Stanescu Cristian

Terapia ocupationalặ in AVC – Adult hemiplegic

Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care

furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag

sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in

cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a

creierului nu mai poate functiona adecvat.

Metodele de reabilitare dupa un accident vascular cerebral difera de la o persoana la alta, insa au aceelasi scop si anume:

- dobandirea unui status functional care sa ofere independenta si ajutor minim din partea celorlalte persoane - acomodarea fizica si psihica a persoanei cu schimbarile determinate de accidentul vascular cerebral - integrarea corespunzatoare in familie si comunitate.

Majoritatea dizabilitatilor secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate in cateva luni, insa altele pot sa persiste pentru intreaga viata. Trebuie sa se retina ca reabilitarea trebuie inceputa cat mai repede, deoarece exista o sansa mai mare de recuperare in acest stadiu precoce. Dizabilitatile se accentueaza si raman permanente odata cu trecerea timpului, de aceea se recomanda instituirea unui program de reabilitare cat mai curand posibil.

Astfel, in functie de modul de producere, accidentele vasculare se clasifica in: -accidente vasculare ischemice: se produc atunci cand vasul de sange este blocat, fie de un cheag dezvoltat la nivelul unei artere ce iriga creierul, fie de un cheag ce poate se migreze din orice regiune a corpului. Este cel mai adesea intalnit, afectand 80-90 % dintre pacientii cu AVC. -accidente vasculare hemoragice: se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se acumuleaza si realizeaza compresia tesutului cerebral din jur. Acest tip de accident cerebral este intalnit mai rar, in aproximativ 10-20 % din cazuri.

Cauzele ce determina aparitia accidentului vascular cerebral

Printre cauzele care determina instalarea unui accident vascular ischemic se numara:

- ateroscleroza este principala cauza a stenozarii si obstructiei vaselor cerebrale; - embolia vasculara; - artrite; - traumatisme directe ale vaselor cervicale; - compresiuni ale vaselor; - tulburari de coagulare ale sangelui; - aritmiile cardiace; - prolapsul de valva mitrala; - infarctul miocardic; - unele interventii chirurgicale: pot determina formarea unui cheag de sange, care poate migra si provoca un accident vascular cerebral.

Exista numerosi factorii de risc intalniti in cazul accidentelor vasculare cerebrale: - varsta: riscul de producere a unui AVC creste odata cu varsta; - sexul: barbatii sunt mai frecvent afectati, insa dupa varsta de 75 de ani femeile devin cele la care se intalneste mai frecvent accidentul vascular; - hipertensiunea arteriala; - diabetul zaharat; - diverse afectiuni ale inimii: afectiuni ale valvelor cardiace, cardiomiopatiile , endocarditele, fibrilatiile atrial; - afectiunile arterelor coronare: responsabile de aparitia unui accident vascular sau unui infarct miocardic; - existenta unui accident vascular cerebral in antecedente, sau prezenta unui AVC in familie; - obezitatea; - fumatul; - diverse medicamente: cum sunt anticonceptionalele orale, anticoagulantele, corticosteroizii; - consumul excesiv de alcool; - utilizarea drogurilor.

Simptomele accidentului vascular cerebral

Simptomele care apar in cazul unui AVC se instaleaza de obicei brusc, fara avertisment, si pot sa progreseze treptat sau dimpotriva sa se agraveze in timp. Daca sunt prezente unele din simptomele unui AVC este foarte important sa apelati de urgenta la ajutor medical pentru ca timpul este esential pentru recuperare. Astfel printre simptomele care pot sa apara intr-un accident vascular cerebral se

numara: dureri de cap severe, confuzie, ameteli, stare de amorteala, slabiciune, tulburari de mers/vorbire/intelegere/vedere/echilibru, gust anormal, greata, varsaturi, febra, convulsii, inconstienta, coma.

Cum se poate recunoaste un accident vascular cerebral

Recunoasterea unui AVC se face pe urmatoarele criterii clinice:

-instalarea rapida (in cateva secunde, minute, ore sau rar in 1-2 zile) a unui deficit

neurologic;

- evolutia tulburarilor care apar spre stabilizare sau spre regresiune;

- prezenta factorilor de risc.

