5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

1/110

ORGANIZAREA I FUNCIONAREA SECIEI DE CHIRURGIE

Secia de chirurgie reprezintuna dintre seciile componente ale unui spital. Spitalul esteo unitate sanitarcare deservete un anumit teritoriu i care este format din mai multe secii de

diferite specialiti (interne, chirurgie, pediatrie, obstetric-ginecologie, otorinolaringologie,oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorri funcionale i imagistice(laborator, radiologie etc.), la care se adaug componente ale aparatului administrativ-gospodresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, buctrie, spltorie etc.).

n ceea ce privete amplasare secie de chirurgie n cadru spitalului, se recomand caaceastsfie ct mai izolatde celelalte secii (poziionatntr-un pavilion separat sau la ultimeleetaje ale cldirii) att pentru a asigura linitea necesar seciei, dar mai ales pentru a se evitadeclanarea unor infecii intraspitaliceti. Secia de chirurgie trebuie s aibo bun legtur cuprimirea bolnavilor, cu blocul operator i cu serviciul ATI.

Secia de chirurgie se compune la rndul ei din mai multe componente: saloane pentrubolnavi, sli de pansamente, blocul operator, secia de terapie intensiv, serviciul de sterilizare,

camere de lucru pentru medici i cadre medii, oficii, sli pentru servit masa, bi, depozite pentrulenjerie i materiale.

Saloanele pentru bolnavi

Sunt ncperi cu paturi, amenajate n aa fel nct spermito bunngrijire a bolnavilor.Se mpart n saloane pentru bolnavi septici (bolnavi cu supuraii, gangrene etc.) i saloane pentrubolnavi aseptici.

Dimensiunile camerei trebuie s permit intrarea brancardului i cruului pentrutransportul bolnavilor. Temperatura n salon trebuie s fie n jur de 20C, iar umiditatea de 40-50%.

Pentru o bunurmrire a bolnavului i pentru a facilita ngrijirea acestuia, paturile vor fi

aezate, n aa fel, nct spermitabordul bolnavilor pe 3 laturi. Saloanele pot fi prevzute cusisteme de semnalizare care anunsora medicaln caz de nevoie.

Sala de pansamente

Este o ncpere special, specific seciilor de chirurgie. Se folosete pentru pansareabolnavilor transportabili, dar i pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (splturi,anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncii etc.), pentru unele examene cliniceca tuee rectale i vaginale etc. ntr-o sal de pansamente trebuie s existe o canapea (pentruefectuarea pansamentului), mas ginecologic, cru pentru pansat, dulapuri cu instrumente,materiale sterile i nesterile, soluii antiseptice etc.

Blocul operatorCuprinde un ansamblu de ncperi care funcioneazca un tot unitar n scopul realizrii,n perfecte condiii, a interveniilor chirurgicale. El se compune din mai multe sli de operaie idin anexe. Blocul operator trebuie saiblegturi ct mai scurte i ct mai directe cu secia deterapie intensiv, cu serviciul de primire a urgenelor i cu serviciul de sterilizare. El va fiamplasat ct mai izolat, accesul n blocul operator fcndu-se prin intermediul unor ncperitampon, cu respectarea stricta regulilor de asepsie i antisepsie.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

2/110

1. camera filtru este prima camer a blocului operator unde personalul acestuia imedicii i schimb mbrcmintea cu alta curat, de preferat sterilizat (bluz,pantaloni, saboi, boneti masc).

2. camera de pregtire a chirurgilor este destinat splrii minilor. n acest scop, esteprevzutcu chiuvete speciale alimentate cu apsteril, burei, perii i soluii speciale

pentru splarea minilor.3. sala de operaie trebuie sfie complet izolatde exterior, iar aerisirea se recomandsfie fcut prin climatizare automatizat, cu trecerea aerului prin filtre speciale(antimicrobiene).

Slile de operaie sunt separate pentru operaii aseptice i septice. Mobilierul din slile de operaie se recomanda fi redus la strictul necesar, poziionat astfel nct spermito uoarmicare i curire n blocul operator:

- masa de operaie, de construcie special, conceputn aa fel nct spermit aezarea bolnavului ntr-o serie de poziii, n funcie despecificul interveniei chirurgicale. Mesele de operaie sunt prevzutecu o serie de accesorii necesare efecturii perfuziilor, unor intervenii

speciale i pentru radiografii intraoperatorii.- Masa de instrumente pentru operaie, este prevzut cu piciorexcentric telescopic se aeazpeste sau lngmasa de operaie, fiindla ndemna echipei operatorii.

- Aparatul de narcoz- Lampa scialitic- Electrocauterul, aspiratoare, lmpi electrice.

4. camera de anestezie, aici se face preanestezia i anestezia periduralprecum i trezireabolnavului din anestezie general. Este prevzut cu paturi sau canapele, brancard,dulapuri pentru substane necesare anesteziei, msupentru seringi, aspirator, sursde oxigen

5.

la acestea se mai adaug: sli de depozitare, spaii pentru curirea i sterilizareainstrumentarului.Personalul blocului operator i medicii trebuie srespecte cu strictee regulile de asepsie

i antisepsie. Pentru aceasta, accesul n sala de operaie este interzis oricrui purttor de infeciicutanate sau rinofaringiene. Circulaia personalului ntre slile de operaii trebuie sfie limitatlastrictul necesar.

n spitalele clinice, accesul studenilor n blocul operator se face cu respectarea acelorainorme de asepsie i antisepsie ca i cele valabile pentru medic. Asistarea la interveniilechirurgicale se face direct (cu pstrarea unei distane de cel puin 1 metru fade masa de operaiei a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturiivideo (acolo unde este posibil).

Staia de sterilizarePrezintmai multe ncperi, aezate astfel nct srespecte circuitele septic i aseptic:- camera de primire a instrumentelor i materialelor pentru sterilizare (circuitul septic)- sala n care sunt montate autoclavele i pupinelele, locul pentru sterilizarea

materialelor i instrumentarului- camera pentru sterilizare la oxid de etilen.- camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se elibereazn secii prevzut

cu rafturi i dulapuri (circuitul aseptic)

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

3/110

Secia de terapie intensiv(ATI)Secia de terapie intensiv primete bolnavi din toate seciile spitalului, bolnavi care

necesit asisten special i permanent (intensiv), pre- sau postoperatorie. Aceast seciedispune de un numr mai mare de cadre medii i ajuttoare fade secia obinuiti este dotatcu aparaturspecial, specific.

Secia de terapie intensiveste amplasat n apropierea blocului operator, dar izolatpect posibil de secia de chirurgie propriu-zis. Este de preferat ca secia s fie submprit nboxe i rezerve speciale pentru bolnavii aseptici i septici, precum i n funcie de gravitatea bolii.

Secia ATI trebuie dotatcu posturi de oxigen i de aspiraie, monitoare, truse de intubaiesau pentru masaj cardiac, cruuri de pansamente, soluii perfuzabile i medicamente. Paturiletrebuie s fie mobile, pentru a permite transportul bolnavului n sala de operaie sau pentruexplorri imagistice speciale.

Accesul n secia ATI este limitat, iar la intrare n secie mbrcmintea i nclminteaeste acoperitcu halat i botoei.

Ataat secie de chirurgie poate funciona un ambulatoriu pentru urmrirea postoperatorie

a bolnavilor i pentru controalele periodice ale pacienilor neoplazici.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

4/110

Cap. 2ASEPSIA. ANTISEPSIA

DefiniiiAsepsia i antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice

care urmresc ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.Asepsia1 reprezint un ansamblu de msuri cu caracter profilactic prin carempiedicm contactul germenilor cu bolnavul n general i cu plaga operatorie n special.

Antisepsia2reprezintansamblul msurilor curative prin care urmrim distrugereagermenilor prezeni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu.

n practicasepsia i antisepsia se folosesc simultan i se completeazreciproc.Sterilizarea este acea componenta asepsiei prin care se distrug toate formele de

germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alturi de anestezie,sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medical i a tuturorspecialitilor chirurgicale.

IstoricEste de neles faptul casepsia i antisepsia au fost acceptate n arsenalul medical

numai dupnelegerea rolului microbilor n patologie i a modului lor de transmitere dupdescoperirile din secolul XIX ale colii franceze (Louis Pasteur) i germane (RobertKoch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele carepracticau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil peobservaii empirice.

Astfel, n perioada prehipocraticse recomanda splarea rnilor proaspete cu apcaldi pansarea lor cu fei albe.

n perioada lui Hipocrate (sec. VIV .e.n.), n raport cu nivelul cunotinelor din

acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cmpuluioperator, poziia chirurgului, curenia care trebuia respectat (splarea minilor iunghiilor) i modul de tratare a unei plgi (curire cu apcald, vin vechi sau ulei cald iapoi protejarea lor cu fei albe). Aceste reguli s-au pstrat i n epocile romani arab.

n evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 1590) descoperfenomenul de contagiune.

n secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecioneazmicroscopul3 i observ pentru prima dat microbii (bacterii, protozoare). n 1768italianul Lazzaro Spallanzani (1729 1799) demostreaz multiplicarea acestora prindiviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaia lor apreciatnumai dupdescoperirea bacteriilor de ctre Louis Pasteur.

O altobservaie remarcabil, dar neglijatla vremea ei, aparine obstericianuluiaustriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvena mare afebrei puerperale4 ntr-o cldire n care studenii participau la examinarea i tratarea

1Etimologia cuvntului este din greaca veche: a = fr; sepsis = putrefacie2anti = mpotriva; sepsis = putrefacie3nu se cunoate cu sigurancine a fost inventatorul microscopului; sunt creditai olandezii Hans Jannseni Zacharias Jannsen i italianul Galileo Galilei4o endometritpostpartum

http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

5/110

parturientelor i frecvena redusa febrei puerperale ntr-o altcldire n care ngrijireaparturientelor era asigurat exclusiv de clugrie-surori. Fr a putea explica nntregime fenomenul Semmelweis a intuit cstudenii erau vectorii purttori ai unui agentpatogen i a impus reguli stricte de igien(cea mai importantviza splarea minilor cuap i spun i ap clorurat naintea oricrui act obstetrical); dup aceste msuri

frecvena infeciilor puerperale a sczut substanial.Odat cu Louis Pasteur (18221895) ncepe adevrata perioad a asepsiei.Descoperirea germenilor i demonstrarea experimentala aciunii lor patogene au permisintroducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). nAnglia, Joseph Lister (18221912), inspirat de lucrrile lui Pasteur, preconizeazdistrugerea germenilor care produceau supuraia plgilor, cu ajutorul acidului carbolic5% i mpiedicarea ptrunderii lor n ran prin aplicarea de pansamente nmuiate naceeai substan; tot el ncepe sterilizarea slilor de operaie prin pulverizarea de acidfenic.

Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 1922) folosete primulmnuile de cauciuc, ca msurde protecie att a pacientului, ct i a operatorului.

De la sfritul secolului XIX msurile de asepsie-antisepsie au intrat n standardulpracticii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe msura progreselor chirurgiei,descoperirii unor noi modaliti de combatere a germenilor microbieni, dezvoltrii idiversificrii instrumentarului chirurgical.

AntisepsiaCa metodcurativde distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plagsau

din mediu, antisepsia utilizeaz o serie de mijloace chimice denumite, n general,antiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc antiseptic substana cuaciune bactericid sau bacteriostatic ce se aplic pe esuturi vii, iar dezinfectant

substana folosit pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septicesau din mediul extern.Aciunea substanelor antiseptice constn distrugerea membranelor celulare sau

coagularea proteinelor, fra fi legatde viaa bacterianactiv(nu interfereazn modspecific cu anumite ci metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fifolosit n condiii bune, o substan antiseptic trebuie s ndeplineasc mai multecondiii :-sdistruggermenii cu care vine n contact-s nu acioneze asupra esturilor pe care se aplic sau s le altereze mecanismele deaprare-s nu deterioreze suprafeele, instrumentele sau materialele care urmeaz s fie

dezinfectate-sfie uor solubil(n apsau alcool), iar soluia rezultatsfie stabilDei numrul substanelor chimice cu aciune antisepticeste considerabil, numai

unele dintre acestea ntrunesc calitile menionate mai sus deci pot fi folosite caantiseptice. Fiecare antiseptic are la baz o substan chimic cu un mod de aciunecunoscut i cu anumite proprieti ce o fac utilizabilpentru anumite scopuri.

Alcoolul este un antiseptic foarte folosit n chirurgie, mai ales pentru tegumente,deoarece este bactericid i nu are aciune nocivasupra pielii. Se utilizeazn concentraii

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

6/110

de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cnd are cea mai mare aciune bactericid.Nu acioneaz asupra formelor sporulate i de aceea nu poate fi folosit ca mijloc desterilizare la rece. Se poate ntrebuina singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentrupregtirea cmpului operator i pentru dezinfecia minilor chirurgului i a plgilor.

Alcoolul nu se poate aplica direct pe plagsau pe zone frstrat cornos, deoarece

produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine n contactIodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Ac iuneasa se produce att asupra bacteriilor, a sporilor, ct i a ciupercilor (bactericid, sporocid ifungicid); soluia de iod ptrunde n anfractuozitile tegumentului i n orificiileglandulare. Se folosete solubilizat n alcool sau benzin:-tinctura de iod este o soluie alcoolic2% + iodurde sodiu 2% i folositcurent pentrudezinfecia tegumentelor-soluie concentratde tinctura de iod : iod 7% + iodurde potasiu 5% + alcool 83-soluia Lugol : iod 5% + iodur de potasiu 10% dizolvate n ap. Are slabe calitiantiseptice-benzina iodat este o soluie slabe de iod n benzin uoar; se folosete pentru

degresarea i dezinfecia tegumentelor ;Aciunea antiseptica iodului se exercitasupra tegumentelor uscate i de aceease folosete pentru sterilizarea cmpului operator, iar n caz de maximurgeni pentrusterilizarea minilor chirurgului.

Dezavantajele iodului snt urmtoarele:-soluiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc irita ii ale tegumentelordatoritprecipitrii iodului. De aceea se recomand ca prepararea tincturii de iod s sefacn cantiti mici, pentru a fi utilizatnumai n stare proaspt.-uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietilor alergizante aleiodului; alergia cunoscutla iod impune folosirea unui alt antiseptic-aplicat pe esuturi moi, seroase i mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceea

nu se pune n contact cu o plag sau cu mucoase, deoarece coaguleaz proteinele; seaplicnumai pe tegumente, pnla marginile plgii-n contact cu plgile secretante degajacid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare,plgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonat cutincturde iod nu se va aplica niciodatun pansament umed.

Povidona iodat (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru largantimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfeciapielii i mucoaselor i tratamentul plgilor. Preparatul conine iodul activ ca agentantimicrobian. Se folosete sub form de soluie, de spun, de unguent sau de ovulevaginale. Este mult mai puin iritant, dar mult mai activ dect soluiile de iod; estepractic antisepticul cel mai folosit n spital.

Soluia de Betadine se folosete pentru dezinfecia pielii i mucoaselor nainte dediferite acte chirurgicale (incizii, injecii, puncii, biopsii, perfuzii), dezinfeciapreoperatorie a pielii i mucoaselor, tratamentul plgilor aseptice, tratamentul infeciilorcutanate bacteriene i fungice. Diluiile de betadinse preparimediat nainte de folosire;nu se stocheazca atare.

Spunul de Betadine se folosete pentru dezinfecia minilor nainte i dupactelemedicale curente i pentru asepsia preoperatorie a minilor.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

7/110

Unguentul de Betadine: tratamentul arsurilor, al rnilor septice i aseptice, alulcerelor trofice, escarelor i altor infecii cutanate i dermatoze suprainfectate.

Nu se folosete n cazul sensibilitii cunoscute sau constatate la iod.Culoarea bruna Betadinei i indiceficacitatea; diminuarea sau dispariia culorii

indicscderea activitii antimicrobiene; Betadina se descompune sub influena luminii

sau la temperaturi mai mari de 40 de grade; efectul antimicrobian se exercit la un pHintre 2 i 7; nu se folosete mpreuncu preparate topice enzimatice.Clorul este un bun antiseptic, care are aciune bactericid prin distrugerea

proteinelor i oxidarea substanelor organice. Se obine prin descompunerea aciduluihipocloros care degajclor nativ, activ antimicrobian.

Dintre substanele capabile s degaje clor, cele mai folosite n chirurgie snthipocloriii i cloraminele.

Hipocloritul de sodiu (soluia Dakin) este o soluie apoasde clor, tamponatcucarbonat i bicarbonat de calciu care, n contact cu substane organice, degajclor, ceeace produce dizolvarea esuturilor necrozate i dezodorizarea plgilor. Are aceeai aciunedizolvanti asupra cheagurilor de snge, ceea ce limiteazutilizarea lui n plgile cu risc

hemoragie. Se folosete sub form de soluie preparat proaspt (deoarece este foarteinstabil) pentru irigarea continua plgilor infectate i cu sfaceluri.Cloraminele snt compui organici ai clorului; n contact cu apa formeazacidul

hipocloros, care la rndul lui degajclor activ. Au aciune asupra bacililor gram-negativii a bacilului Koch. Nu snt active n mediu alcalin. Se utilizeazin soluie dediverse concentraii (0,2 pn la 5%) pentru irigarea plgilor supurate i pentrudezinfecia unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecia veselei, pardoselilor, atvielor i a unor materiale. Substana este livrat sub form de comprimate; prindizolvarea lor se oine o soluie care se recomandsse foloseascproapspt.

Apa oxigenat este o soluie apoas 3% de peroxid de hidrogen i care, prindescompunere spontan, dnatere la oxigen atomic ce oxideazsubstanele din mediul

nconjurtor. Prepararea soluiei se face prin dizolvarea tabletelor de perhidrol n ap;soluia obinut se descompune la lumin i de aceea se pstreaz n sticle de culoarenchis. Se folosete pentru antisepsia plgilor i a mucoaselor. Aciunea sa maiimportant este cea mecanic, prin efervescena care se produce odat cu eliberareaoxigenului i care antreneazresturile tisulare sau corpii strini din zonele profunde saufundurile de sac ale plgilor delabrante. In cazul plgilor infectate cu anaerobi sefolosete sub formde perfuzii, uneori asociatcu alte antiseptice.

Acidul boric se prezintsub formde cristale albe i se folosete ca atare sau nsoluii 2-3%, mai ales pentru antisepsia plgilor infectate cu bacil piocianic. Acioneazde asemenea i asupra sfacelurilor, a esuturilor necrozate i a crustelor, pe care lemacereazi uureazeliminarea lor.

Permanganatul de potasiu este o substanoxidant, cu aciune bactericidlentivariabiln raport de diveri germeni. Se prezintsub formde cristale de culoare violeti se folosete sub formde soluie 0,1-0,5% pentru dezinfecia unor mucoase (vaginal,vezical, bucal) i a plgilor infectate cu anaerobi.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

8/110

AsepsiaCa aciune profilactic, de prevenire a contaminrii plgilor cu germeni patogeni,

asepsia folosete o serie de metode, ncepnd de la splarea minilor chirurgului iprotejarea lor cu mnui sterile, la dezinfecia cmpului operator i sterilizarea tuturorinstrumentelor i materialelor folosite ntr-o intervenie chirurgical. Pentru realizarea

acestora se utilizeazo serie de mijloace fizice i chimice.Cldura se folosete pentru sterilizare sub form de cldur uscat sau cldurumed.

Sterilizarea prin clduruscatse adreseazinstrumentarului chirurgical i se facen etuva cu aer cald. Alte modaliti de sterilizare prin cldur uscat (flambare,sterilizarea cu fierul de clcat5) nu asigureliminarea tuturor germenilor i nu au aplicaiin chirurgie.

Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosit pentruinstrumentarul metalic i se face n cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptorPoupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalic cu perei dubli, cu rafturi n interiorpentru aezarea cutiilor cu instrumente. ntre pereii laterali snt montate rezistene

electrice pentru nclzire, iar ntre plafoane se gsete un ventilator pentru uniformizareaaerului care circuln interior. Aerul cald ptrunde prin orificiile ce se gsesc n planeulperetelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizri trebuie ndeplinite cteva condiii:aparatul sfie perfect etan, o temperaturinterioarde cel puin 180C, instrumentarulsfie bine curat de substane organice nainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente sfie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniforma temperaturii vezi figura02-01.

