2012- Desarrollo y Salud 2ª Edición

7/26/2019 2012- Desarrollo y Salud 2 Edicin

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JavierTorres-

Goitia

Torres

JavierTorres-

Goitia

Caballero

DESARROLLOYSALUD

Historiadelamedicinasocial

ydelaatencinprimariadesalud

Javier Torres-Goitia Torres, mdico pediatra, salu-

brista e incansable defensor de la salud colectiva.

Premio Mundial de la Salud Sasakawa 1995

otorgado por la OMS. Nominado Vicepresidente

de la American Public Health Association (APHA)

en 1998. Medalla de Oro, Escudo de Armas de la

ciudad de La Paz por los Servicios Especiales a la

Salud. Varias distincio nes universita rias.

Embajador de Bolivia en Mxico (1980) y Senador de

la Repblica de Bolivia (1993-1997). Presidente del

Grupo Parlamentario Interamericano de Poblacin

y Desarrollo. Vicepresidente de la InternacionalMedical Parliament arians Organization. Mie mbro

del Grupo Asesor Tcnico de AIEPI. Consultor de

OPS/OMS, UNICEF, y UNFPA.

Como Ministro de salud en Bolivia, cambio el

enfoque asistencialista por una salud pblica de-

mocrtica, participativa y comunitaria que logr

terminar con el bocio endmico y disminuir la

mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil,

en una dcada.

Cofundador de la Confederacin Mdica Sindical

de Bolivia (1955) y su Secretario General (1970).

Asesor en Salud de las Centrales Sindicales Andinas

y de la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales

de Bolivia.

Fundador de la Maestra en Salud Pblica. Profesor

de Sociologa Mdica, postgrado de la Facultad de

Ciencias Polticas y Sociales (UNAM, Mxico).

Dr. Javier Torres Goitia Caballero, Mdico Pediatra, Neu-

mlogo, Universidad de Chile, Santiago, Chile, Master

en Salud Publica de la Universidad de Harvard, Boston,

Norte Amrica

Ministro de Salud y Deportes de Bolivia, 2002-2003. Sub

Secretario de Salud Pblica de 1994 a 1997. En esta ges-

tin condujo el equipo de creacin del Seguro Nacional de

Maternidad y Niez. En su gestin de Ministro consolid

los siguientes cambios: 1) Una nueva forma de nancia -

miento con la introduccin del sistema de Aseguramiento

Publico en Salud. 2) Un nuevo modelo de gestin: la Ges-

tin Compartida y Concurrente con Participacin Popular.

Recuper gran parte de la experiencia democrtica y par-

ticipativa en salud de l983-85. 3) Aprobacin de la Ley

que crea el Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. Ley

N 2426.

Vicepresidente de la Asamblea Mundial de la Salud de la

OMS Mayo de 2003. Ginebra.

Condujo la negociacin conjunta de Medicamentos Anti

Retrovirales en el Convenio Hiplito Unanue, CONHU,

de la Comunidad Andina de Naciones en Lima, PER en

Junio de 2003 en su calidad de Ministro.

Fue Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra, Se-

cretario de Conictos del Colegio Mdico de Bolivia y

Vicepresidente de la Sociedad Latino Americana de En-

fermedades Respiratorias en la Infancia

Profesor de Pediatra de la Universidad Mayor de San An-

drs. La Paz, Bolivia. Profesor de Salud Pblica y Pedia-

tra de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana

de Ciencias Aplicadas, UPC, en Lima Per.

Mdico Pediatra en Pediatras Asociados, Lima Per

DESARROLLOY

SALUD

Historiade la medicina social

y de la atencinprimaria de salud

Javier Torres-Goitia Torres

Javier Torres-Goitia Caballero

Premio Mundial de la SaludSasakawa otorgado por la

OMS en 1995.

Bajo la influencia del positivismo y del funcionalis-

mo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como

parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras

ciencias y de la cultura en su expresin integral y

universal. El avance de las ciencias sociales, las cien-

cias de la naturaleza y hasta de la filosofa est con-

tribuyendo a demostrar cada vez ms claramente la

interconexin entre todas ellas. Es por ello que ahora

entendemos en su real dimensin que las ciencias so-ciales: econmicas, polticas o histricas y la filosofa

se hacen indispensables para estudiar en el marco de

una nueva salus pblica el proceso salud-enfermedad.

Proceso que al no estar limitado al e strecho campo de

la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto

del desarrollo humano integral (Introduccin).

2da. Edicin Ampliada


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Javier Torres-Goitia TorresJavier Torres-Goitia Caballero

DESARROLLOY SALUDHistoria

de la medicina social

y de la atencinprimaria de salud

Universidad AndinaSimn Bolvar

Organismo Andino de SaludConvenio Hiplito Unanue

Universidad

Mayor de San Andrs


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2012, Javier Torres-Goitia Torres

Javier Torres-Goitia Caballero Depsito Legal: 4-1-3174-12 ISBN: 978-99954-0318-8

Impreso en Bolivia - Printed in Bolivia Segunda edicin: 2012

Diseo de portada:

Moira Torres-Goitia V.

Impreso en Bolivia por Impresiones Quality S.R.L.

Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser

reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitidapor, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna formani por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico,magntico, electroptico, por fotocopia o cualquier otro,sin el permiso previo por escrito del autor.


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DESARROLLO Y SALUD

Historiade la medicina social

Y de la atencinprimaria de salud


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Un mundo le es dado al hombre:

Su gloria no es soportar o despreciar este mundo,Si no enriquecerlo construyendo otros universos.Mario Bunge. La Ciencia


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Contenido

Prlogo Primera Edicin xiii

Prefacio xvii

Prlogo Segunda Edicin xxi

INTRODUCCIN Primera Edicin 27

INTRODUCCIN Segunda Edicin 33

RECONOCIMIENTOS 37

CAPTULO IEVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA 41

1. Conceptos generales 43

2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra 44

3. El Feudalismo 464. El Renacimiento 48

5. Revolucin Industrial y salud 49

6. Pioneros de la medicina social 51

7. El Capitalismo 53

7.1 Comte: positivismo y funcionalismo 54

8. Corrientes alternativas 57

8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico 58

CAPTULO IILA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL 67

1. Medicina y servicios de salud 69

1.1 Ciencias biomdicas 71

1.2 Organizacin de los servicios 73

1.2.1 Servicios sanitarios 73

1.2.2 Servicios de atencin mdica 77

1.3 Evolucin de los conceptos 812. Atencin mdica: hitos y paradigmas 83

2.1 Seguros privados 83

2.2 Seguro Social laboral 85

2.3 Medicina socializada 88

2.4 La seguridad social 91


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CAPTULO IIIFUNDACIN DE NACIONES UNIDAS 97

1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz 99

2. Constitucin de Naciones Unidas 99

3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU 100

4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS. 106

5. Oficina Sanitaria Internacional y OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS) 107

5.1 Oficina Sanitaria Internacional,Canal de Panam y otras inversiones econmicas 112

5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin 1145.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas 115

6. Oficina Internacional de Higiene Pblica 117

7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones 118

CAPTULO IVOMS Y MEDICINA SOCIAL 119

1. Nacimiento de la OMS 121

2. Carta Constitutiva de la OMS 1213. Comisin Interina de la OMS 124

4. OMS: sus primeros 30 aos 126

5. Los Informes Flexner y Dawson 128

6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social 131

6.1 Sofisticado progreso tecnolgico de alto costo 133

6.2 La industria farmacutica 135

6.2.1 Eficacia y proliferacin del medicamento 138

6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento 1396.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica 140

7. Bsqueda de alternativas 140

7.1 La medicina social en Amrica Latina 143

7.2 La Confederacin Mdica Panamericana 145

7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto 155

CAPTULO V

ATENCIN PRIMARIA DE SALUDY DECLARACIN DE ALMA ATA 161

1. Atencin primaria de salud: procesode construccin del concepto 163

1.1 Participacin de UNICEF 165

2. Formulacin de la atencin primaria de salud 168

2.1 Salud para todos 170

2.2 Estudios y experiencias previas 171


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3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales 176

4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco conocidos 1815. Declaracin de Alma Ata 184

6. Aplicacin de la APS: preguntas y desafos de Mahler 191

7. Medicina social y A P S: reflexiones 193

8. Conceptos biomdicos y sociomdicos 196

CAPTULO VIMEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA 201

1. Visin general 203

2. Reunin de Riga, marzo de 1988 2063. Conmemoracin del 10 aniversario de Alma Ata 208

3.1 Formacin de lderes de salud para todos 209

3.2 Dcimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda 212

4. Los programas verticales y la atencin mdica selectiva 219

5. La revolucin a favor de la infancia 222

6. Atencin integrada de las enfermedades prevalentesde la infancia (AIEPI) 226

CAPTULO VIIPROMOCION DE LA SALUD 229

1. Origen y antecedentes 231

2. Carta de Ottawa 234

3. Repercusiones de la Carta de Ottawa 239

CAPTULO VIIIGUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS

Y DESARROLLO HUMANOS 2431. La Guerra Fra 245

2. Evolucin de los derechos humanos 248

2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad 252

2.1.1 Datos histricos del movimientode mujeres en Naciones Unidas 253

3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos 257

3.1 Medio Ambiente y Desarrollo

(Ro de Janeiro, junio de 1992) 2573.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993) 257

3.3 Poblacin y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994) 258

3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social(Copenhague, marzo de 1995) 259

4. Los derechos del nio y la Cumbre Mundial de la Infancia 260

5. Desarrollo Humano 262


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6. Cumbre del Milenio 268

6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 269

CAPTULO IXLA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS:EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN 273

1.- Contexto general 275

2. Desarrollo nacional y medicina social 276

3. El neoliberalismo 277

4. La globalizacin 2814.1 La globalizacin y la salud 286

4.1.1 Los determinantes econmico sociales 286

4.1.2. El proceso salud-enfermedad 287

4.1.3 Efectos del desarrollo cientficosobre la prctica mdica 288

4.1.4 Formas de organizacin de los servicios 289

5. Las Reformas en Salud 290

5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS 2936. Los medicamentos y su comercializacin 296

