Embed Size (px)
Citation preview
Lifun og afdrif minnstu fyrirburanna
2007 – 2015
Ellen María Gunnarsdóttir1
Leiðbeinendur: Þórður Þórkelsson1,2, Kristín Leifsdóttir1,2, Snjólaug Sveinsdóttir1,2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins
Ritgerð til B.S. gráðu Háskóli Íslands
Læknadeild Heilbrigðisvísindasvið
Ritgerð þessi er til B.Sc. gráðu í læknisfræði og er óheimilt að afrita ritgerðina á
nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa.
© Ellen María Gunnarsdóttir 2017
Prentun: Samskipti
Reykjavík, Íslandi 2017
Ágrip
Lifun og afdrif minnstu fyrirburanna Ellen María Gunnarsdóttir1, Þórður Þórkelsson1,2, Kristín Leifsdóttir1,2, Snjólaug Sveinsdóttir1,2
1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins
Inngangur: Undanfarin ár hafa lífslíkur fyrirbura aukist umtalsvert, einkum minnstu fyrirburanna. Á
það helst rætur að rekja til framfara í fæðingarhjálp og nýburagjörgæslu. Helstu vandamál sem fylgja
því að fæðast mikið fyrir tímann eru langvinnur lungnasjúkdómur, heilablæðing, skemmdir á hvíta efni
heilans, sjónskerðing vegna fyrirburaaugnsjúkdóms og fötlun. Markmið rannsóknarinnar var að kanna
lifun og aðra útkomuþætti þeirra fyrirbura sem fæðst höfðu eftir 24 til 31 vikna meðgöngu og voru
undir 1500 g við fæðingu síðastliðin 9 ár hér á landi. Jafnframt var tilgangur rannsóknarinnar að meta
hvernig árangur Íslands væri í samanburði við önnur sambærileg lönd.
Efniviður og aðferðir: Í gagnagrunni Vökudeildar Barnaspítala Hringsins (Vökudeildarskránni)
fengust upplýsingar um þau börn sem höfðu fæðst eftir 24 til 31 vikna meðgöngu og voru undir 1500 g
við fæðingu árin 2007-2015. Rannsóknartímabilinu var skipt í tvennt. Tímabilið 2007-2010 var annars
vegar borið saman við tímabilið 2011-2015 á Íslandi. Hins vegar var fyrra tímabilið borið saman við
önnur lönd, en upplýsingar um þau fengust úr nýlegri rannsókn (J Pediatr 2016;177:144-52).
Niðurstöður: Rannsóknarhópurinn samanstóð af 204 börnum fæddum árin 2007-2015. Þar af voru
105 börn fædd á tímabilinu 2007-2010 og 99 á tímabilinu 2011-2015. Ekki var tölfræðilega marktækur
munur á þeim þáttum sem skoðaðir voru milli tímabilanna. Hins vegar lækkaði fjöldi látinna barna úr 7
(6,7%) í 4 (4,0%) milli tímabila. Einnig var rúmlega tvöföld aukning á fjölda barna sem fengu alvarlega
heilablæðingu (úr 4 (3,8%) í 9 (9,1%)). Jafnframt varð aukning á börnum sem fóru í aðgerð vegna
fyrirburaaugnsjúkdóms. Hlutfallsleg lækkun varð á börnum sem greindust með langvinnan
lungnasjúkdóm, skemmdir á hvíta efni heilans og þarmadrepsbólgu milli tímabilanna. Ísland var með
næst hæstu hlutfallslega lifun barna (93%) miðað við önnur lönd, en einungis Japan var með hærri
(95%). Hlutfall langvinns lungnasjúkdóms var næst hæst á Íslandi (27%), hæst var það í Bretlandi
(32%) en lægst í Sviss (13%). Hlutfall barna sem fengu alvarlega heilablæðingu (gráðu III-IV) og/eða
hvítaefnisskemmdir var svipað milli landa (7-15%). Sama átti við um fjölda fyrirbura sem fóru í aðgerð
vegna fyrirburaaugnsjúkdóms fyrir utan hátt hlutfall í Japan (16%), annarsstaðar var það 2-4%.
Ályktanir: Ísland er að standa sig vel, hér er lág dánartíðni og tiltölulega lágt hlutfall alvarlegra
sjúkdómsgreininga. Þó gæti hlutfallsleg aukning á alvarlegri heilablæðingu verið visst áhyggjuefni sem
þyrfti að skoða nánar.
Þakkir
Sérstaklega vil ég þakka leiðbeinanda mínum, Þórði Þórkelssyni, fyrir ómetanlega aðstoð og leiðsögn
á tímabilinu. Einnig vil ég þakka meðleiðbeinendum mínum, Kristínu Leifsdóttur og Snjólaugu
Sveinsdóttur, fyrir yfirlestur og gagnlegar athugasemdir á lokasprettinum. Unni Maríu Jónsdóttur vil ég
þakka fyrir hjálp við tölfræðiúrvinnslu verkefnisins. Föstudagshópurinn og Ásgeir Haraldsson fá þakkir
fyrir mikinn stuðning, aðstoð og góðar stundir. Foreldrum mínum vil ég þakka fyrir ómetanlegan
stuðning, áhuga og yfirlestur. Að lokum vil ég þakka hundinum mínum, Mikka, fyrir að veita mér
endalausa gleði og nóg af fersku lofti yfir tímabilið. Ef ekki hefði verið fyrir allt þetta góða fólk hefði
verkefnið aldrei litið dagsins ljós.
Efnisyfirlit
Myndaskrá................................................................................................................................................. 6 Töfluskrá ................................................................................................................................................... 7 Listi yfir skammstafanir ............................................................................................................................. 8 1 Inngangur ............................................................................................................................................ 9
1.1 Fyrirburar ....................................................................................................................................9
1.2 Fyrirburafæðingar .......................................................................................................................9
1.3 Vandamál lítilla fyrirbura ...........................................................................................................10 1.3.1 Glærhimnusjúkdómur ........................................................................................................ 11 1.3.2 Langvinnur lungnasjúkdómur ............................................................................................ 11 1.3.3 Heilablæðing ...................................................................................................................... 12 1.3.4 Periventricular leukomalacia ............................................................................................. 13 1.3.5 Fyrirburaaugnsjúkdómur ................................................................................................... 14
1.4 Markmið ....................................................................................................................................16 2 Rannsóknaraðferðir og rannsóknargögn .......................................................................................... 17
2.1 Skráning upplýsinga .................................................................................................................17
2.2 Tölfræðiúrvinnsla ......................................................................................................................18
2.3 Leyfi ..........................................................................................................................................18 3 Niðurstöður ....................................................................................................................................... 19
3.1 Rannsóknarhópurinn ................................................................................................................19
3.2 Veikindi fyrirbura .......................................................................................................................22
3.3 Samanburður við önnur lönd ....................................................................................................23 4 Umræða ............................................................................................................................................ 30
4.1 Lifun og afdrif lítilla fyrirbura á Íslandi undanfarin ár ................................................................30 4.1.1 Lifun lítilla fyrirbura á Íslandi .............................................................................................. 30 4.1.2 Afdrif lítilla fyrirbura á Íslandi ............................................................................................. 31
4.2 Samanburður Íslands við sambærileg lönd ..............................................................................32
4.3 Styrkleikar og veikleikar ............................................................................................................33
4.4 Lokaorð .....................................................................................................................................33 Heimildaskrá ........................................................................................................................................... 34 Viðauki I: Leyfi ......................................................................................................................................... 37
6
Myndaskrá
Mynd 1: Flæðirit yfir rannsóknarhópinn ............................................................................................ 19 Mynd 2: Fjöldi barnanna í rannsókninni sem fæddist ár hvert á rannsóknartímabilinu .................... 20 Mynd 3: Dreifing meðgöngulengdar á fyrra og seinna tímabilinu á Íslandi....................................... 21 Mynd 4: Hlutfall barna í rannsókninni sem útskrifuðust lifandi af Vökudeild á árunum 2007-2015 . 22 Mynd 5: Hlutfall barna sem voru lifandi við útskrift raðað eftir löndum ............................................. 28 Mynd 6: Hlutfall barna sem fengu langvinnan lungnasjúkdóm raðað eftir löndum ........................... 28 Mynd 7: Hlutfall barna sem fengu heilablæðingu af gráðu III-IV og/eða skemmdir á hvíta efni
heilans raðað eftir löndum .................................................................................................. 29 Mynd 8: Hlutfall barna sem fóru í aðgerð vegna fyrirburaaugnsjúkdóms raðað eftir löndum .......... 29
7
Töfluskrá
Tafla 1: Flokkun fyrirbura eftir fæðingarþyngd og meðgöngulengd .................................................... 9 Tafla 2: Gráðukerfi heilablæðinga ..................................................................................................... 12 Tafla 3: Samanburður á almennum atriðum milli rannsóknartímabilanna ........................................ 21 Tafla 4: Veikindi og afdrif á nýburaskeiði .......................................................................................... 23 Tafla 5: Landsbundnir þættir á heilbrigðisþjónustu fyrir nýbura og mæður ...................................... 25 Tafla 6: Rannsóknarúrtök landanna .................................................................................................. 26 Tafla 7: Almenn atriði og afdrif barna eftir löndum ............................................................................ 27
8
Listi yfir skammstafanir
BDP Bronchopulmonary dysplasia, langvinnur lungnasjúkdómur
IVH Intracranial hemorrhage, heilablæðing
NEC Necrotizing enterocolitis, þarmadrepsbólga
PDA Patent ductus arteriosus, opin fósturslagrás
PPROM Preterm premature rupture of membranes, snemmbært rof á fósturhimnum
PVL Periventricular leukomalacia, hvítaefnisskemmdir
RDS Respiratory distress syndrome, glærhimnusjúkdómur
ROP Retinopathy of prematurity, fyrirburaaugnsjúkdómur
VEGF Vascular endothelial growth factor
9
1 Inngangur
1.1 Fyrirburar Börn eru sögð vera fyrirburar fæðist þau áður en heilum 37 meðgönguvikum er lokið. Eðlileg
meðgöngulengd er 37 til 42 vikur og börn sem fæðast á þeim tíma eru sögð vera fullburar (1). Í
heiminum er áætlað að um það bil 15 milljónir barna fæðist árlega fyrir tímann en það þýðir að eitt af
hverjum 10 börnum eru fyrirburar. Þar af látast í kringum 1 milljón barna vegna afleiðinga þess en á
heimsvísu er það algengasta dánarorsök barna undir 5 ára aldri. Mismunur á lífslíkum á milli landa er
mikill og væri hægt að bjarga um 75% fyrirbura með viðeigandi meðferð (2, 3). Á Íslandi eru tæplega
7% allra fæddra barna fyrirburar (4) sem er svipað og annars staðar í Evrópu (5).
Fyrirbura má bæði flokka eftir fæðingarþyngd og meðgöngulengd eins og sjá má í töflu 1 (1, 2). Hér
á eftir verður fjallað um minnstu fyrirburana og er þá vísað til þeirra sem fæðast fyrir 32 vikna
meðgöngu og eru undir 1500 g við fæðingu.
