CAPITOLUL I

I.1 NOŢIUNI GENERALE DESPRE SISTEMUL NERVOS

Pentru înţelegerea mai uşoară a structurii și funcţionalităţii sistemului nervos, considerăm

necesar să precizăm ce este sistemul nervos şi cum a fost el studiat, precum şi modul în care a

apărut si s-a dezvoltat atât pe scara filogenetică, cât si pe cea ontogenetică.

Referindu-ne la un scurt istoric asupra studiului sistemului nervos, s-a făcut mult timp

numai pe baza observaţiilor macroscopice, reducându-se la simpla enumerare a părţilor lui

constitutive, observate cu ochiul liber, fie la suprafaţă, fie pe secţiuni făcute cu cuţitul de disecţie

în diferite planuri. În această primă etapă, în afara formei exterioare a diferitelor structure nu s-a

putut stabili decât că sistemul nervos este alcătuit din două tipuri de substanţe: substanţa albă şi

substanţa cenuşie, repartizate în mod deosebit în diferitele lui segmente.

În urma descoperiri microscopului, studiul structurii sistemului nervos începe să se

dezvolte. În 1776, Gennari descoperă striurile din scoarţa occipital; Baillarger, în 1874 identifică

cele şase straturi ale scoarţei; în anul 1874, cercetătorul rus Betz public la Harkov descoperirile

sale privind celulele piramidale gigantic din lobul frontal, apoi Campbell (1905), Brodmann

(1909), Vogt (1924) şi Economo (1929) descriu cito- şi mieloarhitectonia scoarţei cerebrale.

I.1.1. DEFINIŢIE, FILOGENEZĂ ŞI ANTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

Prin sitemul nervos se înţelege, din punct de vedere anatomo-histologic, totalitatea

organelor formate din ţesut nervos, adică din acel ţesut specializat în recepţionarea, transmiterea

şi prelucrarea tuturor excitaţiilor sau informaţiilor sosite din mediul extern sau cel intern.

Conform definiţiei date de CLEY: " Sistemul nervos este un aparat de armonizare şi

reglare a funcţiilor organismului". Sistemul nervos dirijează toate funcţiile organismului, el

primeşte toate excitaţiile provenite din contactul permanent al organismului cu lumea exterioară,

ca şi pe cele rezultate din funcţionarea diferitelor organe ale corpului, le transmite, le analizează

şi trimite apoi impulsuri spre toate organelle.

Deoarece prezidează atât funcţiile de relaţie cu mediul exterior, cât şi pe cele ale

organelor interne, de care depinde nutriţia organismului, sistemul nervos se împarte în: sistemul

nervos al vieţii de relaţie şi sistemul nervos al vieţii organo-vegetative.

Pentru a scoate în evidenţă filogeneza sistemului nervos ne raportăm la viaţa unui animal

inferior care este condiţionată de posibilităţile lui de a simţi, a se mişca şi a se hrăni. În plus la

om apar o serie de calităţi noi, care le asigură o adaptare perfecţionată la cerinţele variabile ale

mediului. Toate aceste funcţii – sensibilitatea, nutribilitatea şi activitatea intelectuală sunt

deservite de organelle specializate ale sitemului nervos. Urmărirea evoluţiei sistemului nervos pe

scara filogenetică reprezintă o elocventă dovadă a inter-relaţiilor dintre dezvoltarea structurilor

anatomice şi a funcţiilor nervoase din ce în ce mai complexe.

Evoluţia ontogenetică a sistemului nervos la om repetă, în mare măsură, evoluţia lui

filogenetică pe scara zoologică. Sistemul nervos al omului apare ca o funcţie dependentă a foiţei

externe a ectodermului, sub forma unei plăci neurale. Placa se înfundă şi formează şanţul neural,

care mai târziu se transformă într-un tub neural. Tubul neural începe să-şi diferenţieze două

segmente: un segment inferior de formă regulat cilindrică, care va constitui măduva spinării şi un

segment superior de formă veziculară care va forma encefalul.

I.1.2. STRUCTURA ŢESUTULUI NERVOS

Sistemul nervos este alcătuit din celule nervoase denumite neuroni şi din elemente de

susţinere care formează nevroglia.

Neuronii prezintă o serie de expansiuni, denumite dendrite şi cilindraxi. Terminaţiile

fibrelor nervoase se găsesc în contact prin sinapse. Un tip special de sinapsă îl reprezintă

contactul terminaţiilor unor fibre nervoase cu fibrele musculare şi care poartă denumirea de placă

neuromotorie. Terminaţiile periferice ale neuronilor senzitivi dispun de o serie de formaţiuni

specializate, denumite receptori.

1) Neuronul sau celula nervoasă reprezintă unitatea genetică, anatomică, fiziologică,

fiziopatologică şi trofică a sistemului nervos. Unitatea genetică rezultă din faptul că toate celulele

sistemului nervos au o origine comună, provenind din celula mamă- neuroblastul.

Din punct de vedere funcţional neuronii se grupează astfel:

neuroni sezitivi: - exteroceptivi şi proprioceptivi;

neuroni motori;

neuroni vegetative;

neuroni de asociaţie ( neuroni intercalari).

Neuronii senzitivi sunt mai numeroşi decât cei motori şi se pot împărţi în două sub-grupe,

după cum deserves sensibilitatea exteroceptivă şi proprioceptivă.

Neuronii motori, de obicei au dimensiuni mari, prezintă expansiuni numeroase şi au o

substanţă cromofilă abundentă. Funcţia motorie se bazează numai pe activitatea a două tipuri de

neuroni motori: celula piramidală a scoarţei cerebrale şi celula multipolară a cornului anterior

medular.

Neuronii vegetativi au dimensiuni mari sau mijlocii, sunt circulari sau piriformi, mai

săraci în expansiuni, putând prezenta chiar una singură. Se găsesc în tubercinereum, în substanţa

denumită a lui Reichent, în ganglionii vegetativi şi în pereţii viscerelor.

Neuronii de asociaţie, de dimensiuni mici, în general multipolari, cu expansiuni scurte, au

o mare importanţă pentru activitatea reflex, constituind legătura între neuronii senzitivi şi cei

motori.

2) Nevroglia reprezintă elemental de susţinere al ţesutului nervos şi se dezvoltă tot din

ectoderm. Ea se întâlneşte la nivelul tuturor formaţiunilor nervoase (centri nervoşi, ganglion

nervoşi sau nervi).

3) Sinapsa este formaţiunea de la periferia neuronilor care asigură transmiterea excitţiei

de la o prelungire neuronală la altă prelungire neuronală.

4) Placa motorize reprezintă un tip aparte de sinapsă, care se realizeză între buntonii

sinaptici terminali ai fibrelor nervoase şi între fibrele muscular, fiind, deci, o sinapsa

neuromusculară.

5) Receptorii, condiţiile mediului exterior, cât şi ale celui interior fiind schimbătoare,

neceesită transmiterea continuă a informaţiei centrilor superiori ai sistemului nervos. Acest

deziderat funcţional se realizează prin terminaţiile periferice ale neuronilor senzitivi, care dispun

de o serie de formaţiuni specializate în sesizarea modificărilor de mediu, denumite receptori.

Receptorii sunt foarte numeroşi şi au forme şi dimensiuni variate, pentru a putea fi recunoscuşi

primesc de obicei numele descoperitorilor lor.

Receptorii pot fi clasificaţi după teritoriul pe care îl deserves şi după modul în care

funcţionează:

Exteroreceptori: - R. de contact - receptori tactili

- receptori gustative

- R. de distanţă - receptori vizuali

- receptori auditivi

- receptori olfactivi

Interoreceptori: - Propriocepturi - receptorii osului

- receptorii articulari

- receptorii tendino- musculari

- Visceroreceptori.

I.2. ALCĂTUIEREA SISTEMULUI NERVOS

Din punct de vedere morfologic şi funcţional SN, se compune din:

A) Sistem Nervos al Vieţii de Relaţie, numit şi Sistem Nervos Somatic, care stabileşte legătura

dintre organism şi mediul extern prin transformări ale excitaţiilor produse în urma unor stimuli

de natură şi intensitate variabilă în reacţii de adaptare sau apărare la stimulii respectivi,

coordonând totodată viaţa de relaţie;

B) Sistem Nervos al Vieţii Vegetative, numit şi Sistem Nervos Vegetativ (SNV) care,

controlează şi reglează activitatea organelor interne.

Sistemul Nervos Somatic care prezidează funcţiile de relaţie cu mediul exterior şi este

reprezentat de axa cerebo-spinală şi nervii afecrenţi sau eferenţi acesteia. Trebuie să subliniem

faptul că aceste segmente conţin şi formaţiuni ale sistemului nervos al vieţii organo-vegetative.

SN este format din două mari componente, şi anume:

Sistem Nervos Central (SNC) care este reprezentat de:

organele nervoase ce constituie encefalul, adăpostit în cutia craniană;

măduva spinării - prelungirea externă a encefalului adăpostită în canalul medular al coloanei

vertebrale

Atât encefalul cât şi măduva spinării sunt organe ce sunt protejate de un înveliş format din

meninge divizat la rândul său în meninge cerebrale şi meninge spinale.

Sistem Nervos Periferic (SNP) care cuprinde: nervii spinali, ganglionii nervoşi cu prelungirile lor

şi nervii cranieni.

Sistemul Nervos Vegetativ este divizat la rândul lui în:

Sistem Nervos Simpatic (SNS) care pregăteşte organismul la activităţi care au la bază un consum

mare de energie; el este responsabil de aşa numita reacţie „fight or flight” adică reacţia de fugă

sau luptă în cazul unui pericol;

Sistem Nervos Parasimpatic (SNP) considerat opusul celui precedent fiind mai conserva-tor în

privinţa consumului energetic; acesta mai este cunoscut şi sub numele de sistem nervos pentru

‚,odihnă şi digestie’’.

I.2.1. SISTEMUL NERVOS AL VIEEII DE RELAŢIE

Pentru uşurarea studiului asupa sistemului nervos al vieţii de relaţie, după Baciu C. şi

Demeter A., 1970, vom aborda prezentarea elementelor component sistemului nervos al vieţii de

relaţie în următoarea ordine:

măduva spinării;

nervii spinali;

nervii cranieni;

encefalul.

I.2.1.1. MĂDUVA SPINĂRII

Primul segment al sistemului nervos central ce se găseşte în canalul rahidian. Maduva

spinării se găseşte situată în canalul vertebral, format prin suprapunerea orificiilor vertebrale, pe

care însă nu îl ocupă în întregime. Lungimea maduvei este de 43-45 cm, cu variaţii individuale.

Limita superioară a maduvei corespunde găurii occipitale sau emergenţei primului nerv spinal

(C1), iar limita inferioară se află in dreptul vertebrei L2. Din punct de vdere anatomic vom

observa din abordarea ulterioară a nervilor spinali că aceştia pornesc de la maduva spinării şi că

originea lor aparentă este în şanţurile anterior şi posterior ale acesteia. De fapt originea reală a

nervilor spinali este alta, deoarece rădăcinile anterioare sunt formate din cilindraxii celulelor

mari, din coarnele anterioare ale măduvei şi care constituie de fapt nuclei de origine al nervilor

spinali, deci originea acestor nervi este interiorul măduvei spinării.

Fig. nr.1 Măduva spinării, secțiune transversal- structură tridimensională

a) Configuraţia externă

Măduva spinării este situată în canalul rahidian al coloanei vertebrale, are forma unui

cilindru uşor turtit dinainte înapoi şi prezintă asemenea coloanei vertebrale două curburi: una

cervical, cu concavitatea posterioară şi alta dorsal cu concavitatea anterioară. Interesant de

remarcat este faptul că aceste curburi ale măduvezi apar înaintea celor alor coloanei vertebrale,

deci ele determină curburile osoase şi nu invers.

Cilindrul medular nu este uniform, ci prezintă două umflături, una cervicală şi una lombară. În

prşiunea distal măduva se termină ca un vârf de creion ( conul terminal), situate aproximativ la

nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare. Canalul vertebral lombo-sacrat nu mai

conţine măduvă, ci numai firul terminal şi ultimii nervi rahidieni dispuşi aproape vertical, care

alcătuiesc formaţiunea numită "coadă de cal".

În sus măduva se continuă cu bulbul rahidian, limita ei superioară este situată pe un plan care

trece prin articulaţia dintre condilii occipitali şi atlas.

La exterior maduva este învelită de trei membrane, şi anume: dura mater, arahnoida şi pia

mater, care alcătuiesc împreună meningele rahidian. Dura mater este teaca fibroasă care separă

măduva de canalul rahidian, pe faţa internă a durei mater se găseşte aplicată arahnoida. Pia mater

este aplicată intim pe măduvă. Între canalul rahidian şi dura mater se găseşte spaţiul epidural, iar

între arahnoidă şi pia mater – spaţiul subarahnoidian, umplut cu lichid cefalo-rahidian.

b) Configuraţia internă

Printr-o secţiune transversală prin maduva spinării se observă cele doua feluri de substanţă

nervoasă: subsanţa cenuşie şi substanţa albă. Substanţa cenuşie se află aşezata în regiunea

centrală, iar substanţa albă se află la periferie.

Substanţa cenuşie este dispusă pe secţiune în forma literei "H", şi reprezintă o ingrămădire de

neuroni care, dupa dispoziţia axonului lor, pot fi grupaţi în trei categorii:

neuroni radiculari;

neuroni intercalari;

neuroni cordonali.

Neuronii radiculari sunt neuroni mari ai căror axoni formează rădăcinile ventrale ale nervilor

rahidieni. Neuronii radiculari sunt neuroni motori.

Neuronii intercalari sunt neuroni de dimensiuni variabile, ai căror axoni rămân în substanţa

cenuşie şi se pun în legătură cu dendritele neuronilor radiculari. Neuronii intercalari sunt neuroni

de asociaţie.

Neuronii cordonali sunt neuroni ai căror axoni părăsesc substanţa cenuşie şi formează diferitele

cordoane de substanţă albă.

Fig. nr.2 Structura internă a măduvei spinării

Substanţa albă a măduvei spinării este formată dintr-un complex de fibre, în majoritate

mielinice, care sunt dispuse in cordoane. Fibrele din substanţa albă au dispoziţii variate; sunt

longitudinale in cordoane, transversale în comisura albă şi oblice în rădăcinile nervilor rahidieni.

Unele dintre aceste fibre îşi au originea în neuronii situaţi în interiorul măduvei şi se numesc

fibre endogene, iar altele îşi au originea în neuronii din afara maduvei acestea numindu-se fibre

exogene.

Fibrele endogene sunt de doua feluri: fibre scurte şi fibre lungi.

Fibrele scurte sau de asociaţie nu ies din maduvă şi prin prelungirile lor (ascendente, descendente

şi colaterale), fac legatura dintre diferitele segmente ale maduvei.

Fibrele lungi sau de proiecţie ies din maduvă şi ajung până la diferite segmente ale encefalului.

Fibrele exogene provin din ganglionii nervoşi şi din centri encefalici. Ele alcătuiesc căile

senzitive şi motoare ale sistemului nervos central. După funcţiile lor se impart în:

fibre aferente sau centripete;

fibre eferente sau centrifuge

.

