลก ตรงบรเวณท�รกเคยเกาะอย ธรรมชาตจะมวธการท�ทาใหเลอดหยด โดยอาศยการหดรดตวของกลามเนอมดลก จากการท�เซลลของกลามเนอประสานกนไป- - มารอบเสนเลอด เม�อกลามเนอมดลกหดรดตว หลอดเลอดภายในผนงมดลกจะถกรดใหตบลง -โดยเฉพาะบรเวณตาแหนงท�รกเคยเกาะอย จงทาใหเลอดหยดได นอกจากนจะมการแขงตวเปนลม - �เลอดท�ปลายเสนเลอดทาใหเลอดหยดได ในกรณท�มการขดขวางตอการทาใหเลอดหยด เชน ใน รายท�รกยงไมลอกตวสมบรณ หรอในรายท�รกลอกตวแลวแตยงคางอยในโพรงมดลก เปนตน จะ ทาใหมดลกหดรดตวไมด ซ�งเปนสาเหตสงเสรมใหเกดการตกเลอดหลงคลอดได อาการและอาการแสดงของการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก

1. การมเลอดออก ซ�งอาจไหลออกมาใหเหนทางชองคลอด อาจมลกษณะไหลพง หรอไหล ซม หรอคงคางอยภายในชองทางคลอดกได มกจะไมไหลออกมาใหเหน แตเม�อกระตน� มดลกใหแขงและกดไล กจะมเลอดไหลออกมา

2. อาการแสดงของการเสยเลอด ไดแก ความดนโลหตต�าเพราะปรมาณเลอดไหลเวยนลดลง ใจสน ชพจรเบาเรว เพราะความดนโลหตต�า ซด เหง�อออก ตวเยน เพราะเลอดไปเลย� -ผวหนงนอย กระหายนา กระสบกระสาย เพราะปรมาณเลอดไหลเวยนลดลง ระยะแรกจ- หายใจเรวเพราะปรมาณเลอดไหลเวยนลดลง ตอไปจะหายใจชาลงเพราะเกดกรดในเลอด มากขนจากการเมตาบอลซมแบบขาดออกซเจน - ( anaerobic metabolism ) มอาการหนาว ความรสกตวและความนกคดลดลง เพราะสมองไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ เลอดผาน- หลอดเลอดฝอยชา สงเกตไดเวลาประจหลอดเลอด ( capillary filing time ) ในภาวะชอคเม�อกดปลายเลบมอแลวปลอย เนอใตเลบท�ถกกดจนซดจะแดงขนชากวาปกต - - ( ในคนปกตเนอใตเลบจะแดงขนทนทภายในหน�งวนาทท�เลบกด - - )

3. คลามดลก อาจพบวาอยเหนอระดบสะดอ หรอมขนาดใหญกวาปกต เน�องจากม เลอดขงอยภายใน ในรายท�รนแรงมากมดลกจะออนปวกเปยก

การวนจฉยการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก 1. การคาดคะเน หรอการตวงวดจานวนเลอดท�ออกทางชองคลอดภายหลงทารกเกดแลวจะ

มากกวา 500 มลลลตร รวมทงท�ซมผาถง ผารองกน หรอไหลนองพน หรอระยะกอ- - นทาคลอดอาจมนาคร�า ปสสาวะออกมาปน ทาใหการคาดคะเนการเสยเลอดนอยหรอมากกว-

ความเปนจรงได 2. จากอาการแสดงของการเสยเลอด ไดแก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตต�า หนาซด เหง�

ออก ตวเยน ใจสน มอาการของชอค� 3. ตรวจการหดรดตวของมดลก โดยใชมอคลาหนาทอง อาจพบยอดมดลกอยเหนอระดบ

สะดอ มลกษณะนมหรอออนปวกเปยก � 4. ตรวจพบการฉกขาดของชองทางคลอดหรอปากมดลก 5. ตรวจดสวนของรกท�อาจจะคางอย โดยการตรวจรกท�คลอดแลวอยางละเอยด หรอการใช

มอตรวจภายในโพรงมดลก 6. การตรวจทางหองปฏบตการ เพ�อหาสาเหตของการตกเลอด ไดแก Prothrombin time (

PT ) Partial Thromboplastin time ( PTT ) Platelet count ตารางท� 1 ตารางเปรยบเทยบระหวางการตกเลอดจากมดลกหดรดตวไมดกบการฉกขาดของ

ชองทางคลอด

การหดรดตวของมดลกไมด การฉกขาดของชองทางคลอด

1. มดลกใหญ นม ไมตงตว 2. เลอดท�ออกมสคอนขางคลา และซมออ -

ตลอดเวลา 3. ตรวจไมพบรอยฉกขาดของชองทาง

คลอด 4. ตรวจไมพบรอยฉกขาดของมดลก

1. มดลกหดรดตวแขง 2. เลอดท�ออกมาเปนสแดงสด และออก

ตามจงหวะของชพจร 3. ตรวจพบรอยฉกขาดของชองทางคลอด 4. ในรายท�มดลกแตก ถารอยแตกไมสง

จะคลาได จากการตรวจภายใน

อนตรายจากการตกเลอดหลงคลอด อนตรายจากการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก สามารถแบงออกเปน 3 ระยะไดแก

1. ระยะทนท ระยะทนทภายหลงคลอด ผคลอดจะมอาการใจสน ซดลง ชพจรเบาและเรว ความดนโลหตต�า ชอค �มการขาดออกซเจน เกดภาวะ อวยวะลมเหลวไดแก ไตวาย หวใจวาย มความผดปกตในการแขงตวของเลอดจากภาวะไฟบรโนเจนในเลอดต�า และอาจตายได

2. ระยะตอมา ผคลอดจะมภมตานทานโรคต�าลง ทาใหมโอกาสตดเชอไดงาย ปรมาณนานมของมารดาไมเพยง- -สาหรบเลยงทารก และมอาการออนเพลย ซดแ- ละสขภาพทรดโทรม 3. ระยะภายหลง พบวาอาจจะเกด Anterior pituitary necrosis ซ�งเซลลของตอมใตสมองตาย และเปนผลทาใหการทางานของระบบตอมไรทออ�นๆ เกดความบกพรองขน ทาใหมอาการไมมนานมหลงคลอด เตาน - -เห�ยว ประจาเดอนขาด และขนของอวยวะเพศรวง อ าการเหลานเรยกวา - Sheehan’s syndrome นอกจากนผลจากการตกเลอดหลงคลอดอาจจะเกดภาวะดงน- - 1. ภาวะเบาจด ( diabetes insipidus ) มอาการถายปสสาวะมาก ( ประมาณ 5 - 30 ลตรตอวน )

ผปวยจะกระหายนาและด�มนามาก ออนเพลย ปากแหง คอแหง- - 2. ภาวะแทรกซอนจากการใหเลอด ผปวยท�เกดภาวะตกเลอดหลงคลอด สวนใหญจะไดรบเลอด

ทดแทน ผลจากการไดรบเลอดทดแทน อาจเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ไดดงน - 2.1 มไข ซ�งอาจจะเกดจากปฏกรยาตอเมดเลอดขาวในเลอดท�ใหทดแทน 2.2 เมดเลอดแดงแตก จากกลมเลอดไมเขากน ซ� งจะมผลใหเกดภาวะไตวายอยางเฉยบพลนได 2.3 ปฏกรยาการแพ อาจเกดเปนลมพษหรอผ�นคนตามผวหนง หรอบางรายอาจจะรนแรงจน

เกดอาการหายใจหอบ หรอชอคได 2.4 หวใจวาย โดยเฉพาะในผปวยท�มโรคหวใจอยแลว 2.5 พษจากโพแทสเซยมจากการไดรบเลอดเกา ซ�งเกบไวห ลายๆ วน โพแทสเซยมจากเมดเลอด

แดงจะแตก หากเกบไวนานเกน 5 วน 2.6 พษจากสารซเตรด 2.7 เลอดท�ใหมเชอไวรส หรอแบคทเรยปนอย ทาใหเกดโรคตบอกเสบได- 2.8 เลอดออกผดปกตจากการใหเลอดจานวนมาก โดยเฉพาะเลอดเกา ซ�งมจานวนเกรดเลอด

และสารท�ทาใหเลอดแขงตวต�ามาก 2.9 การใหเลอดจานวนมาก อาจจะทาใหมการสะสมของธาตเหลกมากผดปกต 2.10 Air embolism เกดจากอากาศเขาไปในหลอดเลอด ขณะไดรบเลอดทดแทน

การปองกนการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก การตกเลอดหลงคลอดสามารถปองกนได หรอดแลผคลอดใหไดรบการวนจฉยอ ยาง

รบดวน ซ�งหลกการปองกนการตกเลอดหลงคลอด มดงน - ระยะกอนการต;งครรภ

ผท�เคยมประวตการตกเลอดหลงคลอดบตรและมบตรเพยงพอแลว ควรแนะนาใหทาหมน ระยะกอนคลอด

1. ซกประวต ถามประวตเกยวกบการคลอดยาก การแทง การขดมดลก การผาตดมดลก � ประวตการตกเลอดหลงคลอด รกคาง ประวตโรคเลอดไมแขงตว เพ�อคนหาผปวยท�มความเส�ยงสงตอการตกเลอด

2. การตรวจ ถาตรวจพบวาผปวยซด หรอขาดสารอาหาร พยายามหาสาเหต และรกษาภาวะดงกลาวใหดขน -

3. ในรายท�ทารกตายในครรภ หรอรกลอกตวกอนกาหนด ต องเจาะเลอดด Clotting time , Clot observation studies , Serum fibrinogen lever เพ�อคนหาความผดปกตในกลไกการแขงตวเปนลมของเลอด และใหการรกษาอยางถกตอง�

ระยะคลอด 1. ผปวยท�มความเส�ยงสงหรอมเหตสงเสรมตอการตกเลอด ใหงดอาหารและนาทา - งปาก ให

สารนาทางหลอดเลอดดา เจาะเลอดตรวจหาความเขมขนของเลอดหรอปรมาณเลอดขอ-ผปวย หากลมเลอดและเตรยมเลอดไวอยางนอย 2 ยนตใหพรอมท�จะใชไดทนท

2. ดแลไมใหระยะเจบครรภและคลอดนานเกน 24 ชวโมง ตองชวยใหการคลอดสนสดไป� -ในระยะเวลาท�เหมาะสม

3. ทาสตศาสตรหตถการดวยความระมดระวง กระทาเม�อมขอบงชและเม�อมสภาพท� -เหมาะสมในการทา

4. ใชยาแกปวดและยาระงบความรสกพอควร และหลกเล�ยงการใชยาสลบประเภท Ether หรอ Halothane

5. ให Oxytocin หยดเขาหลอดเลอดดาระหวางคลอด ถามดลกหดรดตวไ มดและควรใหตอ อยางนอย 2 ชวโมงในระยะหลงคลอด �

6. ให Methergin เขาหลอดเลอดดา เม�อศรษะทารกหรอไหลหนาทารกคลอด จะชวยลด จานวนเลอดท�เสยเน�องจากการคลอดได และควรกระทาในรายท�มสาเหตสงเสรมใหเกด การตกเลอด เชน ผทเคยคลอดบตรมาแลวหลายค รง ภาวะครรภแฝดนา มเนองอกใ- - -มดลก เปนตน

7. ทาคลอดไหลและลาตวชาๆ เพ�อใหมเวลาสาหรบการลอกตวของรก และมดลกหดรดตวเพยงพอท�จะควบคมการตกเลอดจากบรเวณท�รกเกาะ