Tafla 1: Flokkun fyrirbura eftir fæðingarþyngd og meðgöngulengd
Fæðingarþyngd
< 2500 g Lág fæðingarþyngd (e. low birth weight)
< 1500 g Mjög lág fæðingarþyngd (e. very low birth weight)
< 1000 g Ákaflega lág fæðingarþyngd (e. extremely low birth weight)
Meðgöngulengd
32 – 37 vikur Síðfyrirburi (e. moderate to late preterm)
28 – 31 vikur Mikill fyrirburi (e. very premature)
< 28 vikur Ákaflega mikill fyrirburi (e. extremely premature)
Taflan sýnir hvernig flokka má fyrirbura eftir fæðingarþyngd (1) og meðgöngulengd (2).
1.2 Fyrirburafæðingar Orsakir fyrirburafæðinga eru þrenns konar. Í fyrsta lagi er hluti þeirra framkvæmdur vegna
læknisfræðilegra ástæðna, ýmist með keisaraskurði eða gangsetningu, þar sem meðgangan er annað
hvort hættuleg fyrir móður, barn eða bæði. Í öðru lagi eru fyrirburafæðingar sjálfkrafa (e. spontaneous)
með heilum fósturhimnum (e. fetal membranes) og í þriðja lagi fylgja þær í kjölfarið á snemmbæru rofi
á fósturhimnum (e. preterm premature rupture of fetal membranes, PPROM) (6). Meirihluti
fyrirburafæðinga hefst sjálfkrafa, þar sem 25-30% fylgja í kjölfarið á snemmbæru rofi á fósturhimnum
en 40-45% eru sjálfkrafa með heilum fósturhimnum. Um 30-35% fyrirburafæðinga eru framkvæmdar af
læknisfræðilegum ástæðum (6).
10
Fjöldinn allur af áhættuþáttum fyrir fyrirburafæðingar eru þekktir og eru þeir bæði tengdir móður og
fóstri. Meðal þeirra helstu eru sýkingar á meðgöngu, langvinnir sjúkdómar móður og
fjölburameðgöngur. Sýkingar hafa sterk tengsl við fyrirburafæðingar en einkennalausar sýkingar eru
algengur undanfari PPROM (7, 8). Skjaldkirtilssjúkdómar, astmi, sykursýki, háþrýstingur og fleiri
langvinnir sjúkdómar, sem hrjáð geta móður, hafa oft í för með sér aukna áhættu á fæðingu fyrir
tímann. Um 60% tvíbura fæðast fyrir 37. meðgönguviku en þekkt er að fjölburameðgöngur valdi teygju
á leginu sem orsakar fæðingu (6, 8, 9). Á meðal annarra þátta sem geta stuðlað að fyrirburafæðingu
eru fyrri fyrirburafæðing, næringarástand móður, ofgnótt legvatns (e. polyhydramnios), skaðleg
hegðun móður (t.d. áfengis- eða fíkniefnanotkun), stress og lengi mætti telja áfram (6).
Fyrirburafæðingum virðist vera að fjölga á heimsvísu. Skýrist það helst af tvennu. Annars vegar
hefur orðið mikil fjölgun á fæðingum sem framkallaðar eru vegna læknisfræðilegra ábendinga. Hins
vegar hefur orðið aukning á fjölburameðgöngum sem kemur til vegna aukins fjölda tæknifrjóvgana (5,
6, 10).
Erfitt hefur reynst að finna leiðir til að koma í veg fyrir fyrirburafæðingar. Vegna þessa er meðferð
hafin þegar ljóst er að fæðing er yfirvofandi, með það að markmiði að lengja meðgöngu og bæta horfur
barnsins. Má þar helst nefna að móður eru gefnir barksterar, sýklalyf, legslakandi lyf ásamt því að
henni er veitt almenn fæðingarhjálp (11).
1.3 Vandamál lítilla fyrirbura Undanfarin ár hafa lífslíkur lítilla fyrirbura aukist umtalsvert. Á það helst rætur að rekja til framfara í
fæðingarhjálp og nýburagjörgæslu (12). Mest hefur orðið aukning á lifun yngri og léttari fyrirbura, þá
sérstaklega þeim sem fæðast fyrir 27. meðgönguviku og/eða eru undir 1000g við fæðingu (13, 14).
Samhliða auknum lífslíkum hefur sést aukning á sjúkdómsgreiningum fyrirburanna en það virðist vera
á niðurleið aftur. Helsta skýringin á þessari þróun er sú að veikari fyrirburar eru að útskrifast lifandi og
þar af leiðandi fjölgar þeim fyrirburum sem lifa af með alvarlegar sjúkdómsgreiningar (14).
Hjá mjög léttum fyrirburum verða flest andlát innan 7 daga frá fæðingu en um 87% þeirra verða
innan 28 daga (14). Dánartíðni drengja er hærri en stúlkna en þeir eru jafnframt í meiri hættu á að fá
alvarlega fylgikvilla. Að jafnaði fæðast auk þess fleiri drengir, eða um 55%, en stúlkur sem fyrirburar
(15, 16).
Nú er svo komið að hægt er að bjarga fyrirburum sem fæðast eftir 22 og 23 vikna meðgöngu.
Rannsókn í Japan sýndi fram á að allt að 37,3% fyrirbura sem fæðast á 22. meðgönguviku útskrifast
lifandi og 64,5% sem fæðast á 23. meðgönguviku (17). Aðrar rannsóknir sýna þó enn takmarkaða lifun
eða milli 0-9% fyrir börn sem fæðast eftir 22 vikna meðgöngulengd og 1-32% þeirra sem fæðast eftir
23 vikna meðgöngu (12, 18). Tíðni sjúkdómsgreininga eykst hins vegar mikið eftir því sem
meðgöngulengdin styttist og er mjög sjaldgæft að þessir fyrirburar lifi af án þess að fá einhverja
fylgikvilla (17, 19).
11
Á Íslandi var 5 ára lifun fyrirbura með ákaflega lága fæðingarþyngd 22% á tímabilinu 1982-1990,
52% á tímabilinu 1991-1995 og 63% á tímabilinu 2001-2005. Samfara bættri lifun reyndist tíðni
fötlunar standa í stað en bendir það einkum til góðs árangurs meðferðar (20).
Ýmis vandamál geta komið upp hjá fyrirburum sem afleiðing af vanþroska þeirra. Þau eru
misalvarleg en hafa gjarnan áhrif á langtímahorfur barnanna. Algengi þeirra er misjafnt en öll eiga þau
sameiginlegt að vera algengust hjá allra minnstu fyrirburunum en hlutfall þeirra lækkar eftir því sem
meðgöngulengd þeirra eykst. Hér á eftir verður fjallað um nokkur vandamál sem tengjast lungum, heila
og augum barnanna
1.3.1 Glærhimnusjúkdómur Lungnavanþroski er eitt helsta vandamál lítilla fyrirbura eftir fæðingu. Þá er myndun á
lungnablöðruseyti (e. surfactant) í lágmarki eða hefur jafnvel ekki enn byrjað. Einnig hafa eiginlegar
lungnablöðrur ekki myndast svo loftskipti fara fram gegnum forstig þeirra. Ásamt því er
háræðabeðurinn kringum lungnablöðrurnar enn heldur fátæklegur (21-23). Eru þetta helstu einkenni
glærhimnusjúkdóms (e. respiratory distress syndrome, RDS) en hann kemur fram stuttu eftir fæðingu
og fer gjarnan versnandi fyrstu tvo daga lífsins (21). Flest þurfa þessi börn á öndunaraðstoð og
súrefnismeðferð að halda en áður fyrr var sjaldgæft að þau lifðu af (22, 24).
1.3.2 Langvinnur lungnasjúkdómur Með vanþroskuðum lungum fyrirbura fylgir mikil viðkvæmni fyrir ýmiskonar áreitum. Á meðan meðferð
við glærhimnusjúkdómi, t.d. öndunarvélameðferð og súrefnisgjöf, reynist lífsbjargandi veldur hún
jafnframt töluverðu álagi á lungun. Getur það leitt til bólguviðbragðs með tilheyrandi vökvauppsöfnun
sem eykur á lungnavandamál barnanna. Í kjölfarið getur öndunaraðstoð og súrefnismeðferð dregist á
langinn en talað er um að börn hafi langvinnan lungnasjúkdóm (e. bronchopulmonary dysplasia, BPD)
gerist það (22-24).
Gjarnan hafa tvær skilgreiningar verið notaðar fyrir langvinnan lungnasjúkdóm í gegnum tíðina. Í
dag er yfirleitt notast við þá skilgreiningu að börn sem þurfa á aukasúrefni að halda við 36 vikna
meðgöngualdur hafi sjúkdóminn. Eldri skilgreining miðaði við börn sem þurftu á súrefnisgjöf að halda
28 dögum eftir fæðingu. Töluvert fleiri tilfelli falla undir eldri skilgreininguna þar sem mildari tilvik
sjúkdómsins ná ekki að falla undir skilgreininguna sem nú er notuð (23, 25).
Áður en byrjað var að meðhöndla börnin með lungnablöðruseyti sást sjúkdómurinn í börnum sem
höfðu verið lengi á öndunarvél og voru meðhöndluð með miklu súrefni. Meingerð sjúkdómsins var þá
töluvert öðruvísi en hún er í dag og einkenndist helst af áverkum í öndunarvegi, mikilli bólgusvörun,
bandvefsaukningu (e. parenchymal fibrosis) og stækkun sléttvöðvafrumna (23, 24). Í dag hefur
þessum tilfellum fækkað og nú einkennist hann helst af fáum og stórum lungnablöðrum sem aftur
veldur minnkuðu loftskiptayfirborði. Ásamt því hefur háræðabeðurinn umhverfis lungnablöðrurnar ekki
fullþroskast og er því heldur fátæklegur en minna sést af bólgum og bandvefsaukningu (23, 24).
12
Með tilkomu lungnablöðruseytis breyttist ekki einungis meingerð sjúkdómsins heldur jukust lífslíkur
lítilla fyrirbura töluvert. Sýnt var fram á að ef lungnablöðruseyti var gefið eitt og sér jukust lífslíkur um
40% (26). Meðfram þeirri þróun hefur orðið fjölgun á fyrirburum sem greinast með langvinnan
lungnasjúkdóm (12, 13). Sjaldgæft er að sjá lungnasjúkdóminn í fyrirburum sem fæðast eftir 30 vikna
meðgöngu (23, 27) en tíðni hans eykst með lækkandi meðgöngulengd (19). Um það bil 97% þeirra
fyrirbura sem fá sjúkdóminn eru undir 1250 g við fæðingu (27).
Langvinnur lungnasjúkdómur getur haft hvimleiðar afleiðingar. Einkum hefur verið sýnt fram á
aukna tíðni annarra lungnasjúkdóma en þar á meðal eru öndunarfæraeinkenni og -sýkingar,
lungnaháþrýstingur og skert lungnastarfsemi (28). Ásamt því virðast líkur á einkennum frá
taugakerfinu aukast eftir því sem alvarlegri lungnasjúkdómurinn er. Börnin eru líklegri til að greinast
með heilalömun (e. cerebral palsy), hafa seinkaðan málþroska, sjón- eða heyrnarskerðingu, lægri
greindarvísitölu ásamt fleiru (25, 27).
