Los cuadernos de PYLO -Logística Hospitalaria-

Optimización de los recursos en los hospitales: revisión de la literatura sobre logística hospitalaria

Los textos publicados en la serie de los informes de investigación de la Universidad de los Andes sólo comprometen la responsabilidad de sus autores

A.M. Jiménez, J. Guerrero, C.A. Amaya, N. Velasco Universidad de los Andes P 2007 03 Diciembre 2007

1 INTRODUCCIÓN Un centro hospitalario puede verse como el último eslabón en una cadena de abastecimiento constituida de productores y distribuidores de insumos médicos, productos farmacéuticos, productos alimenticios y servicios de mantenimiento y de aseo, entre otros (Amaya & Velasco, 2007). En este último eslabón el personal médico interactúa y establece un contacto directo con los pacientes. Sin embargo, para poder ofrecer a éstos un conjunto determinado de servicios médicos de una manera adecuada, el centro hospita-lario debe llevar a cabo una serie de actividades que se denominan de logística hospitalaria y que se refie-ren a todas las tareas de logística interna que tienen

lugar en la prestación de servicio al paciente al inter-ior del centro hospitalario. Dentro de las actividades de logística interna se en-cuentran los procesos de adquisición, recepción y distribución de los diferentes insumos utilizados pa-ra mantener los servicios prestados por un centro hospitalario, así como la gestión de la demanda y las actividades por las que debe pasar un paciente desde su admisión hasta su dada de alta. En otras palabras, el término logística hospitalaria agrupa todas las ac-tividades hospitalarias de transformación así como de flujo de recursos y pacientes en la institución prestadora de servicios médicos.

Optimización de los recursos en los hospitales: revisión de la literatura sobre logística hospitalaria

A.M. Jiménez Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. J. Guerrero Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. N. Velasco Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. C. Amaya Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

RESUMEN: Gran parte de los problemas de logística hospitalaria son análogos a varios de los problemas que surgen en la industria y que son analizados bajo el enfoque de la optimización de recursos. Las implementa-ciones en logística hospitalaria tienen un alto impacto en la eficiencia de las operaciones, principalmente en el ahorro de costos y la mejora del nivel de servicio ofrecido a los pacientes. El propósito del presente artículo es el de exponer la relevancia de estudiar los procesos logísticos en los hospitales, particularmente dentro del sis-tema de salud colombiano. De la misma manera, se presenta una breve revisión bibliográfica sobre los pro-blemas de logística que son comunes en los hospitales y las herramientas de optimización de recursos que han sido empleadas para generar mejoras significativas en cada uno de ellos. Al final se presentan las conclusio-nes generales y algunas consideraciones adicionales.

Gran parte de los problemas de logística hospitalaria son análogos a varios de los problemas que surgen en la industria, que son analizados bajo el enfoque de la optimización de recursos, y de la misma forma en que los desarrollos en el sector industrial, las im-plementaciones en logística hospitalaria tienen un al-to impacto en la eficiencia de las operaciones, prin-cipalmente en el ahorro de costos y la mejora del nivel de servicio ofrecido a los pacientes. Las mejo-ras dentro de un hospital representan un impacto en mayor cobertura de atención de personas y capaci-dad de investigación y desarrollo de nuevos trata-mientos.

El propósito del presente informe consiste, en primer lugar, en ilustrar cuáles son las principales motiva-ciones e importancia de estudiar los problemas de logística hospitalaria. En segundo lugar, pretende presentar una revisión bibliográfica de artículos que muestran la analogía que existe entre los problemas clásicos del sector industrial y el sector de servicios de salud, en términos de las herramientas que es po-sible utilizar para el mejoramiento de uso de los re-cursos. Finalmente, a través de los dos anteriores, se desea mostrar el impacto que en particular tienen las soluciones de logística hospitalaria, que lo hacen in-teresante como área de estudio en general, y en par-ticular en el contexto colombiano, donde su campo de aplicación puede ser bastante amplio. Hay mucho por hacer y son pocos los esfuerzos que se han hecho en materia de investigación.

Para cumplir con los objetivos mencionados, la es-tructura de este informe se desarrolla de la siguiente manera: en la segunda sección se hace un resumen de las principales motivaciones para llevar a cabo estudios en logística hospitalaria. Al final de esta sección, se hace mención específicamente al caso colombiano. La tercera parte de este informe, hace una clasificación general de los problemas de logís-tica hospitalaria y luego se exponen algunos casos de estudio que se han desarrollado, con el fin de ilustrar con un mayor grado de detalle en qué consis-ten las aplicaciones de logística hospitalaria y cuál es su impacto. En la última sección se presentan unas reflexiones finales acerca del contexto en el cual se enmarcan las soluciones de logística hospita-laria, así como las conclusiones generales de esta re-visión bibliográfica, hasta el momento.

