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13/10/2014
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Gestión de calidad
2014-2015XXV Edición
Dra. Susana [email protected]
Gestión de Calidad Asistencial
Susana Lorenzo MartínezDoctora en Medicina, Universidad Complutense Madrid.Master en Salud Pública, University of Michigan. Diplomada Universitaria en Evaluación y Mejora de la Calidad, Universidad Autónoma Barcelona Gestora de Sistemas de Calidad en el Sector Sanitario EOQ. Programa de Alta Dirección e Instituciones Sanitarias IESE Business School.Jefe de Unidad de Calidad Coordinadora de Gestión de Pacientes Hospital Universitario Jefe de Unidad de Calidad. Coordinadora de Gestión de Pacientes. Hospital Universitario Fundación AlcorcónDirectora de Revista de Calidad Asistencial
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Objetivos generales:
• Entender la metodología de gestión de la calidad como uninstrumento básico para el ejercicio profesional.p j p
• Conocer la metodología básica de la gestión de la calidad, y suutilidad para la aplicación en organizaciones sanitarias.
• Capacitar para implantar, monitorizar y mejorar los procesosrelacionados con su trabajo diario.
Marco conceptualHistoriaAtributo: seguridad clínica
Marco conceptualHistoriaAtributo: seguridad clínica
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Componente interpersonalPercepción:
d l it ió f i l ( lt d d l t ió )- de la capacitación profesional (resultado de la atención)
- BENEFICIO-RIESGO-UTILIDAD
- confianza y seguridad
Concepto de calidad
primitivo: no puede definirse a partir de otrospolisémico supone acepciones diferentes, en el tiempo como en función de quien lo utilice no es absolutoimplica el juicio de valor individual y colectivoes algo relativo
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EVITAR VARIABILIDAD:
describir el proceso de forma multidisciplinar, definiendo:
criterioscriterios
indicadores
estándares de calidad
MONITORIZAR
REPETIR
- excelencia, lo “mejor” en sentido absoluto,- valor relativo, puesto que la situación “mejor” depende, por , p q j p , pejemplo, del precio o de las posibilidades y recursos puestos en juego.- ajuste a las especificaciones, medida en términos de consecución de objetivos, implica la definición y el cumplimiento de estándares de calidad.- satisfacción de las expectativas de los clientes
Reeves CA, Bednar CA. Defining quality: alternatives and implications. Acad Manag Rev. 1994; 19, 419-45.
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- Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia,un resultado óptimo de la asistencia (estudios eficacia comparada de lostratamientos, estudios epidemiológicos multicentro, ensayos clínicos,etc.);
Calidad...
- Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (planificación delos recursos y gestión adecuada de los mismos);
- Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectossecundarios de los tratamientos practicados;
- Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para- Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso paramantener o incrementar su calidad de vida.
- Lograr un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados querecibe.
Lorenzo S, Mira JJ, Ignacio E. Gestión de calidad. En: Ayuso ed. 2008.
Hacer las cosas bien la primera vez,cada vezcada vez,
siguiendo el camino adecuado,acortando los márgenes de error,
y documentando la mejora continua
B. James 1991
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¿Qué es la Calidad?¿Qué es la Calidad?• El grado en el que un producto cumple con la
especificaciones establecidas en su diseñoAdec ación de n prod cto o ser icio para• Adecuación de un producto o servicio parasatisfacer las necesidades expresadas oimplícitas del cliente
• Provisión de servicios accesibles yequitativos, con un nivel profesional óptimo,que tiene en cuenta los recursos y logra laque tiene en cuenta los recursos y logra laadhesión y satisfacción del cliente
• Hacer bien lo que hay que hacer
Asistencia sanitaria de calidadAsistencia sanitaria de calidad
”el mayor beneficio de salud alcanzable con elmínimo riesgo y uso de recursosmínimo riesgo y uso de recursosinnecesarios y de una manera satisfactoriapara el paciente"; y el control de calidadcomo "aquellas actividades profesionales yhospitalarias que guían la calidad de loscuidados”.
Joint Commission on Acreditation of Hospitals
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Asistencia sanitaria de calidad (OMS 1985)
Asistencia sanitaria de calidad (OMS 1985)
• Asegurar que cada paciente recibe elconjunto de servicios diagnósticos yconjunto de servicios diagnósticos yterapéuticos mas adecuado para conseguiruna atención sanitaria óptima, teniendo encuenta todos los factores y los conocimientosdel enfermo y del servicio médico, y lograr elmejor resultado con el mínimo riesgo deefectos yatrogénicos y la máxima satisfaccióndel enfermo con el proceso
Donabedian (1980)Modelo de asistencia esperado para maximizar el nivel de bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de beneficios y pérdidas esperadas en todas las fases del proceso asistenciallas fases del proceso asistencial.