1.3.3 Heilablæðing Heilablæðing (e. intracranial hemorrhage) hjá fyrirburum er alvarlegt ástand enda tengt við háa
dánartíðni en getur auk þess leitt til fötlunar og fjölda taugakerfisvandamála (29, 30). Alvarleiki
heilablæðingar fer eftir útbreiðslu hennar og er eftirfarandi gráðukerfi byggt á því, þar sem gráður I og
II eru mildari heilablæðingar en gráður III og IV eru taldar til alvarlegri heilablæðinga (31-33).
Tafla 2: Gráðukerfi heilablæðinga
Gráða Útbreiðsla
I Blæðing staðbundin í kímsvæði heila (e. germinal matrix).
II Blæðing í kímsvæði heila sem auk þess er komin út í hliðarheilahólf og er <50% af rúmmáli þeirra.
III Blæðing í kímsvæði heila sem auk þess er komin út í hliðarheilahólf og er >50% af rúmmáli þeirra og/eða veldur útvíkkun á þeim.
IV Drep í heilahveli ásamt stórri blæðingu sem brýst inn í hliðarheilahólf (e. periventricular hemorrhagic infarction).
Taflan sýnir hvernig heilablæðing eru flokkuð í gráður eftir staðsetningu og útbreiðslu hennar (31-33).
Orsakakeðja heilablæðingar er margþætt en einkum eru þrír þættir oftast nefndir. Í fyrsta lagi finnst
viðkvæmt æðakerfi á kímsvæðum heilans (e. germinal matrix). Þetta svæði inniheldur forverafrumur
tauga- og stoðfruma og er viðkvæmt fyrir blæðingum, einkum á fyrstu tveimur sólarhringum eftir
fæðingu (33, 34). Í öðru lagi er talað um að truflun á blóðflæði um heilann geti valdið því að æðarnar á
kímsvæðum rofni með tilheyrandi blæðingu. Í þriðja lagi er gjarnan nefnt að vandamál sem tengjast
storkukerfinu og/eða blóðflögum geti átt þátt í tilkomu heilablæðingar hjá fyrirburum (33, 34).
13
Þegar blæðing á kímsvæði er mikil getur hún brotist í gegnum heila- og mænuþel (e. ependyma)
og inn í vökvahólf heilans. Þannig má segja að heilablæðing af gráðu II-III sé versnun á blæðingu á
kímsvæðum (33, 34). Alvarlegustu heilablæðingarnar (IV gráðu) eru hins vegar annars eðlis en
heilablæðingar af lægri gráðum. Talið er að heilablæðing af gráðu I geti valdið þrengingu á bláæðum
heilans með þeim afleiðingum að bláæðablóðflæði minnkar og þrýstingur hækkar. Getur það að lokum
leitt til drepmyndunar, verði mikill súrefnisskortur eða blóðþurrð, og í kjölfarið verður mikil blæðing (33,
34).
Ómskoðun af höfði er hefðbundin rannsókn til að meta hvort afbrigðileiki finnist í heila, þar á meðal
hvort heilablæðing sé til staðar. Í um það bil 50% tilfella greinist heilablæðing á fyrsta degi eftir
fæðingu og í 90% tilvika innan fyrstu fjögurra daga frá fæðingu. Á milli 20-40% fyrirbura sem fá
heilablæðingu verða fyrir versun á henni innan fárra daga (32, 33). Algengast er að heilablæðing komi
fram hjá fyrirburum sem fæddir eru fyrir 32. meðgönguviku eða eru undir 1500g við fæðingu og eykst
áhætta þess með þeim mun styttri meðgöngulengd og lægri fæðingarþyngd (14, 18).
Mildari heilablæðingar eru oft einkennalausar og greinast þá við reglubundna ómskoðun af höfði.
Annars geta einkenni heilablæðingar verið margvísleg og koma yfirleitt fram sem hægvaxandi eða
bráð versnun á ástandi fyrirburans (33, 34).
Eftir því sem heilablæðingar eru alvarlegri þeim mun líklegri eru þær til að hafa áhrif á horfur
barnanna. Þær er hægt að tengja við háa dánartíðni en hafa auk þess sterk tengsl við önnur
taugakerfisvandamál (29, 30, 35). Fatlanir eru þar einna algengastar en fái fyrirburar alvarlega
heilablæðingu eru þeir í aukinni áhættu á að greinast með skemmdir á hvíta efni heilans (e.
periventricular leukomalacia), vatnshöfuð í kjölfar blæðingar (e. posthemorrhagic hydrocephalus),
heilalömun (e. cerebral palsy) eða verða þroskahömluð (e. mental retardation) (29, 30, 33, 34). Aðrir
fylgikvillar sem geta komið fram eru meðal annars krampar (e. seizures) eða lömun (e. paralysis) (32).
1.3.4 Periventricular leukomalacia Periventricular leukomalacia (PVL) er samheiti yfir skemmdir á hvíta efni heilans og er oft á tíðum
orsök alvarlegra taugakerfissjúkdóma (31, 36, 37). Sjúkdómurinn einkennist af vefjaniðurbroti hvíta
efni heilans sem er ýmist staðbundið (e. focal) eða útbreitt (e. diffuse). Staðbundnar skemmdir leggjast
á alla frumuþætti sem þar finnast. Útbreiddar skemmdir leggjast helst á forverafrumur fáhyrnufrumna
(e. oligodendrocytes) ásamt því að valda fjölgun stjarn- og örtróðsfrumna (e. astroglia, microglia). (36,
37)
Séu staðbundnu vefjaskemmdirnar stórsæjar (e. macroscopic) þróast þær yfir í blöðrur (e. cysts)
og er þá talað um cystic PVL. Ef þær eru hins vegar smásæjar (e. microscopic) myndast örvefur (e.
glial scar) í hvíta efni heilans og er þá talað um non-cystic PVL (36-38). Þriðja form
hvítaefnisskemmda verður við útbreidda fjölgun stjarnfrumna án staðbundinna vefjaskemmda og er
jafnframt mildasta tegund hvítaefnisskemmda. Cystic PVL er sjaldgæfast af fyrrnefndum
hvítaefnisskemmdum en non-cystic PVL algengast. Þessar tvær tegundir hafa jafnframt alvarlegustu
afleiðingarnar (36, 37).
14
Hægt er að greina blöðruútlit í reglubundinni ómskoðun af höfði á nýburaskeiði. Það reynist hins
vegar erfiðara að greina non-cystic PVL með ómskoðun en á segulómun sést frekar þessi tegund
skemmda (38-40).
Skemmdir fáhyrnufrumna (e. oligodendrocytes) eru annars vegar taldar eiga sér stað gegnum
blóðþurrð eða súrefnisskort og hins vegar gegnum bólguferla í kjölfar sýkingar. Blóðþurrð og
súrefnisskortur getur verið afleiðing af skertu blóðflæði um heilann ásamt því að viðkvæmt æðakerfi á
kímsvæðum heilans spilar þar inn í. Að lokum eru forverafrumur oligodendrocyta á kímsvæðinu mjög
viðkvæmar og verða gjarnan fyrir skaða af sökum mikils oxunarálags, hás glútamat styrks og ýmissa
frumuboðefna (e. cytokines) (36, 38, 41).
Eins og kom fram í kaflanum um heilablæðingu þá koma skemmdir á hvíta efni heilans gjarnan í
kjölfarið á heilablæðingu. Mest er áhættan hjá fyrirburum sem fá heilablæðingu af gráðu III-IV en
fyrirburar sem greinast með heilablæðingu af gráðu I-II hafa ekki reynst vera í aukinni áhættu á að fá
hvítaefnisskemmdir (42-44). Jafnframt hefur verið sýnt fram á að áhætta á PVL er minni eftir því sem
meðgöngualdur er hærri. Fyrir litla fyrirbura virðist tíðni cystic PVL vera á milli 2-6% en hún reynist
örlítið mismunandi milli landa (19, 43, 45, 46).
Áhættuþættir og afleiðingar PVL eru mismunandi eftir því hvort það kemur fram með eða án
heilablæðingu (44, 46). Heilalömun (e. cerebral palsy) og seinkaður taugaþroski (e. developemental
delay) eru algengustu afleiðingar PVL. Kemur heilalömun fram í um það bil 74% allra tilfella af cystic
PVL og seinkaður taugaþroski sést í um 50% þeirra. Vert er að segja frá því að tíðni afleiðinga fannst í
marktækt fleiri tilfellum þegar heilablæðing fannst meðfram cystic PVL miðað við einangruð cystic PVL
tilfelli (46, 47).
1.3.5 Fyrirburaaugnsjúkdómur Fyrirburaaugnsjúkdómur (e. retinopathy of prematurity, ROP) stafar af afbrigðilegri æðavæðingu í
auganu sem getur leitt til þess að sjónhimnan losnar frá undirliggjandi vef. Hann er talinn eiga sér stað
í tveimur skrefum þar sem fyrra skrefið felur í sér seinkun eða stöðvun á eðlilegri æðamyndun í
sjónhimnu á meðan seinna skrefið felst í að nýæðamyndun hefst aftur. (48, 49)
Þekkt er að meðferð sem felst í ríkulegri súrefnisgjöf vegna glærhimnusjúkdóms getur aukið líkur á
þróun þessa sjúkdóms (48). Veldur það hárri súrefnismettun sem leiðir til hömlunar á tjáningu VEGF
(50) og erythropoietin (51), sem annars stuðla að nýæðamyndun. Þar af leiðandi stöðvast
æðanýmyndun í sjónhimnunni. Nýæðamyndun hefst svo á ný þegar lítið súrefni ferðast um
sjónhimnuna. Nýju æðarnar næra sjónuna nokkuð illa ásamt því að vera lekar en það getur leitt til
bandvefsmyndunar sem aftur getur haft þær afleiðingar að sjónan losnar frá undirliggjandi vef (48).
Notast er við aðþjóðlegt flokkunarkerfi fyrir augnsjúkdóminn þar sem fjórir þættir eru metnir. Honum
er skipt upp í stig, frá einu stigi til fimm stiga, eftir alvarleika sjúkdómsins og í svæði (e. zone), I til III,
eftir því hvar sjúkdómurinn finnst. Ásamt því er útbreiðsla sjúkdómsins metin og hvort önnur teikn (e.
plus disease) séu til staðar sem ákvarða alvarleika hans enn frekar (52).
15
Alvarlegasta form sjúkdómsins er þegar sjónhimnan losnar algjörlega frá undirliggjandi vef í báðum
augum og leiðir það til blindu (49, 52). Það gerist þó mjög sjaldan enda gripið inn í áður en
sjúkdómurinn verður svo alvarlegur. Greinist barn með augnsjúkdóminn er ráðlagt að fylgjast vel með
gangi sjúkdómsins (53). Í flestum tilfellum dvínar sjúkdómurinn af sjálfu sér og sjónan verður eðlilega
æðarík (48, 52). Virðist sjúkdómurinn hins vegar fara versnandi er mælt með að framkvæma laser-
aðgerð til að fjarlægja æðasnauða hluta sjónhimnunnar (48, 53).