8. หลงจากทารกคลอดไมควรรอใหรกซ�งลอกตวแลวคางอยในโพรงมดลกนาน ควรทา คลอดรกใหถกวธ โดยปฏบตดงน- (1) ตรวจดอาการแสดงของรกลอกตว ไดแก Uterine signs , Cord signs และ Vulva

signs (2) ชวยทาคลอดรกอยางถกวธ (3) หลกเล�ยงการบบ กดหรอนวดมดลกอยางรนแรง เพราะอาจทาใหเกดผลเสยดงน -

-ในขณะท�รอใหรกลอกตว จะทาใหเกดความผดปกตในกา รลอกตวของรก -ในขณะท�รอคลอด อาจทาใหเกดรกคางได

(4) ตรวจรกท�คลอดออกมาอยางละเอยด เพ�อจะไดทราบวารกคลอดครบหรอไม ม สวนใด ตดคางอยในโพรงมดลก 9. ตรวจดแผลบรเวณฝเยบ ชองทางคลอดทกครงภายหลงรกคลอด โดยเฉพาะอยางย - �งในรายท�ใช เคร�องมอในการชวยคลอด เพ�อตรวจดการฉกขาดของชองทางคลอด ระยะหลงคลอด

1. ดแลใหกระเพาะปสสาวะวาง โดยกระตนใหถายปสสาวะภายใน 2 ชวโมงแรกหลงคลอด� 2. ในรายท�ไดรบยากระตนใหเกดการเจบครรภ อาจให Oxytocin ตอภา ยหลงการคลอด

อยางนอย 2 ชวโมง� 3. กระตนใหบตรดดนมมารดาหลงคลอดทนท เพ�อกระตนใหฮอรโมน Oxytocin หลงมาก�

ขน ทาใหมดลกหดรดตวด- 4. สงเกตจานวนท�ออกทางชองคลอดโดยปกตไมเกน 50 มลลลตร/ชวโมง� 5. สงเกตอาการทวไปและวดสญญาณชพ�

การรกษาการตกเลอดระยะแรก โดยทวไปจะแบงการดแลรกษาการตกเลอดหลงคลอดระยะแรกออกเปน � 2 ระยะไดแก 1. การตกเลอดกอนรกคลอด

1. ตรวจวดความดนโลหต ชพจร การหายใจ 2. ใหสารนาทางหลอดเลอดดา ไดแก - 5% D/W หรอ 5% D/NSS หรอ Ringer

lactate solution ( RLS ) 1,000 มลลลตร รวมกบ Oxytocin ( Syntocinon® ) 10 – 20 ยนต โดยเรว

3. เจาะเลอดมารดาเพ�อตรวจหาระดบความเขมขนของเลอด พรอมทงขอเลอดเตรยม-ไวอยางนอย 2 ยนต

4. ให Methergin® ขนาด 0.2 มลลกรม ฉดเขาทางหลอดเลอดดา เพ�อกระตนการหดรดตวของมดลก ( ยกเวนรายท�มความดนโลหตสง ) เม�อไหลหนาหรอศรษะของทารกคลอดแลว บางหลกฐานบงชวาอาจทาใหเกด - Cervical cramp ( ธระพร วฒยวนช และคณะ , 2535 )

5. ใสสายสวนปสสาวะคาไว เพ�อวดปรมาณของปสสาวะท�ออกมา และลดสง �ขดขวางการหดรดตวของมดลก

6. ทาคลอดรกโดยวธ Cord traction ( รปท� 1 ) ถารกไมคลอดใหลวงรกภายใตยาระงบความรสก หรอยาระงบความเจบปวด หรอฉด Pethidine 50 มลลกรม เขาทางหลอดเลอดดา

7. ตรวจรกท�คลอดแลวอยางละเอยด 8. คลงมดลกใหหดรดตวตลอดเวลา 9. ฉด Methergin® ในขนาด 0.2 มลลกรม เขาทางหลอดเลอดดาอกถาจาเปน 10. กรณท�ภายหลงรกคลอดแลว ถาเลอดยงออกอยใหปฏบตขอ 2 ตอไป

2. การตกเลอดภายหลงรกคลอด 1. กรณมดลกหดรดตวไมดและมเลอดไหลออกมาทางชองคลอดตลอดเวลา โดยม

ทงนาเลอดและกอนเลอดใหปฏบตดงน- - - 1. คลงมดลกใหหดรดตวตลอดเวลา 2. สวนปสสาวะออกใหหมดแลวคาสายสวนไว เพ�อใหกระเพาะปสสาวะ

วาง ไมขดขวางการหดรดตวของมดลก 3. ใหออกซเจน 4. ให 5% D/W หรอ 5% D/NSS หรอ Ringer lactate solution ( RLS )

1,000 มลลลตร ซ�งม Syntocinon® 10 – 20 ยนต ผสมอย หยดทางหลอดเลอดดา ผานเขมเบอร 16 – 18 จานวน 1 – 2 เสน ( กรณท�ยงไมไดใหและขอเลอดเตรยมไว 2 – 4 ยนต )

5. ฉด Methergin® ในขนาด 0.2 มลลกรม เขาทางหลอดเลอดดา 6. วางกระเปานาแขงบรเวณหนาทอง และคลงมดลกใหหดรดตวตลอดเวลา-

2. กรณท�มการฉกขาดของชองทางคลอด ถามดลกหดรดตวดแลวแตยงมเลอดไหล ออกมาเร�อย ๆ และมสคอนขางแดงสด ใหใชเคร�องมอถางขยายชองคลอดให เหนภายในชองคลอด และปากมดลกไดชดเจน ตรวจหารอยฉกขาด บรเวณท�พบ

ไดบอยคอ มการฉกขาดตอจากแผลฝเยบและบรเวณดานขา งของปากมดลก ใหเยบรอยฉกขาดเหลานนจนเลอดหยด -

3. กรณมดลกหดรดตวด ไมมการฉกขาดของชองทางคลอด แตเลอดยงออกมาเร�อย ๆ ใหตรวจภายในโพรงมดลกภายใตการดมยาสลบ โดยงดเวนการใชฮาโลเทน ดวามกอนเลอดหรอเศษรกคางอยหรอไม ถามกพยายามลวงออกใหห มด หรอขดมดลก เพ�อใหมดลกหดรดตวดขน และถาพบวามดลกมรอยฉกขาด หรอทะลให- รบผาตดเปดชองทองทนท

4. กรณมดลกหดรดตวด ไมมการฉกขาดของชองทางคลอด ไมมกอนเลอดหรอเศษ รกคาง แตเลอดยงคงออกเร�อย ๆ จะใหการรกษาดงตอไปน -

1. ตรวจเลอดหา Venous clotting time , Clot retraction time และ Clot lysis โดยเฉพาะในกรณท�เลอดออกเปนนาไมแขงตวเปนกอน ถาพบวา- Venous clotting time เกน 15 นาท หรอม Clot lysis เกดขนภายใน -เวลา 1 – 2 ชวโมง แสดงวาเกดภาวะไฟบรโนเจนในเลอ� ดต�า แกไขโดใหพลาสมาสด หรอพลาสมาสดแชแขง หรอ Cryoprecipitate ( 1 ยนต มไฟบรโนเจน 200 – 250 มลลกรม )

2. ทา Bimanual compression บนตวมดลก ในขณะยงใหยาสลบผปวย โดยสอดกามอขวาเขาไปในชองคลอด กดบรเวณ Anterior fornix และใชมอซายคลงมดลกบรเวณหนาทองใหแขงตวตลอดเวลา พรอมกบโกยมดลกมากดบรเวณกระดกหวหนาวดานหนา เปนการยด Uterine vessels ใหตบลงเพ�อลดปรมาณเลอดท�ไหลมายงตวมดลก กดและบบผนงมดลกใหเขาหากน รวมกบการคลงมดลกใหหดรดตวตลอดเวลา ใช เวลาในการทานานประมาณ 30 นาทขนไป - ( รปท� 2 )

3. กรณการตกเลอดหลงคลอดทนทจากการหดรดตวของมดลกไมด และทาตามขนตอนดงกลาวแลวเลอดยงไมหยดไหล ควรพจารณาฉด - Prostaglandin ท�นยมใชม 2 ชนดไดแก

1. Prostaglandin E2 analogue ไดแก Sulprostone ( Nalador® )

ในขนาด 0.5 มลลกรม ฉดเขากลามเนอ หรอฉดท�ปากมดลก -อาจฉดซาทก - 10 – 15 นาท ไดไมเกน 6 ครง-

2. Prostaglandin E2 œ ในขนาด 0.25 มลลกรม ฉดเขากลามเนอ-หรอฉดท�ปากมดลก อาจฉดซา - 15 – 90 นาท และใหไดไมเกน 8 คร- ง

5. กรณท�มการตกเลอดจากสาเหตมดลกปลนขนตอนการรกษาตองรวดเรวและพรอม- -กน 1. ขอความชวยเหลออยางเรงดวนรวมไปถงวสญญแพทย 2. ใหสารนาทางหลอดเลอดดาจานวน - 2 เสน ดวย Lactated Ringer solution

และเลอดเพ�อแกไขภาวะ hypovolemia 3. ดนมดลกท�ปลนและร- กลอกตวแลวท� fundus ดวยฝามอและนวในทศทางท�-

เปน long axis ของชองคลอด 4. ถารกยงไมลอกตว เม�อไดใหสารนาและยาสลบท�ให เชน - halothane หรอ

enflurane ใช tocolytic drugs เชน terbutaline , ritodrine หรอ magnesium sulfate เพ�อใหมดลกคลายตวจะชวยในการดนมดลกกลบไดงายขน -

5. หลงจากนนทาคลอดรก โดยใชฝามอขางหน�งวางบนยอดมดลก และใชนว- -สอดเขาไปยงขอบของปากมดลกและดนยอดมดลกดวยมอโดยตรงไปขางบน

6. ภายหลงจากท�ยอดมดลกถกดนกลบไปท�เดมแลว หยดใหยาท�ใชเพ�อการคลายตวของมดลก แลวให Oxytocin หรอยาท�ทาใหมดลกหดรดตวทนท

7. ทา Bimanual compression เพ�อควบคมไมใหมการตกเลอดอก จนกระทง �มดลกมการหดรดตวด หลงจากมดลกมการหดรดตวดใหตรวจภายในและดชองคลอดวามการปลนอกครงหรอไม - -

8. หากมดลกไมสามารถดนกลบข -นไปไดอนเน�องมาจาก Constriction ring ท�แนน จะตองไดรบการผาตด โดยดนมดลกขนมาจากดานลางและดงจาก -ขางบนในเวลาเดยวกน Traction suture อาจจะชวยในกรณมดลกปลน ถา -Constriction ring ทาใหไมสามารถดนกลบได ตองทาการผาตดโดยผา ดานหลงของมดลก เพ�อ Expose ยอดมดลก ภายหลงจากการดนมดลกกลบ หยดใหยาสลบท�ทาใหมดลกคลายตว เรมให� Oxytocin และเยบซอมแซมมดลก

6. กรณตกเลอดหลงคลอดจากมดลกแตก ในกรณท�มการแยกของแผลโดยไมมเลอดออก ในรายท�คลอด VBAC ( Vaginal birth after cesarean section ) ไมมความจาเปนท�จะตองผาตด ในรายท�เปนการแตกเองหรอการแตกชดเจนภายหลงคลอด VBAC มความจาเปนตองผาตดเพ�อควบคมการเสยเลอด ในบางรายอาจจะเยบซอมแซมแผลท�แยก กรณมดลกแตกและทารกออกไปอยในชองทอง โอกาสท�ทารกจะรอดชวต นนนอยมาก ซ�งตองรบผาตดคลอด -

