227447395 Transfuzii Si Patologia Posttransfuzionala

8/18/2019 227447395 Transfuzii Si Patologia Posttransfuzionala

1/43

INDICATIILE TRANSFUZIEIDIN SANGE SIPREPARATE DERIVATE

DIN SANGE.PATOLOGIA

TRANSFUZIONALA


2/43

DEFINITIE

Transfuziile sunt denite ca substutiade sange, e integral e, preferabil,

fractiuni de sange de la un donator la unprimitor.


3/43

Preparatele de sânge

I. Sânge integralII. Componente sanguine:

1. Masa eritrocitara (M!", suspensia de eritrocite, masaeritrocitara deleucocitata

#. Masa trombocitara

$.Concentrat leucocitar%.&lasma proaspata congelata

'.Crioprecipitat

III. eri)ate plasmatice:

1.Solutii de albumina umana

#.*actori de coagulare:

+concentrat de factor III

+deri)ate plasmatice ce contin factor I- (concentrat defactor I-,

concentrat de comple protrombinic"$.&reparate de imunoglobuline


4/43

I. SÂNGE INTEGRAL

/ unitate de sânge integral con0ine:

%'2 ml de sânge recoltat de la donator

3$ ml de solu0ie anticoagulant4 de conser)are

5u con0ine plac6ete func0ionale 5u con0ine factori de coagulare ( 7i III"


5/43

I. SÂNGE INTEGRAL

!d de ad"#n#strare$• Sângele administrat trebuie s4 e compatibil 8n

sistemul 9/ 7i !6 cu sângele primitorului

•

5u se )or ad4uga niciodat4 medicamente launitatea de sânge.

• Transfuzia trebuie s4 dureze maimum % ore

Conser)are: intre ;# 7i ;3


6/43

I. SÂNGE INTEGRAL

Indica0ii: 6emoragii acute consecuti)etraumatismelor, inter)entiilor c6irugicale ma=ore,6emoragii digesti)e superioare

Contraindica0ii: eist4 riscul supra8nc4rc4rii)olemice la pacien0ii cu anemie cronic4,insucien04 cardiac4

!isc de infec0ie: unitatea nu este sterilizat4, poatedeci transmite !r#%e agent #n&e%'#!s prezent 8ncelule sau 8n plasm4, inclusi)> ?I 1 7i ?l+#,6epatit4 7i C, alte )irusuri 6epatitice, silis,malarie, boala C6agas


7/43

ASA ERITROCITAR( )ER*

!d de ad"#n#strare a ER$• ritmul administrarii trebuie sa e lent + in functie

si de gradul de urgenta clinica> se administreaza

in doza de % ml@Agc (ec6i)alentul unei unitati laun adult de B2 Ag"

• daca apar reactii post+transfuzionale minore(reactii febrile, reactii alergice minore" transfuziase poate intrerupe temporar si apoi se reia cu unritm mai lent.

• se pot administra maim # unitati M! intr+osingura sedinta in functie de starea pacientului

• este necesara iradierea pungilor de M! lapacientii cu 6emopatii maligne, anemie aplastica,


8/43

ASA ERITROCITAR(

• Indica0ii: se recomanda in special la pacientii cu anemiecronica se)era, care au )olum plasmatic crescut.9dministrarea sangelui integral la acesti pacienti poatedetermina supraincarcarea )olemica, cu precipitarea

insucientei cardiace. M! confera protectie impotri)aaportului ecesi) de electroliti (5a, D", citrat, amoniac,9c (anti9", care nu poate e)itat in cazul administrariide sange integral.

• transfuzia de M! NU se indica in mod absolut in boli incare anemia se poate ameliora prin alte mi=loace, ca deeemplu in anemiile megaloblastice sau feripri)e careraspund la tratament substituti).


9/43

ASA ERITROCITAR(

• indicatie absoluta: ?bEBg@dl, in caz de anemie simptomatica,in boli in care nu se poate obtine o ameliorare rapida a)alorilor ?b prin alte mi=loace (ca de eemplu leucemii,mielodisplazii, alte neoplazii cu in)azie medulara, post+6emoragic, anemii din bolile cronice, etc".

• in cazul pacientilor in )arsta si@sau cu afectiuni cardio+)asculare, respiratorii, renale, neurologice se)ere asociate,precum si la pacientii cu arsuri necomplicate, transfuzia deM! poate inceputa daca ?bFG+H g@dl.