Figura 02-01

Cuptorul Poupinel

Instrumentele metalice, dup curire, se pun n cutii metalice, iar acestea seaeazpe etajerele din interiorul cuptorului, cu capacele deschise, n aa fel nct aerul

5Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacr) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care,la ora actual, se folosete numai pentru sterilizarea gtului fiolelor cu medicamente, nainte de deschidere.Fierul de clcat realizeazo temperaturde 200-300C asigurnd distrugerea germenilor de pe uneleesturi. Se folosete n uniti unde nu exist alte posibiliti pentru sterilizarea lenjeriei la nou-nscui.

http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

9/110

cald s ia contact cu toate suprafeele. Durata sterilizrii depinde de temperatura atins;din momentul n care s-a atins temperatura de 180 C durata sterilizrii este de 30-40minute6. Dup trecerea timpului necesar sterilizrii, se ntrerupe funcionareatermostatului i se lasmaterialele sse rceascpnce temperatura coboarla 30-40Ccnd se deschide ua, se nchid cutiile cu capacele lor i se sigileazcu o htie pe care se

consemneazdata i ora sterilizrii. Sterilizarea prin aer cald, la Poupinel, este o metodcare asiguro bunaseptizare7, nu degradeazinstrumentarul, iar cutiile astfel pregtitese pot pstra pentru utilizare timp de 24 de ore cu condiia s nu fie deschise n acestinterval.

Dintre metodele de sterilizare prin cldur umed singura cu aplicabilitate nchirurgie este sterilizarea cu vapori de ap sub presiune (autoclavarea). Alte metode desterilizare prin cldur umed (fierberea, pasteurizarea, tindalizarea8) nu realizeazdistrugerea tuturor germenilor i ca urmare nu au aplicaii n chirurgie.

Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune este metoda cea mai folosit pentruaseptizarea unor materiale i instrumente, n spitale. Prin aceast metod sterilizmmaterialul moale (pansamente, halate, halate). Sterilizarea cu vapori de apsub presiune

este metoda cea mai eficient; Peste temperatura de 120C la presiunea de o atmosfersnt distrui, practic, toi germenii, chiar i cei sub form sporulat. Timpul necesarpentru, ncepnd din momentul atingerii parametrilor de presiune i temperatureste de3040 de minute. Acest tip de sterilizare se face cu un aparat special numit autoclav;acesta asigur nclzirea vaporilor la temperatura necesar, pesiunea n interior icirculaia vaporilor supranclzii; aparatul asigurn paralel i obinerea apei sterile careeste livratntr-un circuit izolat.

Figura 02-02

Autoclavul

6La 160C durata sterilizrii este de 2 ore; la 170C durata sterilizrii este de 1-1,5 ore; la 180C duratasterilizrii este de 3040 minute. Msurarea timpului necesar unei bune sterilizri se socotete dinmomentul atingerii temperaturii corespunztoare n interiorul cuptorului.7Se distrug att formele vegetative, ct i sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum i virusurile.8Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigurdistrugerea formelorsporulate i a unor virusuri. Pasteurizarea i tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doarde reducere a numrului de bacterii; se folosesc n idustria alimentar.

http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

10/110

Controlul sterilizrii fcute cu ajutorul cldurii uscate sau umede se face prinmijloace fizice i chimice.

Mijloacele fizice constau n msurarea temperaturii din interiorul cuptoruluiPoupinel i a temperaturii i presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor i respectiv

al manometrelor ncorporate.Mijloacele chimice utilizeaz substane sub formde pulberi cu punct de topirecunoscut sau substane care la o anumit temperatur i schimb culoarea. Acestea seaaz n tuburi sau flacoane mici de sticl, care se introduc n interiorul casoletelor saucutiilor cu material de sterilizat.

Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizareeste o msur suplimentar de control; n caz c aceste n aceste culturi se dezvoltgermeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatulrespectiv, fie a survenit o defeciune a aparatului, care impune repararea sa.

Sterilizarea la rece" utilizeazradiaiile i o serie de substane chimice cu aciuneantiseptic.

Sterilizarea cu radiaii ultraviolete se folosete pentru aerul din slile de operaii.Eficiena razelor ultraviolete este nsnumai la distande 1,52 m de surs, ceea ceobligla mutarea sursei n diferite puncte ale slii sau montarea mai multor surse. Duratade sterilizare este de 3040 de minute.

Slile moderne de operaie snt prevzute i cu instalaii pentru climatizare care,pe lng realizarea unei temperaturi i umiditi optime, asigur i filtrarea aerului,realiznd astfel i sterilizarea ncperilor.

Radiaiile (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc,plastic sau metal. Datoritpenetrabilittii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poateface chiar fiind acoperite de nveliuri protectoare, iar eficiena sterilizrii este de lungdurat (civa ani, cu condiia ca nveliul protector s rmn intact). Este metoda de

sterilizare la scarindustriala materialelor sanitare de unicutilizare (seringi, tuburi dedrenaj din plastic, lame de bisturiu etc.).Dintre substanele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele i

oxidul de etilen.Formolul (formaldehida) se ntrebuineazsub formde vapori sau sub formde

soluie. Sub form de vapori se folosete pentru sterilizarea saloanelor. Sub form desoluie se folosete pentru sterilizarea rapid a instrumentarului metalic (sterilizarea seface prin imersia instrumentului n soluia de formol timp de minim 20 minute, urmatdecatirea cu alcool i apsteril.

Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopici laparoscopic care are componente de sticl, plastic sau fibre de sticl, care nu pot fi

sterilizate termic) se folosesc soluii speciale, coninnd o asociere de aldehide

9

cuputernic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor n soluie. Estens necesar respectarea cu strictee a recomandrilor productorului produsuluirespectiv (referitoare la diluarea soluiei, pregirea instrumentarului, timpul minimnecesar etc.).

Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil i cu o capacitatefoarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hrtie. Ca urmare instrumentele9De exemplu: CIDEX, o soluie dialdehidic, utilizatpentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic.

http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

11/110

i aparatele se pot steriliza mpachetate etann folie de plastic. Este o metodeficient,accesibil i n spital. Se sterilizeaz sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren iinstrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o aciune bactericid foarteputernic, distrugnd orice microorganisme. Este ns iritant i pentru a elimina etile-oxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc dup24-48 de ore, timp necesar ca

substana sse elimine din ambalajul materialelor sterilizate.

Pregtirea chirurgului pentru operaieEfectuarea oricrui act operator impune chirurgului executarea, n prealabil, a o

serie de pregtiri pentru respectarea regulilor de asepsie i antisepsie.n ncperile blocului operator se poart o mbrcminte special; ideal este ca

aceasta s fie sterilizat prin autoclavare, sau cel puin splat. Utilizarea acestuiechipament n afara blocului operator este strict interzis. La fiecare intrare / ieire n /dinblocul operator inuta se schimb; blocul operator este prevzut cu o ncpere special(,,camera filtru"), unde chirurgii se schimb de hainele purtate n secia cu paturi. Dup

acelai principiu se schimb i nclmintea. Pe cap se poart bonet (care trebuie sacopere obligatoriu tot pul de pe frunte), iar nasul i gura sunt acoperite de o masc.Dezinfecia minilor se face cu apsteril, perii sterile (sau comprese sau burete)

i spun (detergent) steril. Cea mai utilizatsoluie pentru splare este spunul lichid cubetadin. Construcia blocului operator permite splarea fr a atinge cu mna nici unobiect. Atfel spunul cu betadinse pstreazn dispozitive fixate pe perete i care pot fiacionate cu cotul sau cu piciorul sau activat cu fotocelul. Similar robinetul de apsterilpoate fi deschis / nchis prin acionare cu cotul sau cu fotocelul - pentru exemplificarevezi figura 02-03.

Figura 02-03Sistem de splare a minilor.

Flacoanele cu betadin(1) sunt acionate cu piciorul cu o pedal(2), iar acionarearobinetului de apsteril(3) se face cu cotul prin mnerul 4.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

12/110

Prima datse spalmna i antebraul pnla cot, 2-3 minute (n cazul spunuluicu betadin; n cazul altor preparate se respect instruciunile de utilizare), insistnd pedegete, dupcare se limpezete cu ap, n aa fel ca scurgerea ei sse facde la degetespre cot. Se repetaceeai operaie a doua oar, pnla jumtatea antebraului, iar a treiaoar pn n treimea distal a antebraului (figura 02-04). Operaiunea de splare

terminatobligchirurgul smenincurenia minilor. De aceea poziia lor va fi n susi n faa corpului, n aa fel ca apa sse scurgspre cot (figura 02-04).

Figura 02-04Etapele splrii minii i atebraului. Poziia corecta minii i antebraului n cursul

splrii.

Dup splare mna se dezinfecteaz cu alcool (turnat de un ajutor) i minilerevin la poziia de mai sus.

Halatul steril se despturete n aa fel ca snu ating hainele i se mbrac pemneci, urmnd ca un ajutor s-1 tragcomplet i s-i lege ireturile la spate; n acest felpartea din fa(care vine n contact cu cmpul operator) rmne steril.

mbrcarea mnuilor se face astfel: se prinde mnua de maneta ndoit(pe faa

intern) i se trage pe mna stng(figura 02-05). Se prinde apoi cealaltmnudreapt,pe faa sa extern, sub manet i se trage pe mn, dup care se rsfrnge, n acelaimod, maneta primei mnui (fig. 02-05).

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

13/110

Figura 02-05. mbrcarea mnuilor.Prima mnude se prinde cu mna opusde partea interioara manetei; a doua mnuse apuccu mna nmnuatanterior de partea externa manetei; abia dupmbrcareaambelor mnui se face aranjarea mnuilor pe degete i rsfrngera complet amanetelor.

Pregtirea cmpului operatorPrin cmp operator se nelege locul de desfurare propri-zisa operaiei, adic

lzona anatomic a inciziei tratat antiseptic i izolat steril de restul corpului (princearceafuri de pnzsterile).Pielea are o florbaceriannaturalcantonatn orificiile glandulare sau n stratul

exfoliativ al epidermului; germenii bacterieni de la acest nivel pot fi sursa de contaminarea plgii operatorii. Aceasta impune ca, naintea oricrei intervenii chirurgicale,tegumentele sfie bine curate i apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide.