FUNCŢIILE MĂDUVEI SPINĂRII

Măduva spinării îndeplineşte două funcţii fundamentale reprezentate de:

1. Funcţia reflexă

2. Funcţia de conducere.

1. Functia reflexă a măduvei spinării

Actul reflex constă în mecanismul fiziologic de transmitere a excitaţiei de la periferie

către centri nervoşi şi de la centri către organele efectoare sub formă de comenzi. Cu alte cuvinte,

reflexul sau actul reflex reprezintă răspunsul motor fiziologic la un stimul motor care a acţionat

asupra unui câmp receptor; suportul anatomic al actului reflex fiind reprezentat de arcul reflex

compus din:

a. Receptor – reprezentat de prioprioceptori, exteroceptori, visceroceptori care transformă

stimulul în potenţial de acţiune respectiv traducerea informaţiei purtate de stimul în informaţie

nervoasă specifică;

b. Calea aferentă - reprezentată de prelungirile neuronilor senzitivi din ganglionii spinali

care au şi conduc celulipet pe traiectul lor potenţialul generat;

c. Centrul reflex – reprezentat de neuronul motor periferic sau de neuronul vegetativ

preganglionar; la acest nivel se realizează impulsurile care sunt trimise către organele efectoare;

d. Calea eferentă - reprezentată de axonii neuronilor care conduc celulifug către organele

efectoare răspunsul motor sau secretor primit;

e. Efectorul – reprezentat de muşchii netezi, striaţi sau viscerali sau de glandele care pun

în practică răspunsul primit.

Actele reflexe se împart în reflexe medulare somatice legate de statică şi locomoţie, la care

răspunsul se constată la nivelul unui muşchi striat şi reflexe medulare vegetative al căror răspuns

se exprimă la nivelul unei glande sau muşchi neted.

În funcţie de numărul neuronilor prezenţi în arcul lor reflex, reflexele medulare somatice se

clasifică în:

a. Reflexe monosinaptice (reflexul rotulian, reflexul ahilean, etc.) – alcătuite dintr-un neuron

motor şi unul senzitiv; au un timp de latenţă foarte scurt şi nu iradiază.

b. Reflexele polisinaptice (de aparare, de mers, etc.) – formate din cel puţin trei neuroni, unul

senzitiv, unul sau mai mulţi intercalaţi şi unul motor; au un timp de latenţă lung şi au proprietatea

de a iradia diferit în funcţie de intensitatea excitantului.

Reflexele medulare vegetative – sunt reflexe involuntare cu rol în activitatea secretorie (a

glandelor) şi motorie (a viscerelor). Ele sunt simpatice şi parasimpatice şi printre cele mai

importante se amintesc reflexul pupilo-dilatator, cardio-accelerator, vaso-constrictor, sudoral şi

motilitatea gastro-intestinală.

2.Funcţia de conducere a măduvei spinării

Funcţia de conducere a măduvei spinării este realizată prin intermediul fasciculelor şi

cordoanelor de la nivelul substanţei albe prin căile ascendente şi descendente.

a.Căile Ascendente (ale sensibilităţii) ale măduvei spinării

Căile ascendente se găsesc în toate cordoanele medulare, transportă într-o zonă limitată a

cortexului informaţiile primite pe calea nervilor spinali dorsali şi sunt constituite din trei neuroni

care fac sinapsă şi anume: protoneuronul situat în ganglionul spinal; deutoneuronul situat în

coarnele posterioare; tritioneuronul situat în talamus.

b.Căile Descendente (ale motilităţii) - sunt reprezentate de căile piramidale şi extrapiramidale

implicate în motricitate.

Calea piramidală: are origine în cortex şi este responsabilă de controlul motricităţii voluntare.

Fibrele sistemului cortico-spinal sunt în cea mai mare parte fibre mielinizate care participă la

iniţierea şi coordonarea mişcărilor voluntare şi precise. Sistemul cortico-spinal este format din

doi neuroni: neuron motor central (cortical) – NMC (situat în lobul frontal ascendent, câmpul 4)

şi neuron motor periferic (medular) – NMP. Lezarea NMC sau a axonului său pe tot parcursul

căii piramidale se traduce clinic prin sindrom de neuron motor central.

Calea extrapiramidală: are origine în corticală sau în subcorticală şi are rol în controlul

motilităţii involuntare automate şi semiautomate.

Corpurile celuare au sediul în nucleii cenuşii centrali, în nucleul roşu şi în nucleul negru; aceşti

nuclei comunică cu măduva prin intermediul fascicule-lor rubro-spinal, nigro-spinal, reticulo-

spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, fascicule care în final ajung la neuronii motori din cornul

anterior.

Căile extrapiramidale sunt căi motorii secundare cu rol în reglarea şi controlul tonusului,

a mişcărilor involuntare asociate cu acţiuni precum scrisul, vorbirea, mersul.

I.2.1.2. NERVI SPINALI SAU NERVII RAHIDIENI

Aceşti nervi pleacă din măduva spinării, străbat găurile de conjugare ale colanei

vertebrale şi se răspândesc la organele pe care le inervează.

Omul are 31 de perechi de nervi spinali, dispuşi de fiecare parte a măduvei, ei sunt

împărţiţi după segmentele coloanei vertebrale în 8 perechi de nervi cervicali, 12 perechi de nervi

dorsali, 5 perechi de nervi lombari, 5 perechi de nervi sacraţi şi o pereche de nervi coccigieni.

Nervul spinal este format din urmatoarele porţiuni: două radacini, un trunchi scurt şi ramuri

periferice (Fig. nr.3). Rădăcinile nervului spinal sunt rădăcina posterioară şi rădăcina anterioară: 

a. rădăcina posterioară (senzitivă) prezintă pe traiectul ei ganglionul spinal, format din neuroni

pseudounipolari somato - şi viscerosenzitivi, care constituie protoneuronii tuturor cailor

sensibilităţilor somatice şi vegetative. Dendritele neuronilor pseudounipolari culeg informaţii de

la receptori periferici iar axonii pătrund în măduva spinării pe calea rădăcinii posterioare.

b. radacina anterioara (motorie) este formată din axonii neuronilor motori din coarnele anterioare

şi din axonii neuronilor visceromotori din coarnele laterale.

Prin unirea celor două radacini se formeaza trunchiul nervului spinal care este mixt. Dupa

iesirea din canalul vertebral, nervul spinal se imparte in ramuri periferice: ramura dorsala,

ramura ventrala, ramura comunicanta alba si ramura meningeala care sunt, de asemenea, mixte.

Fig. nr.3 Alcătuirea nervului spinal

Ramurile anterioare ale nervilor cervicali, lombari, sacrali şi coccigieni se anastomozează

şi formează cinci plexuri.

Plexul cervical este format din unirea ramurilor anterioare ale primilor patru nervi

cervicali. Ramurile lui superficiale sau cutanate alcătuiesc plexul cervical superficial, care ține

sub dependenţa lui sensibilitatea pielii, gâtului, urechii, regiunii mastoidiene, regiunii

parotidiene, ai regiunii supraacromiale şi supraclaviculare.

Ramurile lui profunde sau musculare alcătuiesc plexul cervical profund, care ţine sub

dependenţa lui inervaţia unor muşchi destul de importanţi. Cel mai important nerv al plexului

cervical profund este nervul frenic, care inervează muşchiul diafragm. Ceilalţi muşchi inervaţi de

ramurile acestui plex sunt muşchii laringelui, sternocleidomastoidieni, trapezul, angularul şi

romboidul.

Plexul brahial rezultă din anastomozarea ultimelor patru ramuri anterioare ale nervilor

cervicali şi din ramura anterioară a primului nerv dorsal, el dă două grupe de ramuri: nervii

centurii scapulare şi nervii membrului superior.

Nervii centurii scapulare inervează muşchii pectoralul mare, pectoralul mic,

subclavicularul, suprascapularul, subscapularul, dorsalul mare, rotundul mare, dințatul mare,

rotundul mic şi deltoidul ( nervul care inervează aceşti ultimi doi muşchi poartă denumirea de

nerv circumflex), ce excepţia nervului circumflex, care este şi senzitiv, toţi nervii centurii

scapulare sunt nervi motorii.

Nervii membrului superior sunt micşti, dintre cei mai importanşi amintim:

1. Nervul musculo-cutanat care inervează următorii muşchi: coraco-brahialul, bicepsul şi

brahialul anterior şi ţine sub dependenţa sa sensibilitatea feţei externe a braţului.

2. Nervul median care inervează toţi muşchii regiunii anterioare a antebraţului (exceptând

cubitalul anterior), muşchii eminenţei tenare şi primii doi muşchi lombricali, ţine sub dependenţa

sa sensibilitatea părţii mijlocii a palmei şi faşa palmară a primelor trei degete.

3. Nervul cubital care intervează următorii muşchi: cubitalul anterior, flexorul comun profund

şi toţi muşchii palmei înafară de cei ai regiunii tenariene, tinând sub dependenţa lui sensibilitatea

eminenţei hipotenare şi a degetului mic.

4. Nervul radial care inervează muşchii posteriori ai braţului (tricepsul brahia) şi ai

antebraţului (extensorii degetelor) şi ţine sub dependenţa lui sensibilitatea pielii feţei posterioare

şi interne a braţului, a feţei externe a antebraţului, a mâinii ţi a feţei dorsale a policelui.

Plexul lombar este alcătuit din anastomozarea ramurilor lor anterioare ale primilor patru

nervi lombari, ramurile lui inervează trenul inferior al corpului omenesc. Dintre muşchii mai

importanţi pe care îi inervează amintim: psoas-iliac, adductorul mare, cvadricepsul, croitorul,

adductorul mijlociu. Trimite de asemenea şi ramuri la articulaţiile şoldului şi genunchiului.

Plexul sacrat este alcătuit din anastomozarea ramurilor anterioare ale ultimului nerv

lombar şi ale primelor patru ramuri anterioare sacrate, inervează muşchii fesieri, piramidali,

gemeni şi prin unica lui ramură terminală, nervul mare sciatic, toţi ceilaţi muşchi ai membrului

inferior care nu sunt inervaţi de ramurile plexului lombar, de asemenea ţine sub dependenţa sa

sensibilitatea membrului inferior.

Plexul sacro-coccigian este alcătuit din anastomozarea ramurii anterioare celui de-al

cincilea nerv sacrat cu ramura unicului nerv coccigian.

I.2.1.3. NERVII CRANIENI

Aceşti nervi pleacă de la encefal, străbat găurile de la baza craniului şi se răspândesc la

diferite organe, spre deosebire de nervii spinali ei au o singură rădăcină, dar pot conţine atât fibre

motorii care pleacă de la substanţa cenuşie a encefalului şi se termină la periferie, cât şi fibre

senzitive, care pornesc de la ganglionii anexaţi acestor nervi şi se termină în substanţa cenuşie.

Există 12 perechi de nervi cranieni:

Perechea I: nervul olfactiv;

Perechea a II-a: nervul optic;

Perechea a III-a: nervul motor ocular comun;

Perechea a IV-a: nervul patetic;

Perechea a V-a: nervul trigemen;

Perechea a VI-a: nervul motor ocular comun;

Perechea a VII-a: nervul facial;

Perechea a VIII-a: nervul auditiv;

Perechea a IX-a: nervul glosofaringian;

Perechea a X-a: nervul vag (pneumogastric);

Perechea a XI-a: nervul spinal;

Perechea a XII-a: nervul marele hipoglos.

Din punct de vedere funcţional nervii cranieni se pot împărţi în trei mari categorii, şi

anume:

nervi micşti: trigemenul, glosofaringianul şi vagul;

nervi senzitivi: olfactivul, opticul şi auditivul;

nervi motori: motor ocular comun, pateticul, motor ocular extern, facial, spinalul şi marele

hipoglos.

Fig. nr.4 Distribuţia nervilor cranieni

I.2.1.4. ENCEFALUL

Encefalul, parte a sistemului nervos central, este situat în cavitatea craniană. În

componenţa acestuia intră următoarele elemente: trunchiul cerebral, cerebelul, telencefalul

(creierul mare).

Fig. nr.5 Encefalul- elemente componente

Elementele componente ale encefalului le vom aborda pe fiecare în parte după cum

urmează:

1. Trunchiul cerebral este format şi el la rândul lui din 3 componente: bulbul rahidian,

puntea lui Varolio, mezencefalul.

Bulbul rahidian, este segmentul inferior al trunchiului. Între bulb şi măduvă nu există o

delimitaţie clară, bulbul mai purtând denumirea de măduvă prelungită. Are forma de trunchi de

con, cu baza mare orientată în sus şi baza mică orientată în jos, spre măduvă. Limita superioară a

bulbului este reprezentată de şanţul bulbo-pontin (şanţul dintre bulb şi punte).

Configuraţia externă

Bulbul prezintă două feţe: antero- laterală şi posterioară. Faţa antero-laterală prezintă

elemente de configuraşie externă a măduvei astfel: fisura mediană anterioară se întinde până la

şanţul bulbo-pontin, coarnele anterioare ale măduvei sunt mai voluminoase, dezvoltate, numite

piramide bulbare; coarnele laterale, prezintă o ridicătură ovoidă. Faţa antero-posterioară, canalul

ependimar al măduvei rămâne nemodificat în partea inferioară a bulbului, în partea superioară a

bulbului devine superficial şi se lărgeşte, se dilată, formând vetriculul patru care se conturează şi

pe faţa posterioară a punţii. Prezintă pedunculii cerebeloşi inferiori, ce ajutorul cărora se leagă de

cerebel.

Configuraţia internă

Bulbul este alcătuit din substanţă cenuşie şi substanţă albă. Substanţa cenuşie este situată

în interior, în jumătatea inferioară a bulbului dispoziţia este ca în măduvă, dar în jumătatea

superioară nu mai este dispusă sub formă de colane, ci se fragmentează în grămezide celule

nervoase care alcătuiesc nucleii bulbului. Această fragmentare are loc datorită încrucişării

fasciculelor substanţei albe. Nucleii sunt motori, senzitivi, vegetativi şi proprii. Nucleii motori

corespund coanelor anterioare ale măduvei. Reprezintă originea fibrelor motori care alcătuiesc

anumiţi nervi cranieni. Nucleii senzitivi corespund coanelor posterioare a măduvei. Nucleii

vegetativi corespund coanelor laterale ale măduvei. Sunt centri ai unor reflexe vegetative.

Nucleii proprii nu au echivalent la nivelul măduvei. Substanţa albă este alcătuită din fibre

ascendente, descendente şi proprii sau de asociere, carefac legătura între diferiţi nuclei ai

bulbului.

Puntea lui Varolio, reprezintă segmentul mijlociu al trunchiului cerebral, fiind situată

între bulb şi pedunculii cerebrali. Are forma unei benzi de substanţă nervoasă, lată de 3 cm,

dispusă transversal între emisferele cerebeloase, este delimitat inferior de şanţul bulbo-pontin, iar

superior de şanţul ponto peduncular (care o separă de pedunculii cerebrali ai mezencefalului).

Configuraţia externă

Puntea lui Varolio prezintă două feţe: antero-laterală şi posterioară. La nivelul feţei

posterioare se obervă continuarea ventriculului patru de pe bulbul rahidian.