6.1 Cuadro de referencia 296

6.2 1977: el TRS 615 como anticipaciny experimento piloto de Alma Ata (1978) 298

6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrnimosde los aos 90 301

CAPTULO X

LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO:AVANCES Y PERSPECTIVAS 307

1. Visin general 309

2. Conceptos y prcticas mdicas: evolucin institucional 311

3. Los cambios y la OPS 312

3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos 313

3.2 La APS 25 aos despus: rescate de sus principios 315

3.3. Renovacin de la atencin primaria de salud

en las Amricas 3173.4 Buenos Aires 30-15 318

4. Los determinantes sociales de la salud 322

5. Los nuevos rumbos en el desarrollo 323

5.1 Capital humano y social 326

6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad 330

6.1 Mercado y desarrollo 332


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6.2 Vas del desarrollo 333

7. Reflexin final 338

CAPTULO XILOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 243

1.- Antecedentes generales 245

1.1 Antecedentes estudiados por la OMS 249

2. Informe de la Comisin sobre Determinantes sociales

de la salud CDSS 252

3. Impactos del informe de la Comisin sobre Determinates Sociales de la Salud 257

3.1 Conferencia mundial de Ro 258

4. Evolucin histrica de Trminos y Conceptos 261

4.1 Gobernanza 261

4.2 La salud en todas las polticas 264

4.3 Salud global 266

5. Corolario 270

CAPTULO XIILOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMASDE SALUD 373

1.- Consideraciones generales 375

2. Presupuesto para salud 378

3. Sistemas y servicios de salud 380

4. Liderazgo y Gobernanza 384

5. Salud como derecho 3856. Formas de Financiamiento 386

6.1 Seguro Laboral 388

6.2 Seguridad Social Universal o de Beveridge 390

6.2.1. Ley de Participacin Popular y Seguro Pblico

de salud en Bolivia 391

7. Equipamiento 396

8. Enfoque de Atencin Primaria de salud 396

ANEXOS 399

Anexo 1. Juan C. Garcia entrevista a Juan C. Garcia 401

Anexo 2. Informacin conjunta. Atencin Primaria en Salud 413

Anexo 3. Determinantes Sociales de la salud 433

Anexo 3.1 Los Miembros de la Comisin 433


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Anexo 3.2 Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud

INFORME FINAL 436Anexo 3.3 Declaracin poltica de Ro sobre determinantes

sociales de la salud Ro de Janeiro (Brasil),

21 de octubre de 2011 443

Anexo 3.4 El debate y la accin sobre la Determinacin

Social de la Salud. POSICIN DESDE LOS

MOVIMIENTOS SOCIALES 458


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PROLOGOA la Primera Edicin

Dra. Mirta Roses PeriagoDirectora, Organizacin Panamericana de la Salud

El libro DESARROLLO Y SALUD. Historia de la medicinasocial y de la atencin primaria de saludescrito por el Dr Javier To-rres-Goitia T. es un notable texto por su riqueza conceptual y por-que adopta una mirada desde la perspectiva integradora. Por ello esun libro de necesaria lectura; un libro valiente, y por si fuera poco,muy oportuno.

Antes de decir algo sobre el contenido es imperativo decir algosobre el autor por que se trata de una persona extraordinaria, y dealli el privilegio de haber sido invitada a escribir este prlogo al librode Don Javier

Este discreto, afable y afectuoso mdico boliviano, usando unametfora andina, es una de las altas cumbres de la Salud Pblica dela Regin. Su itinerario vital, profesional, poltico e intelectual estprofundamente ligado al destino de su gran pueblo boliviano, siem-pre desde una posicin militante en defensa de aqullos que Franz

Fanon llam los condenados de la tierra.Mdico pediatra y militante poltico desde su juventud, su

pensamiento y su accin se reconoce como referencia obligada dela Salud Pblica de avanzada dentro y fuera de su pas. Entre susmuchas responsabilidades y posiciones ha sido dos veces ministro desalud, embajador plenipotenciario y parlamentario y se le reconocecomo uno de los ms lcidos impulsores de la democratizacin de la

salud y un defensor constante y apasionado de la atencin primariade la salud como la estrategia central de sistemas de salud solidarios,equitativos y universales.

La labor y la influencia de Don Javier han trascendido supas y se ha proyectado a Amrica Latina y a nivel mundial, a travsde su trabajo como cooperante internacional, parte de la cul la hizoen la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud as como en


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la Organizacin Internacional de Mdicos Parlamentarios (IMPO),

en el Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin (FNUAP)Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( UNICEF) y Pro-grama de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD), la Federa-cin Internacional de Paternidad responsable (IPPF) y la Asociacin

Americana de Salud Pblica (APHA)El libro nos llega oportunamente cuando celebramos los trein-

ta aos de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria deSalud, realizada en Alma Ata, Kazajstn. Esta rica combinacin dereflexin histrica, anlisis poltico y testimonio de una vida de-dicada a la Salud Pblica llega como un providencial llamado deatencin para no olvidar, el quy elpor qude la Atencin Primariade Salud.

En lcidas paginas Don Javier resea el contexto, el pro-ceso y los resultados de Alma Ata. Repasa el escenario econmico,poltico y social del mundo y de nuestra Regin y resalta los valores

y principios que inspiraron el llamamiento a la Salud para Todoscomo la gran aspiracin mundial de justicia social y reduccin dedesigualdades. Destaca esa extraordinaria confluencia de voluntadese intereses polticos con clara visin de futuro que fue la Declaracinpor una Atencin Primaria de Salud como estrategia fundamentaldesde el sector salud para alcanzar la Salud para Todos, y analiza lagnesis, los contenidos y los resultados de la mal llamada Atencin

Primaria selectiva.Los dos principales temas de la reflexin de este libro son laMedicina Social y la Atencin Primaria de la Salud, temas a los cu-les el autor ha dedicado toda su vida profesional.

El anlisis de la Medicina Social se realiza en el marco delmaterialismo histrico, lo que le permite desarrollar un animadocontrapunto con la medicina de sesgo biologicista. En este anlisisdeseo destacar dos lneas de razonamiento y argumentacin: unade corte epistemolgico y otra de corte poltico. En la primera lneaargumental resalta la importancia y las contribuciones de las cien-cias sociales para una comprensin integral y contextualizada de losprocesos de salud y de enfermedad en las poblaciones humanas. Lasegunda lnea argumental es de ndole poltica. En ella el autor resal-ta la determinacin que ejercen sobre la salud las relaciones socialesy, sin caer en el determinismo econmico, explica y fundamenta una


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praxis poltica de la Salud Pblica que es una marca registrada de la

trayectoria de vida del Dr Javier Torres Goitia.La vinculacin entre la Medicina Social y la Atencin Prima-ria de Salud que el libro ayuda a ubicar y entender mejor y sus rela-ciones con la sociedad total y no solo con los sistemas de salud, fueuna de las principales contribuciones del Dr Torres Goitia cuandoform parte del grupo especial de trabajo que, entre 2004 y 2005,impuls y orient dentro de la Organizacin Panamericana de laSalud en el proceso de renovacin de la APS. Esta original reflexinentre Medicina Social y APS es de gran valor para los practicantesde la Salud Pblica en el momento actual por que establece relacio-nes enriquecedoras entre APS y la promocin de la salud, ideas ypropuestas acerca de la salud como derecho y el desafo que suponenlograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Una mencin especial merece la reflexin que el autor hacesobre la configuracin actual y las tendencias de la salud pblica a

escala global debido a que analiza con lucidez el papel que cumplenlos organismos del sistema de Naciones Unidas, especialmente laOrganizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundialde la Salud. Sus crticas son acertadas y sus recomendaciones muybienvenidas y de gran utilidad.

El Dr. Torres-Goitia recibi en 1995 el Premio Sasakawa sobreatencin primaria de la salud de la Organizacin Mundial de la Sa-

lud como reconocimiento merecido a una vida dedicada a la defensade los valores fundamentales de la salud como derecho y como mo-tor de un desarrollo humano equitativo, digno y universal.

Es un honor que me haya invitado a escribir esta breve presen-tacin. Tuve la fortuna de representar a la OPS/OMS en Bolivia yaprender, directa y cotidianamente, de sus sabias y ricas reflexiones.Muchas gracias maestro y amigo por este testimonio y por sus ense-anzas que ayudan a mejorar el pensamiento y la accin de la saludpblica ahora y a la tarea de las futuras generaciones.


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PREFACIO

A la Primera EdicinOscar Feo Istriz

Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de SaludConvenio Hiplito Unanue

A 30 aos de Alma Ata, el Organismo Andino de Salud - Con-venio Hiplito Unanue ha considerado pertinente coauspiciar un librocon una historia doble: por una parte, del pensamiento de la medicinasocial en Amrica Latina, o de la salud colectiva, como tambin se leconoce; y por otra, de la Atencin Primaria de Salud, ese anhelado idealque ya nos acostumbramos a llamar por su nombre de pila APS.

En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) convoc

una importante conferencia internacional sobre Atencin Primaria en laactual Almaty, ciudad de Kazajstn. Pocos conocen los intrngulis querodearon la organizacin de dicha reunin, marcada en ese entoncespor la conflictividad chino sovitica. En la misma, altos representantesde 134 Ministerios de Salud del mundo y cerca de 60 OrganismosInternacionales, se comprometieron con la utopa de Salud para Todosen el ao 2000, y apostaron a que aplicando la estrategia de la APS sepodra - en 22 aos - lograr el propsito de conseguir salud para todos

los habitantes del planeta.Eso nos lo recuerda en este libro el Doctor y maestro Javier To-

rres-Goita Torres. Constantemente el lector ser movido a cuestionar-se: qu es la atencin primaria?, por qu razn nunca fue posible unadefinicin clara y uniforme sobre el tema?, qu impidi alcanzar elsueo Salud para Todos?, cmo se confundi con atencin selectiva,cuando su esencia era la integralidad?, o con atencin para pobres,

cuando era para todos sin exclusiones?, qu fracas?, la APS?, laOMS?, los gobiernos?, los Ministerios de Salud?, nosotros?, unpoco de todo junto?

