2 LCAs PsychiatriePsychopharmacologie et épidémiologie

Florian Naudet 2009

Listes de livres sur le site du CNCI (1)

• Professeur Lorette (Tours)

• Membre du CNCI• Auteur d’un livre

sur la LCA (2)• SYMPA !

(1) Site Internet du CNCI : http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/(2) Lorette G, Grenier B. La lecture d’articles médicaux. Doin éditeurs. ReuilMalmaison.2002, 172 p.

Avoir les bonnes sources

• Une référence (3) :– Accord

étudiants et CNCI

– Une référence critiquée

(3) Jolly D, Ankri J, Chapuis F, Czernichow P, Guillemin F. Lecture critique d’articles médicaux. Masson Paris 2005, 218 p.

Deux courantsLes « méthodologistes »

pur et durs

Louis Rachid Salmi (4,5…)Michel Cucherat (6)

Les « généralistes »convaincus

Gérard Lorette (2) Damien Jolly (3)

(4) Salmi LR. Lecture critique et rédaction médicale scientifique. Elsevier. Amsterdam 1998, 287 p.(5) Salmi LR. S’entraîner à la Lecture critique d’article. Médecine et chirurgie vasculaire.Elsevier 2006, 296 p.(6) Cucherat M, Lièvre M, Leizorovicz A, Boissel JP. Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale. Médecine-Science Flammarion. Paris. 2004, 376 p.

Des livres (suite)

M. Cucherat (6) L.R Salmi (5)

ATTENTION : GRATUIT (7) !!!!!

(5) Téléchargement gratuit : http://cemv.vascular-e-learning.net/lca/index.html

A voir !

(5) Salmi LR. S’entraîner à la Lecture critique d’article. Médecine et chirurgie vasculaire.Elsevier 2006, 296 p.

Attention à prendre la bonne édition

• Nony Patrice (7)

Hors programme

(7) Nony P., Noël Baron, F. Lecture critique des essais cliniques. Pradel, Paris 2009, 124 pages

Plus pratique

Petit frère

TAVOLACCI (9)(8)

(8) El Sanharawi, M. Naudet, F. Morel, B. Lecerf, P. 5o dossiers transversaux incontournables: préparation aux ECN. Tome 1 Edition 2 Editions Maloine, Paris 2008

(9) Tavolacci M.-P. Ladner, J. Lecture critique d’articles : préparation aux ECN Editions Maloine, Paris 2008

Plus pratique (2)Rousseau B. (10)

(9) Rousseau B. LCA aux ECN Editions S éditions, Paris 2009

A venir(11)

Petit frère

Même principe :• Dossier et questions• Réponses• Commentaires• Favorise la réflexion• Conforme le plus possible aux exigences du CNCI

(11) Naudet, F. Bosque, L. El Sanharawi, M. Jouvent, E. Neurologie, psychiatrie, gériatrie. S éditions. Paris 2008

Connaître les recommandations du CNCI (1)

• Sur le choix de l’article :– Pas de méta-analyse– Français– Article de qualité

• Sur les questions « tombables » :– Grands axes

(1) Site Internet du CNCI : http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/

Traduction

Revue française de qualité

Revues possibles : psychiatrieFRANCAIS TRADUCTION

GENERALISTE

SPECIALISTE

< 1

50

IMPACT FACTOR

Application, pour cette LCA• Étude CATIE (11)

– Traduction

– Journal généraliste de qualité (Impact factor astronomique = 50)

• NB : Impact factor et ses limites

(11) Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychoticdrugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23.

ATTENTION : risque d’erreurs de traduction

Illustration : question 1

Quel est, en une phrase, l’objectif principal de l’étude ?

• Dans le titre !• Effectiveness =

Effectivité = Efficacitépratique !

• Efficience = Efficiency = Rapport coût-économie en terme financier !

J’aurais préféré le faire en anglais !

Erreur de traduction GRAVE

Question 2

• Quel biais, compte tenu des objectifs de l’étude et au regard des posologies de traitements, a pu engendrer la manière dont a étéassuré le double aveugle ?