• se recomanda transfuzie M!, c6iar daca ?bE12 g@dl, lapacientii cu: beta+talasemie ma=ora, sepsis, supresiemedulara programati pentru transplant medular sau cu boalaneoplazica (leucemie, limfom, carcinom, sarcom saustatusuri precanceroase"


10/43

ASA ERITROCITAR(

• C!ntra#nd#%at##: anemii 6emolitice autoimune (sedez)olta rapid anticorpi impotri)a antigenelor eritrocitare siefectul acestora este anulat"

• R#s%+l de #n&e%'#e: acela7i ca la sângele integral•

C!nser,are: acelea7i condi0ii ca la sângele integral• In,est#gat## !-l#gat!r## #n trans&+##le de ER/sange

#ntegral$a. eterminarea grupei sanguine eritrocitare in sistemul 9/si in sistemul !6

b. eterminarea 9/ si !6 trebuie sa se faca la ecaretransfuzie atat din sange de la pacientul ce urmeaza sa etransfuzat cat si din sangele din punga de M! de la Centrulde Transfuzii.


11/43

ASA ERITROCITAR(


12/43

CONCENTRATE PLAC0ETARE /ASA TRO1OCITARA )T*

• Prepararea s# ad"#n#strarea de T1. Se folosesc mai multe metode pentru recoltareatrombocitelor:

a. *olosirea trombocitelor de la donatori ob0inându+

se mici cantit40i de la mai mul0i donatori, careulterior sunt amestecate. 9ceast4 metod4 estelaborioas4, duce cu timpul la alloimunizare 7i lasc4derea ecien0ei transfuziilor.

b. tilizarea unui singur donator, c4ruia i se face otrombocitaferez4, prin separarea trombocitelor din%+' J de sange. 9ceasta metoda creste ecientatransfuziei de MT scazand riscul de aloimunizare.

#. 9dministrarea MT se poate face rapid. !itmultrebuie redus sau transfuzia intreru ta daca a ar


13/43


•

D!a2: 1 C plac6etar@12 Ag greutate corporala>1 MT creste numarul de trombocite cu 12222@mm$.

• !d de ad"#n#strare:

up4 amestecare (pooling", concentrateleplac6etare se )or administra cât mai curând cuputin04, 8n general 8n primele % ore de la preparare,pentru a se e)ita riscul de proliferare bacterian4.

Concentratele plac6etare n+ ,!r 3 re&r#gerate 8nainte de administrare, deoarece aceasta reducecapacitatea func0ional4 a plac6etelor.


14/43


•

urata administr4rii MT tb s4 e de cc $2K.• Concentratele plac6etare preparate din sângele

integral al donatorilor !6 poziti)i nu trebuieadministrate unui primitor femeie !6 negati),in perioada fertila,

• C!"pl#%at##: !eac0iile alergice urticariene 7i celefebrile ne+6emolitice, mai ales la pacien0iipolitransfuzati.

• R#s% de #n&e%'#e: 9cela7i ca 8n cazul sângeluiintegral, dar o doz4 normal4 adult reprezint4 %+3donatori

• C!nser,are: Maimum B# ore #ntre 456 s#4578 C (cu agitare", daca nu au fost colectate 8nsaci speciali pentru plac6ete )alida0i pentru o


15/43


•

Ind#%at##le trans&+#e# de T.1. Indicatii absolute: TrE12.222@Ll, fara e)identa desangerare acti)a si:

• a. cu supresie de madu)a osoasa sau cancer

•

b .stari precanceroase• c. 6ipoplazie de madu)a osoasa

#. Indicatii relati)e

• a. Trombocite intre 12222 #2222@Ll:

• +Trombocitopenii asociate cu factori care crescriscul de sangerare

b. Tr#2222@Ll, in prezenta unor 6emoragiiacti)e amenintatoare de )iata


16/43


d.Trombocite E '2222@ Ll si:

+sangerare acti)a ( scaderea ?b cu #g@dl sau ?t cu mai mult de3N in mai putin de #% ore">

+pacient cu traumatism sau in perioada perioperatorie (trei zilepostoperator sau pacient in terapie intensi)a sepsis, C.I.">

+pacient programat la o procedura in)azi)a ca biopsia,toracocenteza, punctie lombara, bron6oscopie, etractii dentare".