La realidad es que en el 2008, a tres dcadas de Alma Ata, lamala salud sigue imperando, ha crecido la pobreza y la desigualdad,continan muriendo nios y madres por enfermedades fcilmente pre-venibles, an perece gente de hambre y de guerra Ahora se habla deObjetivos de Desarrollo del Milenio, lamentablemente menos integrales


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que la APS, mucho menos!!!!, y fijamos compromisos para el 2015

que ya los tcnicos expertos sealan como imposibles de alcanzarLa atencin primaria sigue siendo esencial, es hora de salvarlade simplificaciones impuestas por un modelo hegemnico mundial -afortunadamente en decadencia - que confunde la salud y su cuidadointegral con una atencin mdica para pobres, o para unas pocas en-fermedades, que remienda y se centra casi exclusivamente en la enfer-medad. Nuestra sociedad actual est plagada de exclusin, de pobreza,de injusticias, de irrespeto a derechos bsicos... Nuestra sociedad estms enferma que nunca, y esos son sus males de fondo. Por eso la sa-lud no puede separarse de sus determinantes, ubicados en los mbitossociales y econmicos. No se sostienen polticas de salud pblica sin elslido respaldo del Estado, y sin compromiso social. Esta visin es rei-teradamente expresada en el libro que hoy tenemos en nuestras manos.

S, el pensamiento dominante en salud se ha caracterizado poruna concepcin de la salud como un bien de mercado, como objeto

que se compra segn las posibilidades individuales y se vende comomercanca. Para esa concepcin la APS simplemente no existe, o esun paquete de prestaciones bsicas que se ofrece a los ms pobres.Debemos confrontar y derrotar ese tipo de ideas, reafirmando con laMedicina Social y la Salud Colectiva Latinoamericana que la salud esun DERECHO humano y social fundamental, que forma parte delderecho a la vida. Que la APS deje de ser adorno de discurso de mu-

chas organizaciones que en la prctica la han asumido como un objetovendible; hagamos de ella un instrumento de conciencia, organizaciny lucha, un imperativo tico de la justicia social que reclaman nuestrosciudadanos.

Necesitamos una salud pblica comprometida con el pueblo. Poresa salud como derecho, ha luchado toda su vida Javier Torres-Goita, ypara esa salud como derecho la APS es una estrategia fundamental quepudiera permitir crear sistemas universales que hagan realidad Saludpara todos.

Para concluir, un comentario necesario sobre el autor, nuestroquerido Javier, Quin es Torres-Goita? Javier es hombre de pueblo.

Andino y latinoamericano universal. Algunos lo recordarn pedia-tra, o en Chile junto a Allende, otros lo recordarn ministro, tam-bin poltico, senador, premio mundial de la salud, pero el hecho esque Javier es un hombre de una estirpe escasa, un luchador social,


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un militante de izquierda, un socialista, y por sobre todo un hombre

de bien. Por eso de este libro no esperemos la descripcin pasiva einmutable de hechos y verdades sino el posicionamiento obligadode un hombre agudo y valiente que desentraa los vericuetos de lahistoria para ser fiel a su nica razn: la salud del pueblo.


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PROLOGOA la Segunda Edicin

Dra. Teresa Mara Rescala Nemtala Rectora de la Universida Mayor de San Andrs

La Paz - Bolivia

Hace algo ms de cuatro aos, el 24 de abril del 2008 metoc presidir el acto de entrega del libro del Dr. Javier Torres GoitiaT, Desarrollo y Salud. Historia de la Atencin Primaria de Salud.Minutos antes de empezar el acto recibimos la infausta noticia delfallecimiento en Ecuador de otro pionero de la salud pblica, el Dr.Edmundo Granda. El Dr. Torres Goitia al anunciar la dolorosa pr-dida pidi que todo el acto se convirtiera en homenaje al valiente ytesonero defensor de la salud colectiva. Hizo constar lo mucho quela medicina social deba a Granda y comunic que este su amigo enuna de las visitas que hizo a Bolivia tuvo ocasin de leer algunos ca-ptulos del libro en preparacin y fue uno de los que contribuy consu aliento a la conclusin de la obra. Torres Goitia se comprometientonces a seguir en la ruta elegida por innovadores salubristas lati-noamericanos. En homenaje a Edmundo Granda, dijo, que tratara

de llegar con el libro a todos los centros de estudio para difundirconceptos, ideales y principios que comparta con el amigo que aca-baba de fallecer.

Ha pasado el tiempo, el libro Desarrollo y Salud, ha llegadoefectivamente a casi todas las universidades bolivianas y a las lati-noamericanas, particularmente de Per, Argentina y Chile con unmensaje claro: La salud es un derecho social, que como tal no se

vende, no se compra, ni mendiga, SE CONQUISTA. Conquistaque segn Torres Goitia no reclama armas ni violencia sino simple-mente solidaridad, pensamiento equilibrado y decisin poltica conla conviccin de que un mundo mejor es posible. El libro lleg,despert entusiasmo, inquietud juvenil pero, se agot. El empeo dedifundirlo por Internet o con fotocopias no fue suficiente y nos llegel pedido de reeditarlo ampliado con temas de palpitante actualidad.


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La UMSA ha considerado que libros como el presente no slo

que deban convertirse en textos para uso generalizado entre los es-tudiantes sino debatirse tambin entre los docentes no slo del reamdica o social, sino tambin de la economa, la historia o la po-ltica. Todos tenemos algo que ver con la salud vista no solamentecomo ausencia de enfermedad sino como expresin de bienestar fsi-co, mental y social o, tal cual explica el autor, como expresin de lacalidad de vida. Con tal conviccin hemos aceptado patrocinar estasegunda edicin que repite los contenidos de la primera y se enrique-ce con dos captulos nuevos: Determinantes Sociales de la Salud ySistemas de Salud. Captulos que han sido preparados en colabora-cin por los dos doctores Javier Torres Goitia Torres, el padre y JavierTorres Goitia Caballero, el hijo.

Los Determinantes Sociales de la Salud estn estudiados ensus antecedentes remotos y actuales. El anlisis de los autores estbasado en los documentos originales de la Organizacin Mundial

de la Salud que public en el ao 2008 el informe oficial de la Co-misin especialmente nombrada para el efecto. Recoge tambin losdocumentos emanados de la Cumbre de Ro reunida en noviembredel ao pasado y los pronunciamientos importantes ms actuales depases y de las oficinas regionales de la OMS, particularmente deEuropa y las Amricas.

El estudio de estos documentos permite explicar el cabal sig-

nificado de trminos empleados frecuentemente no slo en saludpblica sino en otras disciplinas polticas y sociales con igual lige-reza que no siempre respeta el concepto original o el socialmenteaceptado actualmente. Gobernanza, Salud en todas las Polticas ySalud Global son expresiones que se repiten frecuentemente pero consentidos diferentes cuando internacionalmente ya se han establecidoconsensos que permiten utilizarlos con sentido ms homogneo y decomprensin universal.

Otro captulo aadido es el relacionado con la influencia quetiene el estudio de los Determinantes Sociales de la Salud sobre losSistemas de Salud. Este tema ha retomado actualidad no slo enBolivia sino en muchos otros pases. El anhelo muy expandido decontar en todas partes con Sistemas de Salud que no estn aisladosdel pueblo por barreras econmicas, geogrficas o culturales, es de-cir que toda la poblacin tenga acceso libre e irrestricto a servicios


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de atencin mdica eficaces y de la mejor calidad posible, es una

aspiracin comn que se hace cada vez ms irrenunciable.Los autores no presentan ningn modelo especfico de Sis-tema de Salud, por su conviccin de que cualquier Sistema deberesponder a las necesidades reales de las diferentes sociedades, ala orientacin poltica de los Gobiernos correspondientes y a la si-tuacin econmica social. Sin embargo, transcriben un esquemade anlisis que puede convertirse en normativo. Esquema propuestopor un instituto de prestigio internacional con sede en Blgica quecontiene los fundamentos que deberan orientar a todos los Sistemasde Salud. Con sentido prctico ofrecen al lector no slo la referenciabibliogrfica correspondiente sino la forma de acceder al libro y aotros documentos por medio del internet.

Independientemente los autores analizan los principios gene-rales que deberan constituir la base de todos los Sistemas de Salud.Entre estos destacan el derecho universal a la salud como parte de

los derechos sociales y el deber de los Estados de atenderlo comodeber prestacional con las garantas debidas y concretamente con unpresupuesto suficiente. Se refieren tambin a la Gestin, el Liderazgoy la Gobernanza, a las formas de financiamiento de los Sistemas deSalud actualmente vigentes y a otros aspectos que dan actualidadal tema.

En sntesis esta segunda edicin no es solamente ampliada

sino enriquecida con contenidos que a tiempo de completar la His-toria de la Medicina Social y de la Atencin Primaria en Salud connuevos hechos ocurridos despus del 2008, culminan un estudiohistrico dialctico que partiendo del humanismo de Hipcrates y elpragmatismo de los anatomistas Alejandrinos, pasa del Esclavismo,al Feudalismo, al Capitalismo hasta llegar a la encrucijada social quenos ha tocado vivir en un mundo deslumbrado por los adelantostecnolgicos, cada vez ms pequeo por los adelantos en las cienciasde la comunicacin, ms transparente quiz por la velocidad de lainformacin pero cruelmente dividido entre los que poseen msde lo que pudieron imaginar siquiera y los otros, siempre los ms,excluidos y marginados.

Utilizando el mismo mtodo histrico, los autores rebasan elrea mdica que suele ser excluyentemente absorbente y cerrada-mente biolgica en trabajos parecidos para abarcar tambin aspectos


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sociolgicos, polticos y econmicos. Es pues un trabajo histrico

integral de inters para todo universitario, sea estudiante o docentede cualquiera de las carreras de nuestra Universidad, tanto del reade la salud, tecnolgica como de las carreras humansticas.

Finalmente deseo expresar el agradecimiento y la felicitacinal trabajo que pretende dar lneas que logren lo ansiado, el derecho ala salud y sealar con absoluta seguridad que este texto nos brindarla orientacin adecuada porque emerge de una gran experiencia enel manejo de la salud tanto a nivel del Estado como de la academia.Ello sumado a que personalmente conozco a los autores y conservoel recuerdo de trabajos compartidos, me permite asegurar lo impor-tante que ser para todos la lectura de este texto.


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Introduccin


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INTRODUCCIN

A la Primera Edicin

Javier Torres-Goitia T.

