2007_HTA

8/9/2019 2007_HTA

http://slidepdf.com/reader/full/2007hta 1/27

Ghidul 2007Managementul

Hipertensiunii Arteriale

Journalul de Hipertensiune 2007;25:1105-1187

Societatea Europeana de Hipertensiune

Societatea Europeana de Cardiologie

Conf dr LAURENTIU ŞORODOC

8/9/2019 2007_HTA


Authors/Task Force Members: Giuseppe Mancia

, Co-Chairperson (Italy), Guy DeBacker, Co-Chairperson (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Renata Cifkova (CzechRepublic), Robert Fagard (Belgium), Giuseppe Germano (Italy), Guido Grassi (Italy),

Anthony M. Heagerty (UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stephane Laurent (France),Krzysztof Narkiewicz (Poland), Luis Ruilope (Spain), Andrzej Rynkiewicz (Poland),Ronald E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker Boudier (Netherlands),Alberto Zanchetti (Italy)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (France), John Camm (UK), RaffaeleDe Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece),Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark),Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland),Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain)

ESH Scientific Council: Sverre E. Kjeldsen, President (Norway), Serap Erdine, Vice-President (Turkey), Krzysztof Narkiewicz, Secretary (Poland), Wolfgang Kiowski, Treasurer (Switzerland), Enrico Agapiti-Rosei (Italy),Ettore Ambrosioni (Italy), Renata Cifkova (Czech Republic), Anna Dominiczak (UK), Robert Fagard(Belgium), Anthony M. Heagerty, Stephane Laurent (France), Lars H. Lindholm (Sweden), GiuseppeMancia (Italy), Athanasios Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Josep Redon (Spajn), Roland E.Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker-Boudier (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia)

Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), Stamatis Adamopoulos(Greece), Enrico Agabiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Vincente Bertomeu (Spain), Denis Clement(Belgium), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary), Dan Gaita (Romania), Wolfgang Kiowski(Switzerland), Gregory Lip (UK), Jean-Michel Mallion (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M.Nillson (Sweden), Eoin O’Brien (Ireland), Piotr Ponikowski (Poland), Josep Redon (Spain), Jose Rodicio(Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Juan Tamargo (Spain), Pieter van Zwieten (Netherlands), MargusViigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Bryan Williams (UK), Jose Luis Zamorano (Spain)

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

8/9/2019 2007_HTA


ESH 2006 BARCELONAHTA + DZ

1. Beta blocantele şi dozele mari de tiazidice (maiales în combinaţie) cresc riscul hiperglicemic prinmodificarea receptivităţii la insulina şi secreţiei

acesteia.2. Calcium blocantele sunt neutre.

3. ACEI şi ARB pot creşte receptivitatea la insulinăşi scad riscul de apariţie al DZ.

4. Blocarea SRAA prin ACEI este legitimă (ca drogpartener) la pacienţii hipertensivi cu risc crescutde dezvoltare a DZ.

8/9/2019 2007_HTA


NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE (NICE)BRITISH HYPERTENSION SOCIETY (BHS)

IUNIE 2006

1. Iniţierea tratamentului cu ACEI (ARB) la

hipertensivii sub 55 de ani !

2. Peste 55 de ani sau rasa neagră: Ca-blocantDIHIDROPIRIDINIC sau tiazidic.

BB – importanţă mai redusă în HTA !

Planul A...CD

8/9/2019 2007_HTA


Definitia si clasificarea

tensiunii arteriale (mmHg)

<90si≥140HTA sistolică izolată

≥110si/sau≥180HTA de gradul 3

100-109si/sau160-179HTA de gradul 2

90-99si/sau140-159HTA de gradul I

85-89si/sau130-139TA înalt-normală

80-84si/sau120-129TA normal ă

<80si<120TA optimă

DiastolicaSistolicaCategoria

IDENTICE 2003

8/9/2019 2007_HTA


Stratificarea riscului CV in 4 categorii

TAS: tensiunea arteriala sistolica; TAD: tensiunea arteiala diastolica; HTA: hipertensiune arteriala.

Termenii de risc scazut, moderat, inalt se refera la riscul de evenimente CV fatale sau non-fatale la aproximativ 10 ani.