Curirea mecanica tegumentelor ncepe n seara dinaintea interveniei printr-obaie generali mbrcarea de lenjerie curat.

n ziua operaieie se face raderea prului daceste cazul. Nu e recomandabila caaceasta sse facn preziua operaiei (dei unele manuale recomando atfel de atitudine)pentr cmicrotraumatismele produse ar putea sse infecteze pna doua zi.

n sala de operaie se se degreseaztegumentul cu benzinuoari apoi se dezinfecteazcu betadinsau tincturde iod, n aa fel nct scuprindo zonmult mai mare de lalocul inciziei. n cazul bolnavilor alergici la iod se folosete alcoolul 70. Modul debadijonarea a tegumentului respect2 reguli:-badijonarea se face dinspre locul inciziei spre periferie (n cercuri concentricesuccesive); n cazul n care regiunea de operat este septic (de exemplu orificiul anal)badijonarea se face nsinvers (dinpre periferie spre zona de operat)

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

14/110

-prima badijonare este cea mai larg; a doua se face pnla 1-2 cm de marginea primeia,iar a treia pn la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonri; n acest fel se evitantrenarea de germeni din zona nvecinat, nedezinfectat

Astfel pregtit, cmpul operator se izoleaz cu cearceafuri sterile, care acopertot restul corpului pacientului i masa de operaie.

Pregtirea instrumentelorInstrumentele sterile i materialele necesare sterile se aeaz pe masa de

instrumente. n prealabil masa se acopercu un cearceaf steril n dublu strat. Pe massepun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de suturi ligaturi,instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziia acestor materiale pe mas este nfuncie de preferina proprie, dar trebuie s fie de fiecare dat aceeai, ca orice obiectnecesar ntr-un moment al operaiei sfie gsit cu uurin.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

15/110

1

Cap. 3

INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

Instrumentarul folosit n chirurgie este alctuit din numeroase tipuri i forme de obiectedestinate ndeplinii unor manevre sau operaiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din

materiale rezistente, uoare, simple, uor manevrabile i care s reziste n timp la curire isterilizri repetate.Dimensiunile i forma instrumentelor sunt adaptate n raport cu regiunea la care se

lucreaz, precum i n funcie de organul pentru care au fost destinate.Instrumentele se pstreazn casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenii (mici

sau mari) sau intervenii speciale (intervenii pe cile biliare extrahepatice, chirurgie vascularetc.).

Clasificare

1. instrumente pentru tiat2.

instrumente pentru hemostaz3. instrumente de prindere i prezentare a esuturilor

4. deprttoare5. instrumente pentru sutur6. instrumente speciale7. instrumente diverse.La acestea se mai adauginstrumente specifice chirurgiei laparoscopice i cele specifice

chirurgiei microscopice.

Instrumente pentru tiat

BISTURIULBisturiul este probabil cel mai cunoscut instrument chirurgical, fiind considerat ca cel mai

ascuit obiect folosit n chirurgie. n ultimii ani bisturiul standard const dintr-o lam ce seataeaz la un mner ce se reutilizeaz (bisturiul cu lam de unic folosin), fig.1. Exist deasemenea bisturie de unic folosin, precum i bisturie cu lam nedetaabil cu utilizaremultipl, aceste din urmfiind scoase din uz.

Dimensiunea mnerelor i a lamelor sunt variate, n funcie de scopul propus fig.2.Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense Pean, prin glisarea lamei n loca ul de pe mnerprintr-o micare sus-jos. Scoaterea lamei se face tot cu ajutorul pensei, prin ridicare din locaulrespectiv i alunecare n sens invers.

Prinderea bisturiului se face astfel: mnerul este fixat ntre ultimele 3 degete i police,indexul se sprijinpe faa dorsala lamei asigurnd stabilitate, figura 3-3. Tierea esuturilor seface dintr-o singurmicare, dupce n prealabil au fost identificate unele repere anatomice sautegumentul a fost marcat. Pentru disecia unor structuri delicate, bisturiul se ine ca un creion,vezi figura 3-4.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

16/110

2

Figura 3-1.

Figura 3-3

Figura 3-4

Figura 3-2. Tipuri de mnere i lame de bisturiu

FOARFECELEAu dimensiuni i forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vrful poate fi ascu it

sau bont. Utilizarea lor este multipl, pentru disecie, pentru secionarea unor structuri, a firelorde sutur, a pansamentului etc. figura 3-5.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

17/110

3

Figura 3-5. Tipuri de foarfeci

Forfeca se ine corect astfel: policele i degetul IV sunt introduse ninele, degetele III i indexul se sprijinpe unghiul format de inel i brarespectiv la nivelul articulaiei, asigurnd astfel un bun control asuprainstrumentului figura 3-6.

Figura 3-6. Modul n care se ine corect o foarfec (la fel se in i alte instrumente cuaspect asemntor: pense de hemostaz, portace etc.)

ALTE INSTRUMENTE PENTRU TIATSunt reprezentate de fierstraie, dli (figura 3-10), ostetoame pentru tierea structurilor

osoase, dermatoame pentru recoltarea unor fragmente de piele.Fierstraiele sunt de diferite forme i dimensiuni, figurile 7, 8. La momentul actual sunt n

uz diferite fierstraie electrice, vezi figura 3-9. Ostetomul are forma unui clete, de forme idimensiuni diferite, cu una sau mai multe articulaii, se utilizeaz la secionarea unor oase dedimensiuni mici, vezi figura 3-11.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

18/110

4

Figura 3-7. Fierstrul pentru Figura 3-8. Fierstrul de srm Figura 3-9. Fierstru electricamputaie (model Gigli)

Figura 3-10.Dli Figura 3-11. Ostetoame

Instrumente pentru hemostaz

Pentru hemostaza provizorie, n timpul actului chirurgical se folosesc pense autostatice dediverse tipuri, adaptate topografiei pe care se opereaz, profunzimii i calibrului vasului.

Pensa pentru hemostazeste formatdin doupri articulate, n cruce, ca i foarfecele.Prezinttrei elemente:

partea activ (cea care prinde esuturile), care poate fi dreapt, curb, scurt saulung, cu striuri transversale pe feele interne, terminat simplu sau cu gheare carese ntreptrund.

articulaia pensei braele pensei, care pot fi lungi sau mai scurte i sunt terminate cu inele pentru

introducerea degetelor. La locul de unire a braelor cu inelele, pe faa intern, segsete sistemul de fixare a pensei, format din 2-7 dini, cu o pantdreapti altateit, care se suprapun prin apropierea braelor, pensa rmnnd astfel fix.

Tipuri de pense. Cele mai cunoscute i mai des folosite sunt: pensa Pan, pensa Kocher, pensaHalstead, pensa Overholt-Barraya, pensa de pedicul renal model Guyon, pensa Faure, pensaSatinskietc. (vezi figura 3-12)

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

19/110

5

Figura 3-12.Tipuri de pense

Pense de tip Pan PenstipHalstead

Penstip Penstip Overholt- Kocher Barraya

Penspentru pedicol renal (model Guyon)

PensFaure

Pens Satinski

Instrumente de prindere i prezentare a esuturilor

Prinderea i prezentarea esuturilor se face cu o serie de pense, de diferite tipuri, n funciede structura esutului i de durata timpului operator respectiv. Cele mai utilizate n acest scop suntpensele anatomice (de disecie), figura 3-13, i pensele chirurgicale, figura 3-14. Pensele

anatomice se folosesc n special pentru prinderea i prezentarea unor structuri fine (seroase,vase, alte esuturi uor lezabile), n vreme ce pensele chirurgicale (ce au capetele libere terminatecu gheare ce se ntreptrund) se utilizeaz pentru prinderea i prezentarea unor structuri mairezistente (piele, aponevroz).

Figura 3-13.Pense anatomice (de disecie)

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

20/110

6

Figura 3-14.Pense chirurgicale

Alte instrumente sunt reprezentate de pensa n inim (en coeur), vezi figura 3-15, saupensa triunghiular (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe nscopul uurrii diseciei (colecist, plmn, stomac etc.).

Figura 3-15.Pensa n inim(en coeur) Figura 3-16.Pensa triunghiular(modelLovelace)

Deprttoarele

Deprttoarele se utilizeaz, aa cum le spune i numele, pentru ndeprtarea din cmpulvizual a marginilor plgii, a esuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Sedeosebesc douclase mari de deprttoare:

1. deprttoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme i dimensiuni.Exemple: deprttorul Farabeuf, deprttor model Kocher, deprttor cu dini (modelVolkmann), deprttoare abdominale cu valv, vezi figura 3-17.

Figura 3-17. Tipuri de deprttoare: Farabeuf (A), deprttoare abdominale cu valv(B,E), Volkmann (D)

A

B C

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

21/110

7

D E

2. deprttoare autostatice, care prezintun sistem propriu de fixare a valvelor asigurnddeprtarea peretelui abdominal sau toracal, n mod autonom, figura 3-18.

A

B C

Figura 3-18. Tipuri de deprttoare autostatice: deprttoare abdominale (A,C), deprttor de coaste Finochietto(B)

Instrumente pentru sutur

Pentru sutura esuturilor se folosesc ace chirurgicale, port-ace, agrafe, pense de pus i scosagrafe, pense chirurgicale, foarfeci.

Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu vrf triunghiular sau rotund. AceleHagedorn sunt cele mai utilizate, sunt prevzute cu urechi, figura 3-19, au diferite forme imrimi. Acele cu vrf triunghiular, sunt ace tioase, se folosesc la sutura structurlor rezistente(piele, aponevroz, tendoane), iar acele cu vrf rotund se utilizeaz n special pentru suturaesuturilor fine sau a organelor cavitare (intestin, vase etc.). O alt categorie de ace sunt aceleatraumatice sau sertizate ce au firul de sutur montat n continuarea corpului i de aceeaigrosime cu el.

Portacele sunt instrumente cu care se manevreazacele curbe, n trecerea lor prin esuturi,ele sunt de forme i mrimi diferite, vezi figura 3-20.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

22/110

8

Figura 3-19. Tipuri de aceHagedorn (A,B,C), Reverdin (D)

C

A

B

D

Figura 3-20. PortaceMathieu(A),Hegar(B), Wertheim(C)

A B C

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

23/110

9

Alte instrumente

Sunt reprezentate de cteva instrumente folosite frecvent la toate specialitilechirurgicale: stiletul butonat (figura 3-21), sonda canelat (figura 3-23), chiureta Volkmann(figura 3-22), pense pentru fixat cmpuri (figura 3-24).