Bajo la influencia del positivismo y del funcionalismo, las cien-cias biolgicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias natu-rales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresinintegral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias dela naturaleza y hasta de la filosofa est contribuyendo a demostrarcada vez ms claramente la interconexin entre todas ellas. Es por elloque ahora entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales:econmicas, polticas o histricas y la filosofa se hacen indispensa-bles para estudiar en el marco de una nueva salud pblica el proceso

salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campode la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollohumano integral

El pensamiento mdico, hasta el comienzo de la era industrial,evolucion dentro de dos grandes corrientes: la hipocrtica, integraly humanista; y la de los anatomistas, objetiva y casi exclusivamenteligada a la observacin orgnica. Ambas corrientes existieron parale-

lamente en la historia, como diferentes formas de pensar, sin mayorconflicto social o poltico. En aquel tiempo los empricos hipocr-ticos y los anatomistas dogmticos competan en el mismo mediosocial al que ambos pertenecan en igualdad de condiciones. Losesclavos y los siervos eran clases tan ignoradas y excluidas que prc-ticamente no existan para las lites de la poca.

El desarrollo industrial cambia las relaciones sociales. Los ex-plotados, al concentrarse en grandes masas encuentran la oportuni-dad de intercambiar conocimientos y experiencias y de organizarsepara aparecer con fuerza en el escenario poltico. Se transforman enuna clase consciente de sus derechos y con capacidad de aglutinarenerga para luchar por su propio progreso. En ese proceso, impulsancambios fundamentales que afectan directamente a la salud al im-pactar sobre las determinantes y condicionantes econmico socialesde su proceso, y tambin al pensamiento que interpreta la nueva


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situacin y orienta la organizacin de servicios mdicos y de protec-

cin socialLa Revolucin Industrial agudiza los conflictos de la lucha declases y profundiza las diferencias originando posiciones polticas yeconmicas contrapuestas. En este contexto, las diferencias entre losmdicos hipocrticos humanistas y los anatomistas, se transforman,inevitablemente, en confrontacin entre los defensores de la medici-na social actual y los biologistas y funcionalistas de nuestra poca.Los contenidos del saber y la prctica mdica que dan fundamento ala construccin conceptual de la medicina social se contraponen a laprctica y enfoque de la medicina biologista.

Con estos antecedentes se hace indispensable conocer el de-sarrollo histrico de estas posiciones para poder avanzar en la supe-racin de las pugnas antagnicas. La medicina social, heredera delhumanismo mdico,facilita la interpretacin de la atencin primariade la saludformulada en Alma Ata en 1978; de la promocin de sa-

lud, claramente especificada en la carta de Ottawa; de la defensa dela saludcomo un derecho social; y finalmente, puede contribuir allogro de los Objetivos del Milenio. Por su parte, la medicina biologis-ta, centrada casi exclusivamente en los trastornos orgnicos, mantieneel concepto de enfermedad como una cosa ajena como un estadoindependiente de la salud, que sobreviene por efecto de agentes fsi-cos, qumicos o biolgicos que atacan al organismo desde fuera de

l, casi por azar. Bajo este enfoque, la prevencin y el tratamiento dela enfermedad algo que se puede comprar o vender- pasan a ser unaactividad comercial sujeta a las leyes del mercado.

Entender que la atencin mdica est vinculada a posicionessociolgicas y polticas diferentes, resulta indispensable, ya que en elcampo de la salud pblica, como en la sociedad en general, nada escasual, ni circunstancial, ni efecto de la buena o mala voluntad dealguien.

La atencin primaria de la salud (APS) no es un nivel de atencinni un programa, es una estrategia nueva para alcanzar el logro de salud

para todos. Esta expresin, muy difundida, busca corregir las distorsio-nes que se hicieron de la Declaracin de Alma Ata. Sin embargo, aunquerectifica las ms frecuentes, stas no son todas ni las ms importantes.La APS, tampoco puede considerarse simplemente como una estrategiamdica y menos solamente para la gente de menores recursos.


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La situacin es mucho ms compleja. La recuperacin del real

concepto de la atencin primaria de salud se vincula con la cons-truccin de la medicina socialcomo interpretacin nueva de salud,enfermedad y desarrollo humano. Requiere no solamente analizar laorganizacin de los sistemas de salud y las polticas que los sustentansino estudiarlas en el marco de la valoracin de conceptos que varancon la historia, de su relacin con el desarrollo econmico, social ypoltico; y de la evolucin de los derechos humanos que tambincambian en el tiempo. Cuanto ms crticamente se revisa el aconte-cer histrico, el contexto en el que naci laAPSy las nuevas condi-ciones sociales y polticas actuales, ms fuerza cobran los principiossustentados en Alma Ata y son ms vigentes.

Con la intencin de fundamentar esta tesis, iniciamos el traba-jo con una revisin histrica de la evolucin del saber y prctica m-dicos desde Hipcrates hasta la Revolucin Industrial. Analizamosla labor de los pioneros de la medicina social. Tratamos de explicar

la filosofa que orienta el capitalismo y el marxismo como filosofasopuestas, y la visin que tienen de la sociedad Asimismo, observa-mos la evolucin de los servicios de asistencia mdica hasta el finalde la Segunda Guerra Mundial y de manera sumaria; abordamos lamedicina privada, los seguros privados, el seguro social de tesis labo-ral, la seguridad social universal y la medicina socializada que nacicon la Revolucin Sovitica.

Dedicamos un captulo a la conformacin del sistema de Na-ciones Unidas y a examinar los antecedentes y las bases conceptualesque dieron origen a la Organizacin Mundial de la Salud y a la evo-lucin del pensamiento y de la prctica mdica despus de la segun-da guerra mundial. Nos detenemos en la historia de la OrganizacinPanamericana de la Salud como expresin de un esfuerzo colectivode solidaridad internacional

Damos particular atencin al desequilibrio que crea el ace-lerado desarrollo tecnolgico y la industria farmacutica con esca-so beneficio de la salud de la mayora de la poblacin. Exploramostambin la evolucin de la medicina social, fundamentalmente en

Amrica Latina con la presencia de la Confederacin Mdica Pana-mericana, organizacin importante y poco conocida.

En otro captulo, nos referimos al accionar de la OMS, los an-tecedentes de la atencin primaria de saludy la histrica reunin de


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Alma Ata. Revisamos los documentos oficiales que hacen mencin

al contexto social y poltico en el que se dio tan importante reuniny al proceso de construccin de los conceptos que aparecen en lahistrica Declaracin.

Estudiamos, adems, las corrientes de pensamiento que in-fluyeron e influyen en el desarrollo social y a sus consideraciones entorno a salud y enfermedad, procurando siempre otorgar un enfoqueintegral al tratamiento de este tema.

Revisamos tambin otras expresiones del avance de la medicinasocial como la carta de Ottawa y sus proyecciones, reuniones inter-nacionales vinculadas con la salud, la evolucin de los conceptos; yacontecimientos importantes que influyen sobre stos como la cadadel muro de Berln, la globalizacin, y la difusin y profundizacinde los derechos civiles, polticos y sociales. En ese marco, examina-mos los nuevos enfoques sobre el desarrollo humano, su vinculacincon el desarrollo econmico-social y la renovacin conceptual de

la salud pblica en su relacin con la cultura, el capital humano ysocial, y las prcticas sociales.

Dado lo complejo y polmico del tema, la intencin es presen-tar una propuesta para debatir la vigencia de la atencin primaria desaluden el momento actual, contribuir a la docencia en las escuelasde salud pblica e impactar en la reorientacin de los servicios mdi-cos. Planteamos una mirada crtica al curso que estn tomando los

Objetivos del Milenio, que podran frustrarse al igual que la Meta deSalud Para Todos por las mismas causales, si stas no son corregidasoportunamente.

Terminamos con una visin general de los avances y perspecti-vas del tercer milenio, y de los nuevos conceptos de desarrollo comoproceso de expansin de las libertades humanas y de su vinculacincon la medicina social.

Esta propuesta no est dirigida exclusivamente a los que yasaben sino a toda la poblacin. Por eso hemos dado prioridad al fcilacceso a los temas ms que a la profundizacin de sus contenidos.Hemos tratado de ser claros an en las cuestiones ms complejas.Cada uno de los diez captulos es relativamente independiente. Lapersona lectora, de acuerdo con sus preferencias, puede empezar porel que ms motive su atencin, sin perjuicio de la comprensin gene-ral del tema. Sin embargo, es bueno anotar, que el captulo primero


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ofrece el basamento histrico y conceptual para la diferente interpre-

tacin, positivista o dialctica, de los hechos que son analizados enel texto.


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INTRODUCCIN

A la Segunda Edicin

Javier Torres Goitia T.

Esta segunda entrega de Desarrollo y Salud. Historia de la

medicina social y de la atencin primaria de saludha sido prepa-

rada gracias al estmulo de jvenes profesionales, mujeres y hombres,algunos inicialmente discpulos y luego amigos, todos compaerossolidarios en el continuo batallar en defensa de la salud colectiva.Un periplo como docente invitado en las diferentes universidadesbolivianas me ha permitido no slo intercambiar conocimientos sinocompartir inquietudes con las nuevas generaciones de trabajadoresdel rea de la salud. Inquisidores inconformes, vidos de conoci-

miento y nuevas experiencias, los jvenes amigos no solo contagianjuventud sino que renuevan energas y empujan para seguir adelante.

Fueron ellas y ellos quienes nos pidieron hacer una nueva edi-cin sin alterar la primera, pero aadindole un anlisis de lo queest ocurriendo con los Determinantes Sociales de la Salud, tema deactualidad y adems necesario para completar la revisin histricade la primera edicin. Con mi hijo Javier Torres Goitia Caballero,

resolvimos responder al reto juntos. Javier hijo particip en la pro-duccin de todos los captulos de la primera edicin y, como hicimosconstar oportunamente en los reconocimientos del libro, su concur-so fue valioso. No apareci entonces como coautor por decisin suyapersonal. En esta segunda edicin he enmendado esta omisin y em-pezamos a trabajar juntos dos captulos nuevos compartiendo expe-riencias, l desde las ctedras de Salud Pblica y Pediatra que tienea su cargo en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)y yo desde mis actividades docentes en Bolivia. No haba muchoque dudar en cuanto a la eleccin de temas. Despus de publicadala primera edicin de nuestro libro, la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) haba dado a conocer el Informe de la Comisin sobrelos Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Este informe, vistocomo uno de los logros ms importantes de un largo proceso deestructuracin y avances de la medicina social, necesitaba ser ms


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activamente divulgado y tambin debatido. Su presentacin y an-

lisis eran casi indispensables para completar el cuadro histrico dela primera edicin. Este es el contenido del captulo XI que hemoscomplementado con 4 anexos que contienen documentos originalesde valor tanto sobre el informe mismo de la CDSS como sobre lasacciones complementarias que fueron ejecutadas posteriormente.