• Quelle principale information pharmacologique pratique vous manque-elle alors, pour chaque traitement, pour juger de l’existence et de l’importance d’un tel biais ?

Réponse 2

Pas de question de cours (LCA = dossiers)

Les posologies ne sont pas à savoir (ce sont les items (p))

Être capable de réfléchir

• Étude « dans la vraie vie » : l’aveugle doit alors conserver la souplesse d’ajustement posologique que l’on a dans « la vraie vie » avec une dose maximum, une minimum et des intermédiaires…

• Quelles sont les posologies habituelleset en particulier les maximum ?

ENCORE DES MOTS

CLEFS !

Réponse 2 : pour info

(12) Stahl S.M. : psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur. Editions Médecine-sciences Flammarion, sciences. Paris 2007 501 pages

Question réflexe : question 3

Les garanties éthiques indiquées dans cette étude vous apparaissent-elles suffisantes ?

Réponse réflexe : réponse 3

Éthique = CPP + Consentement

Question réflexion : question 4

• Concernant le tableau 1, qui présente la comparabilité initiale des différents groupes, pourquoi les degrés de significativités des différentes comparaisons ne sont pas, d’après vous mentionnés ?

Réponse réflexion : réponse 4

• Comparaison initiale• Démarche descriptive, recherche de

différences et de leur taille• Pas de pertinence des tests statistiques :

– Par définition même population– Randomisation– Discutable pour le groupe perphénazine

Question majeure : question 5

Est-ce que la figure 1 (« flow charts ») vous apporte la plupart des éléments que vous attendez d’une telle figure ? Si oui, lesquels ? Y a t il d’autres informations (majeures ou mineures) que vous auriez aimé trouver dans une telle figure ? Si oui, lesquelles ?

LE FLOW CHARTS• Essai

thérapeutique = Critères CONSORT

• Flow Charts type

(13) Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT Statement : Revised Recommendations for Improving the Quality of Reports of Parallel-Group Randomized Trials. Annals of Internal Medicine. 2001 ; 134 (Number 8) : 657-662. (14) Site Internet CONSORT : http://www.consort-statement.org/

LE FLOW CHARTS (2)Il est informatif aux niveaux suivants : •Le recrutement

• L’intervention

• Le suivi

• Les analysés par bras de randomisation

Il manque cependant :

La raison pour laquelle certains patients n’ont pas eu le traitement

NB : les figures en général

• Doivent se lire sans le texte !• Il peut être demandé aux étudiants de

commenter une figure (1)

(1) Site Internet du CNCI : http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/

Question majeure (2) : question 6

Le « flow charts » vous permet-il de dire que l’analyse en intention de traiter a été respectée ? Si oui, concluez

Réponse 6 : OUI

Nombre de patients randomisés

Nombre de patients analysés

Réflexe

ITT = Chaque patient randomisé est analysé dans son bras de

randomisation

Attention, plus ou moins bien appliqué dans CATIE : le problème des patients n’ayant pas reçu de traitement

Question 7

Concernant la ligne suivante « Patients hospitalisés », extraite du tableau 3, quel test statistique a-t-il du être utilisé ?• Quelle en est l’hypothèse nulle H0 ?• Quelle en est l’hypothèse alternative H1 ?• Discutez en alors la conclusion et précisez en la valeur informative.

Réponse 7

• On compare des effectifs observés dans différents groupes pour une variable qualitative.

• Le test utilisé doit alors être le test du Chi2

Le test du Chi2

Généralités– Comparaison d'une répartition observée à une

répartition théorique– S'applique pour des effectifs et non des pourcentages– Peut mesurer l'intensité d'une liaison entre 2

variables qualitatives– Peut être généralisé pour la comparaison de plusieurs

répartitions observées – Plus le χ² est élevé, plus il y a de chance qu'il existe

une différence entre les répartitions étudiées

Rappel : le tableau de contingence

Olanzapine Quétiapine Rispéridone Perphénazine Ziprazidone TOTAL

OUISous HO

38

53

68

53

51

54

41

41

33

30231

NONSous HO

298

283

269

284

290

287

220

220

152

1551229

TOTAL 336 337 341 261 185 1460

n-1 = 4 ddlCiCi)²(Oiχ² −

=∑ où Oi et Ci sont les effectifs observés et calculés

Chi 2 (suite)

• Significatif, rejet de H0 : au moins un des pourcentages dans les populations sources diffère (mais dans laquelle ?)