7. รกษาดวยการผาตดเม�อการรกษาดวยยาไมไดผล มความจาเปนท�จะรกษาดวยการ ผาตดเพ�อควบคมการตกเลอดหลงคลอด การรกษาโดยการผาตดใชในกรณท�มขอ บงชโดยตรง เชน การขดมดลกกรณสงสยเศษรกคาง หรอรกษาดวยย - าไมไดผล การรกษาดวยการผาตดมหลายวธดวยกนดงน - 1. Uterine packing เปนวธท�งายปลอดภยและมประสทธภาพในการควบคมการ

ตกเลอดหลงคลอด และถาใชวธนควรจะ - pack อยางเปนระบบท�ยอดมดลกจากดานหน�งไปอกดานหน�ง ระวงอยาใหม dead space ซ�งจะทาใหมการสะสมของเลอด uterine packing ใชในการควบคมการตกเลอดเน�องจากมดลกหดรดตวไมด รกเกาะต�าและรกตดตรงได

2. การเยบผกหลอดเลอดแดง uterine เปนวธท�งายโดยผก ascending branch ของ uterine artery ทง - 2 ขาง ท�ระดบของ isthmus การเยบผก uterine artery ใช chromic catgut เบอร 2 เยบผานเขาไปในกลามเนอมดลก ดงนน - -uterine vessels จะไมถกทาลาย และ intramyometrium ของ ascending branch จะไดรบการผก ขอจากดในการทาหตถการนคอ - myometrial pathology เชน เนองอกมดลก - ( myoma uteri ) การฉกขาดของคอมดลก เศษรกคาง

3. การเยบผกหลอดเลอดแดง Hypogastric การทา hypogastric artery ligation เพ�อลด arterial pulse pressure ท�นาไปเลยงอวยวะในองเชงกราน ขอบงช- -ในการทา hypogastric artery ligation คอ การตกเลอดจากมดลกหดรดตวไมด แผลผาตดเปดมดลกฉกขาดเพม รกตดตรงชนด � accreta การทา hypogastric artery ligation พบวา ชวยควบคมการเสยเลอดโดยลด arterial pulse pressure โดยเฉพาะอยางยงชวยนา � pelvic arterial circulation กลบเขาส venous system การทา hypogastric artery ligation จะทาในกรณท�ระบบการไหลเวยนของเลอดคงท� ตงครรภแรกและผปวยยงตองการมบตร-

4. การตดมดลก ใชในกรณท�ไมสามารถควบคมการตกเลอดได ถาอายมากหรอมบตรเพยงพอแลวใหตดมดลกออก

8. ดแลผปวยภายหลงเกดการตกเลอดอยางใกลชด โดยเฉพาะในระยะ 24 – 48 ชวโมงแรกหลงคลอดโดย� 1. ตรวจวดสญญาณชพ ความดนโลหต การหายใจ และระดบความรสกตวของ

ผปวย 2. ตรวจระดบความเขมขนของเลอด และอาจตองใหเลอดเพมเตมถาจาเปน� 3. คานวณ Intake และ Out put เพ�อปองกนการใหสารนามากหรอนอยเกนไป -

4. ใหยาปฏชวนะประเภทครอบคลมเชอไดกวาง- 5. ใหยาบารงเลอด และอาหารท�มประโยชนอยางเพยงพอ

รปท� 1 แสดงการทาคลอดรก Cord traction

( ท�มา : มณภรณ โสมานสรณ , 2544 หนา 108 ) รปท� 2 แสดงการทา Bimanual compression

( ท�มา : ศรเกยรต อนนตสวสด � , 2548 หนา 518 ) ข;นตอนการทา active management in the third stage of labour

ภายใน 1 นาทหลงคลอดทารก คลามดลกเพ�อ rule out ทารกแฝด

และให oxytocin 10 units IM (immediate oxytocin)

Controlled cord traction โดย clamp สายสะดอใกลตอ perineum โดยใช sponge forceps จบ forceps ดวยมอขางหน�ง

วางมออกขางเหนอกระดกหวหนาว และ stabilize มดลกโดยดนมดลกไมใหเคล� อนลงมา

ในระหวาง controlled cord traction เพ�อปองกนมดลกปลน - ตอมาดงสายสะดอดวยแรงพอประมาณ และรอมดลกหดรดตว 2 – 3 นาท

เม�อมดลกเรมกลมและสายสะดอเรมยาวลงมา � �

ดงสายสะดอลงอยางนมนวลเพ�อทาคลอดรกโดยไมตองรอใหมเลอดไหลออกมา และใชมออกขางดนตานทางหนาทองเพ�อไมใหมดลกเคล�อนต�าลงมา

ถารกไมเคล�อนลงมาภายใน 30 – 40 วนาทหลง controlled cord traction (เน�องจากไมมอาการของรกลอกตว ) ใหหยดการดงสายสะดอลงมากอน

ดงสายสะดออยางนมนวลและรอมดลกหดรดตวอกครง -

หรอ clamp cord ใหใกลเขามาชดกบ perineum ตอมาทา controlled cord traction อกและทา counter traction ดวย

เม�อรกคลอดครบ ใหตรวจสอบ membranes วามการฉกขาดหรอไม

นวดมดลกทางหนาทองใหมดลกหดรดตวดและทาการนวดทก 15 นาทใน 2 ชวโมงแรก �

และตองมนใจวามดลกไมคลายตวภายหลงจากหยดนวดแลว�

ตรวจเชคการฉกขาดของปากมดลก ชองคลอดและเยบซอมแซมฝเยบ

การตกเลอดหลงคลอดระยะหลง การตกเลอดหลงคลอดระยะหลงเปนการตกเลอดท�เกดขนภายหลงคลอด - 24 ชวโมงไปแลว จนถง �6 สปดาห ภายหลงคลอด สาเหต สาเหตสาคญท�ทาใหเกดการตกเลอดหลงคลอดไดแก

1. มกอนเลอด หรอเศษรกคางอยภายในโพรงมดลก เปนสาเหตท�พบไดบอยท�สด มกเกด ภายหลงคลอดประมาณ 1 – 2 สปดาห

2. ภาวะตดเชอภายในโพรงมดลก ผปวยมกมอาการของการตดเชอ เชน มไข นาคาวปลาม- - -กลนเหมน ปวดทองนอย มดลกเขาอไมด�

3. เลอดออกจากแผลภายในชองคลอดมกเกดจากการตดเชอบรเวณแผลภายในชองคลอด - 4. สาเหตรวมกนท�พบบอย ไดแก ภาวะมเศษรกคางในโพรงมดลก รวมกบการตดเชอ -

ภายในโพรงมดลก 5. เลอดออกจากแผลของมดลกภายหลงผาตดคลอดทางหนาทอ ง และมะเรงไขปลาอก เปน

สาเหตท�พบไดนอยมาก มกเกดภายหลงคลอด 4 สปดาห

การวนจฉยการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง สามารถวนจฉยการตกเลอดหลงคลอดระยะหลงไดจากอาการและอาการแสดง ไดแก มเลอดออกทางชองคลอด มกเกดอาการภายใน 3 สปดาหหลงคลอด สวนใหญพบระหวางวนท� 7 – 14 หลงคลอด สวนอาการอ�น ๆ คลายกบการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก ผลจากการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง

1. ภาวะซด ออนเพลย สขภาพทรดโทรม 2. ภมตานทานโรคต�าลง ตดเชอไดงาย- 3. เกด necrosis ของตอมใตสมองสวนหนา ( Sheehan, s syndrome ) 4. อาจเกด diabetes insipidus

การรกษาการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง 1. รายท�มเศษรก หรอกอนเลอดคางอยภายในโพรงมดลกให Oxytocin แลวทาการขดมดลก

ดวยความระมดระวง เน�องจากผนงมดลกมลกษณะนม และทะลไดงาย 2. รายท�มการตดเชอภายในโพรงมดลก พจ- ารณาใหยาท�ชวยใหมดลกหดรดตว เพ�อชวยให

มดลกหดรดตวด รวมกบใหยาปฏชวนะ 3. รายท�มเลอดออกจากบรเวณแผลภายในชองคลอด ใหทาความสะอาดและเยบแผลใหเลอดหยด ถาเนอเย�อบรเวณแผลยยมาก เยบแลวเลอดไมหยด อาจตองกดไวหรอใชผากอซอดไว- ในชองคลอด รวมกบให ยาปฏชวนะ

ตารางท� 2 Uterotonic agents สาหรบรกษาการตกเลอดหลงคลอด

Drug Dose Route

primary

(alternate)

Frequency

of dose

Comments and

contraindications

Oxytocin

(Syntocinon®)

10-40 Units in 1,000 ml of normal saline or Lactated Ringer’s

IV (IM,IMM)

Continuous infusion

No contraindications

Methylergonovine

(Methergine®)

0.2 mg IM (IMM) Every 2-4 hours

Contraindications include hypertension/ toxemia

15-methyl PGF2

(Hemabate®)

0.25 mg IM (IMM) Every 15-90 minutes, not to exceed 8 doses

Contraindications include active cardiac, pulmonary, renal, or hepatic disease

Dinoprostone

(Prostin E2®)

20 mg PR Every 2 hours Should be avoided in hypotensive patient because of vasodilation. If available, 15-M PGF2 is preferable

IV = intravenous, IM = intramuscular, IMM = intramyometrium, PR= per rectum

บทท� 3

กรณศกษา ผลงานท�เปนผลการดาเนนงานท�ผานมา

1. ช�อผลงาน เร�อง การพยาบาลผรบบรการคลอดท�มภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH) 2. ระยะเวลาท�ดาเนนการ เดอน เมษายน 2552 – กนยายน 2552 3. สดสวนของผลงานท�ผเสนอเปนผปฏบต 100 % 4. ผรวมจดทาผลงาน ไมม 5. บทคดยอ ภาวะตกเลอดหลงคลอดเปนปญหาสขภาพท�สาคญของผรบบรการคลอดท�มาคลอดในหองคลอดและเปนภาวะวกฤตมารดา ซ�งจากการศกษาพบวาการตกเลอดหลงคลอดเปนสาเหตการตายอนดบหน�งของมารดา ทาใหทารกตองกาพราแม เปนภาวะแทรกซอนท�สามารถใ หการดแล และลดอนตรายของโรคนลงได หากไดรบการดแลอยางใกลชดและถกตอง- ดงนน- การใหการพยาบาลผรบบรการคลอดท�มภาวะตกเลอดหลงคลอดอยาง รวดเรว จงมความสาคญ โดยเฉพาะในปจจบน วทยาการในการดแลกพฒนามากขน ความร ความสามารถของพยาบาลในการให- การดแลพยาบาลและใหความชวยเหลอจงมความจาเปนท�จะตองพฒนา และฝกฝน เพ�อใหสามารถดแลผรบบรการคลอดท�มภาวะตกเลอดหลงคลอดไดอยางปลอดภย จงไดเลอกทาการศกษาผปวยรายน -เพ�อใชเปนแนวทางในการปฏบตสาหรบบคลากรท�สนใจตอไป

6. บทนา

ภาวะตกเลอดหลงคลอดเปนภาวะแทรกซอนหน�งท�สาคญท�สดของการคลอด เพราะเปนปญหาท�ทาใหมารดาหลงคลอดเสยชวตเปนอนดบ หน�ง โดยมสาเหตในการทาใหเกดภาวะตกเลอดหลงคลอดหลายสาเหตดวยกน สาเหตท�พบบอยคอ มดลกหดรดตวไ มด ความผดปกตชนดน -มกเกดขนอยางรวดเรว ถาไดรบการดแลรกษาไมทนทวงทอาจเปนอนตรายตอชวต ดงนนทม - -แพทยและพยาบาลจะตองเขาใจสาเหต กลไก การปองกน และการรกษาภาวะแทรกซอนท�เกดขน -เพราะถามารดาหลงคลอดรายใดเสยเลอดมากกวา 500 มลลลตร หรอเสยเลอดมากกวารอยละ 1 ของนาหนกตว แพทยจะใชตวเลขนเตอนวา ขณะนมารดาหลงคลอดกาลงเขาสระยะท�เปนอนตรา- - - แลว การจาแนกใหไดวาผใดเส�ยงตอการตกเลอด และการตกเลอดนนเกดจากสาเหตใด และรบให -การรกษาจากสาเหตนนกอน เปนผ- ลดในหลกการปองกนการตกเลอดหลงคลอด