Tensiunea arteriala (mmHg)

Alti factori de risc,

afectarea organelor

tinta

Normal

TAS 120-129 sau

TAD 80-84

Inalt normal

TAS 130-139 sau

TAD 85-89

HTA de grad I

TAS 140-159 sauTAD 90-99

HTA de grad II

TAS 160-179 sau

TAD 100-109

HTA de grad III

TAS ≥180 sau

TAD ≥110

Fara alti factori de

riscRisc bazal Risc bazal

Risc aditional

scazutRisc aditional

moderat

Risc aditional

inalt

1-2 factori de riscRisc aditional



moderat

Risc aditional

moderat

Risc aditional

foarte inalt

3 sau mai multi

factori de risc,

sindrom metabolic,

afectarea organelortinta sau diabet

Risc aditional

moderat

Risc aditional inalt Risc aditional inalt Risc aditional inaltRisc aditional

foarte inalt

Boala renala sau

cardiovasculara

Risc aditional

foarte inalt

Risc aditional

foarte inaltRisc aditional

foarte inalt

Risc aditional

foarte inalt

Risc aditional

foarte inalt

8/9/2019 2007_HTA


Factorii care influenteaza prognosticul

Factori de risc (9) Afectarea organelor tinta (8)SUBCLINICAL ORGAN DAMAGE – vechi TOD

•Nivelele TA (TAS si TAD) •Hipertrofie de ventricul stang (HVS)Electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38 mm;

Cornell >2440 mm*ms) sau

•Nivelele presiunii pulsului (la varstnici) Ecocardiografic (LVMI B ≥ 125g/m², F ≥ 110 g/m²)

•Varsta (B>55 ani; F>65 ani) •Ingrosarea peretelui arterei carotide (IMT >0.9mm) sau placa aterosclerotica

•Fumatul •Viteza undei pulsului carotido-femurale >12 m/sec

•Dislipidemia –TC>5.0 mmol/l (190 mg/dL) sau –LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dL) sau –HDL-C: B <1.0 mmol/l (40 mg/dL),

F <1.2 mmol/l (46 mg/dL) sau –TG >1.7 mmol/l (150 mg/dL)

•Usoara crestere a creatininei serice:

B: 115-133 μmol/l (1.3-1.5 mg/dL);F: 107-124 μmol/l (1.2-1.4 mg/dL)

•Gicemia a jeun 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)

•Rata estimata scazuta a filtrarii glomerulare(<60 ml/min/1.73 m ²) sau clearance creatinina(<60 ml/min)

•Test anormal de toleranta la glucoza •Index glezna/brat a TA <0.9

•Obezitate abdominala(Circumferinta taliei >102cm (B), 88cm (F))

•Microalbuminuria 30-300 mg/24h sau

•Raportul albumina-creatinina: ≥22 (B), sau ≥ 31

(F) mg/g creatinina•Istoric familial de boala cardiovasculara la varsta

CT 220

LDL 160

8/9/2019 2007_HTA


Factorii care influenteaza prognosticul

Diabet zaharat Boala cardiovasculara sau renala prezenta

•Glucoza plasmatica a jeune ≥7.0mmol/l (126 mg/dL) la testarirepetate, sau

•Boala cerebrovasculara: accident vascularischemic; hemoragie cerebrala; atacischemic tranzitor

•Glucoza plasmatica postprandiala

>11.0 mmol/l (198 mg/dL)

•Boala cardiaca: infarct miocardic; angina;

revascularizare coronariană; insuficientacardiaca congestiva

•Boala renala: nefropatie diabetica;insuficienta renala diabetica (creatininaserica B >133, F >124 mmol/l); proteinurie

(>300 mg/24 h)•Boală vasculara periferica

•Retinopatie avansata: hemoragii sauexsudate, papiledem

8/9/2019 2007_HTA


DIAGNOSTIC• TIP: secundară sau esenţială

• GRAD: 1,2,3 (sistolică izolată 1,2,3)

• RISC ADIŢIONAL: scăzut, mediu, înalt, foarte înaltN.B.!

• TAS şi TAD similar şi independent predictive pentruevenimente cardiovasculare.

• La vârstnici cu HTA-SI : presiunea pulsului – importantă.