Ministerio de Sanidad (Reino Unido,1997)hacer las cosas adecuadas (qué) a las personas adecuadas (a quién) en el momento preciso (cuándo) y hacer las cosas bien la primera vez.
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IOM (2001)Grado por el que los servicios asistenciales incrementan la posibilidad de resultados de salud deseados para individuos y poblaciones, en concordancia con el conocimiento profesional actualel conocimiento profesional actual.
OMS (2000)Nivel de realización de objetivos intrínsecos para mejorar la salud por los sistemas sanitarios y de receptividad a las expectativas legítimas de la población.
Consejo de Europa (1998)Grado por el que el tratamiento dispensado aumenta las posibilidades del paciente de alcanzar los resultados deseados y reduce las posibilidades de resultados y pindeseados, considerando el estado de conocimiento actual.
Modelos de gestión:
objetivo “buenos resultados”
Modelos de gestión:
objetivo “buenos resultados”
OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión
¿cómo?
OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión
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Principios de Gestión deCalidad Total
Orientación hacia los resultados O i t ió l li tOrientación al clienteLiderazgo y coherencia en los objetivosGestión por Procesos y hechosDesarrollo e implicación de las personasAprendizaje, Innovación y Mejora continuaDesarrollo de alianzasDesarrollo de alianzasResponsabilidad social
OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión
¿cómo?
OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión
Responsabilidades (quien)Recursos (con qué)Metodología (cómo)Metodología (cómo)Programas (cuándo)
….
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Hammurabi de Babilonia
(1790-1750? a. C.)
sacerdotes del dios Samashsacerdotes del dios Samash
Hammurabi: funcionarios de l rey
Ley del Talión: "si ha pasado esto, se hará esto otro
"Si un hombre golpea a otro libre en una disputa y le causa una herida, aquel hombre jurará "Aseguro que no lo golpeé adrede" y pagará el médico".
"Si un noble pierde un ojo al ser atendido por un médico, se le cortarán ambas manos a éste.
“Si un hombre libre pierde un ojo al ser tratado por un médico, éste deberá pagarle seis monedas de oro”.
“Si un esclavo pierde un ojo al ser tratado por un médico, éste deberá pagarle a su dueño tres monedas de oro”.
papiro de Ebers – 1550 años a.C.
considerado como un tratado de Medicina, Ginecología e Higiene,
esquemas de anatomía y fisiología del corazón y de los vasos
papiro de Edwin Smith,
contenido quirúrgico
enfoque racional y científico
observación analítica y tratamiento práctico.
"Si examináis un hombre que tiene..."
"Tenéis que decir con relación a él..."
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1000 a. C.
regulación de las competencias profesionales en China
500 a.C. Hipócrates de Cos
Corpus Hippocraticum
bases éticas y legales: juramento hipocrático
Galeno 200 d.C.
Observación, las arterias no transportaban aire
Disección. Estandarización del conocimiento médico época
Año 1600
Vesalio
1547 "Fabrica", primer texto completo de Anatomía Humana
S. XVII. Sir William Petty
Tratado sobre política aritmética
“Los Hospitales de Londres son… mejores que los de París,
pues en los mejores hospitales de París fallecen 2 de cada 15 pacientes,
mientras que en los peores hospitales de Londres fallecen 2 de cada 16”
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Tasa de mortalidad 32%
• Florence Nightingale 1848 • Barrack Hospital• Guerra de Crimea S i• Guerra de Crimea Seis meses
Cambio sistema de cuidados: 2%
Mejoras en la higiene, cuidados y condiciones sanitarias
Estándares estructurales: “Notes of nursing”. 1860
• Flexner 1910 Informe para Fundación Carnegie
Revisión y encuesta a facultades de medicina basadas en sistemas de práctica de las facultades alemanas:en sistemas de práctica de las facultades alemanas:
• falta de estandarización estudios• deficiente formación profesionales• necesidad de reformas
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• Ernest A. Codman 1916• Masschusets General Hospital• Influencia de factores asociados
a buen resultado. Autoevaluación
Programa de Estandarización Hospitalaria del Col. Americano de Cirujanos en 1918- organización del staff médico- cualificación necesaria para ser miembro del staff
sistemas de trabajo de los profesionales- sistemas de trabajo de los profesionales- documentación clínica- equipamiento para diagnóstico y terapéutica
Primera evaluación:profesionales del American College of Surgeons voluntarios89 de 692 hospitales superó los estándares (12.86%)- no permitieron hacer públicos los resultados- quemar las actas de evaluación
"I am called eccentric for saying in public that hospitals, if they wish to be sure of improvement, must find out what their results are. Must analyze their results
to find their strong and weak points. Must compare their results with those of other hospitals...