2 LA RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS EN LOGÍSTICA HOSPITALARIA

Pese a que en la literatura se evidencia la existencia de una cantidad considerable de casos de estudio, es bastante lo que queda por hacer en el campo de la logística hospitalaria. Más si se tiene en cuenta que cada una de estas aplicaciones debe ser diseñada a la medida de las necesidades particulares de cada insti-tución, teniendo en cuenta las diferencias que pue-dan existir en el marco de la regulación legal, la can-tidad de servicios que ofrece el hospital, el volumen y características de usuarios que la entidad atiende y su presupuesto, entre otros. Además de lo anterior, la utilización de herramientas computacionales no está del todo difundida en los centros hospitalarios (Waring & Wainwright, 2002). Esto significa que aunque potencialmente existen herramientas que facilitan los procesos logísticos hospitalarios, en la actualidad muchas de estas acti-vidades son desarrolladas por el personal médico, en vez de ser labores planeadas y diseñadas por perso-nal capacitado en áreas del conocimiento que permi-tan realizar una asignación más eficiente de los re-cursos mediante otro tipo de herramientas diferentes a la programación manual de las operaciones. Si bien esta situación ocurre en países desarrollados, donde se han llevado estudios de logística hospitala-ria, es de esperarse que la situación sea similar o in-ferior en países como Colombia, en donde es míni-mo registro de dicho tipo de estudios, aunque es importante recalcar el esfuerzo que vienen desarro-llando diversos hospitales en el país por el mejora-miento de sus procesos a través de sistemas integra-dos de gestión. Pero, ¿qué hace tan importante introducir los cono-cimientos de logística hospitalaria en la prestación de servicios a los pacientes, cuando casi siempre es-ta labor se ha realizado de manera manual? En pri-mer lugar, se encuentra una densidad poblacional creciente que incrementa la demanda por servicios médicos junto a mayores requerimientos para una atención eficiente, confiable y humana. A este pri-mer elemento, se suma un segundo componente que tiene que ver con las políticas de estado y guberna-mentales encaminadas a ampliar la cobertura (espe-cialmente en salud pública), de tal modo que a largo plazo, todo ciudadano tenga derecho al acceso al sis-tema de salud. Específicamente, en Colombia, el acceso a la salud es un derecho fundamental del ciudadano (Constitu-ción Nacional, artículos 48 y 49). Dentro de este contexto, la misión de un los hospitales consiste en la prestación oportuna de los servicios de salud para

atender y brindar una atención confiable, humana y de calidad al paciente en el momento adecuado con el personal y los recursos adecuados. Un hospital es entonces una organización dedicada a atender a la comunidad y a dar apoyo a los organismos del go-bierno nacional, regional y municipal en condiciones normales, emergencia y desastres. Para esto, actual-mente establece una clasificación por niveles para los hospitales según las especialidades que pueden ofrecer y atender a la comunidad, como se define en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud. Conforme aumenta el nivel, mayor es el portafolio de servicios que un hospital debe estar en la capaci-dad de ofrecer. Finalmente, una tercera consideración surge a partir de la anterior y es que actualmente, gracias a los avances de la tecnología, los hospitales ofrecen un portafolio de servicios médicos mucho más amplio que el de hace unas cuantas décadas y los requeri-mientos y exigencias son cada vez más grandes en términos de la calidad del servicio prestado. Por su-puesto, estas condiciones varían de un sistema a otro, por ejemplo de un país a otro, pero aún así existen similitudes entre los diferentes sistemas de salud.

Habiendo planteando las principales necesidades, ¿cuál es el impacto de aplicar soluciones de logística hospitalaria en un centro médico, ya sea público o privado? Durante la última década, la búsqueda de la eficiencia en los sistemas de salud se ha trasladado a reducir los costos para los afiliados, lograr una ma-yor cobertura de la población y hallar balances entre el nivel de utilización de los recursos y servir a los pacientes eficientemente a pesar de su ubicación ge-ográfica o estrato social. Es en este punto donde las implementaciones de logística hospitalaria han to-mado un papel protagónico, convirtiéndose en un punto clave de mejora en la prestación de los servi-cios de salud, sus costos asociados y posibles mejo-ramientos continuos de procesos.

En países como los Estados Unidos se ha estimado que el costo asociado a las actividades logísticas en