• Des logiciels le font très bien et ils doivent figurer dans la partie méthode :– SAS– SPSS

Le test du Chi2 (2)

Hypothèses– H0 : Les pourcentages sont les mêmes dans

les différentes populations– H1 : Il y a au moins un pourcentage qui diffère

dans une des populations

Question statistiques

• Statistiques de base : niveau P1

• Aucun calcul nouveau ne sera demandé

• Livre conseillé : Ancelle (15)

(16) Ancelle T. Statistique épidémiologie. Maloine, Paris 2006 312 pages

Question 8

• Concernant le critère de jugement principal, de quelle type de variable s’agit-t-il ?

• Est-ce que la figure 2 (cadre A) est appropriée pour représenter ce type de critère de jugement ?

Réponse

• Variable censurée• Courbe de Kaplan Meyer adaptée

Question 9

Discutez la pertinence du critère de jugement principal.

Le critère de jugementAVANTAGES Inconvénients

Objectif

Simple

Fiable

Censuré, adapté à la schizophrénie

Ambigu

Représente bien l’effectivité ??? (Cf. conclusion)

Non étayé par de la biblio

Attention, comme pour les dossiers cliniques, quand on demande de discuter ou de critiquer :

on adopte la démarche bénéfice risque

Question 10

Discutez la pertinence du critère de jugement principal.

Question 10

• Avoir lu, compris• Mise en perspective de l’article avec les

éléments donnés en introduction et pas forcément avec ce qui est connu

LCA 2

- L’étude ESEMeD/MHEDEA 2000 (17)- Autre registre : épidémiologie- Ecrite après la première LCA aux

ECN >> peut pêtre + proche du style

(17) I. GASQUET et Al. Usage des psychotropes et troubles psychiatriques en France : Résultats de l’étude épidémiologique ESEMeD/MHEDEA 2000/(ESEMeD) en population générale. 2005 L’encéphale Paris

Odds Ratio / Risque relatif (1)Malade Non Malade Total

Exposé A B A + BNon exposé C D C + DTotal A + C B + D A + B + C + D

Risque relatif

R1 / R2 avec : R1 = A / (A + B)R2 = C / (C + D)

((A * (C + D)) / (C * (A +B))

Odds Ratio

C1 / C2 avec : C1 = ((A / (A + B)) / (B /( A + B)) C1 = A / BC2 = (C / (C + D)) / (D/(B + D))C2 = C/D

(A * D) / (B * C)

Odds Ratio / Risque relatif (2)Malade Non Malade Total

Exposé A B A + BNon exposé C D C + DTotal A + C B + D A + B + C + D

Risque relatif

((A * (C + D)) / (C * (A +B))

Odds Ratio

(A * D) / (B * C)

Maladie rare ( prévalence < 10 %) :A << B et C << D …On a :RR = (A * D) / (B * C) = OR

Odds Ratio / Risque relatif (3)Maladie rare ( prévalence < 10 %) :

RR = OR

Odds Ratio / Risque relatif (4)Malade Non Malade Total

Exposé A B A + BNon exposé C D C + DTotal A + C B + D A + B + C + D

Risque relatif

((A * (C + D)) / (C * (A +B))

Odds Ratio

(A * D) / (B * C)

Dans du cas témoin :A + C et B + D sont fixés par l'expérimentateur ;A / (A + B) et C / (C + D) varient en fonction ;Le risque relatif est biaisé, ce qui n'est pas le cas de l'odd ratio.

Indicateurs de position et de dispersion

Indicateurs de position et de dispersion : exemples