Figura 3-21.Stiletul butonat Figura 3-22.Chiurete Volkmann

Figura 3-23.Sonda canelat Figura 3-24.Pense pentru fixat cmpuri

Instrumentele speciale

Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecrei specialiti chirurgicale (ORL,oftalmologie, ginecologie-obstetric, cardio-vascular etc.), instrumentarul laparoscopic sau demicrochirurgie i care vor fi studiate n cadrul specialitilor respective.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

24/110

Cap. 4INJECIILE I PERFUZIILE

Injeciile reprezintmijlocul prin care introducem o substan n esuturi, cu ajutorulseringii, n scop diagnostic sau terapeutic.

Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe douci:- direct, n special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucal i gastro-intestinal, numit calea oral), sau prin mucoasa rectal, prin mucoasa cilorrespiratorii (aerosoli), prin conjunctivi prin plgile superficiale;

- indirect, denumit i cale parenteral, reprezentat de diverse esuturi dinorganism, n care substanele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de

perfuzie.Avantajele pe care le ofercalea parenteralfade celelalte ci sunt urmtoarele:- dozarea precisa substanelor;- aciunea mai rapiddupadministrare;- absorbia complet;- administrarea de substane care sunt distruse de sucurile digestive;- se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagiene sau

pilorice, ocluzii intestinale, etc.);- sigurana administrrii medicamentului la pacienii recalcitrani sau incontieni;- se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic.Dificultile folosirii cii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o partedatoritfricii de neptur, iar pe de altparte datoritunor infecii locale (foliculite,dermite), care nu permit efectuarea injeciilor n anumite zone de elecie.

1. Materiale necesare (fig. 4.1.)

Pentru efectuarea injeciilor este nevoie de seringi, ace, substane injectabile iantiseptice.

1.1. Seringile sunt utilizate n terapeuticde peste 100 de ani. Printre primele seringifolosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talp, ceea ce nu permitea sterilizarea ei.Cu timpul seringile s-au perfecionat, fiind confecionate din metal, sticl, material plastic,

permind sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaii). Actualmente sefolosesc doar seringi din material plastic, de unicfolosin, normele de asepsie i antisepsie

actuale ne mai permind refolosirea lor. Acestea selivreaz sterilizate, nfoliate, cu sau fr acealturate. Calibrul lor variaz, n funcie de cantitatea

de substance trebuie administrat, existnd astfelseringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.).Exist i tipuri speciale de seringi, precum

seringa fiol, confecionatdin material plastic, cese livreazcu acul montat i substana se administratncrcat. Totul este ambalat ntr-un material etan,ce-i pstreazsterilitatea. Conine o singurdozincepe sfie utilizatpe scardin ce n ce mai larg(de exemplu pentru heparinele cu greutatemolecularmic, diverse vaccinuri, etc.).

Fig. 4.1 Materiale necesare pentru efectuarea unei injecii

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

25/110

Unele seringi prezintgradaii specifice unitilor demsurale substanelor administrate (de exemplu seringile

pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fiutilizate numai pentru substanele respective, orice alt

ntrebuinare fiind interzis, datoritimposibilitii dozriicorecte a altor substane.Orice sering, indiferent de tipul i capacitatea sa,

pentru a putea fi folosit n condiii corespunztoare,trebuie sndeplineascnite condiii:- etanarea perfectntre corp i piston;- s fie gradat ntr-un mod corespunztorscopului destinat;- sfie steril;

Fig. 4.2.Diferite tipuri de seringi

1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecii sunt tubulare i confecionate din oel inoxidabil,nichel sau platin. Acul pentru injecii are un vrf ascuit i tiat oblic, numit bizou, un corpcilindric, tubular i o bazformatdintr-o piesde calibru standard ce se fixeazn amboulseringii.

Dimensiunile acelor variazn funcie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru:- injecii intradermice au lungimea de 10-25 mm,grosimea de 4/10 mm i bizoul scurt;- injecii subcutanate au lungimea de 25-30 mm,grosimea de 6/10 - 8/10 mm i bizoul lung;- injecii intramusculare au lungimea de 50-80 mm,grosimea de 7/10 - 8/10 mm i bizoul mai lung;- injecii intravenoase au lungimea de 30-40 mm,grosimea de 8/10 - 10/10 mm i bizoul lung;- anestezia peridural i rahidian sunt lungi 12-14cm, subiri 4/10 6/10, cu bizoul scurt;

puncii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuit, dedimensiuni adaptate pentru fiecare puncie; mandrenul este un

Fig. 4.3.Tipuri de ace fir metalic mai lung dect acul, a crui grosime se adapteazlagrosimea acului, care are rolul de a-i menine permeabilitatea i de a-i proteja vrful.

1.3. Substanele injectabile sunt livrate n fiole, flacoane, pungi de plastic sau

borcane, coninutul lor fiind steril, n stare lichidsau sub formde pulbere. n ultimul cazfiola este nsoiti de un solvent i se va dizolva naintea administrrii.Fiolele reprezint cea mai frecvent form de prezentare a substanelor injectabile.

Capacitatea lor variaz cu doza de substan necesar unei singure injecie, fiind cuprinsntre 1-20 ml.

Flacoanele conin de obicei substane n cantitate mai mare, care se administreaz ncteva doze sau n perfuzie. Ele pot fin n stare lichid (insulin, dextran) sau sub formde

pulbere (penicilin, cefalosporine), care se dizolv nainte de administrare. Flacoanele suntacoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea substanelor i caredatoritelasticitii sale asiguro bunetaneitate.

Borcanele sunt folosite din ce n ce mai rar, coninnd substane preparate pentru

administrare n perfuzii.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

26/110

n ultima perioad se tinde spre nlocuirea borcanelor i flacoanelor cu pungi dematerial plastic ce conin aceleai substane, n diferite concentraii, preparate de industria demedicamente.

1.4. Soluiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea i aseptizarea pielii de la

locul injeciei, fiind cele uzuale de tipul tincturii de iod i alcoolului sanitar.

2. Tehnica injectrii

Executarea unei injecii presupune mai multe operaiuni: pregtirea seringii, pregtirearegiunii injectate, efectuarea injeciei propriu-zise.

2.1. Pregtirea seringiin vederea efecturii injeciei necesitmanevra de ncrcare aacesteia, care se face respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Se ia fiola n mni prinlovituri brute cu degetul sau prin scuturare se golete lichidul din gtul acesteia. Se rupe

partea superioara fiolei i se introduce acul n fiol. Se aspircu grijconinutul, avnd grijca vrful acului s fie acoperit n permanen de lichid, fr a atinge cu acul vrful fiolei.innd seringa ndreptat cu acul n sus se elimin bulele de aer rmase pn la apariia

primei picturi de lichid pe vrful acului.

2.2. Pregtirea regiunii de injectarenecesitdezinfecia ei precum i alte manevre.Tegumentul zonei respective va trebui sfie indemn, frleziuni sau infecii. n cazul n careeste murdar se va spla cu ap i spun si se va dezinfecta cu alcool, tinctur de iod sau

bromhexidin. n anumite situaii urmeaz alte manevre ca aplicarea garoului pentruevidenierea venelor antebraului.

2.3. Efectuarea injeciei propriu-zisenecesito serie de manevre n funcie de caleade administrare a substanei i de regiunea n care se face. n timpul oricrei injecii pacientultrebuie sfie ntins, iar cel care injecteaztrebuie saibo poziie comod.

3. Ci de administrare

3.1. Injecia intradermic(fig. 4.4.) se efectueazn scop diagnostic sau terapeutic.- n scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, n contact cu

anticorpii din organism, produc o reacie maculo-papuloaslocal(intradermoreacie), directproporional cu gradul sensibilizrii. Citirea reaciei se face intre 30 minute i 72 ore, nfuncie de antigenul introdus( tuberculin, antigen hidatic, difteric, etc.).

- n scop terapeutic se introduc substane medicamentoase pentru desensibilizare sause ncepe anestezia localprin infiltrare.

Zona de elecie pentru astfel de injecii estefaa anterioara antebraelor, fiind mai accesibililipsitde foliculi piloi. Se utilizeazseringa de 1 mli ace mici i subiri, cu bizoul scurt. Dupdezinfecia tegumentului, acesta se ntinde uor,

ptrunznd cu acul paralel cu suprafaa pielii , strictintradermic, injectnd 0,1-0,3 ml. Dac injecia estecorect fcut, la locul injectrii apare o micpapul

iar pielea ia aspectul unei coji de portocal.Fig. 4.4.Tehnica injeciei intradermice

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

27/110

Incidentele i accidentele ce pot aprea dupinjeciile intradermice sunt foarte rare. nafarde - lipotimiile care pot aprea la orice injecie, s-au semnalat uneori

- necroze ale tegumentelor datoritintensitii reaciei antigen-anticorp, i mai rar - stri de oc la pacieni hipersensibilizai.

3.2. Injecia subcutanat (fig. 4.5.)se face numai n scop terapeutic i const nintroducerea substanei n hipoderm. Acesta asigur o distensie mai puin dureroas i oabsorbie rapida substanei injectate. n principiu, injecia subcutanatse poate efectua petoatsuprafaa corpului cu excepia zonelor tegumentare care acoperreliefuri osoase, vasemari sau trunchiuri nervoase, faa interna membrelor, regiunea gtului i capului i zoneleunde se exercitpresiuni.

Fig. 4.5.Zonele de elecie pentru injeciile subcutanate

Totui, se prefer anumite zone de elecie ca: faa antero-extern a coapsei, faaposterioara braului, faa laterala toracelui, faa peretele anterolateral al abdomenului, undehipodermul este mai dezvoltat i tegumentul mai mobil pe planurile subjacente.Se utilizeaz seringi proporionale cu cantitatea de soluie ce trebuie injectat, cu ace mailungi i bizoul lung. Se dezinfecteazpielea n zona respectivi apoi prindem ntre indexul i

policele stng tegumentul pnface o cut, la baza cruia introduce

acul cu o micare rapid, paralel cu suprafaa zonei, apoi dm drumul la cut. Prin micri delateralitate verificm dac acul este n hipoderm; aspirm apoi puin pentru a verifica dacvrful acului nu a ptruns ntr-un vas hipodermic, dupcare injectm lent soluia pentru a nu

produce dureri prin distensia brutala pielii.Incidentele i accidentele posibile sunt:- neparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul nepturii; se retrage

puin vrful acului i se verificdin nou poziia acestuia;- neparea unui vas sanguin, ceea ce face saparsnge la aspiraie n sering; se

retrage sau mpinge puin acul, aspirndu-se din nou, iar la sfrit se maseazloculceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom;

- ruperea acului, accident foarte rar se rezolvprin retragerea imediata acului;

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

28/110

- abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substanecaustice sau nesterile; pentru acest motiv, n derm se injecteaz numai soluiiizotone.