. Schimbarea stilului de viata si adoptarea unui stil de viata sanatos protejeaza organismul nu doar de un accident vascular dar si de alte afectiuni. Important! - Accidentul vascular ischemic poate sa afecteze si tinerii - AVC-ul poate sa determine decesul - Nu ignorati factorii de risc, deoarece controlul acestora impiedica aparitie unui AVC - Prezentati-va de urgenta la medic daca prezentati unele din simptomele unui atac cerebral.

Cum se realizeaza recuperarea post-AVC?

Recuperarea post-AVC presupune utilizarea tehnicilor compensatorii pentru mobilitate,

utilizarea activitatilor cotidiene sau ADL (activities of daily living) si promovarea

comunicarii. Prognosticul limitat al AVC de recuperare este conferit de urmatoarele

elemente: probleme severe de memorie, incapacitatea de a intelege comenzile, instabilitate

medicala sau chirurgicala, AVC in antecedente, incontinenta sfincteriana, deficite vizuale

spatiale.

Evaluarea diagnostica de rutina cuprinde: examen CT (tomografie axiala computerizata) al

extremitatii cefalice, electroencefalograma (EEG), examen RMN, studii Doppler carotidiene,

evaluarea cardiaca (ecocardiograma, EKG), teste sangvine de rutina.

Electrostimulare, gimnastica si hidrokinetoterapie

Ajuns acasa, pacientul invata automedicatia, este independent in activitatile de imbracare si

toaleta proprie, in transferul din/in scaunul cu rotile. De asemenea, prezinta un grad de

independenta in bucatarie si baie.

Recuperarea post-AVC este un proces natural, tehnicile recuperatorii asigura abilitati

compensatorii pentru deficitele functionale, forta musculara revine dinspre proximal spre

distal si independent la brat, fata de picior.

In afara de programul standard de recuperare medicala a deficitului functional, pacientul

poate urma un program de exercitii efectuate in mod activ sau pasiv, cel pasiv constand in

electrostimulare sau gimnastica pasiva. Miscarea in apa sau hidrokinetoterapia are efecte

benefice si se alatura cu succes celorlalte mijloace terapeutice aplicate pacientului cu

hemipareza sau hemiplegie sechelara post- AVC.

Hemiplegia spasticặ

Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de accentuarea reflexelor osteo-

tendinoase. Odatặ constitutitặ , hemiplegia spasticặ se caracterizeazặ prin hipertronie

muscularặ , exagerarea reflexelor osteo-tendinoase , prezenta de sinkinezii.

Reaparitia miscarilor voluntare este facilitatặ de exagerarea reflexului miotatic. La

membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor si ai pumnului , apoi la

antebrat si umặr , dậnd pozitia caracteristicặ , schitatặ încặ din perioada de hemiplegie

flascặ. La membrul inferior se exagereazặ contractura în extensie . Contractura

cvadricepsului , fixậnd gamba in extensie pe coapsặ , este deosebit de favorabilặ pentru

recuperarea mersului ; contractura cu pozitia piciorului în varus equin , atunci cậnd apare ,

constituie un impediment serios pentru mers necesitậnd cateodatặ interventii ortopedice

sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predominặ pe flexori la membrul inferior , provocậnd

postura de triplặ flexie.

Spasticitatea , care este evidentặ si la bolnavul în decubit , se exagereazặ în pozitia ridicatặ .

Cậnd bolnavul ajunge sa meargặ , contractura în extensie a membrului inferior îl obligặ sặ

execute o miscare de circumductie : " mers cosit ". La fiecare pas al piciorului bolnav ,

pentru a putea desprinde varful piciorului de pe sol , pacientul e obligat sa ridice bazinul de

partea hemiplegicặ .

Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate , acest fenomen precedậnd aparitia hipertoniei.