• e.Trombocite E 122222@Ll si politraumatism sau traumatismcranio+cerebral se)er.

• C!ntra#nd#%a'##: purpura idiopatic4 trombocitopenic4autoimun4 (auto9c antiplac6etari"


17/43


•

C!"pat#-#l#tatea #n trans&+##le de T.a. Compatiblitatea 8n sistemul !6 nu este necesar4dac4 concentratele de trombocite sunt preparatecorect

b. Compatibilitatea ?J9 nu este absolut necesara.c. ac4 transfuzia de trombocite reprezint4 ourgen04 ma=or4 7i nu sunt disponibile concentratecompatibile 92, se pot administra 7i trombociteincompatibile 92> unicul incon)enient altransfuziilor de trombocite incompatibile este osc4dere a ecien0ei acestora (num4rul detrombocite cre7te mai pu0in decât dac4 s+aradministra trombocite compatibile", neeistând

pericolul unor reac0ii 6emolitice se)ere ca 8n cazul


18/43

PLAS( PROASP(T( CONGELAT(

• Prepararea s# ad"#n#strarea PPC&lasma proasp4t4 congelat4 (&&C" este por0iunea Puid4

separat4 dup4 centrifugarea unei unit40i de sânge, 8ng6e0at4la cel pu0in +1G


19/43


•

C!ntra#nd#%at##:+ cresterea )olumului de sange sau a concentratieide albumina>

+ coagulopatii care pot corectate prin

administrarea de )itamina D>+ pentru normalizarea testelor de coagulareanormale in absenta sangerarii.

• Pre%a+'##: reac0iile alergice acute, mai ales in caz

de transfuzii rapide.• C!"pat#-#l#tatea 9n trans&+##le de PPC$ este

necesar4 compatibilitatea 8n sistemul 92, dat4ind prezen0a 8n plasm4 a anticorpilor naturalianti+9@. Compatiblitatea 8n alte sisteme nu este

absolut necesar4.


20/43

PLAS( PROASP(T( CONGELAT()PPC*

• Ind#%at##le PPC1.Sangerari acti)e datorate decientei mai multorfactori de coagulare sau riscul de sangerare datoritaacestor deciente.

#. &urpura trombotica trombocitopenica (&TT" Qplasma ec6angeR plasmafereza ; transfuziimasi)e de &&C (&-"

$. ecitul de )itamina D.

%.Sangerare se)era datorata terapiei cuanticoagulante orale (9C/" sau re)ersarea urgentaa efectelor 9C/.


21/43


•

Cantitatea de &&C transfuzata depinde deindicatie

a. In 6emolii, este preferabila administrarea deconcentrate puricate.

b. In &TT, procedura de plasma ec6ange impuneutilizarea unor cantitati mari de &&C, $2+'2ml@Ag

c. In CI, insucienta 6epatica se)era, cantitateaeste deseori limitata de riscul 6iper)olemiei. Seadmnistreaza de obicei maimum 1+1,' J@zi

d. In decitul de )itamina D, administrarea &&C estenecesara doar in prezenta sindromului 6emoragic.e obicei se administreaza o singura transfuzie de&&C pana la 1+1,'J concomitent cu )itamina D

parenteral.


22/43


• D!a: &lasma trebuie administrata in doze calculate pentru aobtine minim $2N factori plasmatici, adica de obicei 12+#2 ml@Dgc.

• Alte ,ar#ante de plas"a:• PLAS( LIC0ID($ &lasma separat4 dintr+o unitate de sânge

integral 7i conser)at4 la ; %


23/43

COPLICATIIPOSTRANSFUNZIONALE

Clasicare:Complicatii imunologice: reactii imunologice

impotri)a eritrocitelor (6emoliza intra)asculara sauetra)asculara", trombocitelor, leucocitelor,imunoglobulinelor (Ig9" sau a altor antigeneplasmatice

Complicatii non+imune:

+supraincarcarea )olemica

+contaminarea bacteriana

+transmiterea unor boli: 6epatita cu )irus sau C,infectii cu citomegalo)irus, SI9, silis, malarie,tooplasmoza, bruceloza

+6emocromatoza secundara

+toicitatea citratului


24/43

Rea%t##


25/43

Rea%t## trans&+#!nale a%+te

ceptând reac0iile alergice urticariene 7i reac0iilefebrile ne+6emolitice, reac0iile acute pot fatale 7inecesit4 tratament de urgen04.