los centros hospitalarios corresponde al 46% del presupuesto (Garland Chow & Heaver Henriks, 1994). Gran parte de esta situación se debe a la falta de un adecuado modelo de gestión que optimice la disyuntiva entre la calidad de servicios médicos, la accesibilidad a los servicios y los costos hospitala-rios (Naylor, 1999). Este hecho también lo revela una investigación americana que, haciendo alusión a la aplicación de un programa de normalización, comparó prácticas de gestión de distintos centros hospitalarios y concluyó que 5.8 de 30 millones de dólares canadienses, es decir un 19%, proceden de una mejor gestión de los suministros, y de estos 5.8 millones en ahorros, un 60% lo representa una mejor utilización de los recursos (Advisory Board, 1997). En el caso particular de la logística hospitalaria, los ahorros se pueden definir como el mejor aprove-chamiento de los recursos en búsqueda de la sinergia de todos los elementos que componen un centro hospitalario. Por lo tanto, un ahorro en costos se puede traducir en inversiones que contribuyan a in-crementar los niveles de servicio como la amplia-ción de la capacidad, el incremento de programas de prevención y de investigación, en contrataciones re-queridas de personal o de suministros que hagan fal-ta o en la mejora general del servicio, por efectos de una mejor organización de las operaciones. Todo depende, por supuesto, de la situación actual del hospital y del tamaño de los ahorros que se puedan lograr y por supuesto de las políticas presupuestales gubernamentales. Se trata de buscar soluciones que beneficien al hospital sin permitir que obtener aho-rros sustanciales generara conflictos en la adjudica-ción del presupuesto. La operación de los hospitales de acuerdo a presupuestos adjudicados por el estado es una particularidad del sector salud y también que lo diferencia significativamente del sector industrial. En el caso de otros objetivos, que no necesariamente repercuten en ahorros monetarios, por ejemplo cuando el propósito tiene que ver directamente con el nivel de servicio o el número de pacientes atendi-dos, por mencionar algunos, los logros dependen igualmente de la brecha que exista entre la situación deseada y la situación actual, así como el camino que es necesario seguir para llegar de un punto a otro.

2.1 La logística hospitalaria en Colombia Después de encontrar diversos estudios en el contex-to internacional, surge una pregunta natural que es: ¿cómo se encuentran los hospitales colombianos en

Ilustración 1. Valor agregado de las implementaciones de logísticaen los hospitales

el marco de la logística hospitalaria?, ¿existen repor-tes o estudios que abarquen este tema? Después de consultar principalmente los informes de la Secreta-ría de Salud, el primer hallazgo que se obtuvo es que el país está lejos de estar en una situación en la cual los gastos más importantes de las instituciones hos-pitalarias sean dedicados a actividades de preven-ción y de especialidad médica. Muchos de los gastos están concentrados en actividades diferentes a la función básica de los hospitales y la realidad es que un amplio porcentaje de su presupuesto y recursos en general son invertidos en actividades diferentes a la atención de pacientes.

Para el distrito capital, el presupuesto de gastos de la red de salud para 2006 fue de 61.283 millones de pesos (Secretaria Salud, 2005), siendo el presupues-to para gastos administrativos y operativos de 20.428 millones de pesos, que corresponden al 33% del gasto total. Sin embargo, no se tiene noción de cuál es el costo directo de la logística hospitalaria. En una situación ideal, se esperaría que la mayor parte de los recursos fueran invertidos en ofrecer más y mejores servicios a la gente, contar con per-sonal más capacitado e inversión en capacidad y co-bertura de las instituciones, para cubrir el conjunto de necesidades que ya se expusieron. El segundo hallazgo, bastante predecible a partir del

primero, es que en el contexto nacional se encuentra muy poca documentación sobre la utilización de herramientas provenientes de la ingeniería industrial, especialmente del área de investigación de operacio-nes, que busquen la mejora de las actividades de lo-gística hospitalaria. En general se puede concluir que son pocos los esfuerzos en investigaciones sobre este tema y como consecuencia no existe claridad respecto a los costos asociados a estas actividades logísticas y la eficiencia de éstas. Los hallazgos anteriores, junto con la bien conocida crisis que enfrenta el sistema de salud colombiano, justifican la realización de proyectos encaminados a mejorar los procesos logísticos involucrados en la prestación del servicio de salud.

2.2 El sistema de salud colombiano y el papel de los hospitales El sistema de salud colombiano ha sido uno de los intereses más importantes de los gobiernos de la úl-tima década. Estos intereses se remontan a los cam-bios interpuestos por la Ley 100 de 1993 y a las grandes inversiones realizadas en departamentos como Santander, Antioquia, Cundinamarca y Bolí-var en pro de mejorar la cobertura de salud y ampliar la capacidad tecnológica de diversos hospitales del país. Así mismo, es importante mencionar las gran-des inversiones del sector privado en el desarrollo de centros médicos especializados para el tratamiento de ciertas enfermedades de alto impacto y de los in-tereses de universidades privadas por apoyar la evo-lución del sistema de salud. El hospital en Colombia es una de las estructuras de soporte del sistema de salud público con el objetivo de apoyar el cumplimiento de los artículos 48 y 49 de la Constitución Nacional, donde se dignifica el acceso a la salud como derecho fundamental del ciudadano. El hospital desarrolla como misión la prestación oportuna de los servicios de salud para atender y brindar una atención confiable, humana y de calidad al paciente en el momento adecuado y por el personal adecuado apoyado en los recursos nece-sarios para su eficaz tratamiento y recuperación. 3 LOS PROBLEMAS DE LOGÍSTICA

HOSPITALARIA De acuerdo al Council of Logistics Managment. Lo-gistic in Service Industries (2000), las actividades logísticas desarrolladas en un hospital son: Servicios