El estudio de los Determinantes Sociales de la Salud es untema que as como empieza en perodos histricos que no tienen fe-cha ni lugar precisos, tampoco termina con su aprobacin oficial nicon los planes de accin que los Estados elaboran para su aplicacina diferentes situaciones especficas. Emergen de su estudio temas queen ocasiones son nuevos y a veces simplemente se renuevan, perotodos abren espacios para innovadoras construcciones necesarias ypara el debate obligado. Los significados reales y atribuidos a Gober-nanza, la Salud en Todas las Polticas y la Salud Global son, entreotros, los ms llamativos y los que ponemos ahora a la consideracin

de universitarios y trabajadores de salud.En el Captulo XII tratamos de explicar la influencia de todos

los cambios emergentes del informe de la CDSS sobre un tema quees actual en todas partes: los Sistemas de Salud. Concomitantementerevisamos la importancia que los gobiernos otorgan, no de palabrasino con hechos, a la estructuracin y al funcionamiento de estossistemas que son fundamentales para el desarrollo de la salud en

todos los pases.Tratamos de mantener la visin acadmica madura an enlos aspectos ms controvertidos, confrontndola con la experienciavivida a fin de que ni la teora sea hueca ni la prctica una rutinaahistrica e irreflexiva.

El no estar en la primera lnea de la accin nos priva quiz delas motivaciones directas de la cotidianidad que son importantes,pero sentimos que por otra parte nos aleja del inters circunstancialinmediatista que frecuentemente perjudica la visin de largo alcan-ce. Preferimos en todos los casos tratar de no apartarnos del mtodocientfico, particularmente en temticas vinculadas con la salud nocaben dogmas ni otro inters que no sea el bienestar colectivo. Laepistemologa, indispensable en el proceso de conocer para cambiar,es lo que da seriedad al cambio. Ojal la ciencia, que desde siemprees el mejor instrumento del progreso, nunca fuera desplazada por la


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pasin ni la egolatra. Todos, cientficos y profanos, estamos obli-

gados a buscar siempre la verdad y a no apartarnos de ella aunquetengamos que remar contra corriente.La Rectora de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz,

joven profesional tambin del rea de la salud quien ha sabido con-ducir una de las instituciones ms conflictivas con admirable ecua-nimidad y serena energa, es quien ha logrado que la UMSA con-crete el apoyo financiero para la presente edicin que agradecemossinceramente. Con el valioso apoyo de la Dra. Teresa Rescala estelibro podr llegar a manos de docentes y estudiantes en todo el pasy esperamos que sea tomado no como un texto terminado sino comolo que pretendimos siempre: una motivacin para pensar y hacerpensar y para valorar la importancia de la salud en el desarrollo de lasociedad integralmente considerada.

Reiteramos tambin nuestro reconocimiento a ORAS CON-HU, (Organizacin Regional Andina de Salud. Convenio Hiplito

Unanue) y a su entonces Director Dr. Oscar Feo por su apoyo para laprimera edicin de este libro. Otro reconocimiento especial al afectoy solidaridad con que nos estimul entonces y lo sigue haciendoahora, la Directora de la OPS/OMS Dra. Mirta Roses Periago.

Finalmente y sobre todo, con esta segunda edicin rendimoshomenaje pstumo a quien alent la primera y falleci el da de lapresentacin del libro a sus primeros lectores, a Edmundo Granda,

el Caballero de la defensa colectiva del derecho a la salud y el Amigo,as con mayscula y sin ningn adjetivo, Amigo Edmundo.

La Paz, noviembre de 2012


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Reconocimientos


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RECONOCIMIENTOS

Me sobran motivos para agradecer y reconocer la infatigablelabor de Mirta Roses, actual Directora de OPS. En 1995 cuando laOMS me honr otorgndome el premio Sasakawa fue ella que ensu calidad de representante de OPS en mi pas present la iniciativae impuls la gestin. En gran parte, la audacia de escribir este librotiene relacin con su decidido impulso a la recuperacin de los prin-cipios de la atencin primaria de saludy de la Declaracin de Alma

Ata y a la oportunidad que me dio en el ao 2003 de compartir conel selecto grupo de trabajo que particip en el esfuerzo de OPS por

Renovar la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Excelenteamigos cuyo conocimiento en la materia me ha servido de mucho.

Mi hijo Javier con quien compartimos no slo el mismo nom-bre, sino similares experiencias y las mismas convicciones, ha sidopermanente fuente de consulta y de intercambio de opiniones. Eldilogo cotidiano con l, a medida que avanzaba la obra, sus remo-zadas opiniones y juicio crtico, me permitieron fijar conceptos y re-

dondear criterios sobre temas cuya complejidad son un permanentedesafo.Asimismo, agradezco el generoso estmulo del distinguido

historiador boliviano Valentn Abecia y del maestro de la comunica-cin Luis Ramiro Beltrn. La Universidad Andina Simn Bolvarque me acoge en su seno ya ms de 15 aos y las universidades queme invitaron a participar en la formacin de futuros salubristas, mehan permitido un contacto continuo con la juventud con la que tuveocasin de conversar en Cobija, Trinidad, Sucre y La Paz; una ricafuente de aprendizaje a la que vivo reconocido. Valoro en alto gradolos impulsos que recib de Jos Antonio Pages, Edmundo Granda,David Tejada Pardo, Mario Rovere y otros muchos amigos. DavidTejada de Rivero del Per -uno de los grandes protagonistas de Alma

Ata- me brind un aliento inapreciable. Gianni Tognoni -del Insti-tuto Negri de Milan, Italia- no slo me orient con sus consejos sino


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que contribuy generosamente con un escrito valioso sobre medica-

mentos inserto en el captulo IX.Los antiguos compaeros de trabajo de los Comits Popularesde Salud de Bolivia, de las Centrales Sindicales del Area Andina,los fundadores de ALAMES, los nuevos exponentes de la medicinasocial y en general los abnegados defensores de las reivindicacionessociales con los que pudimos compartir ideales y compromisos, es-tn presentes en toda la obra, al igual que los mdicos PIAAS Pro-grama Integral de Atencin de Areas de Salud Jvenes que fueronel puntal de la rica experiencia participativa de Boliva y que se hanmantenido en la misma lnea, escalando niveles cada vez ms altosy adquiriendo mayores responsabilidades. Todos ellos constituyen laesencia de los esfuerzos para que el ansiado desarrollo social y eco-nmico tengan al ser humano no slo como a su motor sino comoa su fin ltimo.

Finalmente, agradezco al compaero cuya leal amistad arran-

ca de las primeras experiencias de las movilizaciones populares porla salud y de las organizaciones sindicales de trabajadores del reaandina, Oscar Feo, por la publicacin de este libro. El Organismo

Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue -organizacin quepreside- financi su publicacin y su permanente estmulo e incon-dicional apoyo, lo hicieron realidad.

Sandra Aliaga, con particular cario que reconozco, ha sido la

responsable de la revisin editorial y de ordenar mejor los textos.

Javier Torres-Goitia T.


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Captulo I

Evolucin del saber y laprctica mdica


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CAPTULO I

EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA

1. Conceptos generales

El conocimiento de la historia no se reduce a la contemplacin

romntica del pasado, ni a la investigacin de nuestros orgenes. Lahistoria es una necesidad para interpretar el presente y proyectarnosracional y coherentemente hacia el futuro. El conocimiento histricoes un requisito primordial del compromiso con el cambio, entendi-do como una transformacin conscientemente buscada y voluntaria-mente lograda en el sentido del avance social que persigue mejorarlos satisfactores de la vida y superar sus limitantes e imperfecciones.

La lucha contra la enfermedad es tan antigua que precede ala existencia del hombre. Los animales instintivamente protegen sucuerpo. Los perros por ejemplo, al lamer sus heridas no slo limpianfsicamente la zona afectada sino que utilizan, aun inconscientemen-te, la accin qumica y enzimtica de la lisozima salival que posee unevidente efecto antiinfeccioso.

Para fundamentar la defensa de la medicina social, no necesi-tamos remontarnos a la medicina de la prehistoria, ni a la medicinamgica y religiosa o a los valiosos avances de sumerios, babilonios yasirios o a los Vedas de la antigua India, tan ricos en contenido filo-sfico profundo. Basta con revisar la historia desde Hipcrates hastala Revolucin Industrial.

No se trata de realizar un acopio detallado de datos y cifras yaexistente, ni de ser analistas objetivos. Este tema, al estar vinculadocon la salud y el bienestar colectivo, exige un claro compromiso. Ello


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implica la revisin del contexto socio poltico y econmico por ser

ste el que determina la medicina social y la atencin primaria de sa-lud. En este sentido, la continua interaccin del saber y prctica m-dicos, dentro de la relacin dialctica entre salud y desarrollo cuentams que la narracin fiel y ordenada de los sucesos del pasado.

2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra

El desarrollo de la medicina respondi fundamentalmente ados corrientes. Una corriente humanista que nace con Hipcrates-el padre de la medicina- y otra, ms apegada a la realidad objetiva yconcreta que se inicia algo despus con los anatomistas. stos surgenparticularmente en Alejandra y podran ser considerados los precur-sores de los llamados biologicistas actuales.