!eactii usoare:

+semne: urticarie, eruptii

+simptome: prurit

+Tratament: se 8ncetine7te ritmul transfuziei. Seadministreaz4 anti6istaminice i.m, de e.clorfeniramin4, 2,1 mg @Ag sau ec6i)alent. ac4 nu

apare o ameliorare clinic4 8n $2 de minute, iarsimptomele se agra)eaza, cazul )a tratat ca oreac0ie moderat+se)era


26/43

Rea%t## trans&+#!nale a%+te!eactii de se)eritate moderata:

+semne: congestia fetei, urticarie, frisoane, febra,agitatie, ta6icardie

+simptome: anietate, prurit, palpitatii, dispneeusoara, cefalee

+etiologie: 6ipersensibilitate (moderat+se)era",reactii febrile ne6emolitice (9c antileucocitari sauantiplac6etari, 9c anti+proteine, inclusi) anti Ig+9,posibila contaminare cu pirogeni si@sau bacterii"

+tratament: Se opre7te transfuzia. Se administreaz4anti6istaminice pe cale im (e.clorfeniramin4, 2.1mg@Ag sau ec6i)alent", precum 7i antipiretice oralsau rectal (e: paracetamol 12 mg@Ag: '22 mg + 1 g,la adult". Se administreaz4 i) corticosteroizi 7ibron6o+dilatatoare dac4 apar fenomene analactice


27/43

Rea%t## trans&+#!nale a%+te!eactii se)ere:

+semne: frisoane, febra, agitatie, 6ipotensiune, ta6icardie,6emoglobinurie, sangerare ineplicabila (CI"

+simptome: anietate, durere toracica, durere la loculperfuziei, insucienta respiratorie, dispnee, dureri lombare,cefalee

+etiologie: 6emoliza intra)asculara acuta, contaminarebacteriana si soc septic, supraincarcare )olemica, analaie,leziuni pulmonare acute asociate transfuziei

+tratament: Se opre7te transfuzia. Se administreaz4 adrenalin4

(ca sol. 1:1222" 2.21 mg@Ag im lent. Se administreaz4corticosteroizi i) 7i bron6o+dilatatoare, dac4 apar semne deanalaie (bron6o+spasm, stridor". ac4 eist4 semne clinicesau de laborator de CI, se administreaz4 plac6ete si , ecrioprecipitat sau plasm4 proasp4t4 congelat4. ac4 sesuspecteaz4 bacteriemie (frisoane, febr4, colaps )ascular, 8n

absen0a semnelor de 6emoliz4" se 8ncepe administrarea i) de


28/43

C!nta"#narea -a%ter#an= ># >!%+l sept#%

Sângele poate contaminat:

cu bacterii care pro)in de pe tegumentele donatorului, 8ntimpul punc0iei )enoase (de obicei stalococi"

prin bacteriemie care eist4 la donator 8n momentul don4rii(e: ersinia"

prin manipulare incorect4 8n timpul preg4tirii componentelor

sanguine din cauza defectelor sau deterior4rii pungii de plastic

nele bacterii contaminante, 8n special Pseudomonas, cresc latemperaturi cuprinse 8ntre ;#


29/43

S+pra9n%=r%area ,!le"#%a

9pare cu predilectie la persoanele )arstnice, cuanemie se)era, carora li se administreaza rapid ocantitate mare de sange.

&rimele simptome si semne sunt reprezentate dedispnee, tuse seaca, =ugulare turgescente, ralurisubcrepitante bazal bilateral. Se )a intrerupetransfuzia.

Supra8nc4rcarea )olemica poate a)ea drepturmare insucien04 cardiac4 7i edem pulmonar.

&entru prolaia acestei complicatii, in cazurilede anemie se)era se administreaza numai #'2 mlM!.


30/43

Rea%'##le ana3la%t#%e

!eprezinta o complica0ie rar4 a transfuziilor decomponente de sânge sau deri)a0i plasmatici.!iscul este mai mare dac4 produsele seadministreaz4 rapid, dar mai ales la pacien0ii la carese folose7te plasm4 proasp4t4 congelat4 pentru

sc6imb plasmatic. CitoAinele plasmatice pot unadin cauzele bron6o+constrictiei 7i )aso+constric0iei launii pacien0i. ecitul de Ig9 la primitor este ocauza rara de reac0ii analactice se)ere. &ot

cauzate de orice produs sanguin, deoarecema=oritatea con0in urme de Ig9.