Se constata o serie de raspunsuri reflexe anormale :

· La nivelul extremiặtii cefalitice reflexul palmo-mentonier a lui

MARINESCU-RADOVICI ;

· La membrul superior se constatặ semnele lui HOFFMAN , TROMNER si

relfexul flexorilor ;

· La membrul inferior semnul Babinski etse cel mai valoros indicator ;se

pot întalnii semnele Rossolimo si Mendel-Bechterew .

Caracteristicile pentru hemiplegia spasticặ sunt sinergiile sau sinkineziile . De obicei ,

primele miscari care apar de partea paralizata sunt cele sinkinetice :miscặri care nu pot sa

fie executate voluntar , pot sặ fie efectuate concomitent cu alte miscari , efectuate de partea

opusặ sau de aceeasi parte în cursul unor sinergii . La membrul superior se produce o

sinergie de flexie

( ridicarea umặrului , abductia bratului , flexia antebratului , pronatie , flexia degetelor ) si o

sinergie de extensie ( adductia bratului , extensia antebratului , pronatie si extensie sau

flexia degetelor ) .La membrul inferior sinergia de extensie constặ în extensia si adductia

coapsei , extensia gambei si flexia plantarặ a piciorului si degetelor . Sinergia de flexie

constặ în flexia si abductia coapsei , flexia genunchiului , flexia dorsalặ si suspinatia

piciorului , flexia dorsalặ a halucelui si a celorlalte degete .

Cunoasterea sinergiilor si a evolutiei lor are implicatii în terapeutica hemiplegiilor ,

sinergiile putậnd fi utilizate pentru initierea sau întarirea unor miscari voluntare .

Hemiplegia spasticặ este însotita si de alte simptome , printre care mai importante sunt

artropatiile. La membrul superior intereseaza mai mult umarul , articulatia pumnului si

articulatiile degetelor . Sunt mai rare la genunchi si la picior . Se insotesc de caldura localặ

si un indice oscilometric crescut ( sindromul vasomotor Perisson )

Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic sechelar

Include terapia conditiilor etiologice si masurile pentru ameliorarea circulatiei cerebrale si

a metabolismului cerebral , precum si recuperarea motorize . Între conditiile etiologice

sunt vizate în primul rậnd ateroscleroza cerebralặ si hipertensiunea arterialặ.

Ameliorarea circulatiei cerebrale se obtine prin vasodilatatie cerebralặ , prin activarea

circulatiei colaterale si prin scặderea presiunii intracraniene. Tratamentul vasoactiv

cerebral. Vasodilatatoarele cerebrale sunt utile în masura în care mentin sau mặresc

debitul sagvin cerebral în zonele ischemice .

Refacerea stabilitatii , miscãrii controlate si abilitatii

Ex.1. Subiectul în ortostatism , cu MI usor îndepartate : se trateazã de abductie (

dar piciorul ramane la sol ) cu efort : abductorii opusi se contractã si ei . Se alterneazã pe

adductie în acelasi mod .

Ex.2. Utilizarea unei placi cu rotile pe care se sprijinã MI afectat : celãlalt membru în

sprijin pe 1-2 carti , alunecând cu placa cu rotile : se face o pozitie - eventual un elastic legat

la gambã , a cãrui rezistentã trebuie învinsã.

Ex.3. Pedalaj pe bicicletã .

Ex.4. Pacientul în ortostatism , lângã un perete , cu umarul stâng sprijinit de acel

perete : ridicã piciorul stâng de pe sol , iar bazinul este translatat spre perete - este

antrenatã stabilitatea de pe dreapta .

Ex.5. Pozitia de " cavaler servant " , pe o placã prevazutã cu rotile : alunecarea pe

plansetã , prin intermediul MI stâng , în jurul pivotului realizat de MI drept , duce la rotatia

internã , cu adductie a soldului drept.

Ex.6. Subiectul în decubit dorsal . cu gambele atârnând la marginea mesei : gamba

stânga se ataseazã anterior o coardã care trece peste un sistem de scripeti , pentru a ajunge

sã se fixeze pe gamba dreaptã posterior : flexia gambei stângi va antrena flexia gambei

drepte , dar subiectul se opune , deci contractiei extensorilor.