Configuraţia internă

Puntea lui Varolio este alcătuită din substanţă cenuşie şi substanţă albă.

Substanţa cenuşie se află la interior, formând grămezi de celule nervoase care formează nucleii

punţii. La fel ca şi în cazul bulbului, nucleii sunt motori, senzitivi, vegetativi şi proprii.

Substanţa albă predomină din punct de vedere cantitativ. E formată din fibre longitudinale şi

transversale. Fibrele longitudinale pot fi ascendente şi descendente. Fibrele transversale

alcătuiesc pedunculii cerebeloşi mijlocii, leagând puntea de cerebel.

Mezencefalul este situat între punte şi diencefal, fiind străbătut de apeductul cerebral sau

al lui Sylvius, care reprezintă un canal strâmt care leagă ventriculul 4 de ventriculul 3.

Configuraţia externă

Mezencefalul prezintă două feţe: antero-laterală şi posterioară. Faţa antero-laterală

reprezentat în cea mai mare parte de pedunculii cerebrali. Aceştea sunt două cordoane de

substanţă nervoasă, situate între puntea lui Varolio şi diencefal, continuându-se spre creierul

mare. Faţa posterioară prezintă corpii sau coliculii cvadrigemeni (2 superiori şi 2 inferiori).

Cofiguraţia internă

Mezencefalul este format din substanţă albă şi substanţă cenuşie, aflată la interior sub

formă de grămezi care formează nucleii mezencefalului (motri, senzitivi, vegetativi şi proprii).

Substanţa albă este formată din fascicule ascendente şi descendente, precum şi din fibre nervoase

care leagă diferiţi nuclei ai mezencefalului între ei.

2.Cerebelul sau creierul mic, este aşezat în loja posterioară a cutiei craniene, deasupra

trunchiului cerebral sub lobii occipital ai creierului mare.

Configuraţia externă

Cerebelul are formă ovoidă, cu diametrul mare dispus transversal. Prezintă o porţiune

mediană numită vermis şi două porţiuni laterale numiţi emisfere cerebeloase. Cerebelul are trei

feţe: superioară în raport cu cortul cerebelului; inferioară în raport cu fosele cerebeloase ale

occipitalului; anterioară în raport cu trunchiul cerebral. Feţele cerebelului sunt brăzdate de 2

feluri de şanţuri: profunde care despart lobii şi lobulii; superficiale care separă lamelele sau

foliile. Cerebelul este împărţit de un şanţ orizontal în 2 porţiuni: superioară sau corp al

cerebelului şi inferioară sau lobul floculondular sau arhicerebral. Corpul cerebelului are un lob

anterior şi unul posterior. Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebeloşi.

Pedunculii inferiori leagă cerebelul cu bulbul, cei mijlocii leaga cerebalul cu puntea, iar cei

superiori realizează legătura cu mezencefalul. Împreună cu trunchiul cerebral, cerebelul

delimitează vetriculul 4.

Cofiguraţia internă

Substanţa cenuşie este dispusă la periferie, formând cortexul sau scoarţa cerebeloasă.

Există substanţă cenuşie şi în interiorul celei albe formează nucleii cerebeloşi. Cortexul cerbelos

este format din 3 straturi de celule dispuse uniform pe toată suprafaţa cerebelului. Nucleii

cerebelului sunt perechi situaţi atât în vermis cât şi în emisferele cerebeloase. Substanţa albă este

formată din 3 feluri de fibre: de asociere care leagă diferitele zone ale substanţei cenuşii din

cadrul aceleaşi emisfere, comisurale care leagă cele două emisfere cerebeloase între ele şi fibre

de proiecţie, leagă cerebelul de alte etaje ale sistemului nervos. Fibrele de proiecţie pot fi

aferente care vin la cerebel şi eferente care pleacă de la cerebel .

3. Diencefalul sau creierul intermediar, este interpus între mezencefal şi creierul mare.

Se află în prelungirea trunchiului cerebral, sub emisferele creierului mare. Este alcătuit din mai

multe mase de substanţe nervoasă: talamusul, metatalamusul, epitalamusul, hipotalamusul şi

subtalamusul.

Configuraţia externă

Are două feţe: bazală vizibilă la exterior şi posterioară acoperită de emisferele cerebrale.

Faţa bazală prezintă chiasma optică care este un cordon de substanţă albă formate din fibrele

nervoase ale nervilor optici. Tot pe faţa bazală se află şi glanda hipofiză. Faţa posterioară

prezintă epifiza sau glanda pineală sub forma unui corpuscul culcat pe coliculii cvadrigemeni

superiori.

Configuraţia internă

Substanţa cenuşie este dispusă la interior sub formă de nuclei, iar susbtanţa albă la exterior.

4. Creierul mare, telencefalul sau emisferele cerebrale, reprezintă partea cea mai

voluminoasă a sistemului nervos central, motiv pentru care este numit creierul mare. Este

împărţit în 2 emisfere cerebrale, una dreaptă şi una stângă separate printr-un şanţ adânc numit

fisură interemisferică sau longitudinală. În partea bazală a acestei fisuri, emisferele sunt unite

printr-o lamă de substanţă albă numită corpul calos.

Configuraţie externă

Creierul mare are formă ovoidă, cu axul mare orientat antero-posterior. Fiecare emisferă

prezintă 3 extremităţi sau poli, 3 feţe şi 3 margini. Extremităţile sunt: anterioară (pol frontal);

posterioară (pol occipital) şi latero-inferioară (pol temporal). Feţele sunt: dorso-laterală aflată în

raport cu bolta craniană; medială orientată spre fisura interemisferică şi bazală în raport cu baza

craniului. Marginile sunt: laterală, supero-medială şi infero-medială. Feţele emisferelor cerebrale

prezintă numeroase şanţuri numite scizuri sau fisuri. Şanţurile adânci delimitează între ele lobi

cerebrali, iar cele superficiale delimitează circumvoluţiile sau girusurile. Astfel, având suprafaţa

cutată, creierul mare al omului este un girencefal (encefal cu girusuri), în opoziţie cu creirul

animalelor inferioare care are suprafaţa netedă, numindu-se lisencefal. Cele mai importante

şanţuri sunt: şanţul lateral sau scizura lui Sylvius situată pe faţa dorso-laterală şi inferioară,

şanţul central sau scizura lui Rolando situată pe faţa dorso-laterală şi medial, şanţul calcarin pe

faţa medială a părţii posterioare, şanţul parieto-occipital sau scizura perpendiculară pe faţa

medială şi dorso-laterală, şanţul cingulum pe faţa medială paralel cu corpul calos. Lobii

emisferelor cerebrale sunt numiţi după oasele cutiei craniene cu care se află în raport. Fiecare

emisferă este împărţită prin şanţurile mai adânci în patru lobi: frontal în raport cu osul frontal

situat înaintea şanţului central; parietal în raport cu osul parietal; temporal în raport cu osul

temporal situat sub şanţul lateral; occipital în raport cu osul occipital. Fiecare lob prezintă mai

multe circumvoluţiuni delimitate de şanţurile cele mai superficiale. Pe faţa bazală a emisferelor

cerebrale se află bulbul şi tractul olfactiv. Pe faţa inferioară a lobului frontal se află cel mai vechi

segment al creierului mare, anume creierului olfactiv care prelucrează informaţiile legate de

miros. Creierul olfactic are suprafaţă netedă fără circumvoluţii, alcătuied paleocortexul.

Configuraţia internă

Creierul mare este alcătuit din substanţa cenuşie şi albă. Substanţa cenuşie este dispusă la

suprafaţa formând scoarţa cerebrală sau cortexul cerebral, dar este prezentă şi la baza

emisferelor, unde alcătuieşte nucleii bazali sau corpul striat. Scoarţa cerebrală este alcătuită din

neuroni de tip, formă şi mărimi diferite, dispuşi pe mai multe straturi repartizate neuniform. În

afară de celulele nervoase, scoarţa mai conţine nevroglii, fibre nervoase şi vase sangvine.

CAPITOLUL II

HEMIPAREZA SPASTICA LA ADULT

III.1 Generalităţi

Hemipareza este un deficit motor unilateral care afectează un întreg hemicorp jumatate

dreapta sau stânga a corpului. Este un sindrom de neuron motor central, sindrom piramidal

încadrat în grupul paraliziilor cerebrale.

Sindromul de Neuron Central (sindrom piramidal)

Activitatea motorie include mişcările care se finalizează cu deplasarea unu segment şi

mişcările care au rolul de a stabiliza poziţia unui segment.

Pentru realizarea mişcărilor voluntare acţionează moto-neuroni de la mai multe nivele

reprezentate de: cortexul cerebral, trunchiul cerebral şi coarnele anterioare le măduvei spinării.

Neuronul motor central se întinde de la scoarţa cerebrală până la nivelul maduvei spinării.

Semnul negativ din sindromul de neuron motor central este reprezentat de afectarea motilităţii

active, adică paralizia. Paralizia variază de la imposibilitatea efectuării vreunei mişcări – plegie

la deficite mai reduse în care sunt afectate parţial forţa musculară, dar şi amplitudinea sau viteza

– pareză în funcţie de localizarea leziuni şi numărul de neuroni motori centrali interesaţi.

Indiferent de nivelul leziunii a fasciculului piramidal prezintă urmatoarele caracteristici:

deficitul motor este mai întins şi exprimă scăderea forţei musculare de diferite grade, pune în

evidenţă pareze în general afectează un membru sau mai multe membre (hemiplegii, paraplegii,

tetraplegii, monoplegii şi diplegii) interesând musculatura cu acţiune voluntară mai fina în

special muschii flexori la membru inferiori şi extensoririi la membrul superior.

Refexele osteo-tendinoase sunt reflexe monosimpatice, intrinseci care au o bruscheţe şi aplitudie

crescută pot fi chinetice şi cloniforme în raport cu intensitatea leziunii, ele pot fi abolite apoi

revin şi se exagerează în fază spastică.

Tulburari de tonus muscular acestea sunt caracterizate printr-o hipertonie cu caracter piramidal

elastică, implicând flexorii la membrul superior şi extensorii la membrul inferior. Leziunea

neuronului motor central se instalează brusc apărând accidente vasculare cerebrale sau medulare

acute, traumatisme cranio-cerebrale sau vertebro-medulare, encefalite şi mielite acute fiind

reprezentate de paralizia flască la început iar în maxim 2-8 saptămâni trecând ulterior în paralizie

spastică. Perioada flască este datorată de diaschizis determinat de inhibiţia supraliminară cu

perturbarea progresivă a funcţiei neuronului motor periferic care işi restabileşte activitatea

ducând la exagerearea tonusului muscular. Instalarea lentă a leziunilor neuronului motor central

duc de la început la creşterea treptată a tonusului muscular şi la hipertonie. Troficitatea

musculară este păstrată, posibil să se intaleze atrofii musculare datorită neutilizării membrelor.

În procesele iritative ale celulelor neuronului motor central la nivelul frontal ascendentei apar

contracţii musculare involuntare sub formă de convulsii de partea opusă leziunii având un

caracter limitat (criza de tip jacksonian).

Diminuarea reflexelor cutanate şi echivalentelor lor care se închid la nivelul unor mucoase

externe (cremasteriene, cornean, velopalatin, faringian). Toate aceste sunt reflexe polisinaptice,

extrinseci, a căror realizare este facilitată de funcţia normală a căii piramidale.

Apariţia reflexelor patologice cum ar fi refleul Babinski, Reflexul Rossolimmo, reflexul palmo-

mentonier, inepuizabilitatea reflexelor de linie mediană a feţei etc.

Spasticitatea este o forma de hipertonie musculară specifică sindromului piramidal care se

caracterizează prin afectarea grupelor musculare antigravitaţionale (flexorii membrului superior

şi extensorii membrului inferior) şi prin variaţia tonusului muscular în funţtie de gradul de

întindere musculară. Afectarea tonusului este elastica în sensul că după modificarea pasivă a

poziţiei segmentelor afectate de spasticitate, acestea revin relativ rapid, dar nu brusc, la poziţia

iniţială. Spasticitatea la nivelul membrului inferior duce şi la o formă patologică de mers, şi

anume mersul cosit (pacintul nu poate face flexia genunchiului pentru a ridica piciorul de pe sol,

mişcare similara cu mişcarea coasei).

Sincineziile sunt mişcari involuntare ale membrelor paralizate, cel mai fregvent ascociate uşor cu

alte mişcari sau activitaţi reflexe ( spre exemplu mişcari involuntare în timpul căscatului,

strănutului sau al mişcarii voluntare a membrelor sănătoase). În funcţie de condiţiile de apariţie a

sincineziilor se descriu trei tipui de astfel de mişcari involuntare: schincinezii globale, scincinezii

de imitaţie, scincinezii de coordonare.

Sindromul de neuron motor central nu pare clinic bine conturat decât atunci când fasciculul

piramidal s-a maturat. De aceea la sugar la care excitarea plantei dă raspuns în flexie dorsală a

halucelui, evidenţierea deficitului motor produs de leziunea neuronului motor central întâmpină

mari dificultăţi constantându-se obisnuit numai unele semne de întârziere în dezvoltarea motorie

sau semne iritative.

De obicei medicii se aşteaptă sa gasească la un pacient cu sindrom piramidal toate semnele

enumerate mai sus foarte rar se întâmplă să vedem un bonlav care să prezinte toate semnele

sindromului piramidal. Este suficient prezenta a unul sau doua semne pentru a ne orienta în

diagnosticul clinic.

Deficitul motor in neurologie este definit în functie de intensitate, localizare şi numarul

membrelor afectate astfel:

dacă intensitatea deficitului motor este totala se vorbeste de plegie sau paralizie;

dacă deficitul motor este numai parţial se foloseşte termenul de pareză sau deficit paretic;

dacă deficitul motor afectează numai un membru este denumit monopareză, iar

dacă afectează două membre, hemipareză (membrele de aceeasi parte) sau hemipareză cruciată

( un membru superior de o parte şi cel infeior contralateral) în timp ce dacă sunt afectate ambele

membre inferioare se numeşte parapareză.

Termenul de dipareză este folosit în deficitul motor al ambelor membre superioare sau în

terioriul ambelor nervi faciali (dipareza facială).

Afectarea a trei membre este numită tripareză iar afectarea tuturor celor patru membre este

denumită tetrapareză.

Dacă intensitatea deficitului motor justifică termenul de plegie, avem de-a face cu monoplegie,

hemiplegie, paraplegie, tetraplegie. Localizarea deficitului motor în membrul superior este

denumit brahial iar în cazul membrului inferior crural, stânga sau dreapta, în funcţie de partea

afectată.

În funcţie de localizarea anatomică a leziunii tractului cortico-spinal, sindromul de neuron

central poate avea anumite particularităţi determinate de reprezentarea somato-topică în acel

segment. De exemplu, afectarea la nvel cortical generază un deficit motor cu o anumită

distribuţie, întrucât pericanionii de origine ai fibrelor piramidale sunt distribuiţi într-un volum

cerebral vast. Astfel, o tumoră care se dezvoltă interemisferic (meningiomul care ţine de coasa

creierului) se manifestă printr-un deficit motor la nivelul membrelor inferioare, în timp ce un

accident vascular ischemic în teritoriul superficial al arterei cerebrale medii se poate manifesta

printr-un deficit motor predominant la faţa şi la membrul superior (facio-brahial).