Hipcrates -cuya influencia comienza 460 aos antes de nues-

tra era- fue uno de los grandes filsofos de la edad de oro de Grecia.Junto a sus trabajos sobre temas especficamente mdicos basados so-bre todo en la observacin directa de las personas, destacan sus afo-rismos y estudios sobre el ambiente y la salud y particularmente, lamoral mdica. El juramento hipocrtico se mantiene hasta nuestrosdas como referente obligado de la tica profesional. Contemporneode Scrates, Platn, Aristteles, Sfocles y Eurpides; pertenece al

grupo selecto de pensadores del siglo de Pericles. Destaca su visinintegral de salud y enfermedad, que toma en cuenta no slo el am-biente que rodea al ser humano sino el contexto ntegro de su perso-nalidad. Sus seguidores se agrupan en la escuela emprica que luegose ali con la escptica.1

Despus de l: Herfilo, Erasstrato y otros de la Escuela deAlejandra, profundizan el estudio de la anatoma, llegando inclusoa la diseccin de cadveres para estudiar los rganos enfermos y susalteraciones. Realiza grandes aportes a la anatoma y a la ciencia m-dica que si bien son reconocidos hasta nuestros das; en la medida enque se profundiza el estudio de las alteraciones orgnicas, se pierdeel enfoque integral de salud y enfermedad, reducindose al estudiode las ciencias naturales y biolgicas.

Las disecciones anatmicas en humanos empiezan en el SigloIII a.c. venciendo miedos y prejuicios. Aportan al mejor conocimien-


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to de la anatoma normal y patolgica. Sus precursores son tam-

bin discpulos de Hipcrates, pero los investigadores anatomistas,paulatinamente toman distancia de los empricos y escpticos y danorigen a otra escuela conocida despus como dogmtica.2De estemodo se perfilan desde un comienzo, dos tendencias conceptualesdistintas, aunque todava no antagnicas.

Un ejemplo de lo relativo de esas diferencias es Galeno, nacidoen Prgamo el ao 129 de nuestra era. Fiel seguidor de Hipcrates,estudiante de filosofa y medicina, fue un brillante anatomista. Si-gerist 3lo presenta como uno de los ms grandes de su poca, cuyainfluencia en el desarrollo de la ciencia mdica se extiende hasta elRenacimiento. La Higiene de Galeno contiene sus ms grandesaportes. Ensambla los conocimientos trasmitidos por Hipcrates conlos avances cientficos de su poca, respetando el contenido humanointegral que valora la salud mental y fsica, as como la influencia delmedio ambiente natural y social.

Galeno conjuga el humanismo hipocrtico y el avance biolgi-co de los anatomistas. Es una fiel expresin aristocrtica de la civili-zacin grecorromana, quien al vivir los albores del gran cambio quesignific el cristianismo emergente como una nueva forma de estruc-tura social incompatible con el esclavismo, se deja influenciar por lanaciente religin cristiana. Sigerist sostiene que Galeno conoci elcristianismo y quiso discutirlo, y aunque lo criticaba por someterse a

una fe ciega, perciba el cambio que se insinuaba en el mundo.4

ConGaleno termina el ciclo de la esclavitud y el auge de la higiene aristo-crtica destinada a los amos y patricios. Despus afloraran otro tipode cuestionamientos y otras formas de vivir y de pensar.

La diferenciacin entre empricos y dogmticos es slo con-ceptual. La separacin entre Hipcrates y la escuela de Alejandra nova ms all de la consideracin de enfoques distintos para el logrodel mismo fin. El arte de curar -basado en el estudio del ambienteque rodea a la persona o en la investigacin de la alteracin patol-gica que se traduce en enfermedades uniformemente el atributoindividual del mdico como personalidad que destaca en la sociedadpor sus particulares caractersticas de estudio, disciplina de trabajo,riqueza de conocimientos, dedicacin y fidelidad a responsabilidadesespeciales. Por su parte, la persona enferma -individuo que puedeser parte de un grupo familiar o una persona aislada- es considerada


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siempre un paciente al que hay que curar. No aparecen todava

formas pblicas de atencin mdica como modelos de organizacionessociales, las relaciones mdico-paciente son entre un profesional dereconocidos mritos y un paciente con poder y recursos suficientespara honrar a quien lo libera de la enfermedad. Desde entonces, sedistingue el honorario profesional del pago de un sueldo o salario.

Como los esclavos no constituyen parte de esta sociedad deciudadanos libres, la medicina y su desarrollo se sita solamenteen el estrato privilegiado. Ni le importa ni es afectada por problemassociales que quedan ignorados.

Los seguidores de los grandes maestros exageran las diferen-cias y paulatinamente pierden la nocin de sus coincidencias, dan-do lugar a la formacin de variadas escuelas mdicas rivales. stasnicamente debaten aspectos concretos del conocimiento mdico enplena evolucin y constituyen el germen de posteriores distancia-mientos que aparecen con el avance del desarrollo industrial.

3. El Feudalismo

La larga noche del medioevo no tuvo grandes avances cient-ficos en el rea de la medicina. Bajo la influencia del cristianismo,cambi los modos de vida y los conceptos de salud y enfermedad.

El saber y prctica mdicos detuvieron su avance por la hegemonade conceptos vinculados ms a la religin que a la ciencia. El castigodivino, el perdn de los pecados y el milagro invadieron el desarrollode la medicina, eran una forma de curacin al margen de la cienciamdica. Se critic el exagerado cuidado del cuerpo que practicabangriegos y romanos para privilegiar, en su lugar, el culto del alma. Sedeterior la higiene fsica por un lado, pero por otro, se empez avisualizar el problema de la enfermedad ligada a la pobreza y se de-sarroll hospitales como expresin de la caridad cristiana.

Aunque el cristianismo es la religin hegemnica, no es la ni-ca. Los rabes despus de dominar el Asia Menor, Arabia y la riberasur del Mediterrneo, invadieron Espaa por ms de siete siglos- con-tribuyeron tambin al desarrollo de la medicina. Avicena, (980-1037)-uno de los grandes exponentes de la medicina rabe a quien se leatribuye el descubrimiento del alcohol- es recordado sobre todo como


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sabio, filsofo, fsico, y autor del Canon, obra mdica considerada cl-

sica. Destaca la prdica de Mahoma y el concepto musulmn de queantes de Mahoma, la medicina era demonaca y llena de encantamien-tos y genios malignos. Por su lado, el Corn que hace referencia alestudio de las enfermedades y a su tratamiento, presenta coincidenciascon el cristianismo cuando comenta que Dios cre las enfermedadespero tambin los medicamentos. Sostiene por ejemplo: Dos clases desabios hacen falta entre los hombres; los ulemas para la ciencia reli-giosa, los mdicos para las ciencias corporales. Considera tambin laenfermedad como un castigo o una redencin cuando afirma: Dios

perdona las faltas de su servidor por una noche de fiebre 5.Las muchas guerras desarrolladas en este perodo de la his-

toria, se vinculan con algn progreso de la ciruga y elementalesconocimientos del tratamiento de las heridas. Destacan las Cruzadascomo sucesivas expediciones que se organizan desde 1096 a 1270para rescatar el Santo Sepulcro. Paradjicamente, se asocian con un

rico intercambio comercial y cultural entre occidente y oriente, sem-brado de cadveres y de herosmos infructuosos. Entre las expedicio-nes no podemos dejar de mencionar dos hechos importantes. Uno esel que relata Fauvet en su Historia de la Medicina sobre ...la cruzadade los nios que en 1312 lanz a la hecatombe a ms de treinta mil

jvenes de ambos sexos que iban a conquistar el Santo Sepulcro, expedi-cin estpida en que perecieron casi todos.6El otro est vinculado a

la octava y ltima expedicin guerrera, en la que Luis IX de Francia-canonizado posteriormente como San Luis - fallece en Tnez juntocon dos de sus hijos y la mayor parte de su ejrcito, a consecuenciade una epidemia de peste.7

Esta circunstancia permiti a los Sarracenos una trgica victo-ria espectacular en la que la enfermedad produjo ms muertes que laguerra, episodio fatal de un conflicto prolongado por cerca de 200aos y que marca la derrota final de Las Cruzadas. La muy difun-dida cuarteta irnica de autor desconocido que sirvi incluso paracriticar la democracia formal, tiene relacin con esta batalla:

Vinieron los Sarracenosy nos molieron a palosque Dios ayuda a los maloscuando son ms que los buenos


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Otro hecho, de signo totalmente diferente, es el impulso que

recibi a lo largo de Las Cruzadas, la Escuela de Medicina de Saler-no, la primera escuela laica de medicina organizada que funciondesde principios del primer milenio hasta 1811 y fue cerrada por undecreto de Napolen. Fue anterior a la Universidad de Pars creadaen 1150 y a la Facultad de Medicina de la misma Universidad, queaparece como Facultad independiente en 1280. Fauvet destaca laubicacin geogrfica de Salerno, que le permite entrar en contac-to con las civilizaciones de la cuenca del mediterrneo (bizantina,rabe y espaola). Relaciona su origen, siguiendo la leyenda, a laconfluencia de un mdico latino, otro rabe y otro judo y se la re-conoci como Ciudad Hipocrtica. En Salerno, alrededor del ao1100 aparece protagnicamente Trtula, una mujer mdica conoci-da como la sabia matrona8.

Las continuas guerras provocadas por intereses econmicos ypolticos de monarcas absolutistas, divididos adems por fracciona-

mientos religiosos y otros conflictos, impidieron un real desarrollo.La Guerra de los Treinta Aos, (1618-1648) iniciada en el ImperioGermnico y difundida a toda Europa con funestos resultados, estllena de dramticos episodios complicados por una epidemia de pes-te que dur 5 aos y provoc la muerte de dos millones de personasslo en Francia.9El escritor Alemn, Hans von Grimmelshausen, alreferirse a esa poca en su libro: El aventurero Simplicius Simplic-

simos, anota frases lapidarias como Pronto tuve que descubrir el ori-gen del hombre en este mundo. Era humano slo en la forma y cristianonicamente de nombre; en todo lo dems era como un animal10

Durante el feudalismo, tampoco hubo preocupacin por mo-delos de asistencia mdica. Se mantuvo la relacin individual de m-dico-paciente para la nobleza de la poca. Un detalle importante fuela aparicin de hospitales de caridad para el pueblo, bajo el amparode la Iglesia y sus sacerdotes.