Ex.7. Subiectul în sezând , cu gambele atârnând : asistentul asezat în spatele

pacientului, trage îndãrãt trunchiul - tractiunea sa nu fie bruscã , sã creascã treptat în

intensitate , pentru a forta cresterea contrãrii din partea pacientului , pentru echilibrarea

subiectul întinde gambele .

Ex.8. DD : pacientul îsi ridicã bazinul de pe plansetã , luând sprijin în vârful

piciorului drept - sunt activati extensorii spatelui , si CF , flexoriii G si extensorii piciorului :

dacã asistentul apasã în jos pe crestele iliece , forta de contractie creste.

Ex.9. Mersul pe planuri înclinate : în plan sagital - pentru flexia sau extensia

piciorului : în plan frontal - pentru supinatie sau pronatie .

Ex.10. Utilizarea placii cu rotile . MI afectat cu piciorul pe placã din ortostatism (

placa fiind pe teren plat ) : pentru antrenarea extensorilor , MI afectat va fi plasat înaintea

celuilalt si invers dacã se urmãreste antrenarea flexilor .

Ex.11. Pedalaj la un pedalier cu sprijin pe antepicior , apoi pe talon - antreneazã

flexorii - extensorii piciorului .

Ex.12. Mersul pe vârfuri , pe cãlcâie , pe marginea externã sau internã a piciorului

antreneazã musculatura doritã .

Ex.13. Utilizarea unei bascule de picior permite , selectiv antrenarea la dorintã a

tuturor muschilor piciorului - piciorul prins într-o sanda de reeducare .

Ex.14. Pacientul în DD cu CF flectatã , G aproape extins : se face extensia coapsei ,

asistentul contrând la nivelul talonului .

Ex.15. Idem ca la ex.14. , dar rezistenta este data de un montaj de scripeti cu

contragreutate .

Copilul scolar – Paraplegie Spastica Post I.M.C

In cazul copilului cu paraplezie spastic I.M.C terapia ocupationala gaseste

aplicatibilitatea in toate etapele procesului recuperator integrative avand ca tel

recuperarea, integrarea scolara, socializare si o scolarizare cat mai eficienta.

T.O. in pediatrie este o pregatire a copilului pentru rolul de adult prin interpunerea

unor activitati adecvate dezvoltari sale functionale, orientate spre caracterul oricarui tip de

handicap.

In ceea ce privesc metodele de lucru cu copii, terap ocupatioanala trebuie sa aibe in

vedere cateva principia cum ar fi:

Sa nu oboseasca copilul;

Sa isi respecte ritmul, stereotipul dinamici proprii;

Sa indemne copilul sa confectioneze anumite obiecte , care vor fi pastrate de el.

Paraplegia reprezinta paralizia ambelor member inferioare. Afectiunea este

consecinta transactiuni meduloase secundare unei leziuni medulare traumatice; exista si

paraplegi prin afectarea medulara netraumatica.

Evolutia sindromului urmeaza 2 Stadii:

I. Stadiul de soc spinal(medular)

II. Stadiul de automatism medular.

Stadiul de automatism medular – dupa un interval de timp ( zile - chiar saptamani

), socul medular dispare si se instaleaza in teritoriul sublezional spasticitatea(hipertrofia

de tip piramidal).

Spasticitatea reprezinta o trasatura comuna tutror leziunilorcailor piramidale,

acute sau cornice si apare indiferentde etiologia afectiunii sau nivelul lezional. Este

consecinta hiperactivitatii metoneuronilor spinali”eliberati “ de sub controlul

moderator al etajelor supramedulare.

Instalarea spasticitatii este insotita reaparitia si exagerarea reflxelor –tendinoase

si uneori , de prezenta clonusului.

La nivelul membrelor inferioare apare postura specifica(adductia si extensia coapselor,

extensia genunchilor si varumsequin la nivelul picioarelor). Aceasta postura demonstreaza

ca unii neuroni spinali sunt mai activi. Orice tentative a kinetoterapeutului de a flexa pasiv

membrele inferioare ale pacientuluiva intampina - dupa o scurta durata de timp – o

rezistenta care cedeaza brusc (in “lama de briceag”).