7. วตถประสงค 1. เพ�อศกษาแนวทางในการใหการพยาบาลผรบบรการคลอดท�มภาวะตกเลอดหลงคลอด 2. เพ�อเปนแนวทางในการสรางมาตรฐานในการใหการพยาบาลผรบบรการคลอดท�มภาวะ

ตกเลอดหลงคลอด 8. วธการดาเนนงาน/วธการศกษา/ขอบเขตงาน 1. เลอกเร�องท�จะทาการศกษาจากผรบบรการคลอด ท�เคยไดรบมอบหมายใหดแล 1 ราย 2. รวบรวมขอมลเกยวกบอาการสาคญ� ประวตการเจบปวย ประวตการแพยาหรอสารเคม แบบแผนการดาเนนชวต ประวตการตงครรภและประวตก- ารคลอด พรอมทงประเมนสภาพ-ผรบบรการ 3. ศกษาผลการตรวจทางหองปฏบตการ และแผนการรกษาของแพทย 4. ศกษาคนควาจากตารา ปรกษากบพยาบาลท�มความชานาญเฉพาะทาง และแพทยผทาการรกษาเพ�อใชเปนขอมล 5. นาขอมลท�ไดมารวบรวม วเคราะห วางแผนใหการพยาบาลตามกระบวนการพยาบาลใหครอบคลมการพยาบาลทงทางรางกาย จ- ตใจ อารมณ สงคม และเศรษฐกจ 6. ปฏบตการพยาบาล และประเมนผลการพยาบาลตามแผนท�กาหนด 7. สรปผลการปฏบตการพยาบาล และใหขอเสนอแนะกบผรบบรการคลอดและญาต

9. ผลการดาเนนงาน /ผลการศกษา

ขอมลท�วไป ผรบบรการคลอดหญงไทย อาย 21 ป สถานภาพค เชอชาตไทย สญชาตไทย นบถอ-ศาสนาพทธ จบการศกษาชน- มธยมศกษาปท� 3 อาชพแมบาน รบไวในโรงพยาบาล วนท� 11 กนยายน 2552 (04.00น.) สงตอโรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช 11 กนยายน 2552 (08.30น.) อาการสาคญท�มาโรงพยาบาล 4 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลมอาการเจบครรภ � ไมมนาเดน ไมมมกเลอดออกทางชอ- คลอด ประวตการเจบปวย ปฏเสธการเจบปวยใยอดต ประวตการเจบปวยในปจจบน

หญงไทย อาย 21 ป G2P1A0Last 5 ป อายครรภ 37 ◌5 wks by U/S ฝากครรภศนยอนามยท� 11 ครบตามเกณฑ ผลเลอด 2 ครง ปกต - Hct 36 , 35% ไมมประวตโรคประจาตว ปฏเสธการแพยา ประวตการเจบปวยในอดต

ปฏเสธการเจบปวยดวยโรคตดตอรายแรงใดๆ ประวตการเกดอบตเหต และไมเคย ไดรบการผาตดใดๆ

ประวตการเจบปวยในครอบครว ปฏเสธการเจบปวยของสมาชกในครอบครวดวยโรคตดตอรายแรงใดๆ ประวตการเกด

อบตเหต ปฏเสธโรคตดตอทางเพศสมพนธในสาม

ประวตการแพยาและสารเคม ปฏเสธการแพยาและสารเคมใดๆ ประวตสวนตว

เปนบตรคนท� 5 ในจานวนพ�นอง 5 คน เปนผชาย 2 คน ผหญง 3 คน บดา มารดายงมชวตอย สมาชกในครอบครวทงหมด - 3 คน คอ ผคลอด สาม และลกๆอก 1 คน

ประวตการมประจาเดอนและการคมกาเนด เรมมประจาเดอนครงแรกเม�ออายประมาณ� - 15 ป มาสม�าเสมอ ทกเดอน เดอนละ4-5 วน ใชผาอนามย 2 – 3 ชนตอวน ขณะมประจาเดอนปวดทองเลกนอย - เคยแทง 1ครงอายครรภ - 2เดอนไมไดขดมดลก ไมมอาการแทรกซอนรนแรง แตงงานมาแลว 6 ป คมกาเนดเอง แบบธรรมชาต สลบกบการใชยาเมดคมกาเนด

การประเมนผปวยเม�อแรกรบ

ศรษะ รปรางและขนาดปกต ไมมกอนหรอรอยแผลบนศรษะ ไดสมมาตรเทากน ผม เหยยดตรงสดา ผมยาวสะอาด หนงศรษะสะอาดไมมบาดแผล ไมมรงแค

ใบหนา ใบหนาไดสดสวน รปหนากลมมน ไมมบาดแผล ตา มองเหนปกต เย�อบตาซดเลกนอย หนงตาไมตก มองเหนชดเจนทง - 2 ขาง ไมมสาร

คดหลงไหลออกจากตา� ห ปกต ไมมหนองไหลจากห ไมมตงเนอ ลกษณะการไดยนเสยงปกต � - จมก ไดรป การไดรบกลนปกต ไมมสารคดหลงไหลออกจากจมก� � ปากและฟน รมฝปากไมซด ชองปากสะอาด ไมมกลนปาก ไมมคราบหนปนเกาะ � ไมม

ฟนผ คอ ปกต ไมมเสนเลอดดาท�คอโปงโต คอไมแดง ไมเจบ ตอมไทรอยด ไมโต

ระบบหายใจ รปรางและขนาดของทรวงอกเทากนทง - 2 ขาง อตราการหายใจ 20 ครง- / นาท สม�าเสมอ ฟงเสยงปอดปกต ไมมอาการแนนหนาอกเลกนอย เตานม เตานมขนาดเทากนทง - 2 ขาง หวนมปกต ไมบอดไม บม ไมมกอนกดเจบ นาน -ยงไมไหล ระบบหวใจและหลอดเลอด จงหวะการเตนของหวใจปกต สม�าเสมอ อตราการเตน 80 ครง- / นาท ระบบโลหตและตอมน;าเหลอง ไมมตอมนาเหลองบรเวณใดโต - ระบบกลามเน;อและกระดก กลามเนอเปนปกต ไมลบหรอออนแรง - กระดกปกต ไมมสวนใดผดรป ระบบทางเดนปสสาวะ ปสสาวะเปนสปกต ไมมอาการแสบขด ระบบอวยวะสบพนธ ลกษณะภายนอกปกต ไมมมกหรอเลอดออก ไมมนาเดน - ไมมเสเลอดดาขอดโปงพอง ระบบประสาท รบรตอระบบประสาทสมผสเปนปกต Reflex ปกต ผวหนง สผวสดาแดง สะอาด ไมมแผล หรอผ�นคน ขาและเทา ขาเทากนทง - 2 ขาง ไมคดงอ ไมมภาวะนวขาดนวเกน - - เทาปกตไมมภาวะเทาปก เทาแป สภาพจตใจ ยมแยมแจมใส- พดจาเปนกนเอง ใหความรวมม อในการรกษาและการพยาบาลเปนอยางด การประเมนผคลอดรายน; ( โดยใชแบบแผนสขภาพ 11 แบบแผนของ Majory Gordon เกบรวบรวมขอมล )

1. แบบแผนการรบรและการดแลสขภาพ - การรบรสขภาพของตน ทราบวาตนเองมสขภาพรางกายแขงแรง ไมคอยเจบปวย

และการตงครรภคร- - งนเปนการตงครรภครงท� - - - 4 แลวโดยตงใจท�จะตงครรภ อายครรภ- -ครบกาหนด ทารกในครรภดนด ไมมอาการเจบครรภ แพทยนดมานอนโรงพยาบาล -

- การดแลสขภาพของตนเอง เม�อประจาเดอนไมมา มอาการเหมอนตงครรภ มาตรวจ -ปสสาวะ เม�อทราบวาตงครรภจงเร - � มฝากครรภตงแตอายครรภ - 11 สปดาห 5 วน รบประทานยาบารงท�โรงพยาบาลจดใหตามเวลา และรบประทานอาหารท� มประโยชนมากขนตามคาแนะนา มาโรงพยาบาลตามนดทกครง- -

2. แบบแผนอาหารและการเผาผลาญอาหาร

- ระหวางการตงครรภรบประทานอาหารไมคอยตรงเวลา เน�องจา - กตองประกอบอาชพดวย แตจะ รบประทานอาหารครบทกมอ วนละ - 3 – 4 มอ - มอละ - 1 – 2 จานและมอาหารวางระหวางมอบาง เชน ขนม ผลไม นมจะด�มวนละ - 1 – 2 กลอง ด�มนาวนละ -4 – 5 แกว ทานไขไกเกอบทกวนครงละ - 1 – 2 ฟอง

3. แบบแผนการขบถาย - การขบถายปสสาวะ กอนตงครรภขบถายปสสาวะ - 2 – 3 ครง- /วน ขณะตงครรภ-

ปสสาวะบอยขนบางครงมากกวา - - 10 ครง- /วน ไมมอาการแสบขด ขณะรอคลอดกระเพาะปสสาวะวาง ถายปสสาวะบอยออกครงละไมมาก ไมมอาการแสบขด -

- การขบถายอจจาระ กอนตงครรภถา - ยอจจาระทกวน วนละ 1 ครง ไมมอาการ- ทองผก ขณะตงครรภถายอจจาระทกวน วนละ - 2 – 3 ครง ทองผกบางครง วนน- - -กอนมาโรงพยาบาลถายเม�อตอนเชาแลว 1 ครง-

4. แบบแผนกจกรรมและการออกกาลงกาย - กอนการตงครรภชวยเหลอตวเองไดด ทางานบานเองท - - งหมด และเลยงดบตร- 2 คน

เอง ไมไดออกกาลงกายเพราะคดวาตนเองทางานมากเปนการออกกาลงกายอยแลว ขณะตงครรภออน ๆ ทางานเหมอนปกต ไมไดออกกาลงกาย เม�ออายครรภประมาณ - 7 เดอน งดทางานหนก เลยงดบตรและทางานบานอยางเดยว มสามคอยชวยเหลอ- บางบางครง ขณะนอนพกท�โรงพยาบาล ชวยเหลอตวเองไดดมสามคอยชวยเหลอ- บางครง-

5. แบบแผนการพกผอนและนอนหลบ - ปกตนอนหลบวนละ 6 – 8 ชวโมง โดยเขานอนเวลา � 20.00 - 21.00 น. ต�นประมาณ

05.00 – 06.00 น. และนอนหลบชวงกลางวนทกวน วนละ 1 – 2 ชวโ� มง สามารถนอนหลบไดสนทไมต�นบอย ขณะตงครรภนอนหลบเหมอนปกต เม�ออายครรภมาก -ขนนอนหลบประมาณ - 8 – 9 ชวโมง แตชวงกลางคนจะต�นบอย เน�องจากต�น� ปสสาวะ และรสกอดอดบางครง -

6. แบบแผนสตปญญาและการรบร - รบรวาตนเองตงครรภ มรปรางเ - ปล�ยนไป และท�จะเกดขนหลงคลอดเพราะวาเปนเร�อง -