Dacă leziunea este localizată inferior, la nivelul capsulei interne sau în mezencefal, întru-cât

toate fibrele piramidale sunt concentrate într-un volum mic, cel mai adesea leziunea le afectează

pe toate în egală masură rezultând un deficit motor egal distribuit la nivelul unui hemicorp.

Leziunea fasciculului piramidal la nivelui punţii se însoţeste adesea de afectarea conexiunilor

cerebeloase, ducând la instalarea unei hemipareze însoţite de ataxie (hemipareză ataxică). În

cazul în care leziunea fasculului piramidal se afla sub decusaţia piramidelor, simdronul piramidal

se exprimă de aceeasi parte cu leziunea, iar în situaţia în care leziunea este localizată

paramedian, mult mai rară, chiar la nivelul decusaţiei piramidale apare o hemipareză cruciată.

Paraliziile cerebrale

Paraliziile cerebrale sunt un grup heterogen de afecţiuni ale posturarii şi mişcarii, având drept

cauza diverse suferinţe cerebrale. Deficitul motor are un caracter persistent (este cronic) dar

nonprogresiv (nu se agravează cu trecerea timpului).

De altfel reprezintă o serie de subtipuri fiind caracterizate de spasticitate, slabă coordonare,

precum şi tipurile de care dispun ambele simptome sau nu, deasemenea scăderea forţei

musculare.

Pareza reprezintă o paralizie a muşchilor scheletici, acestea sunt cauzele fregvente de tulburări

neuronale, mai precis a neuronilor eferenţi care transsmit inpulsuri motoare de la creier sau

măduva spinării către muşchi.

Când leziunea este sistată pe neuronul central, paralizia nu se manifestă pe ansamblul

muşchilor membrului, nici pe un muşchi izolat, ci pe grupe musculare funcţionale.

Paralizia cerebrală este cauzată de daune la centrele de control ale crierului în curs de

dezvotare şi pot apărea în timpul sarcinii sau dupa naştere până la aproximativ vârsta de 3 ani.

Aproximativ 2% din toate cazurile de paralizie cerebrală sunt considerate a fii o cauză genetică,

iar paralizia cerebrală nu este considerată o boală contagioasă sau infecţioasă.

Cele mai multe cazuri sunt diacnosticate la o vârstă fragedă, mai degrabă decât în timpul

adolescenţei sau la maturitate.

Termenul cerebral se referă la creierul mare reprezentând zona afectată. Tulburarea apărută

implică de foarte multe ori legături între cortex şi alte părti ale creierului, cum ar fi cerebelul.

În medicină paralializia se referă la slabiciune însotită de leziuni ale nervilor, pierderea de

senzaţie sau tulburări musculare care implică mişcări necontrolate şi anume tremur sau agiaţie.

Paralizia cerebrală este o tulburare a mişcării cauzată de leziuni ale sistemului nervos central,

manifestată prin reflexe involuntare şi contracţii musculare (spasme). Printre simptomele

rezultate din aceste tipuri de deteriorări ale creierului, se află o capacitate generală redusă de

atenţie sau de susţinere a atenţiei. Mai exact, persoanele afectate de aceste tipuri de deteriorări

cerebrale au o capacitate redusă de completare a acţiunilor, numite grade de absenţă a

concentrării sau un tonus muscular deficitar (întinderi sau spasme). De asemenea, sunt afectate

comportamentul motor care controlează echilibrul sau precizia unei singure mişcări.

Studierea imaginilor creierului a arătat că deteriorările creierului, care preced paralizia

cerebrală, sunt de obicei găsite în straturile profunde ale materiei cerebrale albe din jurul

nucleului care concentrează decodarea stimulilor senzoriali.

Afecţiunile asociate depind de mecanismul de producere şi de gradul de extindere a leziunilor

şi anume: retard mintal, tulburări de învăţare, tulburări de comportament, epilepsie, tulburări

senzoriale-vizuale şi auditive.

Paraliziile sau paraparezele de tip piramidal constatate la examenul motilitaţii voluntare,

intereseaza segmente mari ale membrelor si mai putin ale corpului. Ele se prezintă sub formă de

hemiplegie sau hemipareză, cand procesul patologic este situat unilateral la nivelul encefalului

prin leziuni ale maduvei spinarii.

Hemiplegia este paralizia a unei jumatati a corpului, datorită leziunii unei parţi a caii nervoase

motorii care poate fi spastică sau flască (în fază timpurie).

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:

hemiplegia cu comă: bonlavul este inconştient, hemifaza paralizată este antonă, aparând semne

de paralizie (comisura bucală sau partea paralizată coborâta, saţul naso-labial, stres, reflexul

corean abolit pe partea hemiplegiei; fregvent există o deviaţie conjugală a ochilor, semnul

Babinski prezent).

hemiplegia flască se caracterizează prin: semne de paralizie facială, iar la nivelul membrelor

inferior si superior afectate forţa musculară este abolită, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul

Babinski prezent.

hemiplegia infantila se încadrează în grupul inflamaţiilor motorii ce reprezintă o tulburare

posturală şi de mişcare care ţine de o leziune a sistemului nervos central şi care se evidenţiatză în

timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului. Face parte din sindroamele spastice, incluzând

leziunea neuronului motor central, iar leziunile unilaterale a cailore piramidale având drept

consecinţe pierderea mobilităţii voluntare a jumatăţii de corp.

Formele plegiei:

1. monopareza – semnifică paralizia unui segment de membru sau al unui membru

2. dipareza – paralizia a două membre

3. parapareza – paralizia ambelor membre în cazul unei leziuni transversale prin măduvă

4. hemipareza – paralizia a unei jumătăţi corporale (stânga sau dreapta)

5. tetrapareza – sun afectate toate membrele

HEMIPAREZA

Prin hemipareză se înţelege deficitul motilităţii voluntare a unei jumătăţi a corpului datorită

leziuni unilaterale a căii cortico spinale (calea pramidală).

Hemipareza este o reducere a forşei musculare într-o jumătate a corpului datorată lezării

neuronului motor central. Hemipareza este un termen înrudit cu hemiplegia care înseamnă lipsa

completă a muşchilor într-o jumătate a corpului.

Hemipareza evoluează în două stadii:

stadiul de hemipareză flască

stadiul de hemipareză spastică

Hemipareza Spastică

Hemipareza spastica poate avea drept cauză fiecare dintre agenţii care induc o leziune la nivelul

neuronului motor central, majoritatea leziunilor fiind localizate deasupra nivelului gaurii

occipitale (intracranian).

Neuronul motor central apartine caii piramidale a motrilitaţii voluntare, iar leziunea este

localizată anatomic de o parte opusa membrelor la care se constată paralizia, acest fapt aparând

datorită incrucişării fibrelor tracturilor corticospinale la nivelul decusaţiei piramidale aflata în

zona inferioară a bulbului rahidian, componentă a trunchiului cerebral care se contiunua cu

maduva spinarii situata în canalul medular.

Unele forme de paralizie cerebrală au o incidenţă chiar mai mare datorită creşteri supravieţuiri

prematurilor cu greutate foarte mică la naştere.

Clasificarea hemiparezelor

1. Hemiparezele de origine corticală

Când leziunea se află în scoarţa cerebrala, deficitul motor interesează mai mult unul din

membre sau faţă. Acest lucru se explică prin fapul că frontala ascendentă este prea întinsă

pentru a putea fi lezată în întregime. Extinderea posterioară, spre circumvoluţiile

parietale, relevă tulburări sensitive, ce pot merge până la anestezia membrelor paralizate.

Dacă leziunea este situată în emisfera stângă, hemipareza este asociată cu tulburări de

limbaj (afazie).

Bolnavii cu hemipareză de origine corticală prezintă o serie de tulburări dintre care

amintim:

tulburări psihice - sunt datorate leziunilor cerebrale, se traduc clinic prin modificări de

afectivitate, modificări de activitate, modificări de comportament, modificări intelectuale

şi ale funcţiei de cunoaştere;

tulburări de afectivitate - caracteristice sindromului frontal, după unii autori aceste

tulburări sunt înmănunchiate într-un complex simptomatic numit ”moria” ce se

caracterizează prin euforie, puerilism, tendinţe de glume ironice şi calambururi

inadecvate;

tulburări de activitate - se manifestă prin pierderea iniţiativei, lipsa interesului în legătură

cu ceea ce se petrece în jur, necesitatea de a fi solicitaţi pentru a intreprinde o acţiune pe

care de regulă nu o finalizează;

tulburări de comportament - se manifestă mai ales în leziunea prefrontală, prin reacţii

necenzurate, lipsa simţului critic, există cazuri în care bolnavii uneori îşi pierd chiar şi

personalitate;

tulburări intelectuale - ce interesează atenţia sau memoria în sensul unei amnezii de fixare

cu uitarea datelor recente

tulburările funcţiei de conducere - ce se manifestă prin dezorientare temporo-spaţială,

ducând pană la confuzie mintală.

2. Hemiparezele de origine capsulară

”Prindrea integrală a musculaturii unei jumătăţi de corp se datoreşte concentrării

fascicolului piramidal la nivelul capsulei interne, fapt ce nu se realizează până aici, nici

la nivel cortical unde aria este întinsă şi nici spre partea periferică a centrului oval se

pot întalni sau nu tulburări de sensibilitate care însoţesc deficitul motor. De cele mai

multe ori leziunea motorie este pură, cu puţine atingeri de vecinătate.

3. Hemiparezele de trunchi cerebral

Prezenţa unui sindrom altern, care constă în asocierea unei hemipareze de partea opusă

leziunii cu o prindere a unuia sau mai multor nervi de partea leziunii. „Anatomo-

fiziopatologic faptul este explicabil prin diferenţa de nivel la care se face încrucişarea

fibrelor: fibrele piramidale pentru membre se încrucisează la nivelul bulbului, pe câtă vreme

cele ale nervilor cranieni, la diverse etaje ale trunchiului cerebral”.

După nivelul leziunii distingem următorele tipuri de hemipareze:

Hemiparezele pedunculare

„Sindromul Weber: hemiplegie de partea opusă leziunii, asociată. cu paralizia nervului

oculomotor de partea leziunii. Leziunea este situată în partea ventrală a pedunculului.

Sindromul Benedikt. De partea leziunii: paralizia oculomotorului comun; de partea opusă

leziunii: tremor intenţional, mişcări coreoatetozice, hemipareza uşoară, leziunea

interesează calota mezencefalică

Hemiparezele pontine

“Aceasta poartă aceeaşi amprentă a leziunilor piramidale tronculare, dar se asociază cu

paralizia facială de tip periferic, de acceaşi parte cu leziunea, deci alternă membrelor

paralizate. Aspectul parcelar al hemiparezei este posibil dată fiind dispersarea fibrelor

nervoase in piciorul pontin de către fibrele arciforme corticocerebeloase transversale.

Localizarea protuberanţială mai poate prezenta şi alte manifestări caracteristice, dintre

care se remarcă tulburările de sensibilitate alterne subiective şi obiective, superficiale şi

profunde, mişcări coreo-atetozice, ataxie, cât şi paralizia de oculomotor extern cu

strabism convergent şi diplopie homonimă” În cazul infarctelor pontine au fost descrise

mai multe forme topografice: sindroame pontine superioare, mijlocii şi inferioare, fiecare

dintre acestea putând avea o formă medială şi una laterală. Deşi numai infarctele mediale

dau o hemiplegie evidentă, pentru a nu descompleta descrierea infarctelor pontine vom

menţiona şi localizările laterale.

Hemipareza medulară sau spinal

Este determinată de leziuni interesând o jumătate a măduvei, situate deasupra umflăturii

cervicale. Constă, dintr-o paralizie a membrelor de partea leziunii cu respectarea feţei. De

cele mai multe ori se adaugă hemianestezie superficială încrucişată şi tulburări de

sensibilitate profundă de partea leziunii (sindrom Brown-Sequard). Alte simptome

atrăgând atenţia asupra localizării medulare sânt: prezenţa frecventă a unui semn Babinski

bilateral, abolirea sau inversiunea reflexelor membrului superior, amiotrofii de tip neuron

motor periferic la membrul superior. Se vor căuta cu atenţie tulburări de sensibilitate de

tip radicular în segmentele cervicale, fără a neglija urechea şi tegumentele occipitale (C 2)

şi gâtul (C3). În sindromul Mills hemiplegia este tot de tip spinal fără a fi afectata faţa, având

un mers ascendent, cronic şi fiind, probabil, de origine degenerativă.

Cauzele hemiparezei

Cauzele care duc la apariţia hemiparezei spastice sunt reprezentate de toţi agenţii care crează o

leziune la nivelul neuronului motor central, majoritatea leziunilor fiind localizate deasupra

nivelului găurii occipitale.

Leziunea fiind localizată anatomic de partea opusă membrelor la care se constată paralizia,

acesta apărând datorită încrucişării fibrelor tracturilor cortico spinale de la nivelul decusaţiei

piramidale, aflată în zona inferioarăa bulbului.

Agenţii cauzatori ai leziunii de neuron motor central sunt extrem de variaţi, dintre cei mai

importanţi amintim:

1. accidentul vascular ischemic (oprirea completă sau diminuarea circulaţiei sângelui la nivelul

unei artere cerebrale);

2. accidentul vascular hemoragic (hemoragie intracerebrală);

3. tumori intracraniene primare sau metastatice;

4. infecţii cerebrale (meningite, encefalite, abcese cerebrale).

Cauze mai rar întâlnite pot fi: leziuni focale inflamatorii din cadrul sclerozei multiple sau

sarcoidozei, abcese bacteriene acute sau neurocisticercoza.

a) Hemiparezele prin accidente vasculare cerebrale

În strânsă relaţie cu accidentul vascular cerebral este menţionată, în primul plan

hipertensiunea arterială, care este incriminată în antecedente la peste jumătate la bolnavii ce

au suferit de hemoragie cerebrală şi la un sfert din cel cu infarct cerebral. La hipertensiunea

arterială, considerată ca factor predispozant, ultimele decenii au adus în discuţie şi alţi factori,

deloc de neglijat. Se impune între aceştia, prin importanţa sa, diabetul zaharat, căruia i se

atribuie un rol de necontestat nu numai în declanşarea accidentului vascular cerebral, ci şi în

rata de supravieţuire după un accident vascular cerebral care este de patru ori mai mică în

prima săptămână de la debut, din cauza evoluţiei mai extensive a infarctizării cerebrale . În

această categorie, al factorilor favorizanţi, o atenţie din ce în ce mai mare trebuie acordată

implicaţiilor pe care le are consumul exagerat de băuturi alcoolice în declanşarea accidentului

vascular cerebral. Alcoolul creşte şi hiperagregarea plachetară, alterând totodată şi

metabolismul celulei cerebrale, determinând, în consecinţă, spasmul cerebral.

b) Hemipareza prin accident vascular cerebral (AVC) ischemic

Ischemia cerebrală este dată de o tromboză de carotidă sau de ramurile sale. Întalnim 2 tipuri

de tromboză: tromboză boală şi posttraumatică. În ambele cazuri debutul este brutal cu o

pierdere de cunoştinţă, hemiplegie comă care rareori işi revine, prognosticul este grav.