3.3. Injecia intramuscularse face, de asemenea doar n scop terapeutic i constdin

introducerea unor soluii izotonice, uleioase, sau a unor soluii coloidale n stratul muscular.Prin vascularizaia sa bogat, muchiul asigur o absorbie mai rapid a substaneiinjectate, iar prin inervaia senzitivmai puin dezvoltatnu produce o durere prea mare ladistensie , ceea ce permite, pe lng injectarea de soluii, injectarea de substane uleioaseiritante i de suspensii.

Zonele de elecie (fig. 4.6.) pentru practicarea injeciilor intramusculare sunt:- regiunea deltoidian deasupra anului radial al humerusului;- faa anteroexterna coapsei folositmai ales la copii. Substana se injecteaz

cvadriceps sau n muchii vati externi. La adult, zona este cuprins ntre oorizontal ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter i alta ce trece la 4laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

Fig. 4.6.Zonele de elecie ale injeciilor intramusculare

- regiunea fesier este cel mai frecvent utilizatpentru faptul c, pe lngmasamuscular bogat care o conine, particip mai puin la micri. Injectarea naceastregiune trebuie sevite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic.Pentru aceasta se folosete cadranul superoextern al fesei, rezultat din mprirea sa

prin dou linii (una orizontal ce trece prin marginea marelui trohanter pn laanul interfesier i alta vertical, ce trece prin jumtatea fesei), sau se folosete

partea de fes situat deasupra liniei ce unete marele trohanter cu spina iliacpostero-superioar.

Seringa va avea capacitatea adaptatla cantitatea de soluie injectat, se vor utiliza acelungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataat la sering, profund n masa

muscular, printr-o micare brusc(fig. 4.7.). Se aspirpuin n seringpentru a verifica dacnu s-a ptruns ntr-un vas, dupcare se injecteaz lent soluia. Dup terminarea injeciei se

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

29/110

retrage brusc acul i se maseazpuin locul, cu tamponul de vat, pentru a strica paralelismulplanurilor.

Incidentele i accidentele sunt rare. Menionm totui:- neparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei i gambei; se

scoate acul i se introduce n alt loc;

- neparea unui vas sanguin se traduce prin apariiasngelui la aspiraie n sering; se scoate acul i se neapn altloc, deoarece introducerea de substane uleioase sau suspensii ncirculaia sanguinpoate produce accidente grave (embolii);- ruperea acului se poate face prin contracia reflex

puternic a muchiului; de aceea se recomand bolnavului sstea relaxat i snu contracte muchiul. n cazul n care acul s-arupt acesta trebuie extras imediat;- flegmonul fesier este urmarea unor defecte deasepsie i a introducerii unor substane ce pot produce necrozeaseptice.

Fig. 4.7.Tehnica injeciei intramusculare

3.4. Injecia intravenoas se face n scop diagnostic i terapeutic i const nintroducerea substanei direct n circuitul sanguin duppuncionarea unei vene.

In scop diagnostic se practicpentru:- explorarea diagnostic a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama,

clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ulhepatic), plmnul (pneumoscintigrama), etc.

- Executare de flebografii.n scop terapeutic permite introducerea de substane hipertone n cantitate mare pentru

reechilibrarea hidro-electrolitici derivate biologice (snge, derivate de snge, hidrolizate deproteine, lipide, glucide), reprezentnd o cale foarte bunpentru reanimarea bolnavilor ocai.Acul poate srmnn vena mai multe ore, iar dacsituaia o cere se poate introduce n veno branul, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor ndelungate. nunele cazuri e necesar chiar introducerea unui cateter n lumenul venelor mari, fie prin

puncie, fie prin denudare venoas, care srmnmai multe zile.Avantajele care le oferinjecia intravenoassunt urmtoarele:- substana ajunge imediat n circuitul sangvin;- resorbia completa medicamentului;- aciune rapidn caz de urgen-

permite injectarea de substane hipertone care au efect iritant asupra altor esuturi;- permite explorarea anatomofuncionala diferitelor esuturi.Zona de elecie pentru efectuarea acestor injecii este reprezentat de venele

superficiale de la plica cotului. n principiu, se poate injecta n orice ven superficial, deorice calibru, cu condiia ca acul sfie n lumenul venei. Se pot folosi de asemenea i vene

profunde, ca femurala, jugulara internsau subclavia, cnd cele superficiale nu corespund iintroducerea medicamentului necesiturgen.

Pentru injeciile n venele superficialese utilizeazseringi obinuite i ace de 4-5 cm,mai groase, cu bizoul scurt i ascuit pentru a ptrunde bine n lumenul venei. Este obligatorieeliminarea completa aerului din sering, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase.

Pentru evidenierea venei aplicm un garou strns moderat, ce comprimdoar reeauavenoassuperficial, n aa fel nct s obinem o staz venoas, ce va determina umflarea

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

30/110

venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului s facmicri de nchidere i deschidere ale pumnului ce activeazcirculaia de ntoarcere.

Se dezinfecteaz regiunea i cu indexul saupolicele de la mna stng se imobilizeaz vena ce

urmeaza fi puncionat. Cu acul montat la sering,orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuitfa de planul pielii, se strbate pielea, apoi se vanainta puin aproape paralel cu planul tegumentului,dupcare se va punciona vena (fig. 4.8.). Intrarea nlumenul venei d senzaia de ptrundere n gol.Acul se introduce mai adnc n ven, pentru ca

bizoul s fie complet n lumen i s nu permitscurgerea substanei paravenos.

Fig. 4.8.Tehnica injeciei intravenoase

Se nlturgaroul i se injecteazsubstana, lent sau rapid, n funcie de prescripiamedicului, dupcare se scoate acul i se maseazuor locul pentru a nu aprea un hematom.Flectarea antebraului pe brafavorizeazde obicei staza, fapt care face sse scurgsnge petraiectul lsat de ac.

Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd celesuperficiale nu pot fi puncionate. n asemenea condiii nu e nevoie de garou, dar se folosescace mai lungi 7-8 cm. Astfel:

- vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul delto-pectoral, acolo unde se palpeazprima articulaie condro-costal. Bolnavul stcucapul rotat spre cealaltparte. Acul ptrunde oblic dinainte napoi, uor n sus imedial, sub un unghi de 45 grade fade planul frontal al corpului. Tot timpul seva aspira uor. Nu se va punciona cu acul separat, deoarece existriscul aspirriiaerului n timpul diastolei atriale;

Fig. 4.9.Poziionarea venei i arterei femurale

- vena femural(fig. 4.9.) se puncioneazla nivelul regiunii inghinale. Sub arcadafemuralse repereazartera femural, care este n poziie lateralfade ven. La1 cm medial, ptrundem cu acul n sus, n unghi de 60-70 grade, pn simim c

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

31/110

am ptruns n ven. Prin aspiraie sngele vine uor n sering. Dup injectareasubstanei se exercit o presiune moderat asupra regiunii, timp e 1-2 minute,

pentru a evita formarea hematomului;

- vena jugularexternse folosete mai ales pentru copii.Injecia intravenoas poate fi fcut i n mod continuu, sub form de perfuzii, cu

ajutorul unui sistem special confecionat din material plastic i livrat steril n pungi. n acestmod se pot injecta cantiti mai mari de substane pe o perioadmai mare de timp.

Perfuziile (fig. 4.10.) sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienilor ocai sau nperioada postoperatorie la pacienii ce au suferi intervenii laborioase. Recent, perfuziile sefolosesc din ce n ce mai mult n diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau achimioterapiei adjuvante n maladii oncologice. De asemenea, pentru un dozaj foarte exact alsubstanelor administrate se utilizeaz perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numiteseringi electrice sau injectomate.

Substanele folosite sunt sterile i livrate n flacoane desticlsau pungi de plastic. Dupdezinfecie se puncioneazdopul flaconului cu acul de la captul distal al sistemului de

perfuzie, i apoi cu un alt ac ce permite ptrunderea aerului nflacon. Dupce sistemul de tuburi s-a umplut cu substaninu mai exist nici o pictur de aer, se ntrerupe scurgerealichidului din flacon printr-un sistem de comprimare. Se

pregtete apoi regiunea unde perfuzm i se puncioneazvena cu acul proximal montat fie la tubulatur, fie la osering. Dup introducerea acului n ven i dup adaptarealui la sistemul de perfuzie se regleazdebitul perfuziei i sefixeaz acul i tubul la piele cu leucoplast. La sfritul

perfuziei se scoate acul i se maseazuor locul punciei.Fig. 4.10.Trusa de perfuzie

Incidentele i accidentele care pot aprea n cazul injectrii intravenoase a substanelorsunt:

- vena nu poate fi puncionat se va recurge la puncionarea unei vene profundesau la cateterizare;

- bizoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei i o parte din substan sescurge paravenos; bolnavul are senzaie de usturime sau durere la locul injectrii

datoritsubstanei iritante sau hipertone, iar la locul injectrii apare o tumefiere. Sepuncioneaz o alt ven i se pun pansamente umede alcoolizate pe zonadureroas;

- durerea la injectarea substanei se datoreaz vasospasmului produs prin iritareaendovenei de ctre substanele foarte hipertone sau caustice pentru esuturile din

jur; se injecteazfoarte lent;- embolia, produsprin injectare de aer sau substane uleioase, poate avea urmri

fatale;- tromboflebita, ca urmare a injectrii repetate i frecvente de substane iritante n

aceeai ven, urmatde sclerozarea acesteia;- n cazul punciei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotorax

i leziunile specifice injectrii substanelor n pleur.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

32/110

3.5. Injecia intraarterial se face n scop terapeutic i explorator, constnd ninjectarea de substane direct n arter.

n scop explorator se introduc substane radioopace, radioactive pentru realizarea dearteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic.