Sjúkdómurinn kemur einungis fram í fyrirburum og er algengari eftir því sem fæðingarþyngd er
lægri og meðgöngulengd styttri (18, 54, 55). Nokkuð sjaldgæft er að finna sjúkdóminn í fyrirburum sem
eru þyngri en 1250 g við fæðingu og fæðast eftir meira en 27 meðgönguvikur (54). Aðrir þekktir
áhættuþættir eru súrefnisgjöf, öndunarvélameðferð í meira en viku, meðferð með lungnablöðruseyti,
blóðgjafir í miklum mæli, há blóðsykursgildi (e. hyperglycemia) og insúlíngjöf (48, 55, 56).
16
1.4 Markmið Hugmyndin að verkefninu var fengin frá rannsókn sem birt var í október 2016. Í henni var gerður
alþjóðlegur samanburður á lífslíkum og afdrifum lítilla fyrirbura yfir árin 2007-2010. Löndin sem borin
voru saman voru Ástralía/Nýja-Sjáland, Bretland, Ísrael, Japan, Kanada, Spánn, Sviss og Svíþjóð.
Vakti það forvitni hvernig Ísland stæði miðað við þessi lönd og var því ákveðið að kanna það.
Jafnframt var ákveðið að skoða hver lifun og afdrif lítilla fyrirbura var á Íslandi fram til ársins 2015 og
hvort breytingar á því hafi orðið á tímabilinu. Markmið verkefnisins var því að leita svara við eftirfarandi
rannsóknarspurningum.
1. Hver hefur lifun minnstu fyrirburanna verið hér á landi á árunum 2007-2015 og hefur hún
breyst á tímabilinu? Tímabilinu verður skipt í tvennt þar sem tímabilin 2007-2010 og 2011-
2015 verða borin saman.
2. Hver hefur annar árangur meðferðar á minnstu fyrirburunum verið á tímabilinu? Verður það
metið með tilliti til fjölda fyrirbura sem fengu alvarlega heilablæðingu, skemmdir á hvíta efni
heilans, langvinnan lungnasjúkdóm og/eða þurftu á aðgerð að halda vegna fyrirbura-
augnsjúkdóms. Hér verða tímabilin 2007-2010 og 2011-2015 aftur borin saman.
3. Hver hefur lifun og annar árangur meðferðar á minnstu fyrirburunum hér á landi verið
samanborið við önnur lönd í nýlegri rannsókn (J Pediatr 2016;177:144-52). Þar mun tímabilið
2007-2010 vera skoðað sérstaklega.
17
2 Rannsóknaraðferðir og rannsóknargögn
Gerð var aftursýn ferilrannsókn á öllum fyrirburum sem fæddust eftir 24 til 31 vikna meðgöngulengd og
voru undir 1500 g við fæðingu, sem lögðust inn á Vökudeild Barnaspítala Hringsins árin 2007 til 2015.
Rannsóknarúrtakið var fengið úr gagnagrunni Vökudeildar Barnaspítala Hringsins (Vökudeildar-
skránni). Þaðan fengust einnig klínískar upplýsingar ásamt því að vera aflað úr mæðraskrám og
sjúkraskrám móður og barns.
2.1 Skráning upplýsinga Þeim upplýsingum sem safnað var má skipta upp í nokkra flokka. Það voru almennar upplýsingar um
barnið, upplýsingar um meðgöngu og fæðingu, og upplýsingar um sjúkdóma og meðferðir barnsins.
Haft var að leiðarljósi að hægt yrði að gera samanburð við önnur lönd en upplýsingar um þau lönd
fengust úr nýlegri rannsókn (J Pediatr 2016;177:144-52).
Undir almennar upplýsingar um barnið var skráð fæðingarár, kyn, meðgöngulengd í vikum,
fæðingarþyngd, -lengd, höfuðummál við fæðingu og fæðingarstaður barns. Ásamt því var Apgar stigun
við 1 og 5 mínútur skráð.
Undir upplýsingar um meðgöngu og fæðingu var skráð hvort um einbura eða fjölbura meðgöngu
væri að ræða, hvort móðir hafði fengið barkstera á meðgöngu og tegund fæðingar. Tegund fæðingar
var skráð sem annað hvort keisaraskurður eða fæðing um fæðingarveg.
Undir sjúkdóma og meðferðir barnsins voru skráðar upplýsingar um hvaða sjúkdómsgreiningar
barnið hafði fengið fram að útskrift þess. Sjúkdómsgreiningar voru samkvæmt ICD-10. Meðal annars
var skráð hvort barn hafði greinst með heilablæðingu af gráðu III-IV, skemmdir á hvíta efni heilans,
langvinnan lungnasjúkdóm eða hafi þurft á aðgerð að halda vegna fyrirburaaugnsjúkdóms. Einnig var
skráð hvort barn hafði greinst með glærhimnusjúkdóm, þarmadrepsbólgu eða opna fósturslagrás.
Ásamt því var fjöldi legudaga skráður og hvort barnið hafði útskrifast lifandi af Vökudeild Barnaspítala
Hringsins. Langvinnur lungnasjúkdómur var skilgreindur sem þörf á auka súrefni við 36.
meðgönguviku. Laser-aðgerðir vegna fyrirburaaugnsjúkdóms höfðu aðgerðanúmerin CKSE40 og
CKSC15. Farið var yfir allar myndgreiningar af höfði barnanna í þeim tilgangi að athuga hvort
heilablæðingar eða skemmdir á hvíta efni heilans hefðu greinst.
18
2.2 Tölfræðiúrvinnsla Öll gögn voru skráð í Excel útgáfu 14.7.1 og færð yfir í R 3.3.2 þar sem öll tölfræðiúrvinnsla átti sér
stað. Lýsandi tölfræði var notuð og eru niðurstöður gefnar upp sem fjöldi og hlutfall eða meðaltal og
staðalfrávik eftir því sem við á. Óparað t-próf var notað við samanburð á meðaltali tveggja þýða, þar
sem um samfelldar breytur var að ræða. Kí-kvaðrat próf og Fisher próf voru notuð þegar samanburður
á hlutföllum ósamfelldra breyta milli tveggja þýða var gerður, eftir því sem við átti. Tölfræðileg
marktækni var miðuð við p-gildi <0,05.
2.3 Leyfi Rannsóknin var samþykkt af Vísindasiðanefnd (nr. 4/2017) og Persónuvernd. Jafnframt fékkst leyfi
fyrir henni frá framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum. Leyfin má sjá í viðauka aftast.
19
3 Niðurstöður
3.1 Rannsóknarhópurinn Úr gagnagrunni Vökudeildar Barnaspítala Hringsins (Vökudeildarskránni) fengust upplýsingar um 335
börn sem voru undir 1500 g við fæðingu og/eða fæddust eftir 24 til 31 vikna meðgöngulengd árin
2006-2015 og höfðu legið á Vökudeild. Af þeim voru útilokuð 63 börn sem voru ≥1500 g við fæðingu,
24 börn sem voru fædd eftir ≥32 vikna meðgöngulengd og 3 börn sem voru fædd eftir <24 vikna
meðgöngulengd. Eftir stóðu 245 börn en af þeim voru 38 útilokuð sem fædd voru árið 2006 og féllu
þau því utan rannsóknartímabilsins. Einnig voru þrjú börn útilokuð sem lágu á Vökudeild en höfðu
fæðst erlendis. Lokarannsóknarúrtakið samanstóð af 204 fyrirburum sem fæddust hér á landi árin
2007-2015 og lágu á Vökudeild. Rannsóknartímabilinu var skipt í tvennt þar sem árin 2007-2010 og
2011-2015 voru skoðuð og borin saman. Fjöldi fyrirbura samanstóð af 105 fyrirburum sem fæddir voru
á fyrra tímabilinu og 99 sem voru fæddir á því seinna (Mynd 1).
Mynd 1: Flæðirit yfir rannsóknarhópinn
Hér má sjá fjölda fyrirbura sem voru útilokaðir frá rannsókninni og ástæður þess. Jafnframt er sýnt
hvernig börnin skiptust niður eftir rannsóknartímabili og hvernig samanburður var framkvæmdur.
20
Mynd 2: Fjöldi barnanna í rannsókninni sem fæddist ár hvert á rannsóknartímabilinu
Á mynd 2 má sjá fjölda þeirra barna sem uppfylltu skilyrði þess að vera með í rannsókninni, skipt
eftir fæðingarári. Flest börnin fæddust árið 2007, 36 talsins, en fæst voru þau árið 2011, 15 talsins. Að
meðaltali fæddust 26,3 (±6,8) fyrirburar á ári á fyrra tímabilinu en 19,8 (±5,1) á seinna tímabilinu.
Í töflu 3 má sjá niðurstöður úr samanburði á helstu almennum þáttum sem skoðaðir voru milli
rannsóknartímabilanna en enginn tölfræðilega marktækur munur fannst á milli þeirra. Fæðingarþyngd
spannaði bilið 510-1480 g (meðaltal 1049,0 ±270,7 g) fyrra tímabilið en 440-1490 g (meðaltal 1035,2
±290,7 g) seinna tímabilið. Meðgöngulengd var að meðaltali 28,2 ±2,1 vikur á fyrra tímabilinu en 27,8
±2,2 vikur á því seinna. Dreifingu meðgöngulengdar á tímabilunum má sjá á mynd 3 en flestir
fyrirburar voru fæddir eftir 28 til 31 vikna meðgöngu.
Af þeim 34 fjölburum á fyrra tímabilinu voru 10 (9,5%) þeirra þríburar og 24 (22,8%) tvíburar. Á
seinna tímabilinu voru engir þríburar í rannsóknarhópnum og því voru allir 29 (29,3%) fjölburarnir
tvíburar. Kynjadreifing var nokkurn veginn jöfn milli tímabilanna, þar sem 55,2% og 44,4% voru drengir
á fyrra og seinna tímabilinu. Um 85% mæðra fengu barkstera fyrir fæðingu á báðum tímabilunum.
Hlutfall keisaraskurða var 55,2% á fyrra tímabilinu en var 59,6% á því seinna. Aðrir þættir sem voru
skoðaðir voru lengd og höfuðummál við fæðingu, Apgar stigun við 1 og 5 mínútur ásamt fjölda
legudaga og má sjá nánar í töflu 3.