ธรรมชาต และรวาตนเอง จะเจบครรภมากขนเร�อย ๆ - หลงจากไดรบการเรงคลอด ขณะรอคลอดมอาการเจบครรภถ� สงเสยงรองครวญครางและพลกไปมาบางครง -

7. การรบรตนเองและอตมโนทศน - ทราบวาตนเองเกนกาหนดคลอดมา 1 สปดาหและแพทยนดมาวนนเพ�อใหยาเรงคลอด-

8. แบบแผนบทบาทสมพนธภาพ - อาศยอยกบสามและลก จะมมารดามาคอยชวยดแลลก เม�อเกดปญหาหรอมเร�องไม

สบายใจจะปรกษากบสามและมารดา มการไปมาหาสกบญาต ๆ ทงฝายสามและของ -ตนเอง ขณะอยโรงพยาบาลมสามและม ารดาเฝาตลอด สวนญาตคนอ�น ๆ และเพ�อนบานจะมาเย�ยมเปนชวง ๆ

9. แบบแผนการเจรญพนธ

- ประจาเ ดอนมาครงแรกตอนอาย - 15 ป มาสม� า เสมอครงละ - 4-5 ว น รอบประจาเดอน 27 – 29 วน มอาการปวดทองขณะมประจาเดอนเปนครงคราว แตงงาน- เม�ออาย 21 ป หลงแตงงานคมกาเนด โดยวธธรรมชาตสลบกบการกนยาเมดคมกาเนด เปนบางเดอน

10. แบบแผนการปรบตวและการทนตอความเครยด

- ปกตจะเปนคนราเรง ไมคอยมความเครยด มปญหาอะไรจะไมเกบกด ระบาย ความเครยดดวยการทางาน เม�อมปญหาอะไรจะปรกษาสาม ปรกษามารดาเปนบางคร- ง ขณะตงครรภไมเครยดแตจะมอารมณ- หงดหงดงายบางครง เม�อเจบครรภทน -ตอความเจบปวดไดเปนพก ๆ รองครวญครางสหนาแสดงความเจบปวด หนาตาไมสด ช�น

11. แบบแผนคณคาและความเช�อ - มองเหนคณคาในตวเอง นบถอศาสนาพทธ ทาบญอทศสวนกศลไปใหบคคลท�

ลวงล บไปแลวและขอใหบญกศลนนสงผลดกบตนและครอบครวเปนบางครง ขณะ- - ตงครรภจะไมกลาฆาสตวกลวบาป และมความเช�อเร�องการใชชาตของการฆาสตวบาง- ชนด มความเช�อเร�องไสยศาสตรบาง

ช�งน;าหนก วดสวนสง สวนสง 155 เซนตเมตร นาหน- ก 58 กโลกรม เพมจากกอนตงครรภ � - 12 กโลก รม ตรวจครรภ โดยการตรวจทางหนาทอง ลกษณะหนาทอง ระดบยอดมดลก ¾ มากกวาระดบสะดอ สมพนธกบประวต U/S( EDC 27 กนยายน 2552 ) หลงเดกอยทางดานขวา สวนนาเปนศ รษะ อตราการเตนของหวใจทารก 145 ครง- /นาท มดลกไมมการ หดรดตว คะเนนาหนกทารกในครรภ- 2,800 กรม ผลการตรวจทางชองคลอด ไมมการเปดขยายของปากมดลก

ศกษาผลการตรวจทางหองปฏบตการและแผนการรกษาของแพทย

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 9 มนาคม 2552

- Hematocrit 36% Blood group B (คาปกต = 36 – 48%) - VDRL = Non-reactive (คาปกต = Non-reactive ) - HbsAg = Negative (คาปกต = Negative) - Anti – HIV = Non-reactive (คาปกต = Non-reactive ) - OF = Negative (คาปกต = Negative) - Dcip = Negative (คาปกต = Negative) - WBC = 5,900 /Cu.mm (คาปกต 5,000 – 10,000/Cu.mm) - Neutrophil = 82% (คาปกต 30 – 70%) - Lymphocyte = 24.8% (คาปกต =17 – 48%) - Eosinophile = 3% (คาปกต = 2 – 4%) - Monocyte =3.8% (คาปกต = 4 – 10%) - Plt.count = 270,000 /Cu.mm (คาปกต = 150,000 – 390,000/Cu.mm) - RBC = Normal (คาปกต = Normal) 25 มถนายน 2552 - Hematocrit 35 % (คาปกต = 36 – 48%) - VDRL = Non-reactive (คาปกต = Non-reactive ) - Anti – HIV = Non-reactive (คาปกต = Non-reactive )

11 กนยายน 2552 - Hematocrit 36 % กอนคลอด ( 04.00 ) - Hematocrit 25% หลงคลอด ( 08.00 ) แผนการรกษาของแพทย

1. NST moniter 2. syntocinon 10 u IM 3. Methergin 1 amp IM 4. RLS 1000 ml Free flow 5. On oxygen mask with bag 10 LPM

การดแล รกษาและการพยาบาล หญงตงครรภอาย - 21 ป G2P1A0Last 5ป อายครรภ 37+5 สปดาห ฝากครรภท�ศนยอนามยท� 11 7 ครง ฝากครรภครบตามเกณฑ ผลการตรวจทางห- องปฏบตการ ความเขมขนของเลอด HCT = 36% ผลเลอด VDRL ปกต HBsAg ปกต Anti HIV ปกต ไดรบวคซนบาดทะยก 2 เขม สง 155 เซนตเมตร นาหนกแรกรบ - 58 กโลกรม 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลมอาการเจบครรภ � ไมมนาเดนออกทางชองคลอด - รบไวท�หองคลอดศนยอนามยท� 11 เวลา 04.00 น.. สญญาณชพแรกรบ ความดนโลหต 130/80 มลลเมตรปรอท การหายใจ R = 24 ครง- /นาท อณหภมรางกาย 37.1 องศาเซลเซยส อตราการเตนของหวใจ 80 ครง- /นาท ตรวจทางหนาทอง ระดบยอดมดลก ¾

มากกวาระดบสะดอ ทารกทา OL Position อตราการเตนของหวใจทารก FHS = 145 ครง- /นาท สวนนาเปนศรษะลงในองเชงกราน ตรวจทางชองคลอด ปากมดลกเปด 8 cms.ความบางของปากมดลก 90% ถงนายงอยปกต การเคล�อนต�าของสวนน าระดบ - -1 Interval 5 นาท Duration 40 วนาท ผลตรวจโปรตนและนาตาลในปสสา- วะผลปกต ใหขอมลการดาเนนการรอคลอดแกผคลอดรายงานแพทยเวรเพ�อรบทราบอาการ สงเกตความกาวหนาของการคลอด 30 นาทตอมา ความดนโลหตอยในชวง 90/60 -110/70 มลลเมตรปรอท ชพจรอยในชวง 64-76 ครง- /นาท อตราการหายใจ 22 ครง- /นาท FHS อยในชวง 128-134 ครง- /นาท เดกดนด เจบครรภ - Interval 2 นาท 10 วนาท Duration 50 วนาท MR clear amniotic fluid ผรบบรการคลอดอยากเบง คลอด ตรวจภายใน ปากมดลกเปด 10 เซนตเมตร ยายเขาหองคลอด คลอดปกตทารกเพศหญง Apgar score ท� 1 และ 5 นาท เทากบ 9 และ 10 คะแนน ทารก active ด นาหนกแรกคลอด - 2,940 กรม สมบรณแขงแรง การหายใจปกต อตราการหายใจ 48 ครง- /นาท อณหภม 37.3 องศาเซลเซยส ไดรบวคซน HBV 0.5 cc และ Vit k 1 mg เขากลามเนอ หลงทารกคลอด ฉด - Syntocinon 10u IM หลงทารกคลอด 5 นาทรกคลอด Complateความดนโลหตหลงรกคลอก 90/60 มลลเมตรปรอท ชพจร 86ครง- /นาท แผลฝเยบฉกขาดระดบ 2 Suture all catgut รวมเสยเลอดในระหวางการคลอดในหองคลอด ประมาณ 250 ccs. ยายมารดาเขามานอนพกในหองสงเกตอาการ ผปวยเรมบอกวา� มอาการวงเวยนศรษะ และใบหนาซด ตวเยน วดสญญาณชพ ความดนโลหต 70/40 มลลเมตรปรอท ชพจร 96ครง- / นาท หายใจ 24 ครง- /นาท ชพจร 84 ครง- /นาท ความดนโลหต 70/40 มลลเมตรปรอท มดลกนมอยระดบสะดอ มเลอดเปอนผาถงและเปอน � - - Pad 2 ชนชม- เจาะ Hct 31 % รายงานแพทยเวรทราบ แพทยพจารณาให RLS Free flow , ฉดMethegine 1 amp IM , On oxygen mask with bag 10 LPM, Retain foley cath , อธบายใหญาตและผปวยทราบถงลกษณะอาการและการรกษา เพ�อใหคลายความวตกกงวล อาการเวยนศรษะลดลง ความดนโลหต 80/50 มลลเมตรปรอท ชพจร 90ครง- /นาท ยงมเลอดสแดงสดออกทางชองคลอดเปอน - Pad 2 ชนชม - เจาะ Hct ได 25 % ผปวยมอาการออนเพลย แพทยวนจฉย Postpartum hemorrhage with Hypovolemic shock

Refer โรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช โดยมรถและเจาหนาท�พยาบาลดแลขณะนาสง ผปวยรสกตวตลอดเวลาไดรบการสงตอถงโรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราชดวย ความปลอดภย

ถงโรงพยาบาลมหาราช ผปวยรสกตวด vital sing หายใจ 24 ครง- /นาท ชพจร 68 ครง- /นาท ความดนโลหต 90/60 มลลเมตรปรอท นอนรกษาท�โรงพยาบาล 2 วน ไดรบ PRC 1Unit อาการดขนชวยเหลอตวเองไดด - แพทยอนญาตใหกลบบานได รวบรวมขอมล วเคราะห นามาวางแผนตามกระบวนการพยาบาลโดยเนนการพยาบาลท;งกาย จต

สงคม และเศรษฐกจ (ต;งขอวนจฉย) 1. มารดาเส�ยงตอการตกเลอดหลงคลอดภาวะมดลก ไมหดรดตว

2. มารดามโอกาสตดเชอหลงคลอดเน�องจาก- จากกการฉกขาดของชองทางคลอด 3. มารดามภาวะขาดสารนาและอเลคโตรไลตเน�องจากตกเลอดหลงคลอด- 4. มารดาและครอบครวเกดความวตกกงวล จากภาวะตกเลอดหลงคลอด

บทท� 4

ขอวนจฉยทางการพยาบาล การวเคราะหและแปรผลจากการเกบรวบรวมขอมล

1. มารดาเส�ยงตอการตกเลอดหลงคลอดจากภาวะมดลกไมหดรดตว

ขอมลสนบสนน 1. หลงรกคลอดคลาไดมดลกนมลางระดบสะดอ�

2. มเลอดออกจากชองคลอดจานวนมาก

เปาหมายการพยาบาล เพ�อใหปลอดภยจากการตกเลอดหลงคลอดและมดลกหดรดตวดขน- เกณฑการประเมนผล 1.เลอดออกนอยกวา 500 มลลลตร 2.สญญาณชพอยในเก ณฑปกต 3.คลามดลกไดกอนกลม แขง เหนอหวหนาว กจกรรมการพยาบาล 1. หลงรกคลอดประเมนการหดรดตวของมดลกและคลงมดลกใหแขงตว ไลกอนเลอดท�อย