DECIZIA TERAPEUTICĂ:

1. Valorile TAS şi TAD

2. Nivelul riscului CV total

8/9/2019 2007_HTA


TRATAMENT

1. Beneficiul în scăderea riscului CV dependentde scăderea TA per se: 90-95%.

2. Diferenţele dintre molecule: 5-10 % (AVC,IMA)

OBIECTIVE:

• SCĂDEREA TA

Valorile tinta ale TA sunt de <130/80 mmHg la pacientiidiabetici si la cei cu risc înalt si foarte înalt:

• accident vascular cerebral, plăci ats

• infarct de miocard, HVS

• disfunctie renala, proteinurie …

• Sdr metabolic

• > 3 FR

• TA > 180 şi / sau 110; TAS > 160 + TAD < 70

• CORECTAREA FACTORILOR DE RISC ASOCIA I

I

8/9/2019 2007_HTA


In t erea tratamentu u ant pertens vAlti factori de risc,

afectarea

organelor tinta

Normal

TAS120-129 sau

TAD 80-84

Inalt normal

TAS 130-139 sau TAD85-89

HTA de grad I

TAS 140-159 sau TAD90-99

HTA de grad II TAS

160-179 sau

TAD 100-109

HTA de grad III

TAS ≥180 sau

TAD ≥110

Fara alti factoride risc

Fara interventie Fara interventie

Schimbarea stilului de

viata timp de cateva luni,apoi tratament

farmacologic daca nu se

reuseste controlul TA


viata timp de catevasaptamani, apoi

tratament farmacologic

daca nu se reuseste

controlul TA

Schimbarea stilului

de viata+ tratamentfarmacologic

imediat

1-2 factori de

riscSchimbarea stilului de

viataSchimbarea stilului de

viata




daca nu se reuseste

controlul TA




daca nu se reuseste

controlul TA

Schimbarea stilului


imediat

3 sau mai multi

factori de risc,

sindrom

metabolic,

afectarea

organelor tinta


viata


viata si tratamentfarmacologic in

asteptare Schimbarea stilului de

viata

+ tratament farmacologic


viata+ tratamentfarmacologic

Schimbarea stilului


imediat

DiabetSchimbarea stilului de

viata


viata

+ tratamentfarmacologic

Boala renala

sau

cardiovasculara


viata

+ tratament farmacologic

imediat


viata

+ tratament

farmacologic imediat


viata+ tratamentfarmacologic imediat


viata+ tratamentfarmacologic imediat

Schimbarea stilului


imediat

ACC/AHA: GR 2 – terapie

farmacologica imediată !

8/9/2019 2007_HTA


Modificările stilului de viaţă

• Modificările condiţiilor de viaţă care sunt larg acceptate ca fiind eficiente

în reducerea tensiunii arteriale sau a riscului cardiovascular sunt: – Întreruperea fumatului

– Scăderea în greutate (si mnetinerea lagreutatea optima)

– Reducerea consumului de alcool

– Exerciţiul fizic

– Reducerea ingestiei de sodiu

– Creşterea consumului de fructe şi legume, reducerea consumului totalde grăsimi, în special a celor saturate.

• Oricum, nu s-a dovedit că modificarea stilului de viaţă ar preveni(SINGURE) complicaţiile cardiovasculare la pacienţii hipertensivi şi nu artrebui niciodată amânată inutil iniţierea tratamentului medicamentos, înspecial la pacienţii cu nivele crescute de risc sau complianţa terapeuticăredusă.

8/9/2019 2007_HTA


Terapia farmacologică• 5 clase majore de medicamente antihipertensive –

diuretice tiazidice, blocante de canale de calciu, IECA,ARB, si β- blocanti – sunt folosite in initierea sicontinuarea tratamentului antihipertensiv singuri sau incombinatie.

• β-blocantii, în special in combinatie cu diureticeletiazidice nu ar trebui folosite la pacientii cu sindrommetabolic sau risc crescut de diabet.

• initierea terapiei cu două sau mai multe droguri încombinaţie !

8/9/2019 2007_HTA


Tratamentul antihipertensiv: medicamente de electie• Reguli generale: scaderea TAS si TAD la valorile tinta. Utilizarea oricarui agent in doze adecvate sau

in combinatii. Utilizarea unor medicamente cu timp de injumatatire crescut pentru a asiguracontrolul TA pe 24 de ore. Evitarea sau minimizarea efectelor adverse.