4. El Renacimiento

Artistas, pintores y escultores llevados por la pasin de expre-sar mejor las formas del cuerpo humano incursionan en el estudiode la anatoma y hacen progresar la diseccin. Ello ocurre durante el


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Renacimiento (siglos XV y XVI) en el marco del gigantesco desper-

tar de las ciencias y las artes.Leonardo da Vinci, el genio multifactico, realiza estudios in-novadores de la anatoma de los msculos, corazn, arterias, venas,nervios y otros rganos11. Podramos considerarlo el precursor de Ve-salio, padre de la anatoma moderna.

Los grandes avances del Renacimiento con el desarrollo dela anatoma, la fisiologa, el descubrimiento de la circulacin de lasangre y otros logros cientficos, muestran que el mundo mdicosupo sumarse al entusiasmo colectivo, al amor por la investigacin yel culto al saber.

Muchos mdicos extremaron estudios de cultura general.Fracastor fue tambin poeta y gegrafo; Fernet, astrnomo y mate-mtico. En el campo estrictamente mdico, Falopio lleg a realizarexperimentos con condenados a muerte; Rondelet, apasionado por lainvestigacin, suplic a su amigo moribundo, Fontannus, que le deje

su cadver para estudiarlo12.Dios poda haber hecho al hombre desde la nada mediante

una orden, pero lo cre a partir de la naturaleza y en la naturaleza13sostena el polmico Paracelso (Felipe Teofrasto Bombasto de Hoh-enhelm), introductor del mercurio en el tratamiento de la sfilis confundamentos ms religiosos que cientficos y defensor del poder delpensamiento cientfico y de las leyes de la naturaleza.

Mientras la investigacin de la ciencia mdica segua concentra-da dentro de las academias, su prctica continu con la relacin indi-vidual mdico-paciente. Dada la estructura social de aquel entonces,esto no generaba mayor problema. Los conflictos surgan ms por eldogmatismo de enfrentamientos cupulares que por diferentes formasde pensar o creer. Un ejemplo de la intolerancia del fanatismo religiosoes Miguel Servet, uno de los descubridores de la circulacin sangunea.Fue quemado vivo junto con sus libros por orden de Calvino -expo-nente de la Reforma religiosa-. No todo era arte, ciencia y estudio.

5. Revolucin Industrial y salud

Los consecuentes cambios econmicos, sociales y polticos quevienen aparejados con el nacimiento del capitalismo, comprometen


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directamente la salud de las personas. stas ya no slo son atacadas

por una naturaleza hostil sino que entran en juego determinantesgeneradas por la misma sociedad. El rgimen feudal se agota y sur-ge este nuevo modo de produccin que reemplaza las habilidadesy destrezas personales por la mquina. La Revolucin Industrial ysus mquinas al requerir acumular capital para instalarse; ingresana nios, mujeres y obreros a trabajar en las fbricas sin necesidad depreparacin previa.

El nuevo contexto exige no slo saberes y prcticas mdicasdiferentes, sino sistemas de atencin mdica, organizados para co-lectividades mayores, con capacidad de responder a las diferentesestructuras sociales que influyen en su propia evolucin.

La Revolucin Industrial y el desarrollo del capitalismo, noson gestados ni desarrollados de manera simultnea ni uniforme enel mundo. Hasta ahora, a pesar del progreso, del tercer milenio y delproceso de globalizacin mundial, ms de la mitad de la poblacin

no cuenta con un desarrollo industrial compatible con el grado deavance del conocimiento actual. Estos diferentes grados de industria-lizacin impulsan distintas formas de desarrollo social y econmicoque articulan relaciones sociales inequitativas. La medicina no puededesmarcarse de este enmaraado complejo sacudido por conflictoseconmicos y polticos generados por desigualdades entre y dentrode pases industrializados y subdesarrollados.

Inglaterra y luego, Francia y Alemania acometen los cambios.Es interesante revisar el proceso desde el punto de vista del desarro-llo humano y de las reacciones frente a la nueva situacin. El con-flicto estalla cuando la fbrica reemplaza al sistema artesanal. Cadagremio ya no puede organizar su produccin de acuerdo a sus pro-pias capacidades y mercados limitados, porque el proceso industrialmultiplica enormemente el rendimiento del trabajo, promoviendola invasin de las ciudades con personas que abandonan su mediorural. Ello provoca el hacinamiento de centenares de personas conbajos salarios a pesar de sus largas y agotadoras jornadas de trabajo,concentrados en la periferia de las grandes urbes, subsistiendo enlamentables condiciones de vida.


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6. Pioneros de la medicina social

Estas circunstancias impactan en la sensibilidad de investiga-dores mdicos, economistas y otros. Surgen nuevas interpretacionesde la causalidad de la enfermedad vinculada a los problemas socia-les.

Federico Engels, conocido marxista del Siglo XIX describe lascondiciones infrahumanas en las que vivieron los primeros asalaria-

dos de la industria emergente en La situacin de la clase obrera enInglaterra14publicado en 1845 cuando el autor tena apenas 24 aosde edad. Es un referente histrico vital sobre el cual Sigerist desta-ca realidades patticas como que en la Parroquia de St. Jhon y St.Margaret, 5366 familias o 26830 personas vivan en 5294 cuartos yen Little Iceland, un distrito de Manchester haba un bao para cada120 habitantes15.

Otros informes que contribuyen a conocer mejor las condicio-

nes de vida de los trabajadores de esa etapa de la historia son los de losingleses Turner Thackrah (1831) y Edwin Chadwick (1842); el deDubois (1807), Prefecto de la Polica Francesa; y el del mdico RenVillerm sobre la vida de los obreros textiles en Francia (1840).

Algo ms tarde en Alemania, surgen movimientos mdicosimportantes, como el protagonizado por Virchow, eminente patlo-go y gran activista de la reforma mdica de su poca, quien deca La

medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina engran escala. El investigador mexicano Manuel Barqun, comenta suactividad cientfica, y adems recuerda que Virchow fue cofundadordel Partido Progresista Alemn y miembro de la Asamblea de Dipu-tados Berlineses.16

Rudolf Virchow y Emil Behring protagonizaron famosas con-troversias. Una de ellas, en ocasin del estallido de una epidemia defiebre tifoidea en Alta Silesia, Virchow defenda la aplicacin de me-didas sociales para combatir la epidemia frente a Behring -un clarorepresentante de la ciencia positivista- quien sostena que despus deconocer los principios de Koch sobre las infecciones, las opiniones deVirchow resultaban expresiones vagas. Este ltimo diferenciaba lasepidemias naturales provocadas por inclemencias de la naturaleza;de las artificiales, resultantes de una organizacin poltica y socialque acta en desmedro de las clases que no participan en las ventajas


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del sistema. Deca que si la enfermedad es la expresin de la vida

individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indi-cativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas 17. Enel parlamento prusiano, Virchow fue uno de los ms duros crticosde Bismark, el canciller de hierro, introductor del Seguro Social en

Alemania. Su enfrentamiento provoc incluso un desafo a duelo.George Rosen muestra cmo el movimiento mdico alemn

en consonancia con las ideas avanzadas que llegaban de Francia, seadelant en muchos aspectos a la

medicina socialdel Siglo XX.

Laciencia mdica es intrnseca y esencialmente una ciencia social, y mien-tras esto no se reconozca en la prctica, no seremos capaces de disfrutarsus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vaca yuna simulacin 18 plante Salomn Neumann, otro miembro delgrupo mdico revolucionario alemn.

Johann Peter Frank -personaje notable del Siglo XVIII quemenciona Sigerist19- se adelant en ms de dos siglos a su poca enar-

bolando la defensa de la salud sexual y reproductiva y los derechossociales vinculados a estos temas. Escribi contra el celibato de lossacerdotes, sobre las relaciones sexuales en general, enfermedades ve-nreas, prostitucin, aborto. Fue muy crtico de la situacin socialde su poca a pesar de ser amigo de la nobleza, alto funcionario deinstituciones de salud en Europa y catedrtico de las universidadesde Maguncia, Gotinga y Pavia.

La miseria del pueblo es madre de las enfermedades20

sostenaFrank como pionero de la medicina social, a tiempo de lamentar queel hambre y la enfermedad estn pintadas sobre la frente de toda laclase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera quelas haya observado, no llamar a ninguna de esas personas un hombrelibre.

Eric J. Hobsbawl, profesor del Birbeck College de Londres yeminente historiador contemporneo relata las condiciones socialesimperantes en aquella poca: En la ciudadya no era slo que el humoflotara continuamente sobre sus cabezas (de quienes las habitaban)y quela mugre les impregnara, que los servicios pblicos elementales: suminis-tros de agua, sanitarios, limpieza de las calles, espacios abiertos, etc., noestuvieran a la altura de la emigracin masiva a la ciudad produciendoas, sobre todo despus de 1830, epidemias de clera, fiebres tifoideas y unaterrador y constante tributo a los dos grandes aniquiladores urbanos del


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siglo XIX: la polucin atmosfrica y la del agua, es decir, enfermedades

respiratorias e intestinales....21

.Los pioneros de la medicina socialsurgen de la reaccin frente asituaciones sociales que afectan su sensibilidad humana y estimulanla observacin cientfica de la realidad que les toc vivir. Desde susorgenes, la relacin entre medicina y sociedad fue fruto de realida-des sociales que emergieron y se hicieron visibles, es expresin dela reaccin racional frente a la precaria salud de grandes masas deagricultores pobres a finales del feudalismo y obreros de nacientesindustrias del rgimen capitalista concentrados en tugurios insalu-bres. La acumulacin de capital basada en la explotacin inhumanade la plusvala del trabajo obrero, provoc las primeras reaccionesmdicas en defensa de la salud colectiva, que luego deriv en lo quehoy conocemos como la medicina social.

7. El Capitalismo

El esclavismo dur aproximadamente tres o cuatro milenios yel feudalismo se prolong 12 siglos, desde el V al XVII. Existe unanotoria diferencia entre la lenta transformacin de las fuerzas pro-ductivas de estos dos perodos previos y el capitalismo caracterizadopor el cambio, en el que se produce una aceleracin tanto en el per-

feccionamiento de los medios de produccin como en la variacin delas relaciones sociales.Se dio un creciente impulso a la ciencia y la tecnologa con

efectos realmente transformadores con la liberacin de las fuerzasproductivas de las coacciones extraeconmicas presentes en el es-clavismo y el feudalismo y la iniciacin de un proceso democrticocon la libertad, igualdad y fraternidad de la Revolucin Francesa;acompaadas por la ampliacin de los mercados y la necesidad deincrementar la produccin. Aunque los principios de la RevolucinFrancesa sigan hasta hoy como metas utpicas, la libertad de lossiervos que pasaron a ser proletarios del nuevo sistema, marc elinicio de una larga lucha social que puso fin a la dormida paz delmedioevo.