ภายในโพรงมดลกออกใหหมดเพ�อปองกนการตกเลอดหลงคลอด

2.. สงเกตและบนทกสญญาณชพ เพ�อประเมนความเปล�ยนแปลงของรางกาย

3. สงเกตและตวงเลอดภายหลงรกคลอด 4. ตรวจรกและเย�อหมรกเพ�อปองกนไ มใหเกดรกคางในโพรงมดลก

5. ดแลกระเพาะปสสาวะใหวาง เพ�อไมใหขดขวางการหดรดตวของมดลก

6. สงเกตเลอดท�ออกจากชองคลอดทงกอนและหลงคลอดรก - ตลอดจนประเมนการฉกขาด ของชองคลอดและบรเวณฝเยบ

7. เม�อมดลกหดรดตวไมด ความดนโลหตปกต ใหยากระตนการหดรดตวของมดลก คอ Methergin 1 amp mascle 8. รายงานแพทยเม�อมอาการตกเลอดหลงคลอด

การประเมนผล 1. มเลอดออกทางชองคลอดตลอดการคลอดในหองคลอด ~ 250 ccs. เปอนผาถง- ~ 3 ผามอและ เปอนผาอนามยรวม - 4 ชน เสยเลอดทงหมดประมาณ - - 800 ccs. 2. สญญาณชพอยในเกณฑปกต คอ อณหภมกาย 36.5 – 37.0 องศาเซลเซยส อตราการเตน ของชพจรอยในชวง 86 – 90 ครง- /นาท อตราการหายใจอยในชวง 20 – 22 ครง- /นาท ความดนโลหต

อยในชวง 80/50 - 100/60 มลลเมตรปรอท และไมมภาวะแทรกซอน 3. กระเพาะปสสาวะวาง Normal bleeding per vagina แผลฝเยบไมบวม และไมมเลอดซมจาก แผล 4. มดลกหดรดตวด คลาไดกอนกลมเหนอหวหนาว 2. มารดามโอกาสตดเช;อหลงคลอดเน�องจากมการฉกขาดของชองทางคลอด

ขอมลสนบสนน 1. มแผลจากการตดท�ฝเยบ ละมการฉกขาดของชองทางคลอดและฝเยบ ระดบ 2 2. มเลอดออกจากชองคลอด มากกวา 500 มลลลตร 3.มอจจาระปนเปอนออกมาขณะเบงคลอด- เปาหมายการพยาบาล เพ�อใหมารดาไมมอาการตดเชอในระยะหลงคลอด - เกณฑการประเมนผล 1. แผลฝเยบไมบวมแดงรอน อาการปวดแผลฝเยบลดลงตามลาดบวนท�ผานไป 2. มารดาหลงคลอดไมมไข 3. แผลฝเยบตดสนทในสปดาหแรก หลงการคลอด กจกรรมการพยาบาล 1. เตรยมความสะอาดของมารดากอน การเยบซอมแผลฝเยบ โดยเฉพาะบรเวณอวยวะสบพนธ ป ผารองกนและผาคลมหนาทองใหม และอปกรณท�ใชตองปราศจากเชอ- 2. แนะนามารดาเกยวกบการรกษาความสะอาดของอวย� วะสบพนธภายหลงคลอด โดยทา ความสะอาดทกครงหลงขบถายอจจาระ- ปสสาวะ 3. ประเมนสญญาณชพทก 4 ชวโมง� เพ�อประเมนสภาวะการเปล�ยนแปลงของรางกาย 4. ประเมนและบนทกเกยวกบลกษณะ� ส กลนของนาคาวปลา� - เพราะถามการตดเชอหลง- คลอดนาคาวปลาจะมกลนเหมน- � 5. ดแลมารดาใหไดรบยาตามแผนการรกษาของแพทย การประเมนผล 1. สญญาณชพอยในเกณฑปกต คอ อณหภมกาย 36.5 – 37.0 องศาเซลเซยส อตราการเตน ของชพจรอยในชวง 86-90 ครง- /นาท อตราการหายใจอยในชวง 20 – 22 ครง- /นาท ความดนโลหต อยในชวง 80/50 - 100/60 มลลเมตรปรอท 2. นาคาวปลามสแดงปกต- ไมมกลนเหมน � แผลฝเยบแหงตดสนทไมบวม 3. มารดาดแลเร�องความสะอาดของตนเองไดอยางถกตอง 3. มารดามภาวะขาดสารน;าและอเลคโตรไลตเน�องจากตกเลอดหลงคลอด

ขอมลสนบสนน 1. หลงคลอดมารดาเสยเลอดประมาณ 800 ccs. 2. มารดาออนเพลย และซด คาความเขมขนเลอดเทากบ 31% เปาหมายการพยาบาล เพ�อใหปลอดภยจากภาวะขาดสารนาและอเลคโตรไลต-

เกณฑการประเมนผล 1. ผคลอดรบประทานอาหารและนาไดอยางเพยงพอ- 2. ผคลอดไมมอาการคล�นไสอาเจยนในระยะเจบครรภคลอด 3. รมฝปากผคลอดไมแห ง ปสสาวะปกตมสเหลองใส 4. คาความเขมขนเลอด มากกวา 33 % กจกรรมการพยาบาล 1. วดสญญาณชพ ประเมนการทาหนาท�ของระบบประสาท เชน ระดบความรสกตว อาการ กระสบกระสาย อาการปวดศรษะ อาการชก การมองเหน ขนาดของรมานตา ประเมนทกชวโมง� แรก และอาจเปนทก 4 ชวโมงเม�ออาการดขน� - 2. ประเมนจงหวะการเตนของหวใจอยางตอเน�อง เม�อพบความผดปกตอาจตองบนทก EKG ทก 4 ชวโมง� 3. บนทกปรมาณนาเขาและนาออกจากรางกายอยางถกตองและแมนย าทกชวโมงแรก- - � และทก 4 ชวโมงเม�ออาการดขน� - การบนทกปรมาณนาออกจากร- างกายใหสงเกตนาท�สญเสยทางระบบทาง - เดนอาหารและปรมาณนาท�สญเสยโดยการมองไมเหน- เชน ทางเหง�อดวย 4. ควบคมสารนาท�ใหทางหลอดเลอดดา- หรออ�นๆ ใหเปนไปตามแผนการรกษาของแพทย โดยตรวจสอบจานวนหยดอยางสม�าเสมอ 5. ประเมนชพจรสวนปลาย อาการบวมของแขนและขา การโปงพองของหลอดเลอดดาท�คอ ทก 4 ชวโมง� สงเกตความตงตวและความยดหยนของผวหนงอยางนอยทก 8 ชวโมง� 6. ฟงเสยงปอดและเสยงหวใจอยางนอยทกเวร คนหาเสยงแทรกเสยงหายใจและเสยงหวใจท� ผดปกต ซ�งอาจบงบอกภาวะ Pulmonary edema ได 7. จดใหมการพกผอนอยางเพยงพอ โดยจดสงแวดลอมใหเหมาะสมตอการพกผอนและ� รบกวนผปวยใหนอยท�สด 8. ใหยาตามแผนการรกษาและตดตามผลของยาท�ให 9. ในกรณท�จาเปนตองสวน เพ�อบนทกปรมาตรปสสาวะไดอยางแมนยาใหสวนปสสาวะคา ไวและดแลสายสวนปสสาวะใหอยในระบบปด เพ�อปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ -

การประเมนผล

1. สญญาณชพอยในเกณฑปกต คอ อณหภมกาย 36.5 – 37.0 องศาเซลเซยส อตราการเตน ของชพจรอยในชวง 86-90 ครง- /นาท อตราการหายใจอยในชวง 20 – 22 ครง- /นาท ความดนโลหต อยในชวง 80/50 – 100/60 มลลเมตรปรอท 2. มคาอเลคโตรไลตอยในเกณฑปกต มความสมดลของปรมาณนาเขาและออกจากรางกาย- 3. ปสสาวะมปรมาตรท�เหมาะสม โดยมคาความถวงจาเพาะและคาตรวจทางหองปฏบตการ ปกต 4. มารดาหลงคลอดสดช�นขน- รบประทานอาหารไดด ไมมอาการหนามด หรอใจส�น 5. เจาะ ความเขมขนของเลอด เทากบ 25 % 4. มารดาและครอบครวเกดความวตกกงวลจากภาวะตกเลอดหลงคลอด

ขอมลสนบสนน 1. มารดา มสหนาวตกกงวล 2. สามและญาตมสหนาวตกกงวล เดนไปมา เปาหมายการพยาบาล เพ�อใหมารดาหลงคลอด และครอบครวคลายความกลว ความวตกกงวลลดลง และใหความ รวมมอในการรกษาพยาบาล

เกณฑการประเมนผล มารดาคลอดและญาตมสหนาคลายวตกกงวลและเขาใจในแผนการรกษา กจกรรมการพยาบาล 1. อธบายเกยวกบพยาธสภาพท�เกดขน� - ตลอดจนการรกษาพยาบาลเพ�อใหมารดาหลงคลอด และญาตเขาใจและใหความรวมมอ ในการรกษาพยาบาล 2. เปดโอกาสใหซกถามปญหาท�กอใหเกดความกลวและความวตกกงวล 3. เขาใจ และยอมรบพฤตกรรมของมารดาหลงคลอดและญาต พรอมทงปลอบโยนและให- กาลงใจ 4. ใหการพยาบาลโดยคานงถงความเปนบคคลของมารดาหลงคลอด 5. ใหการพยาบาลดวยความนมนวล แสดงทาทท�เปนมตรกบมารดาหลงคลอดและญาต

การประเมนผล

1. มารดาหลงคลอดและครอบครวคลายความวตกกงวล มสหนาและแววตาดขน- 2. มารดาหลงคลอดใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล 3. มารดาและญาตเขาใจในเหตผลของการสงตวเขารบการรกษาตอยงโรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช

สรป ภาวะ PPH

การคลอดในระยะหลงคลอดโดยทวไปจะเปนชวงเวลาท�มภาวะสขภาพท�ด แตกอาจม�

ภาวะแทรกซอนเกดขนไดเสมอ โดยเฉพาะภาวะตกเลอดหลงคลอด ซ�งเปนภาวะแ - ทรกซอนอนดบหน�ง ของมารดาหลงคลอด และเปนสาเหตสาคญของการตายของมารดาหลงคลอด และภาวะแทรกซอนของการตกเลอดหลงคลอด คอ ภาวะชอค การเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอดสามารถปองกนมใหเกดขนได เน�องจากการเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอดในมารดานน ม - -ผลกระทบท�สาคญ 3 ประการดวยกน คอ ภาวะสขภาพของมารดา การเลยงดทารกในระยะหลง -คลอด และความสามารถในการสรางสมพนธภาพกบทารกหลงคลอด ดงนนการท�เจาหนาท� -ทางการพยาบาลสามารถท�จะพยากรณ หรอหาสาเหตปจจยเส�ยงของการตกเลอดหลงคลอดในมารดาไดตงแตระยะแรก - ๆ กสามารถท�จะปองกนภาวะแทรกซอนท�จะเกดขนกบมารดาหลงคลอด -ได ลดภาระงานแกเจาหนาท� และลดคาใชจายในหนวยงาน ในการดแลรกษาผท�มภาวะตกเลอด หลงคลอดลงได เพราะฉะนนผท�มหนาท�ในการดแลผคลอด จงจาเปนตองมความร ความสามารถ -ทกษะ และประสบการณในการวนจฉยภาวะแทรกซอนไดอยางถกตอง รวดเรว และเหมาะสม พรอมทงการวางแผนการพยาบาลไดอยางมประสทธภาพ เพ�อลดอตราการตายและใหเกดความ- ปลอดภยทงมารดาและทารกไดอยางแทจรง -