S fSuch opinions will not be eccentric a few years hence."
E. A. Codman. MD. 1917. (1869 -1940)
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Auditno hay una finalidad punitiva, aprender para prevenir el error.
trabajos de análisis de los resultados 70-80sasegurar un buen resultado.
Avedis Donabedian (1966)
• Evaluación de todas las publicaciones • Responsabilidad institucional• Evaluación de los procesos asistenciales.• Triada: estructura, proceso y resultados.
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(a) componente técnico: adecuación entre asistencia que se presta y avances científicos y capacitación de los profesionales,
ejecución de todos los procedimientos con destreza;(b) componente interpersonal: importancia de la
relación paciente-profesional de salud;(c) componente de entorno: expresión de la
importancia del marco en el cual se desarrolla,denominadas "amenidades"denominadas "amenidades"
Inicio programas de calidad
ió éti- preocupación ética- profesionales- interés en resultados en el paciente- dificultad para medir resultados a nivel global- coexistencia de autoevaluación y evaluación externa (organizaciones profesionales)(organizaciones profesionales)
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Modelos de gestión: objetivo “buenos resultados”
OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión
¿cómo?
OBJETIVOS RESULTADOSSistema de Gestión
Responsabilidades (quien)Recursos (con qué)Metodología (cómo)Programas (cuándo)
….
Tratado sobre política aritmética“Los Hospitales de Londres son mejores que los de París
S. XVII. Sir William Petty
Los Hospitales de Londres son… mejores que los de París, pues en los mejores hospitales de París fallecen 2 de cada 15 pacientes, mientras que en los peores hospitales de Londres fallecen 2 de cada 16”
C/ Sagasta, 32 – 1º Izda 28004 MADRID (España)Tel. +34 91 591 90 59 Fax. +34 91 591 90 64
e-mail: [email protected]
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¿cuál usamos?¿cuál es mejor?
¿ENFOQUES?
Klazinga N. Re-engineering trust: the adaptation of four models for external quality assurance of health care services in western European health care systems. Int J Qual Health Care. 2000;12:183-9. Shaw C. External quality mechanisms for health care: summary of the ExPeRt project on visitatie, accreditation, EFQM and ISO assessment in European Union countries. Int J Qual Health Care. 2000; 12:169-75. Øvretveit J. Quality evaluation and indicator comparison in health care. Int Jl Health Plann Mgmt. 2001; 16:229-41.
DUQUEExPErT…
MAPA DE PROCESOS CENTRO DE SALUD
Ó Í Ó
PDC
APLANIFICAR (Plan)
EJECUTAR (Do)VERIFICAR(Check)
OPTIMIZAR(Action)
CARTERA DE SERVICIOS
PAPPS
CONTRATO DE GESTIÓN PROGRAMAS DE SALUD GUÍAS DE ACTUACIÓN
DOCENCIA Y FORMACIÓN ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS
PROCESOS
ESTRATEGICOS
CITA•MÉDICO•ENFERMERA•LABORATORIO•U. DE APOYO (Integradas-SBD)
TSI•Españoles•Inmigrantes
CONSULTA MÉDICA•MEDICINA DE FAMILIA•PEDIATRÍA•MODELO TRADICIONAL
DERIVACIÓN A ESPECIALIZADA•C. ESPECIALIDADES (RX-Consultas)•HOSPITAL Consultas (1ª consulta – Revisiones) Pruebas diagnósticas•CENTRO DE SALUD MENTAL
ASIGNACIÓNMÉDICO
URGENCIAS EN EL CENTRO•MEDICINA•ENFERMERÍA
ATENCIÓN SÁBADOS
SALA DE CURAS•ORGANIZACIÓN•CARRO DE PARADAS•MEDICACIÓN URGENCIAS
CONSULTA ENFERMERÍA•PROGRAMADA•A DEMANDA (Derivada -Usuario)
VISITA DOMICILIO MÉDICA• PROGRAMADA• A DEMANDA
VISITA DOMICILIO ENFERMERÍA• PROGRAMADA• A DEMANDA
EXTRACCIONES•EN EL CENTRO•A DOMICILIO PROCESOS
OPERATIVOS
ALMACÉN•FARMACIA•VACUNAS•MAT. SANITARIO•MAT. ADMINISTRATIVO
ARCHIVO
TAIR
SECRETARÍA
CORREO
GESTIÓN DE RESIDUOS
RECLAMACIONES MANTENIMIENTO
GESTIÓN DE DOCUMENTOSRECETAS, VOLANTES, REGISTROS