• Leziuni ale organelor tintaHipertrofie ventriculara stângă IECA, antagonisti de calciu, ARBAteroscleroza asimptomatica Antagonisti de calciu, IECAMicroalbuminurie IECA, ARBDisfunctie renala IECA, ARB

• Boala manifesta

AVC anterior Oricare agent terapeutic hipotensorIM anterior β-blocanti, IECA, ARBAngina pectorala β-blocanti, antagonisti de calciuInsuficienta cardiaca diuretice, β-blocanti, IECA, ARB agenti antialdosteroniciFibrilatie atriala

Recurenta IECA, ARBPermanentă β-blocanti, antagonisti de calciu non-dihidropiridinici

Insuficienta renala/proteinurie IECA, ARB, diuretice de ansaBoala vasculara periferica Antagonisti de calciu

• Circumstante cliniceHipertensiune sistolica izolata (varstnici) Diuretice, antagonisti de calciuSindrom metabolic IECA, ARB, antagonisti de calciuDiabet zaharat IECA, ARBSarcina Antagonisti de calciu, metildopa, β-blocanti

Afro-americani Diuretice, antagonisti de calciu

8/9/2019 2007_HTA


Circumstante ce favorizeaza preferinta pentruanumite antihipertensive

Diuretice tiazidice Beta-blocante Antagonisti de calciu

(dihidropiridine)

Antagonisti de calciu

(verapamil/diltiazem)

Hipertensiune sistolica

izolata (varstnic)Angina pectorala Hipertensiune sistolica

izolata (varstnici#)Angina pectorala

Insuficienta cardiaca Post-infarct de

miocard

Angina pectorala Aterosclerozacarotidiana

Hipertensiunea

la afro-americani

Insuficienta cardiaca Hipertrofie VS Tahicardie

supraventriculara

Tahiaritmii Ateroscleroza

carotide/ coronare

Glaucom Sarcina

Sarcina Hipertensiunea

la afro-americani

8/9/2019 2007_HTA


Circumstante ce favorizeaza preferintapentru anumite antihipertensive

IECA ARB Diuretice(antialdosteronice)

Diuretice de ansa

Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca Stadiu terminal de boala

renala

Hipertrofie VS Post-infarct de miocard Post-infarct de miocard Insuficienta cardiaca

Post-infarct de miocard Nefropatie diabetica

Nefropatie diabetica Proteinurie/Microalbuminurie

Nefropatie non-diabetica Hipertrofie VS

Hipertrofie VS Fibrilatie atriala

Ateroscleroza carotidiana Sindrom metabolic

Proteinurie/Microalbuminurie

Inhibitori ACE - tuse

Fibrilatie atriala

Sindrom metabolic

8/9/2019 2007_HTA


Contraindicatii in utilizarea antihipertensivelor

Insuficienta renalaHiperpotasemie

SarcinaHiperpotasemieStenoza bilaterala de artera renala

Sarcina

Edem angioneuroticHiperpotasemieStenoza bilaterala de artera renala

Bloc A-V (grad 2 sau 3)

Insuficienta cardiaca

TahiaritmiiInsuficienta cardiaca

Boala vasculara perifericaSindrom metabolicIntoleranta la glucozaAtleti si pacienti care practica sportul

BPOC

Astm bronsic

Bloc A-V (grad 2 sau 3)

Sindrom metabolicIntoleranta la glucozaSarcina

Guta

Diuretice (antialdosteronice)

ARB

IECA

Antagonisti de calciu

(verapamil/diltiazem)

Antagonisti de calciu(dihidropiridine)

Beta-blocanti

Diuretice tiazidice

PosibileContraindicatii majore

8/9/2019 2007_HTA


Monoterapie versus terapie combinata

• Monoterapia constituie tratament de prima intentiein cazul valorilor tensionale usor crescute cu risccardiovascular total scazut sau moderat.

• Terapia combinata cu 2 medicamente hipotensoarein doze reduse sau chiar 3 când riscul cardiovasculareste inalt/foarte inalt ca prim pas terapeutic in HTAinitiala de gradul II.