Discutând despre incidenţă şi prevalenţă în etiologia accidentelor vasculare cerebrale

ischemice sau hemoragice, cercetările efectuate se înscriu, în mare parte, în limite

asemănătoare. Infarctul cerebral este cauzat în aproape două treimi din cazuri de tromboze

şi în ceva mai mult de o treime de embolii, toate cu mecanism de acţiune ischemic.

Hemoragia cerebrală, de pe altă parte, a însris în limite egale, localizarea intracerebrală şi cea

subarahnoidiană. Din această clasificare a cauzelor ce au determinat accidentele vasculare

mai trebuie menţionată prevalenţa destul de mare a infarctelor cerebrale de cauză

necunoscută 21% (a căror explicaţie poate fi defectul congenital), precum şi infarctul

postangiografic în 2 % din cazuri.

c) Hemipareze prin hemoragie cerebrală

Hemoragiile cerebrale propriu-zise sunt de tip arterial, se produc în nucleii bazali, sunt cu debut

brutal, apar la hipertensivi mai ales asociate cu stressuri, prezintă o stare gravă, hemipareză şi

tulburări vegetative.

1.Hemoragia cerebrala difuză - este specifică vârstelor între 45 şi 60 de ani, are o incidenţă

aproximativ egală la femei şi bărbaţi. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea bruscă a

tabloului clinic la vreme de după-amiază sau seară, sub incidenţa unor stări emoţionale

sau oboseală marcată. În majoritatea cazurilor, această stare, este precedată de congestie a

feţei şi cefalee, urmate de vomă, respiraţie accelerată sau tahicardie, tulburări de

conştienţă, hemiplegie. Gradarea tulburărilor de conştienţă poate cuprinde somnolenţa,

obnubilarea şi coma. Dintre cele mai grave, sunt hemoragiile de trunchi cerebral, iar dacă

în zonele în care au loc acestea se întâlnesc şi centri ai funcţiilor vitale nu sunt compatibile

cu viaţa.

2. Hemoragia talamică se însoţeşte, la fel ca şi în tromboze, de hemipareză, tulburări de

sensibilitate, la care se mai pot adăuga hermianopsia şi tulburările afazice, mai rar

posibilitatea parailiziei privirii. Hemoragia subarahnoidiană - consecinţa în cele mai

multe cazuri a malformaţiilor congenitale ale poligonului lui Willis, poate fi întâlnită şi în

stări inflamatorii, micotice, aterosclerotice sau neoplazice.

Infarctul hemoragic - se prezintă cu o etiologie mai restrânsă, din care hipertensiunea

arterială este cauza cea mai frecventă, asociată cu ateroscleroza cerebrală, mai ales către

vârsta a treia. Manifestările clinice sunt similare cu acelea ale infarctului sau hemoragiei

cerebrale, apariţia revărsatului sanguin constituind un factor de agravare atât evolutiv cât

şi prognostic recuperator”.

Simptomatologie

Simptomatologic amiotrofia este cel mai adesea absentă sau moderată, refrindu-se la imobilizare,

cu reflexele vii de partea paralizată cu clonus si semn Babinski. Pe electromiogramă nu se

observă denervare şi nici fasciculaţii iar viteza de conducere nervoasă este normală.

La început hemipareza se prezintă flască iar după un timp trece la spastic. În caz de hemipareză

flască deficitul motor se asociază cu asimetrie facială, oscialţie ale membrelor superioare şi

inferioare flasce făcând mersul imposibil fără sprijin cauzată de flexia osteotendinoasă.

Spasicitatea şi hipertonia duc membrul superior în flexie si abducţie iar membrul inferior în

extensie (dând mersul cosit).

Când hemipareza este acută spasticitatea anulează deficitul radăcinilor nervoase, în spacial la

nivelul membrului inferior, în timp variabil, iar în procesele subacute şi cronice predomină

spasticitatea.

În coma hemiparetică pacientul este într-o stare de nonrepaus iar semiologic prezintă o suferinţă

supratentorială contralaterală insoţită câteodată de deviaţia conjugată a capului şi ochilor şi/sau

relaxare expiratorie hipotonice(indică de la început partea afectată) în comele profunde câteodată

este posibil să se pună în evidenţă o hemipareză subiacentă, iar unele pareze sunt parţiale sau

tranzitorii.

Când hemipareza este mimică este fregvent să treacă neobservată la un examen neorientat, cum

ar fi: asimetria facială - aceasta apare decât la mimica voluntară; extensia plantară se obtine doar

după un efort sau după încălzirea piciorului; hiper-reflectivitatea unilaterală, sincinezii de imitare

sau de coordonare, semenle lui Hoffman Rossolimo.

Diagnosticul unei hemipareze faciale, a unei monpareze brahiale sau crurale aceastea sunt

localizate la faţă sau chiar la un singur membrusi pseudoradiculare.

Hemipareza spastică se poate instala de la început, mai ales în leziunile piramidale cu constituire

lentă, iar în leziunile cerebrale instalate brusc este precedată de o fază de flaciditate (slăbiciune).

Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de exagerearea reflexelor

osteotendinoase, hipertonia musculară instalâdu-se mai târziu. Durata de flaciditate dureză cu cât

mai mare şi mai masivă este leziunea cerebrală, şi cu cât instalarea este mai bruscă. În cazul în

care leziunea fasciculului piramidal este asociată cu leziuni ale căilor cerebeloase sau ale căilor

sensibilitaţii profunde, hipotonia poate dura foarte multă vreme. Reflexele osteotendinoase sunt

exagerate iar mişcarile pasive se execută cu amplitudine mărită (calcâiul poate fi aplicat pe fesă

şi genunchiul pe abomen). Hemipareza odata constituită este caracterizată prin hipertonie

musculară, exagerarea reflexelor osteotendioase sincinezii şi prezenţa mişcarilor pasive.

O caracteristică a contracturii este apariţia ei la mişcări pasive rapide şi absenţa ei aproape totală

atunci când mişcarea pasivă este executată foarte lent.

Localizarea contracturilor piramidale dă nastere uor posturi caracteristice: la membrul superior

braţul este în abducţie şi rotaţie internă, antebraţu în semiflexie pe braţ şi pronaţie şi mâna în

semilexie, degetele flectate cu policele în abducţie; membrul inferior este contractat în extensii

genunchiul pe coapsă şi piciorul pe gambă; muşchii gatului, trunchilui, abdomenului şi centurii

pelvine contractura este absentă.

Mersul este caracteristic membrului inferior cu genunchiul în extensie, şi piciorul în varus ecvin

desrie o mişcare de circumducţie. La fiecare pas al piciorului bonlav, pentru a putea desprinde

vânful piciorului de pe sol, pacientul este obligat să ridice bazinul de partea hemiplegică

Tablou clinic

Tabloul clinc al unui bolnav hemiparetic adult se conturează în urma unui examen clinic

şi funcţional amanunţit. În urma examinării se va contura şi un diagnostic funcţional ce ne va

ajuta la stabilirea obiectivelor şi a metodelor, mijloacelor şi tehnicilor ce le vom utiliza în cadrul

intervenţiei kinetoterapeutice.

Examenul obiectiv este dominat de semnele de sindrom piramidal şi anume:

Atitudine specifică datorită hipertoniei musculare de tip piramidal care predomină la membrul

superior pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori. În acest caz membrul superior este cu

braţul în uşoară abducţie, antebraţul flectat pe braţ cu o uşoară pronaţie, iar pumnul şi degetele

flectate peste police. Membrul inferior este în extensie, adducţie, rotaţie internă, cu piciorul în

flexie plantară, degetele flectate cu excepţia halucelui care poate fi uneori în extensie pronunţată

(semnul Babinski spontan). La faţă se observă o asimetrie facială cu ştergerea pliurilor şanţurilor

în jumătatea inferioară a hemifaciesului de partea paraliziei şi devierea gurii de partea sănătoasă.

Echilibrul dinamic (examenul mersului), bolnavul cu hemiplegie are un mers specific mersul

cosit: duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc. Acest fapt este determinat pe

de o parte de hipertonia musculară care predomină pe extensorii la membrul inferior şi pe de altă

parte bolnavul nu flectează piciorul şi nici gamba, ceea ce face ca membrul inferior afectat să

pară mai lung.

Existența sincineziilor (mișcări ale musculaturii afectate de pareză care se produc involuntar,

insoțind miscările musculaturii sănătoase).

Exagerarea reflexelor osteotendinoase, care sunt vii și amplificate.

Spasticitatea (hipertonia), reprezintă rezistența unui mușchi la întinderea pasivă. În momentul în

care examinatorul va încerca realizarea extensiei brațului flextat pe antebraț al pacientului, va

întâmpina o rezistență foarte mare care va ceda brusc în momentul în care examinatorul își crește

forța de presiune asupra antebrațului pacientului. Acest fenomen de cedare la rezistență crescută

se numește "lama de briceag" și este specifică pacienților cu sindrom piramidal.

Prezența reflexelor patologice: Babinski, Rossolimo, Opemheim, Hoffman

Afectări ale limbajului, tulburări senzoriale (auz, văz, olfacție), dezorientare temporo-spațială,

convulsii de tip epileptic.

Deși hemipareza pare să contureze un tablou clinic cu deficiențe similare la majoritatea

bolnavilor, programele kinetoterapeutice ce-i sunt destinate acestei afecțiuni nu pot fi șabloane,

datorită marii variabilități a stadiului lezional, etiologiei lezionale, stării medicale generale,

vârstei, condițiilor familiale și, bineînțeles, modul de asociere a factorilor care determină sau

influențează pierderea controlului motor.

După Bobath B., aceşti factori sunt în număr de patru şi anume:

1. Tulburări senzitive (superficiale şi profunde);

2. Spasticitatea;

3. Tulburările mecanismelor reflexe posturale;

4. Pierderea schemelor mişcărilor selective.

În cazul unui bolnav cu hemipareză nu poate fi alcătuit niciun program de recuperare fără

o evaluare complexă, în care intră:

aprecierea funcţiilor vitale: respiraţia, deglutiţia, masticaţia, controlul defecaţiei şi al vezicii

urinare;

aprecierea activităţii mintale şi a capacităţii de comunicare (verbală, scrisă, prin mimică);

aprecierea abilităţii motorii (reflexe şi reacţii reflexe, tonus muscular, coordonarea de partea

neafectată, abilitatea mişcării trunchiului şi a părţii afectate);

aprecierea controlului motor în diverse situaţii posturale (mobilitate, stabilitate, mobilitate

controlată, abilitate);

aprecierea activităţilor zilnice

aprecierea amplitudinii mişcărilor articulare (testing articular);

aprecierea forţei musculare pe musculatura afectată (testing muscular);

aprecierea integrării familiare, sociale şi ocupaţionale a pacientului.

Examenul clinic

Din punct de vedere clinic, pentru stabilirea nivelului leziuni trebuiesc evaluate trei elemente:

nivelul turlburărilor de sensibilitate – ce stabileşte nivelul superior al leziuni

diminuarea sau areflexia osteotendinoasă sau cutanată

reflexul de automatism medular de triplă flexie ce se poate obţine până la nivelul limitei

inferioare a leziuni

În hemipareza spastică mersul este cosit; membrul este dus în lateral şi descrie un cerc,

Examenul paraclinic

Hemipareza spastică constituie o entitate cinică evidentă în care examenele paraclinice nu sunt

indispensabile stabilirii diagnosticului.

Radiografia craniană cu sau fără insuflaţie de aer va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă

există vascularizări mari paraventriculare sau în hidrocefalii, deasemenea va putea stabilii

precocitarea suturilr craniene. Aceste aspecte privesc însă neuro chirurgia sau forme prea grave,

ca să intereseze recuperarea funcţională.

Radiografia bazinului este fregvent solicitată pentru a verifica integritatea morfologică pentru a

decela la o eventulală luxaţiie sau subluxaţie de şold.

Electroencefalograma poate fi însă foate utilă când diagnosticul nu este cert, iar alterările

traseelor pot fi interpretate just de un specialist. Acest lucru este util mai ales în hemipareză unde

există diferenţa de exprimare electrobiologică între cele doua emisfere.

Diagnosticul diferenţial

În funcţie de examenul clinic şi de semnele asociate, examinatorul işi poate da seama de nivelul

aproximativ la care a fost lezat tractul corticospinal,înainte de a trimite pacientul catre serviciile

imagistică.

Leziunea este situată la nivel cortical în moment in care pacientul prezinta semne ale afectarii

limbajului, tulburarii senzoriale(văz, auz, olfacţie), dezorientare temporo-spatială sau convulsii

de tip epileptic. Defectele de câmp vizual (hemianopsiile) pot sugera atat o leziune corticală cât

şi o leziune subcorticală.

Leziunile de peduncul cerebral sau a partii anterioare apunţii se exteriorizează prin hemipareza

feţei, braţului si a piciorului, fara semne asociate si fara deficite senzoriale.

Leziunile segmentelor superioare ale maduvei cervicale determină pierderea sensibilitaţii

proprioceptive de aceeasi parte cu pareza, alaturi de pierderea de parte opusă a sensibilitaţii

tehnice si dureroase, caz în care apare sindromul Brown-Sequard. Hemipareza spastică este însa

foarte rar asociată cu leziuni la nivelul maduvei spinarii, majoritatea leziunilor de secţiune sau

compresie medulară determinând tetrapareză sau parapareză, în funcţie de la care este situată

leziunea. Asociate cu leziuni ale maduvei spinarii sunt şi absenţa semnelor de nerv

cranian(absenta deficitelor la nivelul nervilor cranieni) si absenţa slabiciunii(hemiparezei

faciale).

Obligatoriu se va realiza o topografie cerebrală care va determina sediul exact al

leziunii,abordarea ulterioară si tratamentul deprinzând de rezultatul topografiei. În cazul în care

topografia nu poate fi interpretată corespunzător, se apeleaza la rezonanţa magnetica nucleară.

Interpretatrea testelor imagistrice se va realiza o echipa formată din neurolog şi imagist. În cazul

in care se suspectează o stenoză de arteră carotică sau un accident vascular cerebral de tip

tranzitor, se va face angiografia arterei carotice.

Analiza fluxului sanguin de la nivelul cerebral se reaizează prin angio-RMN, care este o tehnica

non-invazivă aplicată mai ales pentru examinarea arterelor vertebrale şi bazlară.

În cazul în care se suspectează un embolism, fie el de tip cardiogen(la bonlavii cu fibrilaţie

arteriă) sau septic, vor fii efectuate electrocardiogramă, ecocardiografia si hemoculturi(în cazul

în care pacintuleste febril, dar pot fii efectuate şi la pacinţii afebrili, mai ales daca

ecocardiografia relevă procese de endocardită valvulară).

Odata cu apariţia plegiilor flaste este insoţit şi de leziunea neuronului motor periferic astfel: la

nivelul coarnelor anterioare ale maduvei, ca în pioliomielita Heine-Medin sau alte poliomielite

acute ale adultului, în gripă, tulburare, pneumococii etc; fie la nivelul radacinilor anterioare, ca în

radiculitele de natură infectioasă sau toxică; fie la nivelul nervilor periferici, ca în sectiunile sau

compresiunile nervilor sau in unele nervite sau polinevrite toxice(alcoolice, saturnine) sau

infecţioase.

Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce sunt pierderea de obicei totală a motilitaţii, pierderea

tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibilitate, abolirea reflexelor osteo-tendinoase

şi apariţia unor importante tulburări trofice.

Este des intalnită in ceea ce ne priveşte pe noi, se referă la sindromul Brown-Sequard din

hemisectiunile maduvei cericale.

Plegia spastică rezultă lezarea fasculului piramidal deci lezarea neuronului motor central al caii

cortico-spinale motorii si ea se poate prezenta clinic fie ca un sindrom izolat, unic, datorită unor

leziuni medulare de cauze diferite.

Lezarea neuronului central poate fi; fie la nivelul fasculului piramidal, în taiectul lui medular,

ca în traumatismele medulare, compresiunile medulare, siringomielinele şi sifilis medular,

sclerozele medulare primitive sau secundare; fie la nivelul loburilor paracentrali, ca in

encefalopatiile infantile, cerebroscleroza; fie la nivelul întregului nevrax, ca în scleroza în placi

si scleroza laterală amiotrofică.

Segmentelle interesate prezintă o hipertonie musculată de diferite intensităti, ceea ce atrage o

pseudoparalizie, deoarece mobilitatea propriu-zisănu este deloc abolită total.

Reflexele osteo-tendinoase sânt vii, exagerate. Reflexele cutanate plantare (Babinski, Rossolimo,

Oqqenheim,Leri). Tulburarile trofice sânt practic inexistente in plegiile spastice.

Semnul pronatie automatice(Babinski). Mâinile bonlavului cu policele în sus şi cu faţa în

înauntru sunt aşezate pe palmele examinatorului care le imprimă câteva mici salturi în sus: mâna

hemiparezică a pacientului se aşează în pronaţie.

Absenţa semnului lui Babinski nu constituie în totdeauna un argument de certitudine pentru

natura ischemică a unei hemipareze. Se cunosc cazuri rare de hemipareze mai discrete de origine

tumorală, vasculară sau in scleroză in plăci in care semnul Babinski a fost absent. In asemenea

cazuri este util examenul forţei musculare, verificandu+se păstrarea proporţiei obisnuite in

hemiplegia organică.

Acest fenomen poate fi mai simplu, se aşează mainile pacientului în supinaţie forţată, iar în caz

de hemipareză a pacientului se asează in pronaţie.

Semnul retragerii memrului superior, examinatorul apucă mâinile bonlavului şi le ridică ăn

pozitie orizontală, apoi stând de vorbă cu bonlavul, pe neobservate si progresiv dă drumul

mâinilor acestuia, în caz de hemipareză organică mâna bonlavului se desprinde de mâna

examinatorului cazând jos.

Semnul lui Leri cu o mâna examinatorul menţine antebraţul bonlavului în supinaţie şi uşoară

flexie, iar cu cealaltă imprimă o flexie puternică a degetelor. Normal se produce o flexie a

anterbaţului care lipseşte in hemipareza organică, se va cauta intotdeauna bilateral.

Semnul pielosului prezent în hemipareza organică se cere bolavului să deschidă gura inpotriva

unei rezistenţe sau să aplece capul spre piept contra rezistenţei(examinatorul apasă pe fruntea

pacientului).

Diagnosticul topografic al hemiparezei

Localizarea corticală poate fi afirmată cand hemipareza se asociază cu convulsii focale, cu

afazie, apraxie sau agnozie. Prezenţa formelor parţiale-monoplagia facială, brahială sau crurală,

constituie o asemănare un argument pentru localizarea corticală. În leziuni talamice stangi s-au

întalnit tulburari afazice, dar discrete şi trecatoare.

Hemipareza capsulară se descrie ca o hemipareză globală interesând o jumatate a corpului. Se

spune că spre deosebire de hemipareza corticală nu are tulburări de sensibilitate şi că diferenţa

dintre pierderea mâinii şi a piciorului, nu este atât de accentuată si in hemipareză capsulară.

Tulburarile de sensibilitate lipsesc de foarte multe ori in hemiplegia corticală, ele pot fi prezente

în hemipareza capsulară atunci când leziunea masivă interpreteaza partea posterioara a capsulei

unde se afla grupate fibrele senzitive. Afirmaţia ca spasticitatea este mai importantă ca în

leziunile capsulare este contrversată.

Diagnosticul etiologic al hemiparezei

Pentru diagnosticul etiologic sunt hotărâtoare datele de anamneză, privind modul de instalare

a hemiparezei, antecedente indepărtate sau recente: traumatism, stări febrile, intervenţii

chirurgicale, antecedente ginecologice. Examenul general este indispensabil, o atenţie deosebită

revenind examenului cardio-vascular precum examenul radiologic pulmonar.

Acest fenomen poate fi mai simplu, se aşează mainile pacientului în supinaţie forţată, iar în caz

de hemipareză a pacientului se asează in pronaţie.

Semnul retragerii memrului superior, examinatorul apucă mâinile bonlavului şi le ridică ăn

pozitie orizontală, apoi stând de vorbă cu bonlavul, pe neobservate si progresiv dă drumul

mâinilor acestuia, în caz de hemipareză organică mâna bonlavului se desprinde de mâna

examinatorului cazând jos.

Tratament

Tratamentul hemiparezei spastice la adult.

Tratamentul profilactic masurile obisnuite igieno-dietetice şi medicamentoase bolii

hemiparezice spastice.

Tratamentul igieno-dietetic

1. Pacientul trebuie mentiunut foarte curat, schimbând mereu lenjeria;

2. Camera să fie curată, aerisită şi la o temperatură normală;

3. Pacientul işi va menţine ponderabilitatea;

4. Îşi va lua medicamentaţia prescrisă de medic;

Tratamentul medicamentos

Tratamentul complex nu se poate dispensa de prescrierea unor medicamente, fie cu caracter

specific, fie trofice generale. Experienţa generală ne arată că medicaţia nu are decat un rol cu

totul secundar şi că efectele sale, modeste dealtfel, nu se observă decât în formele relativ usoare.

Vom specifica medicamente care sunt strâns legate de evoluţia neuro motorie, în care aceasta ar

putea avea un efect fenefic;

Medicamentaţia anticonvulsivă- este obligatorie atunci când este cazul. Pentru cazurile comune

fenobarbitalul (barbituricele) işi pastrează rolul major şi eficace.

Medicamentaţia tranchilizantă- este adeseori necesară, apelam la medicaţia tranchilizantă din

grupul benzodiazpinelor.

Medicaţia neuroleptică-uneori suntem obligaţi sa apelam la aceastaă medicaţie pentru a elimina

manifestări psihotice, fie de acomodarie la mediu, fie organice, lezate de leziunea encefalică.

Tratamentul ortopedic

Ortezarea reprezintă un mijloc terapeutic extrem de util în recuperarea funcţională a bolnavilor

cu deficite neuro-motorii. Utilizată în scop profilactic, ortezarea previne înstalarea redorilor

articulare şi a poziţiilor vicioase. În scop recuperator, permite efectuarea unor mişcări imposibil

de realizat altfel.

Orteza este un instrument ataşat corpului cu scopul de a substitui forma musculară pierdută, a

asista activitatea muşchilor slabi, a poziţiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o

diformitate.

Ortezele se clasifică în două categorii: statice şi dinamice. Ortezele statice nu au părţi

mobile, pe când cele dinamice au. Mişcarea în cazul ortezelor dinamice, poate fi provocată prin

diferite sisteme: benzi elastice, scripeşi, arcuri, electric, etc. Aceeiaşi orteză poate avea

concomitent mai multe utilităţi. De exemplu orteza dinamică de mână poate asista prehensiunea,

dar în acelaşi timp pozişionează policele paralizat în poziţie funcţională prevenind instalarea

redorii articulare.

Aplicarea corectă a unei orteze reclamă un grad înalt de profesionalism format pe

cunoştinţe solide de anatomie şi biomecanică. Pentru bolnavii cu hemipareză spastică, ortezarea

se adresează, în primul rând, membrului inferior spastic şi abia după aceea membrului superior.

În ortezarea membrului inferior, prima grijă trebuie să o constituie păstrarea relaţiilor

normale, atât statice cât şi dinamice, între articulaţiile şold, genunchi, gleznă, subastragaliană. În

mod normal, aliniamentul articulaţiilor membrelor inferioare este bine realizat atunci când o bază

de sprijin de 5 – 10 cm. distanţa între maleolele interne, axele şoldului, genunchiului şi a gleznei,

se proiectează în plan frontal pe o linie orizontală perpendiculară pe axul medio-sagital al

corpului. Materaialele din care se confecţionează ortezele pentru membrul inferior sunt:

aluminiu, oţel, plastic, etc.

Cel mai simplu tip de orteză este scăriţa rigidă, care se trasează la tocul pantofului. În

felul acesta, articulaţia gleznei este asistată de un sistem mecanic care limitează mobilitatea

gleznei şi are o acţiune de control asupra flexiei plantare şi a flexiei dorsale, limitând pe de o

parte amplitudinle anormale de mişcare şi prevenind, în acelaşi timp, dezvoltarea contracturilor

musculare. Această orteză este folosită şi pentru a infulenţa controlul activ al articulaţiei

supradiacente. De exemplu, blocarea flexiei plantare va induce în mod automat flexia

genunchiului şi invers, blocarea flexiei dorsale va duce la extensia genunchiului.

De multe ori, în cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii cu hemipareză

spastică, ne lovim de insuficiemta blocare în extensie a genunchiului în timpul fazei de sprijin pe

membrul inferior paretic. Chiar dacă muţchii stabilizatori ai şoldului au valori funcţionale

normale, recuperarea mersului este întârziată din cauza instabilităţii genunchiului. Ortezarea este

foarte simplă şi permite reluarea precoce a mersului.Pentru articulaţiile şoldului, care are mişcări

libere în plan sagital, se foloseşte banda pelvină, în special pentru controlul mişcărilor de

abducţie-adducţie şi rotaţie internă şi externă. Limitarea extensiei şoldului prin blocaj posterior

este folosită atunci când este necesară substituirea activităţii flexorilor şoldului.

Tratamentul FKT

Tratamentul kinetoterapeutic

Deoarece paralizia unor grupe musculare determină dezechilibrul forțelor aplicate asupra unui

segment, când musculatura intactă (antagonistă) duce la deviații, retracturi musculare, el însele

cauze ale unor disfuncționalități, reapariția inervării agoniștilor va găsi segmentul cu deficit

anatomo-funcțional și pe antagoniști, ceea ce va întârzia sau chiar compromite o recuperare

funcțională eficientă.

Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea apariţiei

poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor.

Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a ortostatismului şi

mersului.De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior.

În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant, bastoane tri

sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze.

Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate, partea a doua şi mai

lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul familiei este de o importanţă capitală.

Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să se reintegreze în societate şi profesional.

Obiective generale: refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare;  cresterea si

adaptarea capacitatii de efort;  ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a

corpului; formarea capacitatii de relaxare; corectarea posturii si aliniamentului

corpului; cresterea mobilitatii articulare; reeducarea respiratorie; reeducarea sensibilitatii.

Mijloace: mobilizari active, pasive, autopasive, posturări şi masaj.

Posturările sunt tehnicile de elecție pentru realizarea acestui obiectiv, dar nu cu mijloace

improvizate ci prin atele simple sau mulate din material plastic, prin orteze simple sau dinamice,

prin benzi adezive corectoare. Posturările corectoare se mențin permanent în afara perioadelor de

recuperare activă;

Tratamentul masoterapiei

Masajul și tehnicile asociate acestuia aplicat diferențial pentru musculatura paralizată (tonifiant)

și pe cea integră (de întreținere) combinat cu aplicații termoterapeutice și întinderea musculaturii

antagoniste pentru a preveni retracturile musculare;

În afecțiunile sistemului nervos central, masajul intervine mai puțin, el adresându-se doar

tulburărilor cutanate și musculare, care însoțesc sau urmează afecțiunea și rămânând fără efect

asupra cauzei în sine.

În hemipareză întâlnidu-se importante tulburări ale tonusului și ale contracției musculare

masajul poate fi aplicat diferențial în funcție de situație astfel: asupra musculaturii hipertone

(spastice) de la nivelul flexorilor membrului superior și a musulaturii extensoare membrului

inferior se va aplica tehnici de masaj relaxatoare executate lent în vederea relaxării musculaturii,

iar aspra musculaturii hipotone de la nivelul extensorilor membrului superior și a musculaturii

flexoare a membrului inferior se vor aplica tehnici de masaj tonifiante executate într-un ritm vioi

pentru stimularea musculaturii.

CAPITOLUL III

RECUPERAREA MEDICALĂ ÎN HEMIPAREZA SPASTICĂ

Recuperarea medicală

Recuperarea medicală este un domeniu de activitate inter- şi multidisciplinară, cointeresând

diverse specialităţi medicale, care au legătură cu refacerea sau ameliorarea stării de sănătate a

unui individ, în diferite momente ale evenimentului morbid.

Recuperarea medical şi medicina fizică formează o specialitate medicală de sine stătătoare

care se ocupă cu prevenirea, diagnosticarea, tratarea şi managementul reabilitării pacienţilor cu

afecţiuni dizabilitante, probleme musculo-scheletice sau neurologice, afecţiuni sportive,

dezechilibre ale aparatului locomotor etc.

Specialiştii în recuperare medicală, medicină fizică şi balneologie se ghidează după principiul

abordării personalizate a fiecărui caz. Atât stabilirea diagnosticului, cât şi tratamentul sunt

complexe. Echipele medicale de recuperare şi medicină fizică sunt multi-profesionale care nu

doar tratează afecţiunile de bază, ci contribuie şi la: prevenirea şi tratarea complicaţiilor,

îmbunătăţirea funcţionării şi activităţii pacienţilor.

Reabilitarea neurologica este un domeniu aparte in medicina de recuperare pentru ca

porneste de la urmatoarea premisa: afectiunile neurologice sunt afectiuni care dau cea mai mare

invaliditate in cazul populatiei adulte. O recuperare corecta trebuie inceputa chiar din stadiul

acut, insa tratamentul trebuie continuat chiar si dupa externarea din spital.

    

Recuperarea neurologică trebuie efectuată de către o echipa multidisciplinară specializată

într-un asemenea domeniu (medic neurolog, kinetoterapeut, fizioterapeut, terapeut ocupational,

logoped, ortoped, asistent social, etc).

    

În afecţiunile neurologice, importanţa recuperării este enorma atat din punctul de vedere al

beneficiilor aduse direct pacientilor, cat si din punctul de vedere adus societatii, bolnavul

putandu-si relua activitatile zilnice (ADL)- autointretinerea sau chiar activitatea productiva.

Recuperarea constituie un punct cheie care contribuie la imbunatatirea semnificativ mai rapida si

mai completa a functiilor nervoase pierdute sau afectate si implicit la cresterea calitatii vietii

acestor persoane. 

    

Recuperarea trebuie abordata diferit in functie de tipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de

recuperare se concentreaza in principal pe managementul disabilitatii si diminuarea handicapului

si mai putin pe stabilirea diagnosticului. In acelasi timp insa, diagnosticul reprezinta prima 

veriga a acestui proces, in functie de diagnostic stabilindu-se atat strategia de recuperare cat si

eventualele limitari in procesul de reabilitare.