n scop terapeutic, se utilizeaz pentru introducerea de substane vasodilatatoare n

arteriopatii, antibiotice n unele infecii periferice unde se concentreaz mai bine iintroducerea de snge sau alte soluii n cazuri de mare urgen.Injectarea se face numai de ctre medic, n artere accesibile punciei directe

(femural, carotid, aorta abdominal) prin cateterism selectiv dup metoda Seldinger, saudupdenudare arterial. Pentru injeciile n scop terapeutic folosim seringi obinuite , ace mailungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuit i scurt.

n cazul injeciei n artera femural, dupce dezinfectm regiunea, cel care executinjecia i dezinfecteaz policele i indexul de la mna stng, iar cu cele dou degetedeprtate repereaz traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se ptrunde ntre celedoudegete, cu acul montat la sering, perpendicular pe tegument, apoi uor oblic caudal,

pn se ajunge n lumen. n acest moment, sngele rou-deschis ptrunde n sering. Se

ncarcuor artera pe ac i se injecteazsoluia pregtit.Dup injectare se scoate brusc acul i se comprimcu un tampon de vatcu alcool

timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom.Incidentele i accidentele injeciilor intraarterile sunt:- lezarea peretelui arterial, mai ales n caz de depuneri ateromatoase; de aceea

injeciile intraarteriale se evitla vrstele naintate;- Hematoame la locul injeciei, dacnu s-a efectuat comprimarea suficient;- Injectarea soluiei n afara arterei, produce spasme, dureri i chiar necroze;- Embolii, prin injectare de aer sau substane emboligene.3.6. Injecia intraosoasse face n scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de snge

i soluii izotone la copii. Se folosesc oase bogate n esut spongios, cu corticale subiri, cares permit puncionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliac, maleolatibiali peronier).

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

33/110

1

Cap.5TRATAMENTUL PLGILOR

Definiie. ClasificarePlaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii

tegumentului (soluie de continuitate cutanat).n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi:-plgi prin tiere-plgi prin contuzie (lovire)-plgi prin nepare-plgi prin mucatur-plgi prin agresiune termic(arsuri, degerturi)-plgi prin agresiune chimic(arsuri chimice)-plgi prin electrocutare etc.

Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutivunor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunt i plgile

chirurgicale.n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgii i momentulexaminrii de ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pn la 6 ore) i plgivechi (peste 6 ore). Aceastclasificare are importanatunci cnd - prin mecanismul deproducere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi consideratasepticcca 6 ore de la momentul producerii, dupcare este consideratcontaminat.

Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale corpului (abdomen, torace,cutia cranian) se folosete o clasificare care are ca i criteriu definitor afectarea seroaseiendocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plgile n care seroasaeste deschis se numesc plgi penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat senumesc plgi nepenetrante. Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct

pot fi nsoite de lezarea unor viscere intracavitare.Diagnosticul plgilorDiagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabilit i se bazeazpe anamnez,

examen obiectiv i explorarea chirurgical.Anamneza stabilete

-circumstanele i mecanismul de producere al plgiiEste important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul de

contaminare microbian al agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuitrezulto plagpractic aseptic, pe cnd n cazul tierii cu un corp ascuit murdarcu pmnt sau ruginplaga este contaminat)

-simptomele relatate de pacientDurereaeste simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi.Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrriimedicaiei antialgice). Reapariia durerii n evoluia unei plgi atrage ateniaasupra unei complicaii (infecie, hematom etc.).

Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate firelatatde pacient (daceste opritla momentul prezentrii).

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

34/110

2

Impotenafuncionala segmentului anatomic afectat atrage atenia asupraunor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.Examenul obiectiv al pacientului evideniazsemne generale i semne locale:

-semnele generale: agitaia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra.Agitaia i anxietatea sunt manifestri comportamentale aprute n

contextul strii psihice particulare postraumatice.Paloareatraduce atunci cnd apare anemia secundarconsecutivuneihemoragii importante.Hipotensiuneai tahicardiasunt semne ale hipovolemiei iapar dachemoragia care nsoete plaga este important.

Febraapare n evoluia unei plgi dacplaga este infectat; n acest cazvor trebui cutate i semnele locale ale infeciei.

-semnele localeExistena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. Inspecia

plgii evideniazi esuturile profunde (muchi sau tendoane, viscere, elementevasculo-nervoase), care pot coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fiesatisfctoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau

tendinoase secionate se retractdincolo de marginile plgii i nu pot fi vzute;cheagurile de snge pot de asemenea smascheze leziunile situate n profunzime.De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (bilanul lezional) poate finecesar explorarea chirurgical a plgii (meninerea deprtat a marginilorplgii, ndeprtarea chiagurilor sau a corpilor strini, lavajul plgii, i cercetareatuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesit oanestezie locali completeazinspecia plgii.

Hemoragia poate fi oprit la momentul examinrii sau poate fi activ.Gravitatea hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine lezate i de terenulbiologic al victimei; tulburrile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sauinduse medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu

fibrilaie atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unuitraumatism minor.Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag

atenia asupra coafectrii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la unbolnav cu o plagcranianarata penetrarea durei mater. Intrarea i ieirea aeruluiprintr-o plag toracic (plag suflant) arat penetrarea pleurei parietale penetrarea plmnului. Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei, urinei,materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific coafectareaarborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului.

Impotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat depacient, dar funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct

pierderea unei funcii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizatde victimpn la momentul examinrii. Cele mai frecvente limitri funcionale suntimposibilitatea unor micari (flexie sau extensie, abducie sau adducie) determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leziune osteo-articular asociat - sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nervsenzitiv afectat.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

35/110

3

Semnele celsiene locale(tumefierea, eritemul, durerea, cldura local) potfi constatate la examenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei(presupurative sau supurative) survenite n evoluia plgii.

Vindecarea plgilor

Vindecarea unei plgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologicprin care ntre marginile plgii se formeazo plomb de esut conjunctiv care unete(solidarizeaz) marginile plgii.

Imediat dup agresiune (producerea plgii) se produce o hemoragie din vaseledermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumuleze n plag iulterior s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostazei, elibernd aminevasoactive. Vasoaminele determin o vasodilataie local temporar, care permitetrecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine i proteinelorplasmatice s infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberai de aceste celule oprescvasodilataia i determin o faz de vasoconstricie. Agregarea plachetar iniiazcoagularea care (alturi de vasoconstricie) duce la oprirea hemoragiei i la depozitarea

de fibrin ntre marginile plgii. Din trombocitele lizate se elibereaz cteva substanechemotactice (cum sunt factorul de cretere plachetar - platelet-derived growth factor(PDGF) i factorul de cretere transformare - transforming growth factor (TGF-))care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plgii i iniiazinflamaia. Dupcca 48de ore macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri decelule inflamatorii (PMN i macrofagele) produc debridarea plgii (eliminareadetritusurilor celulare i tisulare), elibereaz factori de cretere i iniiaz reorganizareamatricii extracelulare. Faza urmtoare (proliferativ) ncepe la cca 72 de ore de laagresiune. Factorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii determin populareaplgii cu fibroblati care ncep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaiul plgiii solidarizeaz marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea

(rearanjarea fibrelor de colagen pe direcia liniilor de forcare acioneazasupra regiuniianatomice lezate) continusptmni sau chiar luni dupvindecarea aparent. Procesulde cicatrizare este schematizat n figura 5-1.

Figura 5-1.Prezentarea schematica

procesului de cicatrizare aunei plgi.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

36/110

4

Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze:-faza inflamatorie i hemostatic

-inflamaia imediat(2-5 zile)-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)-inflamaia tardiv(fagocitoza, debridarea)

-faza proliferativ(2 zile 3 sptmni)-granularea (fibroblatii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaznoi vasesanguine). Prin granulare se formeazun esut rou, ferm, care nu sngereaz ladesprinderea pansamentului. Granularea patologic(care se produce n condiii dehipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui esut de granulaie (denumit esutde granulaie aton) care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabili uor hemoragic; acest esut mpiedicepitelizarea i plaga nu are tendinsprevindecare.-contracia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie unade alta, reducnd mrimea defectului)-epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul cu un strat

epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plgii (n plgile profunde) i dinprofunzime n plgile superficiale (n care exista resure epiteliale la nivelulfundului plgii)

-faza de remodelare (restructurare funcional) (3 sptmni 2 ani)-producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase-fibrele de colagen se orienteazpe direcia liniilor de for-cu toate acestea esutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin rezistent dectesutul original care a fost lezat. n plus interpoziia acestui esut conjunctivcicatriceal ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromitefuncionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc dirijarea procesului decicatrizare prin sutura tendinoassau nervoas)

Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plgi poate fi ntrziat de diferii factori.Acetia pot fi reinui utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-avindecat). Vom discuta pe scurt aceti factori nu n ordinea importanei, ci n ordinea dinaceastformul:D = Diabetes: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin scderea perfuzieiperiferice, prin scderea fazei inflamatorii i a procesului de fagocitoz. Frecvent plgilepacienilor diabetici se infecteazsau au o evoluie trenentcu vindecare foarte lent.I = Infection: infecia localproduce liza colagenului i ca urmare cicatrizarea este lent,iar cicatricea slab, nerezistent. Contaminarea bacterian a unei plgi nu este nssinonim cu infecia. Apariia infeciei e determinat fie de o contaminare microbian

masiv, fie de condiii locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor (esuturiledevitalizate i secreiile care devin mediu de cultur, corpii strini inclusivmaterialele de sutur, diabetul, terenul imunodeprimat).D = Drugs: steroizii i anabolizantele mpiedic faza inflamatorie, proliferareafibroblatilor i sinteza colagenului.N = Nutritional problems: malnutriia proteincaloric, hipovitaminozele (A, C) ideficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

37/110

5

T = Tissue necrosis: necroza tisularntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazeiinflamatorii (de debridare); n plus esuturile necrotice favorizeaz apariia infeciei.Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie sanguinredus; o plagminora piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotic, diabeticetc.) sautulburri de ntoarcere venoas(varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu

evoluie trenant; necroza care se constituie la nivelul ulceraiei ntrzie i mai multcicatrizarea.