Cand interventia specialistului inceteaza, membrele inferioare vor tinde sa isi reia pozitia

initiala. In teritoriul afectat de paralizie apar reflexe patologice( cel mai cunoscut – semnul

Babinski. Reflexele cutanate abdominale si celebromasteriene sunt abolite.

La paraplegici trebuie sa anticipam aparitia ostilitatii si anxietatea precum si faptul

ca acestia incearca adesea sa le disimileze.

Handicapul ocupational – pierderea capacitate individuale de a-si ocupa timpul liber intr-

o maniera obisnuita in raport cu varsta, sexul si pregatirea:

1) Desfasoara ocupatii diferite;

2) Intermitent, nu poate avea ocupatii continue ;

3) Ocupatii limitate, nu pot avea ocupati permanente.

Scopul kinetoterapeutului la copii cu paraplegie spastic posttraumatic

Reprezinta vindecarea totala sau partiala din punct de vedere fizic si psihic a unei miscari ,

a mersului etc.; in urma unui process de reeducare functional, terapia complexa prin care

se urmeaza recastigarea functiei segmentului neutilizata o perioada de timp .Aceste

procese pot fi de lunga durata si in multe cazuri pot sau nu sa aibe success, multi pacienti

ramanand definitive cu o incapacitate de locomotive.

Pentru o realizare a cat mai buna a activitatii cotidiene, ne vom axa asupra tonifierii

membrelor superioare si a trunchiului , il vom educa sa foloseasca aceste parti ale corpului

in mod compensator si il vom invata sa realizeze singur diferite tipuri de transfer. Nu va fi

uitata , binenteles adaptarile mediului casnic.

Sa reamintim educarea generala a familiei si copilului pentru a castiga un grad mai

mare de independent, castigarea independentei vestimentare (prin invatarea treptata a

modului in care copilul se imbraca si se dezbraca singur), castigarea independentei de

miscare (amenajarea locuintei).

Kinetoterapeutul trebuie fie creative, sa initieze diverse ocupatii, in grup, putem enumera 2

categori :

Ocupatii pasive – auditii,proiectii, jocuri de umbre ale mainilor si degetelor,ocupatii

care va destined copilul fara al obosi.

Ocupatii usoare – effectuate in pat, fie la masa de lucru, ca:

Jocuri de constructive(asamblarea de culori, figure pana la obiecte

mari),jocuri colective;

Jocuri diversificate din contactele fizice simple(ghemuri, gadilari, frecarea

nasului, sarutul );

Jocuri vizuale care constau in apropierea si indepartarea fetelor, miscarea

buzelor, ochilor, limbii si capului;

Jocuri collective care au la baza cantatul, producerea de sunete cu

ajutorul limbi, batut din palme si lovit masa.

Durata 15-30/min si se pot repeat de mai multe ori pe zi.

Se recomanda terapia de grup, cu activitati cat mai variate, cu o inalta

exigent prin executie si o disciplina stricta.

Pentru:

Baieti se pune accent pe olarit, prelucrarea lemnului-–pentru reeducarea

miscarilor specific.

Fete se recomana croitoria si gatitul.

Hemiplegicul

Depinzand de functionarea motorize si senzoriala a extremitatilor afectate, hemiplegicul

poate folosi:

Echipamnet adecvat – lingurita adaptata sau farfurie opritoare.

Extremitatea afecatatca stabilizator sau ca device adaptive, un cutit cu maner inatri

sau cuti balansoar pentru a taia macarea cu o mana

Bibliografia: Neurologie integrala -A.Hufschidt, C,H.Lucking Neurologie clinica-Prof. Dr. Felicia Stefanache Neurochirurgie-Mihai Rusu Semiologie neurologica-Gh.Pendefunda, F.Stefanache, L.Pendefunda Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic-2008

Dr. Georgiana-Ozana Tache,

Pot adauga ca m-am inspirit si din lucrarile de doctorat, aflate in cadrul biblioteci facultati

Anefs .