21
Tafla 3: Samanburður á almennum atriðum milli rannsóknartímabilanna
2007-2010 n = 105
2011-2015 n = 99
p-gildi
Almenn atriði
Meðgöngulengd (í vikum)a 28,2 (±2,1) 27,8 (±2,2) 0,2444
Fæðingarþyngd (g) a 1049,0 (±270,7) 1035,2 (±290,7) 0,7265
Lengd við fæðingu a 36,5 (±3,5) 36,8 (±3,9) 0,6549
Höfuðummál við fæðingu a 25,9 (±2,5) 25,8 (±2,5) 0,6995
Fjölburar b 34 (32,4%) 29 (29,3%) 0,7448
Kyn (drengir) b 58 (55,2%) 44 (44,4%) 0,1612
Móðir fékk stera b 90 (85,7%) 84 (84,8%) 1
Keisaraskurðurb 58 (55,2%) 59 (59,6%) 0,626
Apgar 1 mín a 4,8 (±2,3) 4,8 (±2,2) 0,9796
Apgar 5 mín a 6,9 (±1,6) 7,1 (±1,9) 0,2560
Fjöldi legudaga a 68,2 (±33,3) 70,1 (±29,2) 0,6663
a) Tölur eru gefnar upp sem meðaltal (staðalfrávik). P-gildi voru metin með t-prófi fyrir meðaltöl
þýða.
b) Tölur eru gefnar upp sem fjöldi (hlutfall). P-gildi voru metin með kí-kvaðrat prófi fyrir hlutföll þýða.
Mynd 3: Dreifing meðgöngulengdar á fyrra og seinna tímabilinu á Íslandi
Í rannsóknarúrtakinu voru flestir fyrirburanna fæddir á Landspítalanum, 104 (99,0%) voru fæddir
þar á fyrra tímabilinu og 98 (99,0%) á því seinna. Ein fæðing átti sér stað á landsbyggðinni á hvoru
tímabili fyrir sig, á Selfossi á fyrra tímabilinu en á Vopnafirði á því seinna.
22
3.2 Veikindi fyrirbura Alls útskrifuðust 98 af 105 (93,3%) fyrirburum í rannsókninni lifandi af Vökudeild Barnaspítala
Hringsins árin 2007-2010 en á árunum 2011-2015 voru 95 af 99 (96,0%) sem útskrifuðust lifandi
(mynd 4). Ekki var tölfræðilega marktækur munur þar á. Á mynd 4 má jafnframt sjá hvernig hlutfall
lifandi útskrifaðra fyrirbura í rannsókninni sveiflaðist milli ára.
Samanburð á veikindum og afdrifum fyrirbura á nýburaskeiði milli tímabila á Íslandi má sjá í töflu 4,
en engar þeirra niðurstaðna reyndust tölfræðilega marktækar. Alls voru 26,7% sem greindust með
langvinnan lungnasjúkdóm árin 2007-2010 en 23,2% árin 2011-2015. Fjórir (3,8%) fyrirburar fengu
alvarlega heilablæðingu á fyrra tímabilinu en þeir voru 9 (9,1%) á því seinna og var því um rúmlega
tvöfalda aukningu að ræða milli tímabila (p = 0,1557). Skemmdir á hvíta efni heilans greindust hjá
fimm (4,8%) börnum á fyrra tímabilinu en hjá tveimur (2,0%) á seinna tímabilinu. Mjög fá börn fóru í
aðgerð vegna fyrirburaaugnsjúkdóms á báðum tímabilum, en þau voru tvö (1,9%) á fyrra tímabilinu og
fjögur (4,0%) á seinna tímabilinu. Jafnframt voru fá börn sem greindust með þarmadrepsbólgu, fimm
(4,8%) árin 2007-2010 en þrjú (3,0%) árin 2011-2015.
Mynd 4: Hlutfall barna í rannsókninni sem útskrifuðust lifandi af Vökudeild á árunum 2007-2015
23
Tafla 4: Veikindi og afdrif á nýburaskeiði
2007-2010 n = 105
2011-2015 n = 99
p-gildi
Alvarlegir sjúkdómar og afdrif a
BPDb 28 (26,7%) 23 (23,2%) 0,6859
IVH af III-IV gráðuc 4 (3,8%) 9 (9,1%) 0,1557
Cystic PVLc 5 (4,8%) 2 (2,0%) 0,4464
IVH af III-IV gráðu eða cystic PVLb 9 (8,6%) 10 (10,1%) 0,8929
Aðgerð vegna ROPc 2 (1,9%) 4 (4,0%) 0,4342
NECc 5 (4,8%) 3 (3,0%) 0,7220
RDSb 62 (59,0%) 67 (67,7%) 0,2575
PDAb 36 (34,3%) 25 (25,3%) 0,2093
Látnir c 7 (6,7%) 4 (4,0%) 0,5395 a) Tölur eru gefnar upp sem fjöldi (hlutfall).
b) p-gildi fengin með kí-kvaðrat prófi fyrir hlutföll þýða.
c) p-gildi fengin með fisher prófi fyrir hlutföll þýða (ef ≤5 börn fengu sjúkdóm annað tímabilið).
3.3 Samanburður við önnur lönd Upplýsingar um litla fyrirbura í Ástralíu/Nýja-Sjálandi, Bretlandi, Ísrael, Japan, Kanada, Spáni, Sviss,
Svíþjóð og á Íslandi má sjá í töflum 5, 6, og 7. Þar er að finna upplýsingar um heilbrigðisþjónustu,
rannsóknarúrtök, almenna þætti um fyrirbura, meðgöngu og veikindi á fyrirburaskeiði. Koma þessar
upplýsingar frá nýlegri rannsókn Shah og félaga (45).
Nokkur munur var á hvaðan upplýsingum til rannsóknarinnar var aflað á milli landa. Ýmist fengust
þær einungis frá nýburagjörgæslum í landinu eða bæði nýburagjörgæslu og stöðum sem höfðu lægra
þjónustustig (tafla 5). Heildarfjöldi fæðinga var hæstur í Japan, 1.071.304 talsins, en lægstur á Íslandi,
4.764 talsins. Í öllum löndunum fara yfir 90% kvenna í meðgöngueftirlit fyrir 20. meðgönguviku. Ásamt
því er hlutfall kvenna sem fara í snemmómskoðun hátt og um 75-95% eða yfir í öllum löndunum nema
Nýja-Sjálandi þar sem hlutfallið var um 50-75%. Hlutfall fyrirbura sem eru ekki meðhöndlaðir á
nýburagjörgæslu er 10-50% eða lægra í öllum löndunum (tafla 5).
Töluvert fleiri fyrirburar eru í rannsóknarúrtaki hvers lands erlendis miðað við Ísland (tafla 6). Flestir
eru þeir í Japan, 12 608 talsins, en fæstir á Íslandi, 105 talsins. Meðaltal meðgöngulengdar var svipað
milli landa og spannaði frá 27,7 (±2,0) vikum til 28,2 (±2,1) vikna (tafla 7). Það sama átti við um
fæðingarþyngd, meðaltal hennar var frá 1008 (±279) g í Japan til 1066 (±264) g í Ísrael. Ekki var
munur á kynjadreifingu milli landa. Hæst tíðni fjölburafæðinga átti sér stað í Ísrael (42%) en hún var
lægst í Japan (24%). Í öðrum löndum voru fjölburafæðingar á bilinu 28-34%. Fæstar mæður fengu
barkstera fyrir fæðingu í Japan, 49% mæðra, en í öðrum löndum var hlutfallið milli 76-90%.
24
Keisaraskurðir voru hlutfallslega fæstir í Bretlandi (47%) en hæst var hlutfall þeirra í Sviss (84%). Í
öðrum löndum var hlutfall keisaraskurða frá 55% til 77% (tafla 7).
Hlutfall látinna barna var næst lægst á Íslandi (7%) en það var lægst í Japan (5%). Á Spáni létust
17% barnanna, 14% í Ísrael og á milli 8% og 10% í Ástralíu/Nýja-Sjálandi, Bretlandi, Kanada, Sviss og
Svíþjóð (tafla 7 og mynd 5). Ísland var með næst hæsta hlutfall af börnum sem greind voru með
langvinnan lungnasjúkdóm (27%) en það var hæst í Bretlandi (32%) (mynd 6). Í Sviss, Ísrael og á
Spáni var hlutfallið 15% eða lægra. Í Kanada, Ísrael og á Spáni greindist meira en 10% fyrirbura með
alvarlega heilablæðingu (gráðu III-IV) og/eða skemmda á hvíta efni heilans en annars staðar var
hlutfallið milli 7-9% (mynd 7). Í Japan fóru 16% barnanna í aðgerð vegna fyrirburaaugnsjúkdóms en
hlutfallið var undir 5% í öllum hinum löndunum (tafla 7 og mynd 8).
25
Tafla
5: L
ands
bund
nir þæ
ttir
á h
eilb
rigð
isþj
ónus
tu fy
rir
nýbu
ra o
g m
æðu
r
a) T
ölur
frá
öðru
m lö
ndum
en
Ísla
ndi e
ru fe
ngna
r úr r
anns
ókn
Sha
h et
al (
45).
b) F
engið
úr s
kýrs
lu fæði
ngar
skrá
r fyr
ir ár
ið 2
014
(4).