Ilustración 2. Presupuesto de gastos 2006. Secretaría de salud

Ilustración 3. El sistema de salud colombiano en el marco de laLey 100, de 1993

al paciente, Programación de instalaciones, Manipu-lación de materiales, Previsiones, Programación sala de operaciones, Compra de medicamentos, Expe-dientes médicos, Gestión de inventario, Programa-ción de admisiones, Urgencias, Transporte, Planifi-cación de la capacidad, Programación del material quirúrgico, Preparación y entrega de comidas, Su-ministros genéricos, Programación enfermería, Pro-gramación de urgencias. En esta sección se exponen algunos problemas vin-culados al desarrollo de la actividad logística, para ilustrar el cómo pueden contribuir a la toma de deci-siones en la planeación del corto, mediano y largo plazo en el hospital. Al final, la Tabla 2 muestra una clasificación general de problemas de logística hos-pitalaria y su analogía con los del sector industrial.

3.1 Tipos de Decisiones del hospital Las decisiones a tomar en la planeación del hospital se dividen de manera general en las de largo, media-no y corto plazo:

1. Decisiones Estratégicas a. Largo plazo: 5-10 años b. Inversiones en planta y de capacidad c. Introducción de nuevos productos y

servicios d. Creación de redes logísticas

2. Decisiones Tácticas a. Mediano plazo: 3 meses-2 años b. Políticas de inventario c. Estrategias de transporte

3. Decisiones Operacionales a. Corto Plazo: día - día b. Scheduling de recursos c. Ruteo del flujo de materiales d. Solicitudes

Los casos que se mencionan a continuación varían en el contexto de las decisiones mencionadas: algu-nas son de mediano plazo, mientras que otras son implementaciones directas sobre las operaciones del día a día. Sin embargo, los casos escogidos contie-nen dos aspectos en común. El primero es que todos han sido implementados; es decir, su estudio no se ha limitado sólo a analizar el problema, sino que además la propuesta de los investigadores se ha lle-vado a la práctica. El segundo aspecto que tienen en común es que en su solución se aplicaron herramien-tas propias de la investigación de operaciones. Las siguientes aplicaciones, además de ofrecer un pano-rama general acerca de lo que se puede hacer en este dominio aplicando un conjunto de herramientas, pre-tenden ilustrar, a juicio personal, los cinco grandes retos de la logística hospitalaria actualmente: a) la reducción de costos, b) la eficiencia en el uso y asignación de los recursos, c) la optimización de los flujos en los sistemas, d) la mejora en la calidad del servicio y e) la difusión de sistemas de soporte que integren la información que se genera en el sistema y que es clave en el desarrollo de modelos para la toma de decisiones, dentro de un entorno de capaci-dades limitadas y una demanda por los servicios cre-ciente.

3.2 Cadena de abastecimiento Tabla 1 muestra los ahorros potenciales como con-secuencia de las aplicaciones realizadas en la cadena de abastecimiento en sistema de salud de Estados Unidos (Chandra & Grabis, 2002).

3.2.1 Gestión de inventarios Al igual que cualquier otra cadena de suministros, la de un centro hospitalario tiene su origen en un fabri-cante y su final en un cliente, con la particularidad de que en este caso concreto el cliente es el paciente. Los principales eslabones de esta cadena son: el fa-bricante, el distribuidor, el almacén o farmacia, los servicios o unidades hospitalarias y el paciente. La ilustración XX, adaptada de () presenta un esquema general para esta cadena. Para efectos del presente trabajo, se hará énfasis desde el tercer eslabón hacia

Tabla 1. Ahorros en la Cadena de Suministro. USA, 2000

adelante, que es donde se concentran las actividades logísticas al interior del hospital. La farmacia o almacén central, cuyas particularida-des varían de institución en institución, tiene a su cargo el almacenaje de medicamentos y otros insu-mos e instrumentos quirúrgicos; así como la respon-sabilidad de distribuirlos hacia las demás farmacias y hacia las demás dependencias donde se requieran. Para esto, en el almacén se realiza una división en pequeños lotes que favorezcan el reparto en las dife-rentes unidades clínicas. De esta forma, la interac-

ción entre los eslabones 3 y 4 de la cadena en la ilus-tración 5, se resume en la ilustración 4. El almacén central es un elemento fundamental para que el abastecimiento interno del hospital sea el de-seado, por lo tanto al menos 3 elementos son claves:

1. El abastecimiento coordinado entre el alma-cén, las farmacias y los diferentes puntos de demanda de suministros quirúrgicos y medi-camentos en el hospital. Esto supone la utili-zación de modelos multinivel y multiproduc-to. La complejidad de estos sistemas es

particularmente alta, más si se considera el gran volumen de referencias que manejan los hospitales y la caducidad de los productos.