ENTREGA DE MATERIAL•MAT. SANITARIO•TIRAS REACTIVAS GLUCOSA
PROCESOSDESOPORTE
DEFINICIÓNDEL
PROBLEMA
CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2
CATEGORÍA 3 CATEGORÍA 4
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Desarrollo de la gestión de la Calidad
Desarrollo de la gestión de la Calidad
INSPECCIÓNDE LA CALIDAD
REV. INDUSTRIALFORD
TAYLOR
CONTROL DE LA CALIDAD
BELL SYSTEMCONTROL ESTADÍSTICO
ESTÁNDARES
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ASEGURAMIENTOPREVENCIÓN DE DEFECTOS
NIVEL DE CALIDADNORMAS ISO
GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL
ENFOQUE SOBRE CLIENTESPARTICIPACIÓN
MEJORA CONTINUA
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La Calidad en el siglo XXLa Calidad en el siglo XX
• BELL System. Shewart y Deming• DEMING Y JURAN• DEMING Y JURAN Japón posguerra
• 1951 la JUSE instituye el premio DemingDeming
• Calidad de los productos japoneses
La Calidad en el siglo XXLa Calidad en el siglo XX
• Crisis americana en los años 80
• 1980 “Si Japón puede ¿porqué nosotros no podemos?
• 1987 Premio Malcom Baldridge
• 1989 EFQM
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Principios de Gestión deCalidad Total
Principios de Gestión deCalidad Total
Orientación hacia los resultados O i t ió l li tOrientación al clienteLiderazgo y coherencia en los objetivosGestión por Procesos y hechosDesarrollo e implicación de las personasAprendizaje, Innovación y Mejora continuaDesarrollo de alianzasDesarrollo de alianzasResponsabilidad social
• Enfermos transformados en clientes
Introducción de la Gestión de la Mejora Continua
Introducción de la Gestión de la Mejora Continua
• Estrategia de mejora continua en un entorno competitivo
A li i d it i d l i• Aplicaciones de criterios de excelencia en instituciones sanitarias
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EN ESPAÑAEN ESPAÑA
• Plan de Garantía de Calidad Total en AtenciónSanitaria (1988 Insalud)Sanitaria (1988 Insalud)
• Cartera de Servicios AP (1991)• Plan integral de calidad de Osakidetza (1995)• Plan de Calidad Total del Insalud (1999)• Planes de Calidad de Cataluña, Galicia,
A d l í M d idAndalucía, Madrid...
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Actualmente en EspañaActualmente en España
• Gestión por procesos /vías p pclínicas/continuidad de procesos
• Certificación ISO • Programas de acreditación de centros
sanitarios • Autoevaluación con Modelo EFQM
Seguridad clínicaSeguridad clínica
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Dimensiones de la Calidad Asistencial
BB
Eficiente
SeguridadSeguridad
CCAAEfectiva Equitativa
EE DDCentrada en el paciente
Puntual
Seguridad del Paciente:
Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida
Vincent C. Patient Safety. London: Churchill-Livingstone, 2006
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Peligros
TécnicainapropiadaFallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Peligros
TécnicainapropiadaFallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Peligros
Comunicación
supervisión Peligros
Comunicación
supervisión
Modelo de Reason: en la producción del daño
Defensas del sistema
Comunicacióndeficiente
Formacióninadecuada
Monitorización deficiente
Daños
Defensas del sistema
Comunicacióndeficiente
Formacióninadecuada
Monitorización deficiente
Daños
Estudio de cohortes retrospectivoObjetivos: estimar
• Incidencia de EAs en hospital• Incidencia de EAs en hospital.• Reingresos por EA.• EAs periodo prehospitalización.• EAs evitables
Muestra:• Pacientes dados de alta en 1 semana• Pacientes dados de alta en 1 semana.• 24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Pequeños)• 5.624 pacientes• 42.714 estancias hospitalarias.