Á
stra
lía
Nýj
a-S
jála
nd
Bre
tland
Ís
rael
Ja
pan
Kan
ada
Spá
nn
Svi
ss
Svíþj
óð
Ísla
nd
Fjöl
di nýb
urae
inin
ga s
em h
afa
nýbu
ragj
örgæ
slu
í tilt
eknu
land
i 23
6
179
23
93
28
50
9 7
1
Fjöl
di nýb
urag
jörg
æsl
a se
m v
eitti
gög
n til
ra
nnsó
knar
inna
r 23
6
34
23
61
28
50
9 7
1
Fjöl
di nýb
urae
inin
ga s
em v
eittu
gög
n til
ra
nnsó
knar
inna
r (ás
amt s
töðu
m m
eð
lægr
a þj
ónus
tust
ig)
23
6 10
4 27
73
28
61
12
28
1
Hei
ldar
fjöld
i fæði
nga
á ár
i 30
0 00
0 60
000
68
7 00
0 16
6 00
0 1
071
304
380
863
497
023
80 0
00
110
000
4764
b
Ski
lgre
inin
g á
lifan
di fæ
ddum
bör
num
>
20 v
ikur
og
400
g >
20 v
ikur
og
400
g E
ngin
lægr
i m
örk
Eng
in læ
gri
mör
k ≥
22 v
ikur
E
ngin
lægr
i m
örk
≥ 23
vi
kur
≥ 22
vi
kur
≥ 22
vi
kur
≥ 22
vik
ur
eða
500g
Hlu
tfall þu
ngað
ra k
venn
a se
m k
omu
í m
eðgö
ngue
ftirli
t fyr
ir 20
vik
na m
eðgö
ngu
>90
>90
>90
>90
>90
>90
>90
>90
>90
>90
Hlu
tfall þu
ngað
ra k
venn
a se
m fó
ru í
snem
móm
skoð
un
75-9
5 50
-75
75-9
5 75
-95
>95
75-9
5 75
-95
>95
>95
Óþe
kkt
Land
læga
r leiðb
eini
ngar
um
flut
ning
a á
mæðr
um fy
rir fæði
ngu
<33
viku
r <3
4 vi
kur
<28
viku
r eð
a ef
tir
áben
ding
u E
ngar
<3
4 vi
kur
<32
viku
r <3
2 vi
kur
<32
viku
r S
væði
s-bu
ndið
<3
4 vi
kur
Sér
tækt
flut
ning
stey
mi f
yrir
nýbu
ra
Já
Já
Já
Nei
N
ei
Já
Já
Já
Já
Já
Hlu
tfall
nýbu
ra s
em e
ru e
ingö
ngu
með
hönd
laði
r á nýb
urae
inin
gu m
eð læ
gra
þjón
ustu
stig
en
er á
nýb
urag
jörg
æsl
u <1
0 <1
0 10
-50
<10
10-5
0 10
-50
Eng
inn
<10
10-5
0 Óþe
kkt
Hlu
tfall
nýbu
ra s
em e
ru fæ
rðir
á ný
bura
eini
ngar
með
lægr
a þj
ónus
tust
ig e
n er
á nýb
urag
jörg
æsl
u 10
-50
10-5
0 10
-50
<10
<10
10-5
0 10
-50
10-5
0 >7
5 Óþe
kkt
And
lát í
fæði
ngar
stof
u sk
ráð
í gag
nagr
unn
Nei
N
ei
Að h
luta
til
Já
Já
Að h
luta
til
Já
Já
Já
Nei
26
Tafla
6: R
anns
ókna
rúrt
ök la
ndan
na
Ást
ralía
/Nýj
a-S
jála
nd
Bre
tland
Ís
rael
Ja
pan
Kan
ada
Spá
nn
Svi
ss
Svíþj
óð
Ísla
nd
Þekj
un þýð
is (á
ætlað
út fr
á gö
gnum
la
ndlæ
gra
fæði
ngas
kráa
)
Efti
r 24-
31 v
ikna
með
göng
u (%
) 89
,2
59,7
77
,9
43,9
84
,6
53,5
95
,8
83,5
10
0
<150
0 g
fæði
ngarþy
ngd
(%)
77,9
58
,2
97,0
52
,7
72,7
64
,8
84,3
80
,7
100
Áæ
tlaðu
r fjö
ldi b
arna
sem
fæða
st <
32
með
göng
uvik
ur eða
eru
<15
00 g
við
fæði
ngu
12 9
25
21 6
06
6270
30
094
12
894
17
518
25
95
3195
12
4
Fjöl
di b
arna
<15
00 g
skr
áð í
gagn
agru
nni
11 5
29
12 8
99
6082
17
653
10
909
11
352
24
86
2668
12
4
Útil
okað
ir fy
rirb
urar
:
Alv
arle
gir m
eðfæ
ddir
galla
r 48
2
(4,2
) 23
2
(1,8
) 18
4
(3)
1174
(6
,7)
817
(7
,5)
759
(6
,7)
70
(2,8
) 74
(2
,8)
Ekk
i sk
oðað
Innl
agði
r efti
r >36
vik
na m
eðgö
ngua
ldur
21
(0
,2)
31
(0,2
) 11
(0
,2)
75
(0,4
) 11
4
(1)
258
(2
,3)
6
(0,2
) 3
(0
,1)
0 (0)
<24
vikn
a m
eðgö
ngua
ldur
21
5
(1,9
) 43
5
(3,4
) 17
8
(2,9
) 99
2
(5,6
) 21
6
(2)
177
(1
,6)
9
(0,4
) 16
2
(6,1
) 2
(1,6
)
>31
vikn
a m
eðgö
ngua
ldur
11
68
(10,
1)
1876
(1
4,5)
12
28
(20,
2)
2804
(1
5,9)
10
96
(10)
20
95
(18,
5)
367
(1
4,8)
24
5
(9,2
) 17
(1
3,7)
Fjöl
di fy
rirb
ura
í ran
nsók
n 96
43
(84)
10
325
(8
0)
4481
(7
4)
12 6
08
(71)
86
66
(79)
80
63
(71)
20
34
(82)
21
84
(82)
10
5
(85)
a) T
ölur
frá
öðru
m lö
ndum
en
Ísla
ndi e
ru fe
ngna
r úr r
anns
ókn
Sha
h et
al (
45).
27
Tafla
7: A
lmen
n at
riði
og
afdr
if ba
rna
eftir
lönd
um
Á
stra
lía/Nýj
a-S
jála
nd
Bre
tland
Ís
rael
K
anad
a Ja
pan
Spá
nn
Svi
ss
Svíþj
óð
Ísla
nd
Fjöl
di fy
rirbu
ra
9643
10
325
4481
86
66
1260
8 80
63
2034
21
84
105
Alm
enn
atriði
Með
göng
ulen
gd (v
ikur
) 27
,8 (2
,1)
27,8
(2,1
) 28
,1 (2
,1)
27,7
(2,0
) 27
,8 (2
,1)
28,1
(2,1
) 28
,0 (2
,0)
27,8
(2,1
) 28
,2 (2
,1)
Fæði
ngarþy
ngd
1062
(263
) 10
46 (2
60)
1066
(264
) 10
49 (2
59)
1008
(279
) 10
61 (2
63)
1052
(271
) 10
59 (2
74)
1049
(271
)
z-gi
ldi f
æði
ngarþy
ngda
r -0
,18
(0,9
5)
-0,3
0 (0
,92)
-0
,26
(0,7
8)
-0,2
6 (0
,84)
-0
,26
(0,9
4)
-0,3
2 (0
,99)
-0
,30
(0,8
1)
-0,2
7 (0
,85)
Óþe
kkt
Fjöl
bura
r 29
64 (3
1)
2912
(28)
18
91 (4
2)
2656
(31)
30
13 (2
4)
2692
(33)
68
5 (3
4)
641
(29)
34
(32)
Kyn
(kk)
49
51 (5
1)
5313
(52)
23
32 (5
2)
4519
(52)
65
92 (5
2)
4210
(52)
10
51 (5
2)
1177
(54)
58
(55)
Móð
ir fé
kk s
tera
86
35 (9
0)
8461
(82)
33
82 (7
6)
7310
(84)
62
33 (4
9)
6802
(84)
18
12 (8
9)
1782
(82)
90
(86)
Kei
sara
skurði
r 61
35 (6
4)
4838
(47)
32
85 (7
3)
5407
(62)
96
60 (7
7)
5399
(67)
17
17 (8
4)
1564
(72)
58
(55)
Afd
rif
Lá
tnir
820
(9)
1065
(10)
62
2 (1
4)
832
(10)
63
5 (5
) 13
66 (1
7)
208
(10)
16
7 (8
) 7
(7)
BP
D
2096
(24)
29
99 (3
2)
546
(14)
18
93 (2
5)
2293
(19)
97
1 (1
5)
231
(13)
40
9 (2
0)
28 (2
7)
IVH
(gráða
III-I
V)
525
(6)
578
(6)
531
(12)
80
1 (1
0)
534
(4)
764
(10)
15
2 (8
) 11
5 (5
) 4
(4)
Cys
tic P
VL
239
(3)
157
(2)
218
(5)
469
(6)
487
(4)
487
(6)
49 (2
) 54
(2)
5 (5
)
IVH
(gráða
III-I
V) eða
cys
tic
PV
L 65
4 (7
) 69
2 (7
) 64
9 (1
5)
872
(11)
95
6 (8
) 11
03 (1
5)
187
(9)
154
(7)
9 (9
)
Aðge
rð v
egna
RO
P
292
(3)
229
(2)
153
(3)
351
(4)
2044
(16)
33
2 (4
) 34
(2)
86 (4
) 2
(2)
Fyrir
bura
r sem
feng
u sj
úkdó
msg
rein
ingu
eða
létu
st
3193
(34)
42
41 (4
2)
1462
(33)
31
39 (4
0)
4575
(37)
28
77 (3
8)
532
(26)
66
3 (3
0)
37 (3
5)
a) T
ölur
frá
öðru
m lö
ndum
en
Ísla
ndi e
ru fe
ngna
r úr r
anns
ókn
Sha
h et
al (
45).
b) T
ölur
eru
ým
ist g
efna
r upp
sem
fjöl
di (h
lutfa
ll) eða
með
alta
l (st
aðal
frávi
k) e
ftir þ
ví s
em v
ið á
.
28
Mynd 5: Hlutfall barna sem voru lifandi við útskrift raðað eftir löndum
Mynd 6: Hlutfall barna sem fengu langvinnan lungnasjúkdóm raðað eftir löndum
29
Mynd 7: Hlutfall barna sem fengu heilablæðingu af gráðu III-IV og/eða
skemmdir á hvíta efni heilans raðað eftir löndum
Mynd 8: Hlutfall barna sem fóru í aðgerð vegna fyrirburaaugnsjúkdóms
raðað eftir löndum
30
4 Umræða
Rannsóknin leiddi í ljós að á Íslandi er hátt hlutfall lítilla fyrirbura sem útskrifast lifandi og jafnframt er
annar árangur meðferðar hér á landi nokkuð góður. Í samanburði við önnur lönd er árangur á Íslandi
góður en hér var annað hæsta hlutfall barna sem útskrifaðist lifandi og hlutfallsleg tíðni alvarlegra
sjúkdóma var á pari við hin löndin.
Ekki reyndist vera tölfræðilega marktækur munur á þeim almennu þáttum sem skoðaðir voru milli
tímabilanna á Íslandi (tafla 3) en skoðaðir voru þættir á borð við meðgöngulengd, fæðingarþyngd, kyn,
fjölburameðgöngur, keisaraskurðir og hvort móðir hafði fengið barkstera fyrir fæðingu ásamt fleiri
þáttum. Né heldur var tölfræðilega marktækur munur á alvarlegum sjúkdómum og afdrifum barnanna á
Íslandi (tafla 4).
4.1 Lifun og afdrif lítilla fyrirbura á Íslandi undanfarin ár
4.1.1 Lifun lítilla fyrirbura á Íslandi Á Íslandi reyndust 93% lítilla fyrirbura útskrifast lifandi af Vökudeild Barnaspítala Hringsins á árunum
2007-2010 og 96% á árunum 2011-2015. Þessi hlutfallslega aukning var þó ekki tölfræðilega marktæk
eins og áður hefur komið fram. Þegar lifun yfir allt tímabilið er skoðað ár fyrir ár sjást töluverðar sveiflur
milli ára (mynd 4). Skýrist þetta einkum vegna breytileika á fjölda fyrirbura sem fæddust ár hvert í
sambland við að hvert andlát, sem eru fá, vegur þungt inn í hlutfallslega lifun.
Við mat á lifun nýbura verður að hafa í huga að hægt er að framkvæma það á mismunadi hátt og
hver aðferð metur mismunandi lifun. Í þessari rannsókn var hún metin út frá þeim fyrirburum sem
lagðir voru inn á nýburagjörgæslu. Þannig metur hún lifun þeirra fyrirbura sem voru á lífi eftir fæðingu.
Einnig er hægt að meta lifun út frá öllum fæðingum eða öllum lifandi fæðingum. Þessar tvær aðferðir
meta þó ekki jafn vel hver árangur meðferðar fyrirbura er heldur fremur heildar lífslíkur (57).
Ekki liggur nákvæmlega fyrir hvernig þessum fyrirburum reiddi af fyrir árið 2007 á Íslandi. Hins
vegar er 5 ára lifun fyrirbura með ákaflega lága fæðingarþyngd þekkt aftur til ársins 1982 hér á landi. Á
tímabilinu 1982-1990 var hún 22%, 52% á tímabilinu 1991-1995 og 63% á tímabilinu 2001-2005 (20).