     

Multe dintre bolile neurologice se caracterizeaza prin agravarea lenta a simptomatologiei

caracteristice. Procedurile recuperatorii in acest caz au ca scop mentinerea unui grad de

autonomie si intarzierea complicatiilor cu risc vital.

    

Combinarea terapiei neurologice specifice cu procedurile recuperatorii amelioreaza

deficitele, evita complicatiile, grabeste atingerea unor parametri functionali perturbati, asigurand

un anumit grad de autonomie. Kinetoterapia, alaturi de fizioterapie, joaca un rol deosebit in

tratarea afectiunilor neurologice, procedeele specifice fiind adaptate de la caz la caz. Programele

kinetice vor fi adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintelor. In procesul de

recuperare a afectiunilor neurologice, se folosesc metode neurofacilitatorii. Fizioterapia foloseste

stimularea electrica, care implica aplicarea unui curent electric pe piele pentru a provoca o

contractie musculara ce va reduce durerea si spasticitatea, in afectiunile in care este prezenta si

va mentine limitele miscarilor.

III.1 Masoterapia

Una din cele mai corecte şi sintetice definiţii ale masajului a fost formulată dereputatul şi

regretatul Profesor dr. docent Adrian N. lonescu, ca fiind: o prelucrare metodică a părţilor moi

ale corpului, prin acţiuni manuale sau mecanice, în scopfiziologic sau curativo-profilactic".

Masajul manual este cea mai veche, răspândită şi eficace formelor de abordare a  părţilor

moi ale corpului omenesc. Acelaşi reputat autorul afirmă că mâna (maseorului), prin

multiplele sale proprietăţi devine prin practică îndelungată, cel mai valoros şi mai eficient aparat

de masaj".

Scop şi efecte:

asupra pieli îmbunătăţeşte calităţile fizice ale pieli şi a legăturilor cu straturi profunde,

favorizează deschiderea canalelor de excreţii ale glandelor, favorizează procesul de eliminare a

sudori şi a secreţiilor sebacee, accelerează procesul de îndepărtare a rezidurilor toxice, curăţă

epiderma de impurităţi şi stimulează procesul de regenerare a celulelor, intensifică circulaţia

sangvină şi schimburile nutritive la nivelul tuturor ţesuturilor prelucrate, îmbunătăţeşte funcţia

respiratorie şi de termoreglare a pieli, sporeşte vitalitatea şi capacitatea funcţională a ţesuturilor,

creşte temperatura locală şi îndepărtează cicatricile cheloide;

asupra ţesutului muscular relaxează musculatura, activează circulaţia în capilarele şi venele care

străbat muşchi ducând astfel la o creştere a temperaturi locale, activează circulaţia prin

comprimarea vaselor profunde sangvine şi limfatice, şi îmbunătăţeşte tonusul şi elasticitaea

fibrelor musculare;

asupra articulaţiilor- au efect de întreţinere asupra articulaţiilor, stimulează şi îmbunătăţeşte

supleţea, elasticitatea şi mobilitatea elementelor articulare, restabileşte poziţia anatomică în urma

producerii unei leziuni articulare, îndepărtează stazele şi creşte temperatura locală, au acţiune

sedativă asupra durerilor de tip nevralgic şi înlătură lichidele intestinale de stază.

Acţiunea masajului

Indiferent de manevra folosită, acțiunile masajului asupra organismului sunt multiple:

îmbunătățește elasticitatea, consistența și mobiitatea pielii; curăță pielea de impurități și de

celulele cornoase și stimulează creșterea celor tinere; influențează funcțiile secretorii ale pielii;

produce vasodilatație și are efecte calmante și relaxante locale; influențează pe cale reflexă,

funcțiile unor organe; accelerează circulația sângelui și a limfei; produce o bună dispoziție,

relaxare, destindere; combate contracturile musculare, înlătură oboseala, contribuie la o refacere

mai rapidă a organismului.

Netezirile și fricțiunile blânde combat contracturile musculare, înlătură și contribuie la o

refacere mai rapidă. Asupra organelor profunde, masajul are numai acțiuni indirecte.

III.1.1. Masajul membrului superior

Masaj regional

Poziția pacientului va fi în decubit lateral, iar maseuorul va fi poziționat în ortostatism, în

fața membrului de prelucrat.

Manevrele folosite se vor repeta de 3-5 ori, pe aceleași linii și în cadrul acelorași limite.

Pacientului i se va aplica ulei cu PH neutru. Manevrele pe care se pun accentul sunt geluirea și

fricțiunea.

Manevrele care se folosesc pentru musculature flexoare, au effect de tonifiere, iar pentru

musculatura extensoare manevrele care se folosesc au efect sedativ.

Netezirea cu o mână pe trei linii

Linia 1 grupa de mușchi de pe partea cubitală;

Mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către asistentul medical BFKT, iar cu cealaltă

mâna terapeutul execută netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația cotului

și în continuare pe partea anterioară a brațului până pe articulația umărului, îmbrăcând-ul.

Linia 2 - grupa de muşchi de pe partea radială.

Mâna pacientului este în pronaţie uşoară susţinută, cu cealaltă mână asistentul medical BFKT

execută manevra de la nivelul policelui, până la articulaţia cotului şi în continuare pe partea

posterioară a braţului până pe articulaţia umărului, îmbrăcândul

Linia 3 grupa de mușchi posterioară.

Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută manevra

începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația cotului, de unde degetele alunecă pe

partea posterioară a brațului până la articulația umărului, astfel imbracandul. Se revine fără

presiune.

Netezirea cu mai multe degete pe trei linii;

Linia 1 va fi grupa de mușchi de pe partea cubitală,

mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către terapeut, iar cu cealaltă mână terapeutul

execută netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația cotului și în continuare

pe partea anterioară a brațului până pe articulația umărului, imbracandul.

Linia 2 este pe grupa de mușchi de pe partea radială.

Mâna pacientului este în pronație ușoară susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută manevra

de la nivelul policelui, până la articulația cotului și în continuare pe partea posterioară a brațului

până pe articulația umărului imbracandul.

Linia 3 va fi grupa de mușchi posterioară.

Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută manevra

începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația cotului, de unde degetele alunecă pe

partea posterioară a brațului până la articulația umărului, acoperindul.

Netezire sub formă de pieptene, această manevră se va executa numai pe musculatura

deltoidului.

Frământat cu o mână pe trei linii:

Linia I- grupa de mușchi de pe partea cubitală,

mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către terapeut, iar cu cealaltă mână terapeutul

execută netezirea pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația cotului și în continuare

pe partea anterioară a brațului ajungând pe articulația umărului.

Linia a II-a- grupa de mușchi de pe partea radială. Mâna pacientului este în pronație ușoară

susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută manevra de la nivelul policelui, până la articulația

cotului și în continuare pe partea posterioară a brațului până pe articulația umărului,

îmbrăcândul.

Linia a III-a - grupa de mușchi posterioară.

Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută

manevra începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația cotului, de unde degetele

alunecă pe partea posterioară a brațului până la articulația umărului, astfel acoperindul. Se revine

fără presiune.

Se vor executa neteziri specifice.

Frământat cu două mâini pe trei linii:

Linia1 - va fi grupa de mușchi de pe partea cubitală,

mâna pacientului va fi în supinație și susținută pe abdomenul terapeutului, iar acesta va executa

frământatul cu două mâini pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația cotului și în

continuare pe partea anterioară a brațului până pe articulația umărului și acoperindul.

Linia 2 este pe grupa de mușchi de pe partea radială,

Mâna pacientului este în pronație ușoară susținută pe abdomenul terapeutului, iar acesta va

executa frământatul cu două mâini de la nivelul policelui, până la articulația cotului și în

continuare pe partea posterioară a brațului până pe articulația umărului, îmbrăcândul.

Linia 3 va fi grupa de mușchi posterioară.

Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută pe abdomenul terapeutulu, iar acesta va

executa frământatul cu două mâini începând de pe fața dorsală a degetelor, până la articulația

cotului, de unde degetele alunecă pe partea posterioară a brațului până la articulația umărului și

acoperindul . Se revine fără presiune.

Se vor executa neteziri specifice.

Manevra contratimp care se execută pe braţ se va efectua doar pe musculatura extensoare

( musculatura flască- masajul are efect tonifiant).

Geluirea se execută pe braţ, se va efectua doar pe musculature extensoare.

Fricțiuni cu o mână pe doua linii;

Linia 1 - va fi pe grupa de mușchi posterioară, mâna pacientului va fi în ușoară pronație,

susținută de către terapeu, iar cu cealaltă mână acesta va executa geluirea pornind de la fața

dorsală a mâinii, până la articulația cotului și în continuare pe partea posterioară a brațului până

pe articulația umărului, îmbrăcândul.

Baterea sub formă de căuş - se execută pe partea posterioară a braţului

Se continua cu neteziri specifice şi se revine

Baterea cu mâna, parte cubitală.

Baterea sub formă de ciupituri.

Vibrații cu o mână

I - grupa de mușchi de pe partea cubitală,

mâna pacientului va fi în supinație, susținută de către terapeut, iar cu cealaltă mână terapeutul

execută vibrații pornind de la nivelul degetului cinci, până la articulația cotului și în continuare

pe partea anterioară a brațului până pe articulația umărului, îmbrăcândul.

II- grupa de mușchi de pe partea radială.

Mâna pacientului este în pronație ușoară susținută de către terapeut, cu cealaltă mână terapeutul

execută manevra de la nivelul policelui, până la articulația cotului și în continuare pe partea

posterioară a brațului până pe articulația umărului, îmbrăcândul.

III - grupa de mușchi posterioară.

Mâna pacientului este în pronație ușoară, susținută, cu cealaltă mână terapeutul execută manevra

începând de pe față dorsală a degetelor, până la articulația cotului, de unde degetele alunecă pe

partea posterioară a brațului până la articulația umărului, astfel îmbrăcândul. Se revine fără

presiune.

Cernutul şi rulatul – se execută pe antebraţ. Se va efectua toate netezirile specifice.

Se vor executa ciupituri pe toată zona membrului superior.

Netezire zonală cu partea cubitală - tranversală .

Netezire pe partea anterioară, mâna se afa în supinaţie, flexie 30-40(grade), netezirea se face

dinspre radial spre cubital.

Netezire pe partea dorsală, mâna se află în pronaţie, extensie 30-40(grade),netezirea se face

dinspre radial spre cubital.

Geluirea

Pe partea anterioară se fac geluiri transversale dinspre radial spre cubital şi longitudinal de

la metacarpofalangiene, mergându-se cu manevra până în treimea medie a antebraţului.

Mâna în supinaţie, fixate de podul palmei în flexie.

Geluire pe parte dorsală, mâna este pronată, fixate de podul palmei în extensie, manevra se

execută transversal dinspre cubital spre radial.

Frictiuni

Pe partea anterioară se fac fricţiuni transversale dinspre radial spre cubital

Mâna este în supinaţie, fixate de podul palmei în flexie.

Fricţiuni pe partea dorsală, mâna este pronată, fixate de podul palmei în extensie, manevra se

execută transversal dinspre cubital spre radial.

Vibraţiile

Vibraţiile se execută pe partea anterioară, mâna se afa în supinaţie, flexie 30-40(grade), vibraţia

se face dinspre radial spre cubital.

Vibratiile pe partea dorsală, mana se află în pronaţie, extensie 30-40(grade), vibraţia se face

dinspre radial spre cubital.

Masajul Zonal al Articulatiei Cotului

Netezire cu ambele police pe capsula articulară - degetele 2-3 de la ambele mâini sunt

poziționate pe plica cotului, pentru a fixa articulația. Cele două police poziționate în fosa

olecraniană efectuiază netezire pe capsula articulației, urmărind fosa și olecranul până la

epicondili humerali. Se schimbă priza și se continuă pe partea anterioară, dinspre centrul plicii

către marginea epicondililor.

Geluirea anterioară - se execută transversal cu două degete începand de la epicondilii externi,

linia articulaţiei pâna la epicondilii interni, iar antebraţul pacientului este susţinut în uşoară

flexie.

Geluire posterioară a capsulei articulaţiei - se realizeaza cu ambele police concomitent de la

fosa olecraniană până la epicondili.

Geluire posterioară a capsulei articulaţiei - se realizeaza cu ambele police concomitent de la

fosa olecraniană până la epicondili.

Masajul Zonal al Articulaţiei umărului

Netezirea zonală se efectuiază cu degetele 2-4 de la ambele maini, policele sunt fixate în axilă,

iar degetele 2-4 vor cuprinde articulaţia umărului , apoi coborând spre axilă.

Netezirea cu partea cubitală - parte anterioară, mâna stângă a terapeutului susţine cotul

pacientului cu antebraţul usor flectat în uşoară proiecţie în faţă şi ridicat în axa articulaţiei.

Cu partea cubitală a celeilalte mâini, este fixată sub extremitatea distală a acromionului.

Se efectuează netezire pe linia articulară pana la plica axilei.

Netezirea cu partea cubitală- parte posterioară, mâna stângă a terapeutului susține cotul

pacientului cu antebrațul ușor flectat în ușoară proiecție, în spate și ridicat în axa articulației. Cu

partera cubitală a celeilalte mâini este fixate sub axilă. Se efectuează netezirea.

Geluire zonală cu degetele 2-4 - ambele police sunt fixate în axilă, iar degetele 2-4 vor

cuprinde articulaţia umărului , apoi coborând spre axilă.

Masajul membrului inferior, parte posterioară

Pacientul se va aşeza în decubit ventral, iar maseuorul va fi poziţionat în ortostatism, în faţa

membrului de prelucrat.

Şold stâng parte posterioară - decubit ventral, pernă sub abdomen.

Netezirea cu două mâini pe două linii:

Prima linie - grupa de muşchi posterioră, se porneşte de deasupra calcaneului şi se ajunge până

pe creasta iliacă posterioară.

A doua linie - latero-lateral, de sub articulaţia gleznei, dreapta creastă iliaca laterală, stânga plica

pelvină, urcă pe fesier şi ambele mâini se întalnesc pe creasta iliacă posterioară.

Netezirea cu o mână pe trei linii:

Linia 1 - grupa de muşchi posterioră, de deasupra calcaneului până pe creasta iliacă posterioară

Linia a 2-a se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta iliacă

laterală.

Linia 3 se începe de sub articulaţia gleznei interne şi se trece peste plica pelvină pană pe creasta

iliacă anterioară.

Netezire sub formă de pieptene - grupa de muşchi posterioră, se pleacă de deasupra calcaneului

şi se merge până pe creasta iliacă posterioară.

Dupa terminarea manevrei se vor folosi neteziri specifice.

Frământat cu o mână pe trei linii:

Linia 1 grupa de muşchi posterior de deasupra calcaneului până pe creasta iliacă posterioară.

Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta iliacă laterală.

Linia 3 se începe de sub articulaţia genunchiului interne şi se trece peste plica pelvină până pe

creasta iliacă posterioară.

Dupa terminarea manevrei se vor folosi neteziri specifice.