Sur)ine la câte)a minute de la 8ncepereatransfuziei 7i se caracterizeaz4 prin: colaps

cardio)ascular, insucien04 respiratorie, &=r= s4 e 8nsotite de febr4.


31/43

Le#+n#le p+l"!nare a%+teas!%#ate trans&+#e#

eterminate de obicei de plasmadonatorului care con0ine anticorpi 8mpotri)aleucocitelor primitorului.

Se instaleaza rapid insucien04

respiratorie acut4 8ntr+un inter)al de 1+% orede la 8nceperea transfuziei 7i la eamenulradiologie apar opacieri pulmonare.

5u eist4 terapie specic4. ste ne)oie detratament de suport respirator si general 8nunitatea de terapie intensi)4.


32/43

P+rp+ra p!st:trans&+#!nal=

!eprezinta o complica0ie rar4, dar poten0ial fatal4, atransfuziei de concentrate eritrocitare sauplac6etare, determinat4 de anticorpi 8mpotri)aantigenelor specic plac6etare la primitor. *rec)entintalnita la pacien0i de se feminin.

Semne 7i simptome: semne de sângerare,trombocitopenie acut4, se)er4, la '+12 zile dup4transfuzie, cu )alori ale trombocitelor sub 122 12H@J

Tratament: când trombocitele scad sub '2 12H@J, cu pericolul unor sânger4ri oculte la )alorimai mici de #2 12H@J.

Se administreaz4 doze mari de corticosteroizi,

imunoglobulin4 i) timp de ' zile. 5um4rul de+


33/43

1!ala gre&=:%!ntra:gad=trans&+#!nala

ste o complica0ie rar4, poten0ial fatal4, a transfuziei.9pare la pacien0i, cum sunt:

&rimitorii imunodecienti de transplanturi de m4du)4,

&acien0i imunocompeten0i care primesc transfuzii cu sângede la o persoan4 cu care au 8n comun un antigen tisularcompatibil (?J9", de obicei, rude de sânge.

Semne 7i simptome: apar in mod obi7nuit la 12+1# zile dela transfuzie, ind caracterizate de: febr4, erup0ie cutanat4 cudescuamare, diaree, 6epatit4, pancitopenie

Tratament de sus0inere> nu eist4 terapie specic4.

oala gref4+contra+gazd4 poate pre)enit4 prin iradiereacu radia0ii gama a componentelor celulare ale sângelui, pentrua se opri proliferarea limfocitelor transfuzate.


34/43

0e"!%r!"at!a5u eist4 mecanisme ziologice care s4 elimine ecesul de

er 7i din acest moti) pacien0ii care sunt dependen0i detransfuzii acumuleaz4 8n organism, dup4 o perioad4

8ndelungat4 de timp, erul ecedentar, rezultând6emocromatoza.

Semne 7i simptome: pigmentarea cu aspect bronzat ategumentelor, disfunctie cardiaca, ciroza, diabet, atroetesticulara, artropatie.

Cel mai important test screening pentru diagnosticul6emocromatozei este ni)elul seric al feritinei. eoarececresterea feritinei serice poate intalnita si in alte conditii

clinice (infectii, neoplazii, afectiuni 6epatice", diagnosticultrebuie conrmat prin biopsie 6epatica.

Tratament: se folosesc pe scar4 larg4 c6elatori de er, cumeste desferalul, in in=ectii intramusculare profunde, pentru areduce la minimum acumularea de er la ace7ti pacien0i. Se

poate administra si subcutanat.


35/43

In&e%t## trans"#se pr#n trans&+#e&rin transfuzie pot transmise urm4toarele infec0ii:

?I+1 7i ?I+#

?TJ+I 7i ?TJ+II

?epatita )iral4 de tip 7i de tip C

Silis (Treponema pallidum"

oala C6agas (Trpanosoma cruzi" Malarie

irusul citomegalic (CM"

9lte infec0ii rare transmisibile prin transfuzie, inclusi):par)o)irusul uman 1H, bruceloza, )irusul pstein+arr,

tooplasmoza, mononucleoza infec0ioas4, boala Jmes.eoarece o reac0ie transfuzionala intârziata poate apare

dupa zile, s4pt4mâni, sau luni de la transfuzie, asocierea cutransfuzia poate u7or ignorata.