Það er því ljóst að lifun lítilla fyrirbura hefur farið vaxandi hér á landi undanfarin ár. Þó er ekki alveg
hægt að bera saman ofangreindar tölur við niðurstöðurnar úr þessari rannsókn og er einkum tvennt
sem spilar þar inn í. Annars vegar eru þessar tölur miðaðar við 5 ára lifun en í okkar rannsókn var lifun
metin fram að útskrift af Vökudeild Barnaspítala Hringsins. Hins vegar eru tölurnar frá fyrirburum sem
voru undir 1000 g við fæðingu en í þessari rannsókn voru þeir undir 1500 g. Því eru
rannsóknarhóparnir ekki alveg sambærilegir og rétt að hafa það við huga áður en frekari túlkanir á
breytingum á lifun hér á landi eru gerðar.
31
4.1.2 Afdrif lítilla fyrirbura á Íslandi Nýgengi alvarlegra sjúkdóma hjá litlum fyrirburum á Íslandi reyndist lágt í flestum tilvikum og ekki var
tölfræðilega marktækur munur á milli tímabila. Erfitt er að segja hver heildar árangur meðferðar var á
tímabilinu og því best að skoða hann með tilliti til hvers sjúkdóms fyrir sig.
Langvinnan lungnasjúkdóm greindust 26,7% fyrirbura með á fyrra tímabilinu á Íslandi en 23,2% á
því seinna. Erlendar rannsóknir hafa sýnt að 12-30% fyrirbura af lágri fæðingarþyngd greinist með
sjúkdóminn en það er misjafnt milli landa (28). Rannsóknir hafa ýmist sýnt fram á að nýgengi
langvinns lungnasjúkdóms hafi farið hækkandi undanfarin ár á meðan aðrar sýna að nýgengi hans
standi í stað (12, 13, 28). Niðurstöður þessarar rannsóknar benda frekar til þess að nýgengi hans
standi í stað þar sem ekki var um tölfræðilega marktæka lækkun milli tímabila að ræða.
Rúmlega tvöföld aukning sást á fyrirburum sem greindust með alvarlega heilablæðingu (gráðu III-
IV) á milli tímabila á Íslandi, þó var ekki um tölfræðilega marktækan mun þar á milli að ræða.
Líklegasta skýring þessarar aukningar er einfaldlega sú að fjöldi fyrirbura í rannsókninni var ekki mikill
ásamt því að alvarlegar heilablæðingar eru ekki algengar. Þar af leiðandi verður vægi hverrrar
heilablæðingar sem greinist mikið sem getur skýrt muninn milli tímabilanna. Ólíklegri skýring, sem þó
er vert að nefna, gæti verið að fjölgun á fyrirburum sem fæddust á 24-26 viku meðgöngu á milli
tímabila sé að valda aukningunni. Vel er þekkt að stutt meðgöngulengd og lág fæðingarþyngd eru
áhættuþættir fyrir alvarlega heilablæðingu (14, 18). Á móti kemur að ekki sást aukning á öðrum
alvarlegum sjúkdómum þar sem stutt meðgöngulengd og lág fæðingarþyngd eru jafnframt
áhættuþættir og er þetta því ólíklegri skýring.
Hlutfall fyrirbura sem fengu skemmdir á hvíta efni heilans var svipað milli tímabila á Íslandi og
samræmist því sem sést annars staðar í heiminum. Þar greinast um og undir 5% barna en gegnum
tíðina hefur nýgengi farið lækkandi (12, 14, 18). Fáir fyrirburar þurftu á aðgerð að halda vegna
fyrirburaaugnsjúkdóms yfir tímabilið á Íslandi. Þetta samræmist við það sem sést í öðrum löndum (18,
19)
Erlendis greinast svipað margir með þarmadrepsbólgu og gerðu hér á landi yfir tímabilið sem
skoðað var. Í Frakklandi árið 2011 voru um 4% mikilla fyrirbura sem fengu þarmadrepsbólgu og í
Bandaríkjunum voru þeir um 2% árin 2005-2006 (13, 18).
Nýgengi glærhimnusjúkdóms er nokkuð mismunandi milli rannsókna einkum vegna þess að
mismunandi er hvort verið er að skoða mikla fyrirbura eða ákaflega mikla fyrirbura. Séu ákaflega miklir
fyrirburar skoðaðir sýna rannsóknir að allt að 93% þeirra fái glærhimnusjúkdóm (19). Ef hins vegar
fyrirburar með lága fæðingarþyngd eða fyrirburar sem fæðast eftir 31 vikna meðgöngu eða fyrr eru
skoðaðir er hlutfallsleg tíðni svipuð og var hér á landi, eða milli 44% og 66% (13, 14).
Annars staðar í heiminum hefur hlutfall fyrirbura sem eru með opna fósturslagrás (patent ductus
arteriosus) verið svipað og var hér á landi yfir tímabilið sem skoðað var. Hlutfallið hefur verið í kringum
20-29% hjá fyrirburum fæddum fyrir 31 vikna meðgöngu og með lága fæðingarþyngd (13, 14). Séu
fyrirburar með ákaflega lága fæðingarþyngd á Íslandi skoðaðir voru 52% sem greindust með opna
fósturslagrás á árunum 2001-2005 (20).
32
Til að taka afdrif minnstu fyrirburanna saman í stuttu máli þá reyndist hlutfall alvarlegra sjúkdóma
ekki hafa breyst milli tímabila. Það skýrist mögulega af tiltölulega sjaldgæfum sjúkdómum en ásamt
því voru fáir fyrirburar í rannsókninni og því má búast við miklum sveiflum milli ára þar sem vægi hvers
greinds barns verður mikið.
4.2 Samanburður Íslands við sambærileg lönd Í heildina séð var Ísland á pari við hin löndin hvað varðar alvarlega sjúkdóma og lifun. Nokkur
breytileiki var milli landa hvað varðar algengi keisaraskurða, fjölburafæðinga og hvort móðir hafði
fengið barkstera fyrir fæðingu. Gæti það að einhverju leyti hafa haft áhrif á niðurstöður þessarar
rannsóknar en nákvæmlega hvernig er óvíst.
Lifun fram yfir útskrift var há (≥90%) hjá flestum löndunum. Hæst var hún í Japan en lægst á Spáni.
Ísland var með aðra hæstu hlutfallslegu lifun sem er góður árangur. Í sumum löndum voru fyrirburarnir
fluttir af nýburagjörgæslu á stað með lægra þjónustustigi fyrir útskrift. Það gæti að einhverju leyti hafa
haft áhrif á skráningu andláts. Aðrar rannsóknir hafa sýnt svipaðar niðurstöður lifunar lítilla fyrirbura. Í
Frakklandi voru um 89% fyrirbura, sem fæddir voru eftir 24-31 meðgönguviku á lífi við útskrift árið
2011 (18). Í Bandaríkjunum var lifun fyrirbura sem fæddust fyrir 31 vikna meðgöngu 93% árin 2005-
2006 (13).
Langvinnur lungnasjúkdómur var greindur hjá 13% til 32% lítilla fyrirbura milli landa. Flestar
greiningar voru í Bretlandi (32%) og þar á eftir kom Ísland með 27% en fæstar voru þær hjá Sviss,
einungis 13%. Þetta er áhugaverður munur á milli landa og felst munurinn einkum í því hvernig
sjúkdómurinn er skilgreindur. Langvinnur lungnasjúkdómur er skilgreindur sem þörf á súrefnismeðferð
við 36 vikna meðgöngualdur. Leiðir það til þess að mikið svigrúm myndast áður en börn eru sögð hafa
sjúkdóminn og meðferðir fram að því geta verið breytilegar milli landa (45).
Í Ísrael, Kanada og á Spáni fengu 10-12% barnanna alvarlega heilablæðingu en í öðrum löndum
var hlutfallið 4-8%. Óvíst er af hverju munurinn stafar þar sem ekki virðist vera mikill munur milli
landanna hvað varðar fæðingarþyngd og meðgöngulengd. Aðrir þættir koma vissulega til greina en
löndin virðast ekki eiga neitt eitt sameiginlegt sem gæti skýrt mismuninn. Mögulega gæti munurinn
stafað af greiningarskilmerkjum þar sem ekki er alltaf auðvelt að skipta heilablæðingum í gráður.
Hlutfall barna sem fengu hvítaefnisskemmdir (cystic PVL) var lágt í öllum löndunum (2-6%). Er þetta í
samræmi við það sem finnst annars staðar í heiminum (14, 18).
Í Japan sást áhugaverður toppur á tíðni laser-aðgerða sem framkvæmdar voru vegna
fyrirburaaugnsjúkdóms á meðan þær voru heldur færri í öðrum löndum. Í Japan virðast aðgerðir vera
framkvæmdar fyrr og á lægri stigum sjúkdómsins (45). Ekki hefur verið sýnt fram á betri árangur séu
aðgerðir framkvæmdar á lægri stigum sjúkdómsins. Þess heldur er ráðlagt að bíða og sjá hvort
sjúkdómurinn versni en gerist það er mælt með laser-aðgerð (53).
33
4.3 Styrkleikar og veikleikar Styrkleikar þessarar rannsóknar eru nokkrir. Fyrst ber að nefna að rannsóknarþýðið er mjög afmarkað
og því ekki fjölmargir blöndunarþættir sem geta haft áhrif á niðurstöður hennar. Jafnframt gerum við
ráð fyrir að hafa náð öllum þeim fyrirburum sem við vildum ná, inn í rannsóknina. Á Vökudeild
Barnaspítala Hringsins er eina sérhæfða þjónustan á Íslandi fyrir nýbura fædda frá 22 vikna
meðgöngu (58). Því má áætla að í gagnagrunni Vökudeildar Barnaspítala Hringsins hafi verið að finna
upplýsingar um alla þá fyrirbura á Íslandi sem uppfylltu skilyrði þess að vera með í rannsókninni.
Helstu veikleikar rannsóknarinnar voru eftirfarandi. Rannsóknarhópurinn var ekki fjölmennur enda
tiltölulega fáir fyrirburar sem fæddust ár hvert. Þar sem flestir þeirra alvarlegu sjúkdóma, sem skoðaðir
voru, eru frekar sjaldgæfir hækkar hlutfall þeirra mikið við hverja greiningu. Annað sem vert er að
benda á er að meðgöngulengd og fæðingarþyngd spila stórt hlutverk í afdrifum barnanna. Að því leyti
eru fyrirburar sem fæðast annars vegar eftir 24 vikna meðgöngu og hins vegar eftir 31 vikna
meðgöngu ekki alveg sambærilegir. Að lokum gerir gagnagrunnurinn sem unnið var með ekki ráð fyrir
að skráð séu andlát sem eiga sér stað fyrir komu á Vökudeild Barnaspítala Hringsins. Það er víða
skráð erlendis og gefur ákveðnar upplýsingar um heildar lífslíkur barnanna.