Frământat contra timp pe trei linii:

Linia1 grupa de muşchi poaterioară, se porneşte de deasupra calcaneului şi ajungem până pe

creasta iliacă posterioară.

Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta iliacă laterală.

Linia 3 se porneşte de sub articulaţia genunchiului interne şi se continuă până pe creasta iliacă

posterioară.

Frământat contra timp, liniile sunt aceleaşi:

Prima linie;

Frământat contra timp, a doua linie;

Frământari contra timp, a treia linie;

Geluire cu mai multe degete pe trei linii:

Linia 1 grupa de muşchi posterioră, de deasupra calcaneului până pe creasta iliacă posterioară.

Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta iliacă laterală.

Linia 3 se începe de sub articulaţia genunchiului interne şi se trece peste plica pelvină până pe

creasta iliacă posterioară.

Dupa terminarea manevrei voi folosi neteziri specifice.

Fricţiuni cu o mână pe trei linii:

Linia1 grupa de muşchi poaterioară, se porneşte de deasupra calcaneului şi ajungem până pe

creasta iliacă posterioară.

Linia 2 se porneşte de sub articulaţia gleznei externe şi se merge până pe creasta iliacă laterală.

Linia 3 se porneşte de sub articulaţia gleznei interne şi se continuă până pe creasta iliacă

anterioară.

Fricţuni cu două maini pe două linii:

Linia 1 grupa de muşchi posterioră, se porneşte de deasupra calcaneului până pe creasta iliacă

posterioară.

Linia 2 latero-lateral, de sub articulaţiei gleznei, dreapta creastă iliacă laterală, stanga plică

pelvină, urca pe fesier şi ambele maini se întalnesc pe creasta iliacă posterioară.

Se va încheia cu neteziri specifice.

Vibraţiile

Se vor face pe partea posterioară a musculaturii, începand de la nivelul calcaneului până pe

creasta iliacă posterioară.

11. Neteziri cu policele de la ambele mâini, circulare în jurul maleolei.

Masajul membrului inferior, parte anterioară

Pacient poziţionat în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă corp şi cu membrele

inferioare puţin abduse. Terapeutul este în ortostatism poziţionat de partea membrului afectat.

Netezire cu două mâini pe două linii:

Linia 1 musculatura anterioară, se va începe de la nivelul degetelor, până pe faţa anterioară a

crestei iliace.

Linia 2 se va porni latero-lateral de la nivelul halucelui şi degetului mic, urcând pe musculatură

în sus până pe creasta iliacă.

Netezire cu o mână pe trei linii:

Linia 1 pe musculatura anterioară a membrului inferior, se porneşte de la nivelul halucelui şi se

continuă până la nivelul plicii pelvine.

Linia 2 pe musculatura anterioară, se porneşte de la nivelul degetelor II-V, până pe creasta iliacă

anterioară.

Linia 3 se porneşte de la nivelul degetului mic, ajungându-se până pe creasta iliacă latero-externă

Netezire sub formă de pieptene care se execută pe coapsă parte anterioară şi se ajunge până pe

creasta iliacă anterioară.

Frământat cu o mână pe trei linii, se execută pe aceleaşi linii ca şi netezirea:

Prima linie;

A doua linie;

A treia linie;

Frământari contra timp pe trei linii se execută tot pe aceleaşi linii ca şi netezirile:

Prima linie

A doua linie

A treia linie

Vibraţii cu o mână pe două linii:

Linia 1 pe partea musculaturii anterioare, începand de la nivelul degetelor, până pe creasta iliacă

anterioară.

Linia2 pe partea latero-internă a musculaturii, de la nivelul halucelui până la nivelul plicii

pelvine.

III.2 Kinetoterapia

Kinetoterapia este o terapie realizată cu ajutorul mișcării prin care se ȋncearcǎ sǎ se

restabileascǎ anumite funcții ale corpului. Kinetoterapia nu este sinonimǎ cu gimnastica

medicalǎ, deși o ȋnglobeazǎ. Kinetoterapia utilizeazǎ mișcarea pentru a regla dezechilibrul

prezent la nivelul organismului, tulburare care poate duce la apariția anumitor boli.

Ȋn cadrul ședințelor, asistentul medical BFKT alege cele mai potrivite programe de exerciții

care sǎ stimuleze mușchii pacientului, în cazul în care abilitǎțile sale motorii au fost afectate de o

boalǎ sau de un accident.

De asemenea, în funcție de nevoile pacientului, specialiștii pot recomanda un program care sǎ

ajute bolnavul sǎ realizeze exercițiile cu ajutorul hidroterapiei sau cu ajutorul unor dispozitive

speciale. Stresul cotidian și bolile creazǎ probleme musculare, iar prin kinetoterapie aceștia se

pot regenera. înainte de a începe un program, specialistul evalueazǎ pacientul din punct de

vedere motric și muscular.

Obiectivele kinetoterapiei se referǎ în primul rând la redobȃndirea forței musculare și a

capacitǎții de a face efort, la redobȃndirea controlului și a echilibrului muscular, la ȋmbunǎtǎțirea

legǎturii dintre creier și mușchi, precum și la corectarea traumatismelor.

Scopul kinetoterapiei este de a restaura funcțiile normale ale nervilor, normalizarea digestiei, a

mișcǎrii, a funcțiilor endocrine, a imunitǎții sau chiar a funcțiilor unor organe. Cu toate aceste,

kinetoterapia nu poate vindeca boli precum diabetul, boli ale inimii sau cancer.

Kinetoterapia are ca obiective: refacere a mobilitatii articulare, a fortei musculare, a

coordonarii, controlului si echilibrului precum si recuperarea capacitatilor respiratorii si cardio-

vasculare de sustinere a efortului. Alaturi de kinetoterapia de recuperare exista kinetoprofilaxia

unor afectiuni ale aparatului locomotor (tulburarile de postura si aliniament ale corpului, unele

deficite congenitale, sau secundare unor afectiuni), ale aparatului cardiovascular, respirator sau

ale sistemului nervos.

Hidrokinetoterapia realizeaza recuperarea deficientelor aparatului neuro-locomotor intr-un

mediu care reduce presiunile articulare si faciliteaza miscarea. Kinetoterapia in bazinul cu apa

calda reprezinta un mijloc suplimentar de recuperare a mobilitatii si fortei musculare in bolile

caracterizate prin deficit locomotor major, sau cand segmentele afectate nu pot fi mobilizate in

cadrul sedintelor la sala kineto.

Asistență de recuperare a acordat întotdeauna principala atenție secheleleor bolilor neurologice ,

iar în cadrul acestora hemipareza s-a plasat pe primul loc, atât datorită frecvenței, cât și

rezultatelor deosebit de bune ce se pot obține prin reeducarea funcțională. Materialul informativ

acumulat în legătură cu recuperarea hemiparezicilor este enorm, aproape fiecare număr din

revistele de specialitate conținând cel puțin un articol pe această temă. Recuperarea hemiparezei

înseamnă înainte de toate un program kinetologic. Deși hemipareza pare să contureze un tablou

clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor , programele kinetice nu pot fi șablonate,

datorită marii variabilități a stadiului lezional, etiologiei lezionale, stării medicale generale,

vârstei, condițiilor familiale şi modului de asociere a factorilor care determină sau influenţează

pierderea controlului motor;

Aceşti factori sunt în număr de patru:

1. tulburările sensitive (superficiale şi profunde );

2. spasticitatea;

3. tulburările mecanismelor reflexe posturale;

4. pierderea schemelor mişcărilor selective.

În cazul unui hemiparezic, nu poate fi alcătuit niciun program de recuperare, fără o evaluare

complexă, în care intră: aprecierea funcţiilor vitale: respiraţia, pulsul şi tensiunea arterială.

Obiectivele kinetoterapiei:

Promovarea activității antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonistii), și facilitatea

mișcărilor antagonistilor.

Promovarea unor scheme complexe de mișcare.

Promovarea începutului controlului motor al articulațiilor intermediare (cot,genunchi).

Posturi

1. Pacient in decubit dorsal, capul în sprijun pe o pernă gâtul flectat iar umerii sunt susţinuţi

de pernă. Mâna paretică se aşează pe altă pernă la distanţă de corp cu cotul extins mâna

pronată şi degete intinse şi membrul inferior paretic în extensie şi aşezată pe pernă.

2. Pacient decubit lateral, şoldurile şi membrele aşezate pe o pernă, trunchiul trebuie uşor

răsucit spre înapoi. Se aşează un rulou la spatele pacientului, şi cu alt rulou între

genunchii uşor flectaţi.

3. Decubit lateral pe partea afectată, cap în sprijin pe un rulou trunchiul puţin întors iar în

spate se ataşează o pernă iar la nivelul genunchiului se ataşează altă pernă.

4. Decubit lateral de partea sănătoasă, membrul inferior paretic se aranjează în extensie cu

articulaţia genunchiului în flexie uşoară iar membrul inferior sănătos în flexie 90º. Mâna

paretică este în flexie de 90º la nivelul umărului şi cotul extins iar celălalt membru

superior se aranjează pe coapsă.

5. Pacient decubit lateral şi capul ocupă o poziţie cu trunchiul, trunchiul flectat anterior iar

membrul superior paretic se aranjează pe pernă, flectă în articulaţia umarului sub un

unghi de 90º şi extins.

6. Pacient aşezat în şezând la marginea patului, cu o pernă în braţe şi trunchiul aplecat

înainte.

7. Pacient aşezat în decubit dorsal, o perna este aşezată sub cap şi una sub genunchi, braţele

pe lângă corp.

8. Pacient decubit ventral, membrele inferioare elevate cu ajutorul pernelor.

9. Pacient decubit ventral pe un pat drept, cu doua perne aşezate sub şolduri.

10. Pacient in decubit ventral membrele superioare extinse pe lângă corp şi mâni pronate, cap

rotat pe o parte, memebrele inferioare extinse cu flexia gambei pe coapsă în unghi de 90º

iar pe faţa gambei se sprijină o pernă.

11. Pacient în decubit dorsal piciorul paretic uşor flectat în articulaţia coxo-femurală şi

articulaţia genuchiului, gamba şi planta sunt plasate pe pernă, membrul superior paretic,

abuctie 90º atârnând pe marginea mersei de lucru.

Exercitii passive

1. Pacient în şezând cu antebraţul în supinaţie. Asistentul medical BFKT execută pe rând flexia,

extensia, abducţia şi adducţia policelui, cu ajutorul policelui şi a degetelor 2-3.

Exerciţiul 2. Pacient în şezând cu antebraţul în supinaţie, cu mâna în afara mesei. Terapeutul

execută pe rând flexia şi extensia degetelor 2-4, cu ajutorul policelui poziţionat pe faţa palmarăa

degetelor 2-4 ale pacientului, în timp ce degetele 2-4 ale terapeutului sunt poziţionate pe faţa

dorsală a degetelor 2-4 ale pacientului.

Exerciţiul 3. Pacientul în şezând cu antebraţul în supinaţie pe masă. Terapeutul execută flexia

palmară cu priză pe antebraţ în treimea distală şi pe faţa dorsală a degetelor.

Exerciţiul 4. Pacientul în şezând cu antebraţul în pozţie neutră şi mâna la marginea mesei.

Terapeutul cu o mână în treimea distală a antebraţului, iar cu cealaltă mână cuprinde între police

şi celelalte patru degete mâna pacientului, execută înclinarea radială şi cubitală.

Exerciţiul 5. Pacient în decubit heterolateral cu antebraţul în poziţie neutră. Terapeutul cu o mână

în treimea distală a braţului, iar cu cealaltă mână în treimea distală a antebraţului , execută flexia

şi extensia cotului la orizontală.

Exerciţiul 6. Pacient în decubit dorsal cu braţul abdus şi antebraţul în pronaţie. Terapeutul cu o

mână în treimea distală a braţului, iar cu cealaltă mână în treimea distală a antebraţului, execută

flexia cotului la orizontală.

Exerciţiul 7. Pacientul în decubit dorsal cu membrul superior pe lângă corp. Terapeutul cu o

mână pe braţ în treimea distală, iar cu cealaltă în treimea distală a antebraţului, execută flexia

umărului, menţinând cotul extins. Se poate executa şi cu cotul flectat.

Exerciţiul 8. Pacientul în decubit ventral cu membrul superior atârnând la marginea mesei.

Terapeutul fixează umărul pacientului pe masă, iar cu cealaltă mână poziţionată în treimea

distală a antebraţului, execută extensia umărului, menţinând cotul extins. Se poate executa şi cu

cotul flectat.

Exerciţiul 9. Pacient în decubit dorsal, cu antebraţul în supinaţie. Terapeutul cu o mână

poziţionată la nivelul braţului, iar cu cealalta la nivelul antebraţului, execută adducţia orizontală

a umărului.

Exerciţiul 10. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul execută flexia

plantară cu priză pe gambă în treimea distală şi pe faţa dorsală a degetelor.

Exerciţiul 11. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul execută flexia

plantară cu priză pe gambă în treimea distală şi pe faţa dorsală a degetelor.

Exerciţiul 12. Pacientul în decubit ventral cu piciorul la marginea mesei. Terapeutul execută

flexia dorsală cu priză pe gambă în treimea distală şi pe faţa plantară a degetelor.

Exerciţiul 13. Pacientul în decubit dorsal. Terapeutul cu o mână în treimea distală a gambei,

iar cu cealaltă mână cuprinde între police şi celelalte patru degete piciorul pacientului, execută

inversia şi eversia

Exerciţiul 14. Pacientul în decubit dorsal. Terapeutul cu o mână în treimea distală a gambei,

iar cu cealaltă mână cuprinde între police şi celelalte patru degete piciorul pacientului, execută

inversia şi eversia.

Exercitul 15. Pacient în decubit heterolateral cu membrul inferior extins. Terapeutul cu o

mână în treimea distală a coapsei, iar cu cealaltă mână în treimea distală a gambei, execută flexia

şi extensia genunchiului.

Exerciţiul 16. Pacient în şezînd cu gambele atârnând liber la marginea mesei. Terapeutul cu o

mână în treimea distală a coapsei, iar cu cealaltă mână în treimea distală a gambei, execută flexia

şi extensia genunchiului.

Exerciţiul 17. Pacient în decubit dorsal cu coapsa şi gamba flectate la 90°. Terapeutul cu o mână

în treimea distală a coapsei, iar cu cealaltă mână în treimea distală a gambei, execută flexia şi

extensia genunchiului.

Exerciţiul 18. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior extins. Terapeutul cu o mână pe

coapsă în treimea distală, iar cu cealaltă în treimea distală a gambei, execută flexia şoldului. Se

poate executa şi cu genunchiul flectat.

Exerciţiul 19. Pacientul în decubit ventral cu membrul inferior extins. Terapeutul fixează

şoldul pacientului pe masă, iar cu cealaltă mână poziţionată în treimea distala a gambei, executa

extensia soldului. Se poate executa şi cu genunchiul flectat.

Exerciţiul 20. Pacient în decubit dorsal, cu membrul inferior sănătos în uşoară abducţie.

Terapeutul cu o mână poziţionată la nivelul coapsei, iar cu cealaltă la nivelul gambei, execută

adducţia orizontală a membrului inferior afectat.

Exerciţii pasivo-active