ENEAS: estudio de EA en el SNSENEAS: estudio de EA en el SNS
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Seguridad del Paciente:
Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida
Vincent C. Patient Safety. London: Churchill-Livingstone, 2006
De qué hablamos…• Infecciones hospitalarias• Ulceras decúbito,
•Errores de medicación• Radiografía a una embarazada
S b ili ió é i• Complicaciones anestésicas• Caídas• Errores y retrasos diagnósticos• Cirugía inadecuada• Dehiscencias de sutura• Cuerpo extraño tras intervención• Reingresos• Fallecimientos
C f ió d hi t i lí i
• Sobreutilización terapéutica• Cirugía del sitio equivocado• Variaciones injustificadas• Litigios y reclamaciones• Casi-errores• Yatrogénesis en cascada • Catástrofes hospitalarias• Incidentes• Sucesos centinela
54
• Confusión de historias clínicas • Sucesos centinela…
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Cuestiones para el debate
• ¿Qué procedimientos y practicas “de riesgo” o inseguros hacemos en nuestro trabajo?
• ¿Existen procedimientos para detectarlos?
• ¿Cuáles podríamos cambiar por otras más seguros?
• ¿Quién debe aplicar lo que “se sabe” sobre seguridad?
Modelo de Reason: en la producción del daño
Peligros
TécnicainapropiadaFallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Peligros
TécnicainapropiadaFallo de
supervisión
Errores humanos y fallos del sistema
Peligros
Comunicación
supervisión Peligros
Comunicación
supervisión
Defensas del sistema
Comunicacióndeficiente
Formacióninadecuada
Monitorización deficiente
Daños
Defensas del sistema
Comunicacióndeficiente
Formacióninadecuada
Monitorización deficiente
Daños
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“Errar es humano” (USA) 1999
La asistencia sanitaria causa anualmente 44.000‐98.000 muertesmuertes
Más de 7000 Muertes al año por errores médicos
Incidencia de EAs en pacientes ingresados:4‐17%
Evento Evento adversoadverso
TráficoTráfico CáncerCáncerMamaMama
SIDASIDA
Seguridad del Paciente:¿De qué estamos hablando?
Ausencia, prevención y mejora de resultados adversos originados como consecuencia de la atención sanitaria(Cooper et al, 2000. http://www.medscape.com/viewarticle/408064)
•Profesional: Buenas prácticas•Institucional: Centros seguros•Político: Estrategia que promueve cambios en el SNS
y en la sociedad
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De qué hablamos…
• Infecciones hospitalarias• Ulceras decúbito,
• Errores de medicación• Radiografía a una embarazada,
• Complicaciones anestésicas• Caídas• Errores y retrasos diagnósticos• Cirugía inadecuada• Dehiscencias de sutura• Cuerpo extraño tras intervención
g• Sobreutilización terapéutica• Cirugía del sitio equivocado• Variaciones injustificadas• Litigios y reclamaciones• Casi‐errores• Yatrogénesis en cascada
• Reingresos• Fallecimientos • Confusión de historias clínicas
• Catástrofes hospitalarias• Incidentes• Sucesos centinela
INFRANOTIFICACIÓN
Sólo se notifica el
5%de los efectos
adversos que se producen
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Estudio Nacional
sobre los Efectos Adversos
ligados a la Hospitalización
Estudio ENEAS
Estudio de cohortes retrospectivoObjetivos: estimar
• Incidencia de EAs en hospital
ENEAS: estudio de EA en el SNSENEAS: estudio de EA en el SNS
• Incidencia de EAs en hospital.• Reingresos por EA.• EAs periodo prehospitalización.• EAs evitables
Muestra:• Pacientes dados de alta en 1 semana• Pacientes dados de alta en 1 semana.• 24 hospitales (5 Grandes, 13 Medianos y 6 Pequeños)• 5.624 pacientes• 42.714 estancias hospitalarias.