36/43

Trans&+## "as#,e %+ ,!l+"e "ar#de sânge

Transfuzia masi)4 este denit4 ca 8nlocuirea uneipierderi de sânge ec6i)alent4 sau mai mare decât+)olumul sanguin total al pacientului, 8n mai pu0in de#% de ore

B2 ml @Ag la adult,

G2+H2 ml @Ag la copil sau nou n4scut

Ja astfel de pacien0i morbiditatea 7i mortalitateasunt mari, nu din cauza )olumelor de sângetransfuzat, ci din cauza traumatismelor ini0iale, al

leziunilor tisulare 7i organice, secundare 6emoragiei7i 6ipo)olemiei.

Cu toate acestea, administrarea unor )olumemari de sânge 7i lic6ide de 8nlocuire poate, prin ea

8ns47i, s4 dea na7tere unui num4r de complica0ii.


37/43


0#perp!tase"#aConser)area sângelui are ca efect 7i o cre7tere

moderat4 a concentra0iei potasiului etracelular, cuatât mai mare cu cât durata conser)4rii seprelunge7te. 9ceasta cre7tere este rareorisemnicati)4 din punct de )edere clinic, cu ecep0iaesanguino+transfuziei practicate la nou+n4scut. Se)a folosi sângele cel mai proasp4t disponibil 8n

ser)iciul de transfuzie, cu o durat4 de conser)aremai mic4 de B zile.


38/43


T!?#%#tatea %#trat+l+# >#


39/43


Deple'#a 3-r#n!gen+l+# ># a &a%t!r#l!r de %!ag+lare&lasma sufer4 o pierdere progresi)4 a factorilor de

coagulare 8n cursul conser)4rii, 8n special a *actorilor III 7i atunci când conser)area nu se face la temperaturi de +#'


40/43


Deple'#a pla%


41/43


C!ag+larea #ntra:,as%+lar= d#se"#nat=Coagularea intra+)ascular4 diseminat4 esteacti)area anormal4 a sistemelor de coagulare 7i debrinoliz4 care apare ca urmare a consumului defactori de coagulare 7i a plac6etelor. CI poate s4

se manifeste 8n cursul unei transfuzii masi)e desânge, de7i ea poate cauzat4 mai curând demoti)ele pentru care se face transfuzia, decât detransfuzia propriu+zis4:

7oc 6ipo)olemie, traumatisme,

complica0ii obstetricale

Tratamentul )a 8ndreptat spre corectarea

cauzelor de baz4 7i corectarea defdicitelor de


42/43


#%r!:agregateleJeucocitele 7i plac6etele se pot agrega 8n timpul

conser)4rii sângelui integral, dând na7tere micro+agregatelor. In timpul transfuziei, mai ales 8n cazulunei transfuzii masi)e, aceste microagregate pot s4

determine embolii pulmonare, prezen0a lor indimplicat4 8n apari0ia sindromului de insucien04respiratorie a adultului (9!S". Cu toate acestea,sindromul de insucien04 respiratorie care apare

dup4 transfuzie se datoreaz4 mai curând leziunilortisulare consecuti)e 7ocului 6ipo)olemic.

Tratament: ltre care permit 8ndep4rtarea micro+agregatelor, dar studiile efectuate nu au conrmat

c4 utilizarea acestora 8mpiedic4 apari0iasindromului.


43/43

IJI/V!9*I1. 6l J, DrusAall M.S., Complications oftransfusions: transfusion reactions and transfusion+transmitted diseases. 8n oung 5S, Verson S, ?ig6

D, Clinical ?ematolog, Mosb+lse)ier, #223, 1#B#+1HGH

#. Slic6ter S.W., )idence+ased &latelet TransfusionVuidelines. ?ematolog #22B: 1B#+1BG

$. Triulzi .W., Transfusion+!elated 9cute Jung In=ur:9n pdate, ?ematolog #223, %HB+'21

%. &etro), Cucuianu, o=an, rian. ?ematologieClinica, d Casa Cartii de Stiinta #22H.

Documents

227447395 Transfuzii Si Patologia Posttransfuzionala