4.4 Lokaorð Niðurstöður rannsóknarinnar staðfesta að á Íslandi lifir hátt hlutfall mikilla fyrirbura af. Jafnframt er
tiltölulega lágt hlutfall alvarlegra sjúkdómsgreininga sem virðist hafa farið lækkandi milli tímabila í
flestum tilvikum. Visst áhyggjuefni er að því sem virðist vera rúmlega tvöföld aukning á greiningu
alvarlegra heilablæðinga milli tímabilanna á Íslandi. Í samanburði við önnur sambærileg lönd stendur
Ísland sig vel og er með lágt hlutfall heilablæðinga, skemmda á hvíta efni heilans og aðgerða vegna
fyrirburaaugnsjúkdóms. Hins vegar virðist nýgengi langvinns lungnasjúkdóms vera í hærra lagi hér á
landi. Í heildina eru þetta ánægjulegar niðurstöður en að sjálfsögðu er ávallt svigrúm til að gera betur.
Forvitnilegt er að velta fyrir sér hverju framhaldsrannsóknir ættu helst að snúa að. Tímabilið sem
var skoðað í þessari rannsókn náði einungis fram að útskrift barnanna. Það væri því mjög áhugavert
að fylgjst með hvernig þeim vegnar síðar í lífinu og enn áhugaverðara væri að gera alþjóðlegan
samanburð þar á. Til að framkvæma þetta væri þó mögulega sniðugra að skoða börnin eftir
meðgöngulengd eða fæðingarþyngd fremur en að hafa svona fjölbreyttan hóp fyrirbura allan saman.
34
Heimildaskrá
1. World Health Organization. ICD-10: International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. Volume 2. 2nd ed. Geneva: WHO; 2004.
2. World Health Organisation. Preterm birth [Internet]. Geneva: WHO; 2016. Sótt 18.04.2017 af http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.
3. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet (London, England). 2012;379(9832):2162-72.
4. Bjarnadóttir RI, Garðarsdóttir G, Smárason AK, Pálsson G, Jónasdóttir E. Skyrsla frá fæðingaskráningunni fyrir árið 2014. Kvenna- og barnasvið, Landspítali Háskólasjúkrahús, 2014.
5. Zeitlin J, Szamotulska K, Drewniak N, Mohangoo A, Chalmers J, Sakkeus L, et al. Preterm birth time trends in Europe: a study of 19 countries. BJOG. 2013;120(11):1356-65.
6. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet (London, England). 2008;371(9606):75-84.
7. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. The New England journal of medicine. 2000;342(20):1500-7.
8. Romero R, Espinoza J, Kusanovic J, Gotsch F, Hassan S, Erez O, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG. 2006;113 (Suppl 3):17-42.
9. Gravett MG, Rubens CE, Nunes TM. Global report on preterm birth and stillbirth (2 of 7): discovery science. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10 (Suppl 1):S2.
10. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reproductive health. 2013;10 (Suppl 1):S2.
11. Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet (London, England). 2008;371(9607):164-75.
12. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Walsh MC, Carlo WA, Shankaran S, et al. Trends in Care Practices, Morbidity, and Mortality of Extremely Preterm Neonates, 1993-2012. Jama. 2015;314(10):1039-51.
13. Bode MM, D'Eugenio DB, Forsyth N, Coleman J, Gross CR, Gross SJ. Outcome of extreme prematurity: a prospective comparison of 2 regional cohorts born 20 years apart. Pediatrics. 2009;124(3):866-74.
14. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR, et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(2):147.e1-8.
15. Zeitlin J, Saurel-Cubizolles MJ, De Mouzon J, Rivera L, Ancel PY, Blondel B, et al. Fetal sex and preterm birth: are males at greater risk? Human reproduction (Oxford, England). 2002;17(10):2762-8.
16. Townsel CD, Emmer SF, Campbell WA, Hussain N. Gender Differences in Respiratory Morbidity and Mortality of Preterm Neonates. Frontiers in pediatrics. 2017;5:6.
17. Ishii N, Kono Y, Yonemoto N, Kusuda S, Fujimura M. Outcomes of infants born at 22 and 23 weeks' gestation. Pediatrics. 2013;132(1):62-71.
18. Ancel PY, Goffinet F, Kuhn P, Langer B, Matis J, Hernandorena X, et al. Survival and morbidity of preterm children born at 22 through 34 weeks' gestation in France in 2011: results of the EPIPAGE-2 cohort study. JAMA pediatrics. 2015;169(3):230-8.
19. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, et al. Neonatal Outcomes of Extremely Preterm Infants From the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010;126(3):443-56.
35
20. Georgsdóttir I. Outcome of Children Born with Extremely Low Birth Weight. Survival, health and developement. Reykjavík, Iceland: University of Iceland. 2013.
21. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants--2013 update. Neonatology. 2013;103(4):353-68.
22. Hinriksdóttir E, Brynjarsson H, Þórkelsson Þ. Barksterameðferð við erfiðum lungnasjúkdómi hjá fyrirburum. Læknablaðið. 2016;102:219-24.
23. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. American journal of respiratory and critical care medicine. 2001;163(7):1723-9.
24. Baraldi E, Filippone M. Current concepts: Chronic lung disease after premature birth. New England Journal of Medicine. 2007;357(19):1946-55.
25. Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, Jobe AH, Wright LL, Fanaroff AA, et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005;116(6):1353-60.
26. Milner AD. Surfactant and respiratory distress syndrome. The Turkish journal of pediatrics. 1996;38(1):37-43.
27. Walsh MC, Szefler S, Davis J, Allen M, Van Marter L, Abman S, et al. Summary proceedings from the bronchopulmonary dysplasia group. Pediatrics. 2006;117(3):52-6.
28. Jensen EA, Schmidt B. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia. Birth defects research Part A, Clinical and molecular teratology. 2014;100(3):145-57.
29. Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M, Bajuk B, Stack J, Lui K. Intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes in extreme preterm infants. Pediatrics. 2014;133(1):55-62.
30. Christian EA, Jin DL, Attenello F, Wen T, Cen S, Mack WJ, et al. Trends in hospitalization of preterm infants with intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in the United States, 2000-2010. Journal of neurosurgery Pediatrics. 2016;17(3):260-9.
31. Paneth N. Classifying brain damage in preterm infants. Journal of Pediatrics. 1999;134(5):527-9.
32. Kenet G, Kuperman AA, Strauss T, Brenner B. Neonatal IVH – mechanisms and management. Thrombosis research. 2011;127 (Suppl 3):120-2.
33. Bassan H. Intracranial Hemorrhage in the Preterm Infant: Understanding It, Preventing It. Clinics in Perinatology. 2009;36(4):737-762.
34. Ballabh P. Intraventricular hemorrhage in premature infants: mechanism of disease. Pediatrics Research. 2010;67(1):1-8.
35. Davis AS, Hintz SR, Goldstein RF, Ambalavanan N, Bann CM, Stoll BJ, et al. Outcomes of extremely preterm infants following severe intracranial hemorrhage. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2014;34(3):203-8.
36. Khwaja O, Volpe JJ. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2008;93(2):153-61.
37. Volpe JJ. Cerebral white matter injury of the premature infant-more common than you think. Pediatrics. 2003;112(1):176-80.
38. Volpe JJ. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatrics Research. 2001;50(5):553-62.
39. Benders MJ, Kersbergen KJ, de Vries LS. Neuroimaging of white matter injury, intraventricular and cerebellar hemorrhage. Clin Perinatol. 2014;41(1):69-82.
40. Inder T, Huppi PS, Zientara GP, Maier SE, Jolesz FA, di Salvo D, et al. Early detection of periventricular leukomalacia by diffusion-weighted magnetic resonance imaging techniques. Journal of Pediatrics. 1999;134(5):631-4.
41. Blumenthal I. Periventricular leucomalacia: a review. European journal of pediatrics. 2004;163(8):435-42.
36
42. Kuban K, Sanocka U, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Dammann O, et al. White matter disorders of prematurity: association with intraventricular hemorrhage and ventriculomegaly. The Developmental Epidemiology Network. Journal of Pediatrics. 1999;134(5):539-46.
43. Larroque B, Marret S, Ancel PY, Arnaud C, Marpeau L, Supernant K, et al. White matter damage and intraventricular hemorrhage in very preterm infants: The epipage study. Journal of Pediatrics. 2003;143(4):477-83.
44. Kusters CD, Chen ML, Follett PL, Dammann O. ''Intraventricular'' hemorrhage and cystic periventricular leukomalacia in preterm infants: how are they related? Journal of child neurology. 2009;24(9):1158-70.
45. Shah PS, Lui K, Sjors G, Mirea L, Reichman B, Adams M, et al. Neonatal Outcomes of Very Low Birth Weight and Very Preterm Neonates: An International Comparison. Journal of Pediatrics. 2016;177:144-52.
46. Wang LW, Lin YC, Tu YF, Wang ST, Huang CC, Taiwan Premature Infant Dev C. Isolated Cystic Periventricular Leukomalacia Differs from Cystic Periventricular Leukomalacia with Intraventricular Hemorrhage in Prevalence, Risk Factors and Outcomes in Preterm Infants. Neonatology. 2017;111(1):86-92.
47. Imamura T, Ariga H, Kaneko M, Watanabe M, Shibukawa Y, Fukuda Y, et al. Neurodevelopmental Outcomes of Children with Periventricular Leukomalacia. Pediatrics and neonatology. 2013;54(6):367-72.
48. Hellstrom A, Smith LE, Dammann O. Retinopathy of prematurity. Lancet (London, England). 2013;382(9902):1445-57.
49. Hartnett ME, Penn JS. Mechanisms and management of retinopathy of prematurity. The New England journal of medicine. 2012;367(26):2515-26.
50. Aiello LP, Northrup JM, Keyt BA, Takagi H, Iwamoto MA. Hypoxic regulation of vascular endothelial growth factor in retinal cells. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 1995;113(12):1538-44.
51. Chen J, Connor KM, Aderman CM, Willett KL, Aspegren OP, Smith LE. Suppression of retinal neovascularization by erythropoietin siRNA in a mouse model of proliferative retinopathy. Investigative ophthalmology & visual science. 2009;50(3):1329-35.
52. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 2005;123(7):991-9.
53. Good WV. Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) randomized trial. Transactions of the American Ophthalmological Society. 2004;102:233-48.
54. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M, et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 2005;116(1):15-23.
55. Kaempf JW, Kaempf AJ, Wu Y, Stawarz M, Niemeyer J, Grunkemeier G. Hyperglycemia, insulin and slower growth velocity may increase the risk of retinopathy of prematurity. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2011;31(4):251-7.
56. Seiberth V, Linderkamp O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis. Ophthalmologica Journal international d'ophtalmologie International journal of ophthalmology Zeitschrift fur Augenheilkunde. 2000;214(2):131-5.
57. Guillen U, DeMauro S, Ma L, Zupancic J, Wang E, Gafni A, et al. Survival rates in extremely low birthweight infants depend on the denominator: avoiding potential for bias by specifying denominators. American journal of obstetrics and gynecology. 2011;205(4):329.e1-7.
58. Landlæknisembættið. Leiðbeiningar um val á fæðingarstað. 2007. Sótt 18.04.2017 af http://www.landlaeknir.is/servlet/file/store93/item2818/3304.pdf