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ENEAS: tipos de EA
NATURALEZA DEL PROBLEMATotales
(%)Evitables (%)
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2
Otros 1,8 33,4
Total 655 (100%) 278 (42,6%)
ESTUDIO SOBRE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
48 Centros de salud452 Profesionales
251 Médicos de Familia49 Pediatras
152 DUE96 047 Cons ltas96.047 Consultas
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Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios de la CCAA Madrid
65
Estrategia de Seguridad del Paciente CCAA Madrid
Líneas estratégicas:• Identificación del paciente• Conocer y aprender de nuestra
realidad• Optimizar nuestra organización• Mejorar la seguridad en la atención a
los pacientes• Uso de medicamentos y productos
sanitarios
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Farmacia
Comisiones & Comités Hospital (30)
TransfusionesLactancia MaternaHistorias ClínicasMortalidadCalidad PercibidaÉticaÉ
ASESORASRECOMENDACIONES
Ética Investigación ClínicaControl Infección hospitalariaSeguridad del Paciente….
MultidisciplinariasMédicos, Enfermeras
& otros Profesionales
Sanitarios
Sistema de notificación
Notificar incidentes, incluyendo eventos adversos y casi errores, es un componente esencial para la mejora de la seguridadun componente esencial para la mejora de la seguridad.
Voluntario, confidential es más importante que la notificación obligatoria.El objetivo es identificar situaciones de alto riesgo y condiciones de trabajo, para ayudar a cambiar el sistema, reduciendo el riesgo de error.
Wu AW Pronovost P Morlock L ICU incident reporting systemsWu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems. J Crit Care. 2002;17:86-94.
Iniciativas del Hospital Seguridad del Pacie
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Sistema de notificación HUFACaracterísticas
No punitivoConfidencialIndependiente
Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM.
IndependienteAnálisis ExpertosÁgilOrientado al sistemaSensible
2002;347: 1636
El ciclo de mejoraEl ciclo de mejora
Análisis de situación y contexto
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Acciones proactivas y reactivas
Reactiva “A toro pasado”
ProactivaPreparación paraprevenir y actuar anteriesgos y sucesos
Identificar riesgospotenciales
Analizar, priorizar, planificarrespuestas y planes decontingencia, llevar a cabo unriesgos y sucesos
adversos potenciales contingencia, llevar a cabo un
seguimiento
¿Cómo podemos mejorar?: entender la ciencia de la seguridad
• Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que alcanzaconseguir los resultados que alcanza
• Entender los principios del diseño seguro: estandarizar, listas de verificación, aprender de los errores
• Reconocer que estos principios conciernen tanto al trabajo técnico como al trabajo entanto al trabajo técnico como al trabajo en equipo
• Los equipos toman buenas decisiones cuando hay aportaciones diversas e independientes
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Los factores del sistema tienen impacto en la seguridad
• Factores institucionales, del hospital, del servicio
• Ambiente de trabajo• Factores de equipo• Factores individuales• Factores de la tarea• Características del paciente
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Aprendiendo de los errores: investigación de sucesos adversos
• ¿Qué ha pasado? • ¿Qué contribuyó a que ocurriera?• ¿Qué medidas se tomaron para que no
volviera a ocurrir?• ¿Qué medidas fueron útiles en la
reducción del riesgo?
Lo más importante cuando surge un problema no es quién,
sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo...
se podría haber evitado
CAMBIAR LA CULTURA PUNITIVA POR CULTURA PROACTIVA
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Características de un sistema de notificación de sucesos adversos
Paciente, informador e instituciónConfidencial
No debe producir temor a sanciones o represaliasNo punitivo
Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema los procesos y los recursos
Orientado hacia el sistema
Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes
Ágil
Valorando las circunstancias del suceso reportado. Análisis por expertos
Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización
Independiente
La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas
Sensibleen el sistema, los procesos y los recursos, sistema
Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636
Seguridad del paciente: implicados
Macrogestión Responsables
Organismosinternacionales
Poder
Poderjudicial
AgenciasAsociacionesprofesionales
Paciente
Entorno laboralComisiones
clínicas
Mantenimiento
Clínicos
Enfermería
Administrativos
Acreditación
Sociedadescientíficas
Macrogestión
Gestióncentros
pCalidad
Poderlegislativo
Entorno social, financiero,…
Contexto institucional
Entorno laboralGestión clínica
Inspección
Asociacionespacientes
Medioscomunicación
Asociacionesconsumidores
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The aircraft carrier: the prototypical HROp yp
Carriers achieve Carriers achieve nearlynearly failurefailure--free free record despite record despite multiple hazardsmultiple hazardsmultiple hazardsmultiple hazards
"I am called eccentric for saying in public that hospitals, if they wish to be sure of improvement, must find out what their results are. Must analyze their results
to find their strong and weak points. Must compare their results with those of other hospitals...
S fSuch opinions will not be eccentric a few years hence."
E. A. Codman. MD. 1917. (1869 -1940)