2. La configuración de la bodega (layout).

3. Los sistemas de información de soporte.

En particular, la literatura acerca del manejo de in-ventarios es amplia y existen diversos casos de estu-dio en donde se han expuesto los resultados de im-plementar diferentes políticas de inventario. Un ejemplo de aplicación que evidencia el impacto de este tipo de estudios es el siguiente. En el Hospi-tal Xeral Cíes de Vigo, en España, se llevó a cabo un proceso de automatización para el aprovisiona mien-to del almacén central, basado en la política por ni-vel de existencias (s,S). Lo que se buscaba al propo-nen esta política, era lograr un aprovisionamiento basado en lo realmente consumido y el control de stock, que permitiera reducir los plazos de aprovi-sionamiento, reducir la variabilidad del consumo o en otras palabras estabilizarlo, incrementar la repo sición de material por unidad de tiempo (rotación del inventario) y reducir el número de productos obsole-tos en inventario. Antes de desarrollar el proyecto, el Hospital disponía de un almacén de 2.900m2, con 2.300 referencias y un valor de 1'016.000 euros. Al desarrollar el proyecto, el almacén redujo sus di-mensiones a 1.250 m2, 744 referencias y 424.000 euros en valor almacenado; la superficie y recursos sobrantes se destinaron a otras actividades del hospi-tal. Además de la elaboración de la política de control de inventario, en este caso en particular la solución se vio reforzada con la implantación de nueva tecno-logía en el hospital:

1. Se incorporaron herramientas informáticas

Ilustración 5. Distribución de medicamentos en las Farmacias

Ilustración 4. Cadena de abastecimiento de medicamentos e insumos médicos

para el control de los inventarios: códigos de barras en las farmacias

2. Se establecieron procesos de automatización de los pedidos, los cuales se comunican al proveedor a través del sistema EDI (sistema similar al correo electrónico con acuse de re-cibo) o mediante el uso de fax.

3. Se compraron dispensadores de medicamen-

tos capaces de registrar los movimientos de productos, de tal forma que el supuesto de revisión continua del inventario fuera válido y se avisara oportunamente la necesidad de reponer.

De acuerdo con los autores, este tipo de estrategias también se ha utilizado en los Estados Unidos, en donde las reducciones en costos han llegado a ser del 30%. En España, lugar de procedencia de estos autores, el sistema se ha implementado en 18 hospi-tales: Doctor Peset, La Fe y Onteniente, de Valencia, Virgen de Las Nieves, de Granada, Universitario y Gil Casares de Santiago de Compostela, Puerta de Hierro, Alcorcón y Móstoles, de Madrid, Galdáko-no, Calde y Txagorritxu, de Bilbao, Hospital de Na-varra y los hospitales generales de Guadalajara, Cas-tellón y Sagunto. En especial, en el hospital La Fe, el impacto logístico de la utilización de esta política y los mecanismos de automatización se tradujo en una reducción del stock de quirófanos, en la obten-ción de información actualizada y confiable, en la reducción de obsolescencias, en la posibilidad de desarrollar indicadores operativos y en la reducción de errores.

3.2.2 Externalización del almacenaje

La literatura es igualmente amplia en artículos que examinan la posibilidad de externalizar el almacena-je del inventario. La principal motivación para este tipo de estudios es que las farmacias inmovilizan una gran cantidad de bienes, ocupando una porción de espacio significativa en el hospital que podría ser utilizado en otras funciones, además de incrementar los costos y emplear una buena parte del recurso humano que podría también dedicarse a labores mé-dicas en otras áreas. Con esta motivación, algunos investigadores han dirigido sus estudios que tratan de responder a la pregunta de cómo establecer acuerdos de colaboración con algunos servicios hos-pitalarios para que se encarguen de una porción del almacenaje, fundamentalmente la que guarda rela-

ción con la actividad asistencial (Cordeau, Pasi, & Jobin, 2002).

3.3 Planeación de Admsiones Adan & Vissers (2002) abordaron el problema de la planeación de las admisiones en un hospital, que se refiere, además de la decisión de cuántos pacientes admitir por tipo de especialidad, a las diferentes combinaciones de recursos que deberán estar dispo-nibles para cada una de las unidades de servicios en el momento que se atienda a cada paciente. La com-binación de pacientes por tipo de especialidad a ad-mitir es una variable de decisión importante para asignar cargas de trabajo y determinar el flujo de pacientes en un hospital, principalmente porque existen recursos compartidos aun cuando su utiliza-ción varíe de una especialidad a otra. Los autores propusieron un modelo de programación entera mix-ta y lo implementaron en el área de ortopedia de un hospital como una prueba piloto. El propósito era lograr una asignación eficiente de los recursos evi-tando que los pacientes tuvieran que esperar más de la cuenta por efecto de la disponibilidad de éstos. De la misma manera, una asignación más eficiente se traduce en la capacidad de atender a más pacientes y disminuye el tiempo que algunos recursos no se uti-lizan porque dependen de que otros recursos sean li-berados. Una situación de éstas se presenta, por ejemplo, cuando una enfermera no puede preparar a un paciente porque la cama que necesita no está dis-ponible. De acuerdo con los autores, los recursos que se ven en primera medida afectados por el ingreso de pa-cientes son camas, enfermeras, la capacidad de los equipos en el área de servicios y el tiempo disponi-ble de trabajo. Ya que se pueden distinguir (a) dife-rentes categorías de pacientes dependiendo del tipo de servicio que demandan y (b) de acuerdo con esto, la cantidad de cada uno de los diferentes recursos que se requieren por tipo de especialidad, entonces se pueden considerar las restricciones de disponibi-lidad en los recursos y los valores objetivo (target) para la utilización de estos. El modelo de optimiza-ción debe arrojar el número de pacientes que es po-sible atender cada día por tipo de especialidad. A través del trabajo de estos autores, fue posible com-parar diferentes políticas de perfiles para la admisión de pacientes y obtener mejoras respecto a la planea-ción manual en términos de tiempo dedicado a esta actividad y la reducción de la brecha que existe entre el valor objetivo (target) de utilización de los recur-sos y su valor real.