• La pacientii hipertensivi cu risc inalt, valorile tinta aleTA trebuie atinse in scurt timp prin terapiecombinata si ajustarea permanenta a dozelor.

8/9/2019 2007_HTA


Monoterapie versus terapie combinată

De ales între

Dacă nu se atinge TA ţintă

Dacă nu se atinge TA ţintă

Drogul anterior în doză maximă

De schimbat cu altdrog în doză redusă

Combinaţia anterioară în doză maximă

De adăugat un alttreilea drog în doz

redusă

Combinaţie de 2-3droguri doză maximă

Monoterapie îndoză maximă

Combinaţie de treidroguri în doză eficientă

Crestere usoara a TA

Risc CV scazut/moderatTA tinta conventionala

Crestere marcata a TA

Risc CV inalt/foarte inaltScaderea TA tinta

Monoterapie in doza

redusa

Combinaţie de două droguri doză

redusă

8/9/2019 2007_HTA


Posibile combinaţii ale diferitelor clase deagenţi antihipertensivi

Diuretice tiazidice

IEC

β-blocanti ARB

Blocanti de calciuα- blocanti

Combinaţiile preferate sunt reprezentate cu linie continuă. În casete sunt reprezentate clasele de agenţi antihipertensivi dovediţi a aduce beneficii în trialuri controlate intervenţionale.

!!!

8/9/2019 2007_HTA


Tratamentul antihipertensiv la vârstnici

• Trialuri specifice adresate hipertensiunii sistolice izolate au

aratat beneficiul:

•diureticelor tiazidice

•blocantilor canalelor de calciu

•ARB.• Majoritatea pacientilor varstnici au nevoie de doua sau mai

multe medicamente

8/9/2019 2007_HTA


Sindromul metabolic

• La pacientii cu sindrom metabolic tratamentulHTA trebuie inceput cu un IECA si la nevoieadaugarea unui antagonist de calciu saudiuretic tiazidic in doze reduse.

• Statinele si antidiabeticele ar trebui folosite inprezenta dislipidemiei sau a diabetului zaharat.

8/9/2019 2007_HTA


Urgentele hipertensive

1. encefalopatia hipertensivă

2. insuficienta ventriculara stânga hipertensivă

3. hipertensiune cu infarct miocardic

4. hipertensiune cu angina instabilă

5. hipertensiune cu disectie de aortă

6. hipertensiune severa asociata cu hemoragia cerebromeningeesau AVC

7. criza hipertensivă din feocromocitom

8. utililizarea drogurilor: amfetamine, LSD, cocaina sau ecstasy

9. hipertensiunea perioperatorie

10. pre-eclampsia severă sau eclampsia

8/9/2019 2007_HTA


Tratamentul factorilor de risc asociati

• Toţi subiecţii cu boală cardiovasculară manifestă sau diabetzaharat de tip 2 trebuie să primească o statină ŢINTINDcolesterolul total si LDL colesterolul ≤ 4.5 mmol/L (175 mg/dL)

si respectiv, ≤ 2.5 mmol/L (100 mg/dL).

• Subiecţii fără boală cardiovasculară manifestă,dar cu risccardiovascular inalt ( ≥20% risc de evenimentecardiovasculare in 10 ani) trebuie de asemenea să primeascăo statină chiar dacă colesterolul total sau LDL colesterolul nuau valori crescute

STATINE !!!

8/9/2019 2007_HTA



Tratament antiplachetar• aspirina în doze mici (75-150 mg)

• hipertensivi cu antecedente de evenimente cardiovasculare

• subiecţi cu varsta peste 50 de ani cu o creştere chiar

moderată a creatininei serice sau cu risc cardiovascular inalt.

• Pentru prevenirea AVC hemoragic administrarea de aspirină în doză mică trebuie precedată de controlul atent al tensiuniiarteriale.

8/9/2019 2007_HTA



Controlul glicemiei

• ŢINTA valorilor glicemiei a jeune ≤6 mmol/L

(108 mg/dL) si

• hemoglobina glicozilată <6.5%

8/9/2019 2007_HTA


2007 Guidelinesfor the Management of

Arterial Hypertension

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

European Society of Hypertension

European Society of Cardiology

Documents

2007_HTA