H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat a esuturilor poate s apar prin vasoconstriciadatorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat hemoragiei, hipotermiei sauunor tulburri circulatorii.E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiva suturii chirurgicale este undefect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul lor intrziecicatrizarea.A = Another wound: la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se desfoarmai lent pentru toate plgile.

L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa detemperatura centralexpliccicatrizarea mai lenta plgilor la aceste localizri.

Ali factoricare ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt:-apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom)-abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imunfoarte sczutipredispune la infecie)-iradierea esuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratainainte de intervenia chirurgical)-afeciuni specifice: insuficiena arterial, insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile,presiunea local(ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plgi poate fi primar, secundarsau teriar.

Vindecarea primar (per primam sau per primam intentionem): caracterizeazplgile superficiale i plgile suturate. Vindecarea se face frcomplicaii, iar cicatriceaeste subire, supl, rezistenti estetic vezi figura 5-2.

Figura 5-2

Schema cicatrizrii

per primam.Cicatricea este supl,estetic.

Vindecarea secundar(per secundamsauper secundam intentionem) este tipul devindecare al plgilor supurate sau cu devitalizri tisulare importante (la care suturachirurgical nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare i contracie a

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

38/110

6

plgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultat este inestetic i groas, dar cu rezistenslab.

Figura 5-3

Schema cicatrizrii

per secundam.Plomba conjunctiveste mai groas, iar

cicatricea esteinestetic.

Vindecarea teriar(per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plgileinfectate, la care (prin tratament local antiseptic i tratament general) se obineaseptizarea i se practic(intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plgii.

Complicaiile plgilor. Cicatrizarea patologicComplicaiile care pot surveni n cursul cicatrizrii plgilor sunt:-infecia plgii. Inflamaia consecutiv infeciei parcurge o fazpresupurativ i o fazsupurativ. Infecia este favorizat de prezena corpilor strini. Exist i infeciiparticulare ale plgilor. Astfel plgile prin muctur de animal pot fi contaminate cuvirusul rabic (dacanimalul agresor suferde turbare). Plgile profunde creazcondiiide dezvoltare locala unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genulClostridium poate duce la gangrena gazoas, care amenin chiar viaa pacientului.Dezvoltarea n profunzimea plgii a bacilului tetanic determin difuziunea sistemic atoxinei tetanice i apariia tetanosului.-hematomulsauseromulplgii se formeazprin acumularea sanguinsau sero-limfatic.

Apariia acestora predispune la infecie i ntrzie vindecarea.-dehiscena (dezunirea marginilor) unei plgi suturate se produce n urma infeciei saudatoritstrii biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). n cazul dehisceneitotale a unei plgi operatorii abdominale se produce evisceraia (ieirea viscerelorabdominale din cavitatea peritoneal).

Intervenia unor factori care perturb procesul de cicatrizare poate duce laformarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaii tardive ale plgilor):-cicatricea hipertrofic este voluminoas, dur, roie, uneori pruriginoas-cicatricea cheloid este voluminoas , mai elevat (n relief) fa de tegumentuladiacent, cu suprafat neregulat, roie; plomba conjuctiv se infiltreaz adnc nhipoderm i n tegumentul sntos nvecinat vezi figura 5-4

-cicatricea retractil se formeaz la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzifibroase care mpiedicextensia i retractn flexie articulaia subiacent vezi figura 5-4.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

39/110

7

Cicatrice cheloid Cicatrice retractilFigura 5-4

Tratamentul plgilor noiuni generaleTratamentul plgilor cuprinde msuri generale de tratament i msuri locale.Tratamentul generalcuprinde:

-antibioticoterapia atunci cnd este necesar (infecie sau risc de infecie a plgii)-corectarea hipovolemiei i anemiei (n cazul plgilor cu hemoragie important) implic

tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)-msuri de resuscitare i de susinere a funciilor vitale - n cazul plgilor grave-profilaxia antitetanic este obligatorie.

n Romnia vaccinarea antitetanic (cu anatoxin tetanic) face partedintre vaccinrile obligatorii ale sugarului; cu toate acestea n cazul unui pacientcu o plagprofund, cu distrugeri tisulare importante sau contaminatcu pmnt,gunoi, ruginetc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sauintramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologic(rapel).

n cazul producerii tetanosului tratamentul general implicadministrareaserului antitetanic; acesta conine imunoglobuline antitoxin tetanic (cu efectinactivator) i este obinut prin imunizarea animalelor de obicei cai i

recoltarea de ser de la acetia; nstratamentul cu ser allogen are reacii adverseimportante datorate antigenelor coninute n serul animal.

-profilaxia antirabic poate fi necesarn cazul plgilor prin mucturi de animale. Seface cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) n administrare subcutanat.

Ne putem afla n una din urmtoarele situaii:1.victima a fost mucat de un animal cruia i s-a fcut anterior vaccinareaantirabic2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut i poate fi supravegheat3. animal necunoscut sau slbatic

n cazul n care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxiaantirabic a victimei nu este necesar. n cea de-a doua situaie animalul se

supravegheaz 2 sptmni1

; dac n aceasta perioad apare rabia la animalulrespectiv, atunci se va ncepe vacccinarea antirabica victimei. Dacanimalul nu

1Virusul turbrii odatinoculat prin muctura unui animal bolnav se propaglent de-a lungul filetelornervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioadde incubaie ntre 10 i 360 de zile,cu o medie de 120 de zile; n cazul mucturilor n partea superioara corpului (cap, gt, membresuperioare) incubaia dureazn medie 30 de zile. ntruct rabia este mortal, la cea mai micsuspiciune decontaminare se va decide profilaxia antirabic, iar aceastperioadde incubaie este perioada terapeuticutiln care trebuie fcutvaccinarea.

http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

40/110

8

a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost fcutde mucaturaunui animal slbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabica victimei.

-ngrijiri specifice n funcie de tipul plgii

Tratamentul localal plgii cuprinde toaleta plgii, hemostaza, debridarea, sutura,

drenajul i pansamentul. Pentru a se putea face aceste msuri terapeutice este necesaradesea anestezia local.Prin toaleta plgii se nelege ansamblul de msuri care vizeazaseptizarea plgii.

Se face cu soluii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plgii sefolosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plgii propriu-zise sefolosesc apa oxigenat, betadina, soluia de cloramin, rivanol, acid boric; de asemenease pot folosi antiseptice sub formsolid(pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.

Hemostaza cuprinde ansamblul de msuri care vizeazoprirea hemoragiei. Celemai importante metode de hemostaz folosite n cursul tratamentului plgilor suntligatura vascular, compresiunea mecanici electrocoagularea.

Debridarea plgii const n excizia esuturilor devitalizate; aceasta trebuie fcut

cu economie, fra se extirpa esuturile vitale.Sutura se practicpentru a grbi vindecarea plgii (vindecare primar). Manevraeste indicat ns numai n cazul plgilor necontaminate sau cu contaminare redus.Sutura plgilor contaminate ar crea condiii de dezvoltare a bacteriilor i ar conduce laapariia unui abces; acesta ar determina dehiscena plgii sau desfacerea terapeutic asuturii pentru evacuarea puroiului.

Drenajul constn plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei me e subsuturpentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat n cazul plgilor cu contaminareredusla care s-a fcut totui sutura sau cnd persistriscul unei hemoragii sau limforagiidup efectuarea suturii. Volumul i aspectul drenajului constituie ulterior un indicatorimportant al evoluiei plgii.

Aceste manevre terapeutice necesit deseori efectuarea anesteziei locale. Deobicei se folosete anestezia prin infiltraie (infiltrarea cu un anestezic local lidocain,bupivacain etc. a buzelor plgii), dar se poate folosi i anestezia troncular (deexemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia local seface dupaseptizarea tegumentului din jurul plgii.

Pansamentul constn izolarea plgii cu materiale sterile (de obicei fade tifon)pentru a reduce contaminarea exogencu germeni microbieni.

Tratamentul plgilor recente necontaminateSe considerplagrecento plagde la a crei producere au trecut mai puin de 6

ore. n acest interval de timp plaga poate fi consideratasepticdacprin mecanismul de

producere nu a survenit contaminarea microbian(de exemplu o plagprin tiere cu uncuit). n general aceste plgi au indicaie de suturprimar.Gesturile terapeutice care trebuie efectuate n cazul unei astfel de plgi sunt:

-badijonarea tegmentului adiacent plgii cu betadin, alcool sau tinctur de iod; dacregiunea anatomiclezatare pilozitate este necesarraderea prului

Badijonarea se face dinspre marginea plgii spre exterior (lateral); n acest felgermenii microbieni sunt ndeprtai mecanic dinspre marginea plgii vezifigura 5-5.

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

41/110

9

Figura 5-5

Modul de badijonare centrifug altegumentlui din jurul plgii

-anestezia localprin infiltraia buzelor plgii cu xilin0,5-1% sau alt anestezic local vezi figura 5-6

Figura 5-6

Anestezia localprin infiltraie

-explorarea plgii: se vor cuta leziunile organelor subiacente; n urma bilanului lezionalse va aprecia dac plaga poate fi tratat prin sutur, dac necesit alte tratamente (deexemplu o suturmuscular) nainte de sutura cutanat sau dace indicat s ndrummpacientul la un serviciu specializat cu sau frsuturcutanatde acoperire2(de exemplun cazul unei plgi cu seciunea unui nerv).-hemostaza-lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluii antiseptice (ap oxigenat,cloramin, acid boric, rivanol etc.)-excizia esuturilor devitalizate; ndeprtarea eventualilor corpi strini; regularizareamarginilor plgii-sutura cutanat figura 5-7

2Sutura de acoperire se va practica n-plgi craniocerebrale (pentru a preveni infecia nveliului meningeal)-plgi penetrante adbominale-plgi penetrante toracice (mai ales n cazul traumatopneei)-plgi cu leziuni nervoase sau tendinoase.n toate aceste cazuri pacietul va fi transferat ctre un serviciu chirurgical specializat.

http://0.0.0.0/http://0.0.0.0/

5/24/2018 21212470 Chirurgie Curs 1

42/110

10

Figura 5-7

Schema suturii uneiplgi cutanate

-aplicarea unui pansament uscat simpluSe vor avea avea n vedere i msurile generale de tratament:

-profilaxia antitetanic-antibioticoprofilaxia

Tratamentul plgilor suturaten cazul plgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per prim