บทท� 5

สรปกรณศกษา

แรกรบ นาหนก - 58 กโลกรม สวนสง 155 เซนตเมตร ตรวจปสสาวะหา Albumin และ Sugar ผล negative ตรวจทางหนาทอง HF ¾ > ๏ position vertex FHS 130-154 ครง- /นาท เดกดนด ตรวจภายใน - ปากมดลกเปด 3 cms. ความบางของปากมดลก 70 % ,ระดบสวนนา -1, Interval 5นาท ,Duration 40 วนาท , ทารกดนด สญญาณชพ อณหภม - 37.1 ◌c อตราการหายใจ 22 ครง- /นาท ชพจร 80 ครง- /นาท ความดนโลหต 120/80 มลลเมตรปรอท แพทยเวรเย�ยมตรวจอาการใหสารนา - 5 % D / N / 2 + syntocinon 10 u drip for good contraction เพ�อชกนาการคลอด สงเกตความกาวหนาของการคลอด หลง Induction 3 ชวโมง � 30 นาท ความดนโลหตอยในชวง 90/60 -110/70 มลลเมตรปรอท ชพจรอยในชวง 64-76 ครง- /นาท อตราการหายใจ 22 ครง- /นาท FHS อยในชวง 128-134 ครง- /นาท เดกดนด เจบครรภ - Interval 1 นาท 50 วนาท Duration 50 วนาท MR clear amniotic fluid ผรบบรการคลอดอยากเบง คลอด ตรวจภายใน ปากมดลกเปด 10 เซนตเมตร ยายเขาหองคลอด คลอดปกตทารกเพศหญง Apgar score ท� 1 และ 5 นาท เทากบ 9 และ 10 คะแนน ทารก active ด นาหนกแรกคลอด - 3,260 กรม หลงทารกคลอด รกคลอด Complate ความดนโลหตหลงรกคลอด 90/60 มลลเมตรปรอท ชพจร 84 ครง- /นาท หายใจ 22ครง- /นาท แผลฝเยบฉกขาดระดบ 2 Suture all catgut Flush perinieum ใส Pad observe รวมผปวยเสยเลอดจากการคลอดในหองคลอด ประมาณ 250 ccs.ยายมารดาเขามาสงเกตอาการในหองสงเกตอาการ ผปวยเรมบอกวามอาการวงเวยนศรษะ เหง�อออก ตวเยน คลาระดบมดลกนมอยลางระดบ� � สะดอ วดความดนโลหต 70/40 มลเมตรปรอท ชพจร 92 ครง- /นาท หายใจ 24 ครง- /นาท เจาะ Hct 31%รายงานแพทยเวรทราบแพทย ใหสารนา - RLS Free Flow , ฉด Methegine 1 amp IM , On oxygen mask with bag 10 LPM , Retain foley cath เพ�อใหมดลกหดรดตวดขน อธบายผปวยละ-ญาตถงอาการของภาวะแทรกซอนและแผนการรกษาของแพทยเพ�อลดความวตกกงวลของผปวยและญาต วดความดนโลหต 80/50 มลลเมตรปรอท ชพจร 92 ครง/นาท หายใจ 22ครง- /นาท มเลอดสด ๆ ออกทางชองคลอดเปอน เปอนผาถง - - ~ 3 ฝามอ และเปอน - Pad รวม 4 ชนชม - ทาความสะอาด Perinieum เจาะ Hct 25 % อาการวงเวยนศรษะลดลง ผปวยมอาการออนเพลย แพทยวนจฉย Postpartum hemorrhage with Hypovolemic shock

Refer โรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราชโดยมรถและเจาหนาท�พยาบาลดแลขณะนาสง ผปวยรสกตวตลอดเวลาได รบการสงตอถงโรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราชดวยความปลอดภย

ถงโรงพยาบาลมหาราช ผปวยรสกตวด vital sing หายใจ 24 ครง- /นาท ชพจร 68 ครง- /นาท ความดนโลหต 90/60 มลลเมตรปรอท นอนรกษาท�โรงพยาบาล 3 วน ไดรบ PRC 2 Unit อาการดขนชวยเหลอตวเองไดด - แพทยอนญาตใหกลบบานได

คาแนะนาเพ�มเตม การใหคาแนะนาขณะอยโรงพยาบาล

1. การพกผอน มารดาควรไดรบการพกผอนนอนหลบเวลากลางคน และควรไดรบการ พกผอนในตอนบายอยางนอยวนละ 2 ชวโมง�

2. การรกษาความสะอาดของรางกายและบรเวณอวยวะสบพนธ มารดาควรไดอาบนาชาร -รางกายอยางนอยวนละ 2 ครง และหลงการขบถายทกครงควรลางทาความสะอาดบรเวณ- -อวยวะสบพนธ ซบใหแหง เปล�ยนผาอนามยทก 3 – 4 ชวโมง หรอเม�อชม�

3. การขบถายอจจาระและปสสาวะ บางรายอาจถายปสสาวะลาบากมากใน 1 – 2 วนแรก หลงคลอดจงสวนปสสาวะให สาหรบการถายอจจาระ มกไมถายในระยะหลงคลอด 1 – 2 วน อาจเน�องจากมารดาเสยนามาก จากการออกกาลงขณะคลอดหรอเจบแผลบรเวณฝเย- ทาใหไมกลาเบงถาย ถาหากไ มถายใหยาระบายออน ๆ กระตนใหด�มนามาก ๆ ทานอาหา -ท�มกากใย

4. อาหาร เปนสงจาเปนสาหรบมารดาหลงคลอดมาก เพราะการเสยเลอดขณะคลอด จงควร�จะไดรบอาหารท�อดมไปดวยโปรตน เกลอแร และวตามน ในระยะใหนมบตรจงตองเพม �อาหารท�มคณภาพและปรมาณสงข-น นาจงมความจาเปนมากเพราะจะชวยเพมปรมาณขอ- �นานม และใหความชมชนแกรางกาย ควรด�มนาอยางนอยวนละ - - - 7 – 8 แกว

5. การปองกนการตดเชอ ในระยะหลงคลอดมโอกาสตดเชอไดงายท�สด โดยเฉพาะ - - 7 วนหลงคลอด มารดาตองดแลเร�องความสะอาดสวนบคคล เพราะอาจทาใหมการตดเชอเขาส- โพรงมดลกได

6. การอาบนาเดก โดยการสาธตและใหมารดาปฏบตตาม- 7. การดแลความสะอาดของสะดอ มารดาควรเชดทาความสะอาดดวยแอลกอฮอล 70% หลง

การอาบนาทกครง และหามใชแปงโรยสะดอ- - 8. การเลยงดบตรดวยนมมารดา โดยการใหบตรไดดด- นมมารดาทนทหลงคลอดหรอภายใน

คร� งชวโมงหลงคลอด ในรายท�มารดาและบตรไมมภาวะแทรกซอน สาหรบผคลอดรายน� -ไดใหบตรดดกระตนทนทเม�อยายมาอยหลงคลอดโดยมพยาบาลคอยจบใหบตรดดและดแลอยางใกลชด แนะนาใหบตรดดนมมารดาเม�อลกตองการ หรอทก 2 – 3 ชวโมง � โดยใหบตรดดถงลานนม สอนวธการอมทารกใหดดนมมารดา และวธการบบนานมมารด-ดวยมอ และหามไมใหลกดดหวนมยางและไมตองดดนาตาม เพราะนมแมจะไมทาใหล - -เดกเปนฝาขาว

9. การบรหารรางกายหลงคลอด เพ�อใหการไหลเวยนโลหตดขนและชวยใหก - ลามเนอหนา-ทองและกลามเนอพนเชงกรานเขาสสภาพปกต ชวยลดไขมนหนาทอง - -

คาแนะนาท�ใหกอนกลบบาน

1. การสงเกตนาคาวปลา จะตองสงเกตลกษณะส กลน และจานวน - � 1 – 3 วนแรกนาคาวปล-จะมสแดงและคอย ๆ จางลง 3 – 7 วน ตอมาจะมสนาตาล และ - 7 – 14 วน จะมสนาตา-จางลง – สเหลอง นาคาวปลาออกมากและแมมไขหนาวสน หรอมกลนเหมนมากแสดงว- � �มสงผดปกตอาจมเศษรกหรอเย�อหมรกคางในโพรงมดลก ใหรบมามาปรกษาแพทย�

2. การมเพศสมพนธ งดการมเพศสมพนธในระยะหลงคลอด 45 วน เน�องจากชองค ลอดมดลกและกลามเนอบรเวณฝเยบยงไมอยในภาวะปกต อาจทาใหมภาวะแทรกซอน เชน - ตดเชอ หรอมการฉกขาดของชองคลอดได-

3. ความสาคญของการมาตรวจหลงคลอดตามนด โดยนดมารดา 10 วนมาตรวจดแผลฝเยบวาแผลมการอกเสบหรอตดดหรอไม นด 45 วน มาตรวจหลงคลอด มารดาทกคนควรจะไดรบการตรวจหลงคลอดเพ�อปองกนภาวะผดปกตท�อาจเกดขนได เชน อาการตกขาว -มดลกลดตวชา หรออาจจะเปนมะเรงปากมดลก โดยมารดาไดรบการตรวจสภาพทวไป �เชน มความผดปกตของเตานม หวนมหรอไม มการวดความดนโลหต ตรวจหนาท องวาบรเวณไหนมการกดเจบหรอไม ซ� งจะแสดงวามการอกเสบของอวยวะภายในองเชงกราน นอกจากนจะไดรบการตรวจทางชองคลอดวาแผลตดดหรอไม การหยอนยานของผนงชอง- คลอด การตกขาวภายในชองคลอดและการตรวจหาเซลลมะเรงปากมดลก หากพบสง �ผดปกตกจะไดดแลรกษาต -งแตระยะแรก

4. การนาบตรมารบภมคมกนโรค ทารกทกคนควรไดรบวคซนครบตามชวงอายแรกคลอดจะ ไดรบวคซนปองกนตบอกเสบเขมท� 1 และวคซนปองกนวณโรค และมารดาพาบตรมารบวคซนคอตบ ไอกรน บาดทะยก และโปลโอ เม�ออายได 2 , 4 และ 6 เดอนตามลาดบ

5. การวางแผนครอบครว มารดาครรภท�สอง อาย 23 ป จงควรมการวางแผนครอบครว โดยแนะนาการคมกาเนดแบบชวคราว เชน ยาเมดคมกาเนด ถงยางอนามย ฝงเขม ฉดยา �คมกาเนด หรอใสหวงอนามย ทงนขนอยกบดลยพนจของเจาหนาท�สาธารณสข และ - - -ความเหมาะสมกบตวผปวยเอง และการเวนระยะหางของการมบตรอยางนอง 2 ป

6. การแจงเกดและการแจงยายเดก ใหมารดาและบดาตงช�อใหบตรและเตรยมบตร - ประจาตวประชาชนของบดา มารดา สาเนาทะเบยนบาน และใบรบรองการเกดไป ณ ท�วาการอาเภอเมองกอนจะจาหนายออกจาก โรงพยาบาลภายใน 2 วน และเพ�อ ทารกจะไดรบ การขนสทธบตรประกนสขภาพถวนหนา-

7. สงเกตอาการผดปกตของบตร เชน มไข ชก ถายเหลว ตาเหลอง ตวเหลอง ซมลง ไม ดดนม หรอดดแลวสารอกทกครงทองอด สะดอบวมแดง มกลนเหมน ใหรบมาพบ- �แพทย