3.4 Departamento de Emergencias Además de la utilización de herramientas de optimi-zación también se ha recurrido a la simulación por computador, especialmente en las áreas de urgen-cias. Las simulaciones son utilizadas para hacer es-timaciones del tiempo de espera de pacientes, análi-sis de capacidad, evaluar las consecuencias de implementar diferentes políticas antes de ser imple-mentadas en la práctica, planear la capacidad, detec-tar cuellos de botella, agilizar los servicios que se prestan en general en las diferentes áreas del hospital y evitar congestiones, así como estimar el tiempo que sería necesario para que una unidad retornara a la normalidad frente a un evento de crisis (como la ocurrencia de un terremoto, atención de un accidente masivo, etc.). Un ejemplo de este tipo de trabajos en el departamento de emergencias es el llevado a cabo en un centro médico de Alberta, Canadá (Lane & Rosenhead, 2000, como se cita en Cooke, 2007). El estudio contribuyó a estimar numéricamente que el departamento de urgencias del hospital podía mane-jar un incremento de la demanda de un 13% por en-cima de la demanda regular, pero tardaba 5 días en retornar a la normalidad. De la misma manera, de-terminó que un aumento en los turnos del personal médico no era suficiente para aliviar las colas que se generaban en la sala de espera de urgencias, ya que se generaba una congestión en la zona de triage y por lo tanto se incrementaba el tiempo que tomaba asignar un paciente de urgencias a un médico. Otro de los hallazgos fue el que un incremento de 100 camas, frente a las 800 que existían en el hospital para ese entonces, hacía que la tasa de retiro volun-tario de los pacientes cayera del 16% al 8%, mien-tras que reducir el número de camas en 100 unida-des, incrementaba la tasa de abandono al 30%. Estos resultados, junto con el resto que componen el estu-dio fueron útiles en la implementación de políticas del hospital en el área de urgencias, en la planeación de la capacidad y para mejora de la calidad del ser-vicio ofrecido a los pacientes.

3.5 Apoyo a la toma de decisiones La simulación también se ha utilizado para apoyar la toma de decisiones cuando se planean nuevos pro-yectos como la apertura o ampliación de unidades en centros médicos. Es el caso del Alfred Centre en Melbourne, uno de los hospitales públicos más

grandes de Australia, en donde se simuló el flujo de pacientes en las salas de cirugía, en las salas de en-doscopia y en los laboratorios cardiacos. Ya que era muy difícil conocer el volumen esperado de pacien-tes, se realizó un análisis de escenarios para estimar la eficiencia operacional que era posible obtener an-te diferentes combinaciones de la capacidad instala-da y del tamaño de la demanda (Haslett).

3.6 Benchmarking Finalmente se encuentran otros estudios en los cua-les se definen indicadores para las actividades de lo-gística interna, para evaluar el desempeño, estanda-rizar procesos en busca de una mejora continua y para garantizar que las decisiones gerenciales se eje-cuten dentro de los límites fijados por el personal. Un ejemplo de lo anterior lo constituye un modelo de benchmarking llevado a cabo en ocho institucio-nes italianas, en el área de cirugías (Longo & Mase-lla, 2002). Allí se realizaron encuestas a enfermeras, cirujanos y anestesistas con el fin de desarrollar: primero, un modelo jerárquico, identificando cada uno de los procesos y las actividades llevadas a cabo en el área de cirugías para determinar su significan-cia y prioridad. Segundo, un sistema de medidas de desempeño que permita establecer un mecanismo de comparación entre los procesos de las distintas insti-tuciones y del mismo modo identificar cuáles son las mejores prácticas.