Se genera contradicciones entre la nueva clase proletaria y lanaciente burguesa, que ya no es la nica duea del poder como lo


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fueron los seores feudales. El proletariado enfrenta a los capitalis-

tas emergentes, cuestiona el poder de esta burguesa naciente, antessiquiera de que haya podido vencer completamente al poder feudalexpresado por la nobleza y el clero.

Mientras stos tienen a Comte como a su pensador y al posi-tivismo como su filosofa, los trabajadores encuentran su expresinterica en Carlos Marx y el marxismo. De este modo, el capitalismocomo formacin socio econmica insurgente nace con sus propiascontradicciones, tanto en la prctica como en la teora. Ello constitu-ye una diferencia fundamental con los dos regmenes anteriores.

Es necesario referirnos a los fundamentos tericos del capita-lismo y a las crticas que le formulan nuevas concepciones filosficas,para ubicarnos en el contexto en el que se desarrolla la medicinasocialy en el que nace la iniciativa de la atencin primaria de saluden

Alma Ata en 1978.

7.1 Comte: positivismo y funcionalismo

Comte -fundador del positivismo- podra ser considerado entrminos gramscianos, el intelectual orgnico del capitalismo. Fuediscpulo aventajado del Conde Saint Simn, promotor del socialis-mo utpico. Juntos desarrollaron la obra titulada Plan de las ope-raciones cientficas necesarias para la reorganizacin de la sociedad,

considerada por el propio Comte, el gran descubrimiento de 1822.Comte es uno de los principales iniciadores de la sociologa yel creador de este trmino. En los albores del capitalismo y despusdel desorden creado por la Revolucin Francesa, sostena que paramejorar la sociedad era necesaria una ciencia terica que fuera comola sntesis o la superacin de todas las otras ciencias a cuyo estudio sededic de por vida. A esta nueva ciencia, tal como l la concibi ladenomin filosofa positiva22.

La influencia de Comte sobre los diferentes pensadores de lasociedad capitalista y la vigencia del positivismo hasta nuestros das,nos obligan a considerar sus postulados con detenimiento. Esta filo-sofa, reconoce con Kant, la imposibilidad del ser humano de cono-cer el en s de las cosas. Abandona los problemas filosficos tradicio-nales relacionados con el ser, la conciencia y otros a los que calificade metafsicos, y se aboca al estudio de la fsica social.


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En ese sentido, propone estudiar objetiva y cientficamente

la sociedad como un organismo humano dividido armnicamenteen funciones especiales, con el rigor cientfico de las ciencias mec-nicas y el mejor conocimiento de las funciones orgnicas. Destaca lasmatemticas como base abstracta de todas las dems ciencias, luegola fsica, qumica, biologa y todas las otras, en cuya cima coloca loque l considera la fsica social o sociologa.

Michel Lowy,23cuestiona la objetividad en las ciencias socialesy califica de simplicidad evanglica el planteamiento positivista deequiparar stas con las ciencias de la naturaleza. Plantea la necesidadde separar los juicios de hecho, de los juicios de valor; la ciencia, dela ideologa. Fundamenta su crtica al positivismo, citando al propioComte, quien afirma: Entiendo por fsica social la ciencia que tiene

por objeto el estudio de los fenmenos sociales, considerados con el mismoespritu que los fenmenos astronmicos, fsicos, qumicos y fisiolgicos,es decir, sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento es el

fin especial de sus investigaciones 24.Lowy, al referirse a Durkheim -uno de los ms importantes

seguidores de Comte y a quien presenta como defensor del mode-lo social darwinista de la supervivencia de los ms aptos- seala:Durkheim recurre muchas veces a los modelos naturalistas para expli-car los fenmenos sociales, modelos cuyo cometido ideolgico es siempreconservador. Por ejemplo, segn Durkheim la sociedad es, como el ani-

mal, un sistema de rganos diferentes, cada uno de los cuales cumpleuna funcin especial.Ciertos rganos sociales tienenuna situacin par-ticular y, si se quiere, privilegiada;situacin, segn l, absolutamentenatural, funcional e inevitable; Ella se debe a la naturaleza del papelque desempea y no a alguna causa extraa a sus funciones. Ese privile-

gio es pues un fenmeno absolutamente normal que se encuentra en todoorganismo vivo: Es as como en el animal la preeminencia del sistemanervioso sobre los dems sistemas se reduce al derecho, valga la expresin,de recibir una alimentacin ms escogida y de tomar su parte antes quelos dems 25.

Con base en esos conceptos, los seguidores de Comte desa-rrollan el funcionalismo que considera la sociedad como un tipoequilibrado de sistemas, estable y esttico, en el cual cada sistemaintegrado cumple la funcin especfica que le corresponde. Niega laexistencia de intereses antagnicos ya que, segn l, todo el sistema


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tiende al mantenimiento del orden establecido. Las tensiones entre

grupos sociales son consideradas como fortuitas y disfuncionales alsistema por lo que se las debe corregir como desviaciones perjudi-ciales.

Talcott Parsons, exponente del funcionalismo, cuya influenciase expande hasta nuestros das, en 1951 sostiene: El punto de parti-da fundamental es el concepto de los sistemas sociales de accin. En estesentido, la interaccin de los actores individuales tiene lugar en condi-

ciones tales que es posible considerar ese proceso de interaccin como unsistema (en el sentido cientfico) y someterlo al mismo orden de anlisisterico que ha sido aplicado con xito a otros tipos de sistemas en otrasciencias.26

El funcionalismo, como aplicacin mecnica de lo que ocurreen los organismos vivos al estudio de la sociedad, encuentra fcilacogida en la mentalidad biologista del mdico, cuya ciencia seforma con exclusin de las ciencias sociales en las que no halla las

evidencias experimentales que reclama para robustecer su saber yguiar su prctica.

Tanto la separacin de los conceptos de salud y enfermedadcomo la vinculacin de sta solamente a las ciencias naturales, sinhistoria ni contenido social, dan lugar a la aceptacin del rol del m-dico en la sociedad que Parsons define: El rol del mdico que practica

pertenece al tipo general de roles profesionales, que son un subtipo del

grupo ms amplio de los roles ocupacionales.Ms adelante, al referirsea sus funciones, seala: La alta competencia tcnica implica tambinespecificidad de la funcin. Esa devocin intensiva hacia los expertos enmateria de salud y enfermedad excluye que sean tambin expertos enotros campos ... Se espera que el mdico se ocupe de un problema obje-tivo en trminos objetivos, cientficamente justificables. Por ejemplo, sesupone que es irrelevante que al mdico le guste o le disguste el enfermoconcreto como persona. En la mayora de los casos el problema puramen-te objetivo consiste en habrselas con una enfermedad particular. 27

Comte y su escuela positivista consideran la sociedad, tan ar-moniosa y equilibradamente estructurada como la del organismohumano. Con esta orientacin y con sentido eminentemente prag-mtico -dejando a un lado la metafsica- otorga importancia fun-damental al estudio de las ciencias naturales, al incremento de laagricultura, ganadera y paralelamente al desarrollo industrial con


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el perfeccionamiento de la mecnica y otras ciencias de las cuales

depende la produccin y su incremento ascendente, como base de lanueva estructura social del capitalismo.

8. Corrientes alternativas

Cuando el poder de la clase feudal dominante era absoluto,los conflictos entre reyes y monarcas no incluan sino a sus pares.Los siervos podan servir a veces de carne de can, pero comovivan tan marginados, eran siempre ajenos a esas confrontaciones.

Al surgir la burguesa que fue desmoronando a la nobleza, las empre-sas capitalistas nacen con un conflicto interno propio y hasta ciertopunto inevitable.

La naciente burguesa, duea de los medios de produccin, ne-cesitaba de la otra clase con la que forzosamente tena que coexistir,

duea nicamente de su fuerza de trabajo: el proletariado. La rela-cin entre ambas clases era permanente e indisoluble, una no podaexistir sin la otra, aunque ambas eran tericamente libres.

As como el positivismo fue la expresin filosfica de la bur-guesa; los trabajadores con menos recursos materiales, pero con ma-yores estmulos de lucha por sus necesidades insatisfechas, tuvierontambin sus exponentes tericos. Los pioneros de la medicina social

asumieron ese papel, en gran parte.Ms all de esas y otras expresiones sociales que nacieron endefensa de la calidad de vida de los trabajadores, en 1848 apareci otrocuestionamiento ms profundo y fundamentado contra el capitalismoque cumpla apenas medio siglo de existencia: el Manifiesto Comunis-ta. Este manifiesto -como expresin de una sociedad todava secreta,Liga de los Comunistas28- empieza afirmando La historia de todaslas sociedades hasta nuestros das es la historia de las luchas de clases.

Acusa a la burguesa de no haber abolido las condiciones de opresinsino de haberlas sustituido por otras nuevas. Termina con su conocidainvocacin a los trabajadores: Proletarios de todos los pases, unos.

El impacto de este manifiesto y la influencia del marxismo enla historia contempornea obligan a precisar por lo menos sus tesiscentrales, indispensables de conocer para el anlisis de las polticassociales y econmicas pasadas y presentes.


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8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico

Carlos Marx y Federico Engels, autores del Manifiesto, se aso-ciaron para desentraar las causas materiales del desarrollo histrico.Plantearon nuevas formas de interpretar la sociedad en El Capital29publicado en 1867, en el cual desnudan las contradicciones internasdel capitalismo. Aplicando la dialctica, critican al positivismo y ala sociologa misma, para defender el materialismo histrico como elestudio cientfico de la sociedad y de su evolucin.

A diferencia de los positivistas que declaran la imposibilidadde conocer el en s de las cosas, Marx afirma que todo lo que existeen la naturaleza tiene siempre una expresin fenomnica que captannuestros sentidos y una esencia que permanece detrs pero que tam-bin podemos llegar a conocer. Si la forma de expresin aparente y laese

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2012- Desarrollo y Salud 2ª Edición