ขอเสนอแนะ ในการพยาบาลผคลอดท�มภาวะแทรกซอนหลงคลอด คอ ภาวะตกเลอดหลงคลอด พบวา

การดแลผคลอดใหปลอดภยตองอาศยความร ทกษะในการชวยเหลอเม�อเกดภาวะฉกเฉน จากการ พยาบาลมารดาท�มภาวะตกเลอดหลงคลอดในครงน มขอเสนอแนะ คอ- -

1. การประเมนสภาพผคลอดตงแตแรกรบมารดาท�มาคลอด ตองคนหาปจจยเส�ยงท�จะทา- ใหเกดภาวะแทรกซอนเพ�อหาแนวทางในการวางแผนใหการพยาบาล พรอมทงการให -ขอมลแกผมาคลอดและญาตรบทราบตงแตรบไวในความดแล -

2. ใหการดแลทกระยะ โดยใช parthograph เปนหลกในการประเมนปญหา และเม�อพบปญหาสามารถรายงานแพทยไดทนทวงท

3. ในโรงพยาบาลควรมคลงเลอดท�พรอมตลอดเวลา หรอสามารถตดตอขอเลอดดวนจาก โรงพยาบาลใกลเคยงไดอยางทนทวงท

4. ใหมการฝกอบรม การตดฝเยบ การทาคลอด และการทาคลอดรกรก โดยผชานาญ 5. ใหมการฝกอบรม เร�องการชวยเหลอผคลอดในระยะวกฤต แกเจาหนาท�ผเกยวของเปน �

ระยะๆ เพ�อเปนการเพมพนความร และกระตนใหตระหนกถงอนตรายท�จะเกดขนกบผ � -คลอดไดในทกระยะของการคลอด

6. ควรมการทบทวน case ทกครงท�มปญหาเกดขน เพ�อจะไดหาแนวทางแกไขปญหา - -และวางแผนใหการพยาบาลในระยะตอไป

7. ควรมการสงตอขอมลแกสถานอนามยใกลบาน ในการตดตามเย�ยมมารดาและทารกหลง คลอด

การพยากรณโรค

การคลอดเปนกลไกตามธรรมชาตของมนษย ปกตในการคลอดแตละครงหญงตงครรภ - -ตองสญเสยเลอดไปจานวนหน�งเสมอ เฉล�ยประมาณ 200 – 300 มลลลตร เพ�อรบตอสงนรางกาย � -ของหญงตงครรภจะมการปรบตวโดยเพมปรมาณเลอดในรางกายใหมากขนกวาขณะท�ไมตงครรภอย- -� -แลว แมวาตองเสยเลอดไปจานวนหน�งขณะคลอดรางกายกจะปรบตวใหทนตอการเสยเลอดนนได - ถงแมวาในระยะหลงคลอดโดยทวไปจะเปนชวงเวลาท�มภาวะสขภาพท�ด แตกอาจม �ภาวะแทรกซอนเกดขนไดเสมอ การเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอดสามารถปองกนมใหเกดขนได - -เน�องจากการเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอดในมารดานน มผลกระทบสาคญ - 3 ประการคอ ภาวะสขภาพของมารดา , การเลยงดทารกในระยะหลงคลอด และความสามารถในการสรางสมพนธภาพ-กบทารกหลงคลอด ปจจบนการตายของมารดาจากการตงครรภและการคลอดบตรลดลงอยางมาก - เน�องจากมการคลอดในโรงพยาบาลเพมขน และมความพรอมของการใ� - หเลอดทดแทน รวมทง-เคร�องมออปกรณตาง ๆ มความทนสมยมากขน แตการตายจากการตกเลอดหลงคลอดยงเปนสาเหต -หลกของการตายของมารดา ดงนนการท�เจาหนาท�ทางการพยาบาลสามารถท�จะพยากรณหรอหา-สาเหตปจจยเส�ยงของการตกเลอดในมารดาไดตงแตระยะแรก ๆ กสาม- ารถท�จะลดอตราการตกเลอดหลงคลอดได พยาบาลหองคลอดเปนบคคลแรกของกลมบคคลากรในทมสขภาพท�ใกลชดผปวยมากท�สด และเปนบคคลหน�งท�มความสาคญมากในการใหความชวยเหลอผปวยอยางทนทวงท เพราะฉะนนพยาบาลหองคลอดจงตองมความรความสามารถ ทกษะแ- ละประสบการณในการวนจฉยภาวะแทรกซอนไดอยางถกตอง รวดเรว และเหมาะสมพรอมทงการวางแผนการพยาบาลได -อยางมประสทธภาพ เพ�อลดอตราการตายและใหเกดความปลอดภยทงมารดาและทารก -

บรรณานกรม กอบกาญจน ศรประสทธ � . การพยาบาลผรบบร การหลงคลอดท�มภาวะแทรกซอน . ภาควชาการ พยาบาลสตศาสตรนรเวชและผดงครรภ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร , 2541. Bangkok Pattaya Hospital . การตกเลอดหลงคลอด . http://www.pattayahealth.com , 2006. คณาจารยวทยาลยสงกดสถาบนพระบรมราชชนก . การพยาบาลสตศาสตร . พมพครงท� - 3 : เดอะ เบสทกราฟฟค , 2540. ธระ ทองสง และคณะ . ตาราสตศาสตร . ภาควชาสตศาสตรและนรเวช คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม , 2541. มณภรณ สมานภรณ . การพยาบาลสตศาสตร เลม 2 . โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระ บรมราชชนก กระทรวงสาธารณสข . พมพครงท� - 1 : กรงเทพฯ . ประชมชาง , 2544. รถยานภส พละศก . การประเมนสภาพและการพยาบาลผคลอดท�มภาวะผดปกต . ในเอกสาร ประกอบการสอนการพยาบาลสตศาสตร 4 . ภาควชาการพยาบาลสตศาสตร วทยาลย พยาบาลบรมราชชนนนครศรธรรมราช. วระวรรณ ภาษาประเทศ . กระบวนการพยาบาลมารดาในระยะคลอด . ภาควชาการพยาบาลสต ศาสตร วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนสงขลา , 2542. ศรพนธ ศรพนธ . การพยาบาลสตศาสตร . ในเอกสารประกอบการสอน วชาการพยาบาลสตศาสตร 4 . ภาควชาการพยาบาลสตศาสตร วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนนราธวาส , 2541. ศรเกยรต อนนตสวสด � . การพยาบาลสตศาสตร เลม 3 . โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระ บรมราชชนก กระทรวงสาธารณสข . พมพครงท� - 2 : กรงเทพฯ . ยทธรนทร , 2548. สกญญา ปรสญญกล และพะยอม อยสวสด � . การพยาบาลในระยะคลอด . พมพครงท� - 1 : กรงเทพฯ . โอเดยนสโตร , 2537. สคนธ ไขแกว . ประเดนความรทางการพยาบาลในระยะคลอด . ภาควชาการพยาบาลสตศาสตรนร เวชวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล , 2540. สธต คณประดษฐ . การตกเลอดหลงคลอด . www.anamai.moph.go.th . อภรยา พานทอง . การดแลสตรต;งครรภท�มภาวะแทรกซอนในระยะต;งครรภและคลอด . ใน เอกสาร ประกอบการสอนการพยาบาลและผดงครรภ , 2543. อตมชญาน เรองสขสด และ มยร พางาม . การพยาบาลในระยะท�ส�ของการคลอด . ในเอกสาร ประกอบการสอนการพยาบาลสตศาสตร วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนสรนทร

กรณศกษา

การพยาบาลผรบบรการคลอดท�มภาวะ ตกเลอดหลงคลอด

Post partum hemorrhage

นางอไมพร ชวยช

แผนกงานหองคลอด

กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ศนยอนามยท� 11 นครศรธรรมราช

กรมอนามย

คานา

การตงครรภและการคล- อดเปนกระบวนการท�เกดขนตามธรรมชาต จงถอเปนเร�องปกต -ธรรมดา การคลอดบตรแมจะเปนกระบวนการทางดานสรระวทยาตามธรรมชาตกตาม แตสามารถ เกดภาวะแทรกซอนจนทาใหมารดาหลงคลอดเสยชวตได ปจจบนการตายของมารดาจากการตงครรภและการคลอดบตรลดลงอยางมาก เ- น�องจากมการคลอดในโรงพยาบาลมากขน การแพทย-และการพยาบาลดานสตศาสตรไดพฒนากาวหนาไปมาก มการเตรยมความพรอมของการใหเลอดทดแทน แตการตายจากการตกเลอดหลงคลอดยงเปนสาเหตหลกของรายงานการตายของมารดา ภาวะแทรกซอนหลงคลอดท�เปนสาเหตการตายของมารดาในระดบประเทศท�สาคญ ตงแต- ปพ.ศ. 2511 – 2540 จากสถตสาธารณสข กองสถตสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข คอ การตกเลอดหลงคลอด โดยทวไปพบอตราการตกเลอดหลงคลอดประมาณรอยละ � 5 – 10 ของการคลอดทงหมด - ( โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชชนก 2548 การตกเลอดหลงคลอดนบวาเปนภาวะฉกเฉนทางสตกรรมท�ตองเรงใหการชวยเหลออยางเรงดวน เพ�อปองกน อนตรายท�จะเกดขนกบมารดาและทารก เพราะฉะนนพยาบาลหองคลอดจงตองมความร - -ความสามารถดานทกษะ และประสบการณในการวนจฉยภาวะแทรกซอนไดอยางถกต อง รวดเรว และเหมาะสม พรอมทงใหการปฏบตการพยาบาลไดอยางมประสทธภาพ เพ�อลดอตราการตาย- และใหเกดความปลอดภยทงมารดาและทารก - ดงนนเพ�อเปนการใหเจาหนาท�ทางการพยาบาลทกระดบ ในฐานะสมาชกทมสขภาพ ได-นาความรและแนวทางไปปฏบตใชใหเกดประโยชนสงสดแกผมารบบรการ ลดภาระงานของเจาหนาท� และคาใชจายของโรงพยาบาล ผจดทาจงไดรวบรวมความรเกยวกบภาวะตกเลอดหลง � คลอด จดทาเปนเอกสารวชาการและแนวทางปฏบตในการดแลมารดาท�มภาวะตกเลอดหลงคลอดขน เปนการเพมขดความสามารถ ตลอด- � จนทกษะในการใหบรการพยาบาลทาใหการพยาบาลเกดประสทธภาพและประสทธผลเพมขน ทงในดานความถกตอง รวดเรว และเหมาะสม ทาให� - -มารดาและทารกเกดความปลอดภยมากท�สด

สารบญ

หนา

บทท� 1 บทนา 1.1 อบตการณ 1 บทท� 2 ทบทวนองคความร 2.1 ความหมาย 2 2.2 ชนดของการตกเลอดหลงคลอด 2 2.3 สาเหตการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก 2 2.4 พยาธสรรวทยาของการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก 6 2.5 อาการและอาการแสดงของการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก 8 2.6 การปองกนการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก 11 2.7 การรกษาการตกเลอดหลงคลอดระยะแรก 12 2.8 สาเหตการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง 18 2.9 การวนจฉยการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง 19 2.10 การรกษาการตกเลอดหลงคลอดระยะหลง 19 บทท� 3 กรณศกษา

3.1 กรณศกษา 21 3.2 แบบแผนสขภาพ 22 3.3 การตรวจรางกายทวไป � 23

บทท� 4 ขอวนจฉยทางการพยาบาล 4.1 กจกรรมการพยาบาล 30 4.2 สรปภาวะ PPH 35

บทท� 5 สรปกรณศกษา 5.1 สรปกรณศกษา 36 5.2 คาแนะนาเพมเตม � 38 5.3 ขอเสนอแนะ 40 5.4 การพยากรณโรค 41

บรรณานกรม