3.7 Implementaciones en Colombia En Colombia actualmente no se encuentran estudios de logística hospitalaria como un todo. Se encuen-tran algunas tesis en las que se desarrollan proyectos sobre un área específica, pero no hay registro de que se hayan implementado en dichas instituciones. Para el área de urgencias, se encontraron tres trabajos en donde se utilizaron herramientas se simulación: dos en la Fundación Cardio-Infantil (Navas Mantilla, 2004) (Gutiérrez Osorio, 2005) y otro en el Hospital San Juan de Dios (Vásquez Uribe, 1973). Finalmen-te, se encontró otro trabajo, también de simulación pero sobre la utilización de recursos en el Pabellón de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios (Montoya Valbuena, 1975). Lo anterior aunque constituye un avance, también muestra que es bas-tante lo que falta por hacer.

Tabla 2. Analogía entre los problemas del sector industrial y los de logística hospitalaria TIPO DE

PROBLEMA APLICACIÓN EN

CENTROS HOSPITALARIOS

ESPECIFICACIONES BIBLIOGRAFÍA

Pronósticos Demanda de servicios y pa-cientes

Pronóstico por especialidades y usuarios (Adan & Vissers, 2002) (Meitzner)

Planeación Agregada

Planeación del flujo de pa-cientes y de los recursos por departamentos

Determinación de las cantidades necesarias a con-tratar por tipo de recurso (Dronsek, 2004)

Medicamentos Políticas de para el manejo de inventarios Instrumentos quirúrgicos y utensilios médicos (Girón & D'Alessio, 1997)

Sistematización en el control del inventario (D'Alessio, Busto, & Girón, 1997) Diseño de sistemas de in-formación y trazabilidad de los productos

Actividades de picking (Porter)

Inventarios

Abastecimiento coordinado Bodega central con farmacias del hospital (Bustamante & Lopez, 2005) Farmacias Almacenamiento de las unidades de inventario Distribución de las áreas del hospital

Apertura de nuevos centros o dependencias Distribución de Planta

Áreas de trabajo/servicio Distribución interna en los departamentos

(Ruiz, 2005) (Bustamante & Lopez, Beneficios de

un centro de distribución regional de medicamentos, 2005) (Finguer, 2002)

Turnos Personal médico en las diferentes áreas Asignación de Citas Pacientes por especialidad Programación de Cirugías Hospitalización Urgencias

Equipos y material /personal médico/ camas /insumos

Programación de las opera-ciones

Otras actividades de Sche-duling

(Lapierre & Ruiz, 2007) (Pasin, Jobin, & Cordeau, 2002) (Monet.P., Pasin, Landry, & M, 2003) (Aickelin & K, 2004)

Carros transportadores (unidosis) Servicios de alimentación Rutas de ropa limpia y ropa sucia

Distribución y Transporte

Diseño de rutas

Rutas de desechos y residuos hospitalarios

(Rodriguez & Medaglia) (Sheng, Wang, Huang, & Yen, 2006)

Atención al paciente Definición de Niveles de Servicio, satisfacción del paciente Ley 100, 1993

Indicadores Operativos Eficiencia en la utilización de los recursos huma-nos, materiales y uso del tiempo

Indicadores de Calidad Calidad técnica y ambiental

Medición: In-dicadores de Desempeño y Benchmarking en los proble-mas anteriores Indicadores Financieros Eficiencia en el uso de materiales, niveles adecua-

dos de inventarios, clasificación de actividades que generan valor agregado y actividades que no lo ge-neran, etc.

(Longo & Masella, 2002)

4 CONCLUSIONES

El desarrollo de la logística hospitalaria puede per-mitir un amplio mejoramiento de la prestación de los diversos servicios médicos en el caso colombiano. Repercutiendo en beneficiar significativamente a to-dos los elementos que componen el sistema de salud en Colombia. La aplicación de la logística hospitalaria es un paso necesario que puede permitir a los hospitales la creación de ventajas competitivas en áreas de servi-cios como la farmacia, lavandería, cafetería, así co-mo en la programación de citas y cirugías, entre otros, que a pesar de no tener un componente de ser-vicio médico implícito su efectividad representa un

apoyo importante en la prestación del servicio médi-co. A nivel mundial, las potencias vienen mostrando un gran interés en la investigación de las problemáticas hospitalarias junto con los gastos totales en salud de Latinoamérica que representan un 6,4% del produc-to interno bruto de esta región, según declaraciones del 3 de abril de 2007 en Washington por Cristian Baeza, director interino de salud del Banco Mundial. De acuerdo a lo mencionado anteriormente las posi-bilidades para la investigación en este campo son enormes y diversificadas pero requieren del apoyo

interdisciplinario de las instituciones médicas junto a grupos de investigación del sector académico. Las problemáticas de investigación tienen un factor particular frente a las que se conocen en común de-ntro del sector industrial. Debido a que en juego se encuentra la atención de vidas humanas y el cum-plimiento de los derechos fundamentales expresados en los artículos 48 y 49 de la Constitución Nacional de Colombia. Al comparar las problemáticas industriales frente a las hospitalarias también es importante clarificar que es objetivo fundamental en estas últimas brindar un servicio integral con todas las capacidades de res-puesta de las instituciones que los brindan en sus áreas de servicios médicos. A su vez, dentro del aná-lisis de esta comparación es importante analizar que los ahorros o minimización de costos deben tener un tratamiento y una comprensión diferente a la dada por el sector industrial. El objetivo de la logística hospitalaria hasta este momento se puede entender como el diseño y soporte de estrategias para apoyar la gestión realizada por los hospitales. A continuación se presentan consideraciones espe-ciales de los problemas de logística hospitalaria.

4.1 Consideraciones especiales de los problemas de logística hospitalaria Como se ha dicho, las implementaciones que se pueden realizar en el contexto de los centros hospita-larios son análogas a las soluciones tradicionales de investigación de operaciones en la industria por efecto de la similitud de su formulación matemática y de las herramientas que es posible utilizar, incluso cuando se trate de recursos diferentes; en un nivel más detallado son distintos y requieren un tratamien-to especial. Las diferencias se centran principalmente en los ob-jetivos que se persiguen al aplicar un modelo especí-fico y las restricciones con que se cuenta, además de las implicaciones que las decisiones tomadas puedan tener. Si por ejemplo se considera un sistema de in-ventarios con varias referencias de productos, un modelo de optimización similar al que se aplicaría a una empresa manufacturera puede aplicarse en un centro médico. Dada una caracterización de la de-manda por productos, las variables de decisión en ambos modelos buscarían determinar qué cantidades de cada insumo pedir a los proveedores y con qué

frecuencia colocar una orden. La diferencia entre el modelo que se aplicaría a la empresa de manufactura y el centro hospitalario estaría en la determinación del balance que existe entre minimizar los costos de almacenar y lograr un nivel de servicio determinado. Mientras que para la empresa un nivel de servicio satisfactorio puede ser del 80%, para el caso del Hospital este valor debe procurar ser incluso 100%. Respecto a los costos, en el caso de la empresa de manufactura el costo de faltante o de no contar even-tualmente con existencias suficientes para satisfacer una demanda del consumidor, se traduce en un so-brecosto o en el peor de los casos en una pérdida de la venta, de reputación y en la reducción del nivel de servicio ofrecido al cliente. En el caso de un hospi-tal, una unidad de faltante o de no tener el elemento a la mano se puede traducir en la pérdida de una vi-da humana. A diferencia de una empresa de manu-factura tradicional, en un hospital no siempre el ob-jetivo es lograr una minimización global de los costos. Más bien puede ocurrir que se busque mini-mizar la probabilidad de faltantes, teniendo en cuen-ta restricciones de presupuesto, fechas de venci-miento y espacio, entre otras. De la misma manera, mientras que un objetivo en la industria puede ser el de utilizar los recursos al cien-to por ciento, en un hospital es importante mantener un exceso de capacidad para poder operar en situa-ciones de emergencia, cuando contar con los insu-mos necesarios es de vital importancia.

Lo anterior indica que los modelos tradicionales se deben ajustar para ofrecer soluciones en el contexto de los servicios médicos, pues en general los desa-rrollos para los problemas de inventarios, la progra-mación de operaciones, la determinación de rutas, etc., son comúnmente realizados en el contexto del sector industrial. El objetivo de la minimización de costos dentro de los centros hospitalarios debe ser analizado con muncho cuidado para evitar reducir o afectar el nivel de servicio que estos deben prestar a la comunidad. En los hospitales son críticos los tiempos de espera y la probabilidad de desabasteci-miento, entre otros factores. Los estudios realizados hasta el momento en el ám-bito de los servicios médicos y haciendo uso de herramientas de investigación de operaciones han demostrado reducir los sobrecostos asociados a las ineficiencias en la planeación, la asignación y la dis-tribución de los recursos; así como también han de-mostrado mejorar la calidad del servicio que se es posible ofrecer a los pacientes.

Finalmente, otro elemento a tener en cuenta en las implementaciones de logística hospitalaria es que és-tas no se limitan únicamente al desarrollo de mode-los. La realización de estudios y la posterior puesta en marcha de soluciones integran en su ejecución a los diferentes actores. Estos actores se pueden clasificar, grosso modo, en proveedores de servicios y proveedores de insumos; los departamentos administrativos y la gerencia del hospital; el personal médico; el personal de apoyo al interior de la institución y finalmente los pacientes, a quienes va dirigido el servicio (Ilustración 6). Otros actores que hacen parte de este sistema son las enti-dades de control y de regulación gubernamental, las aseguradoras, las comunidades médicas y entes terri-toriales, que si bien no tienen una conexión directa con el área logística, con sus determinaciones y li-neamientos influyen en la toma de decisiones, el marco de las soluciones y modelos que se puedan construir. Por lo tanto, al igual que se analizan los resultados numéricos a partir de un modelo matemá-tico o que se derivan de una herramienta de softwa-re, es necesario tener en cuenta a los diferentes acto-res que componen el sistema a la hora de proponer una solución.

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