23. Leziuni Traumatice Ale Nervilor Periferici

8/9/2019 23. Leziuni Traumatice Ale Nervilor Periferici

1/26

22.Leziuni traumatice ale nervilor periferici

Prof. Dr. Ioan Lascăr, Dr. Dragoş Zamfirescu

1. Introducere

Lezarea nervilor periferici rămâne încă o problemă medicală dificilă, deoarece pe de o parte, pierderea funciei senzitive şi!sau motorii se poate repercuta puternic asupra vieii personale şisociale a individului, iar pe de altă parte, rezultatele reparării nervoase sunt deseori dezamagitoare.Din punctul de vedere al c"irurgului, repararea nervilor periferici este deseori frustrantă, deoarecedeşi neurorafia poate fi perfectă din punct de vedere te"nic şi recuperare medicală realizată cumeticulozitate, rezultatele sunt imprevizibile şi deseori nesatisfacătoare.

#bordarea leziunilor de nervi periferici se face încă aproape e$clusiv dintr%un punct devedere &mecanic' non%biologic ce a ramas practic nemodificat în ultimii () de ani* preparareaadecvată a capetelor nervului secionat, plasarea punctelor de sutură pentru o afrontare cât mai

precisă, folosirea unei magnificări corespunzătoare. +n ultimii ( de ani dezvoltarea te"nicilor microrc"irurgicale, precum şi înelegerea mecanismelor neurobiologice ale degenerării şiregenerării nervoase au contribuit la îmbunătăirea considerabilă a rezultatelor reparării nervilor

periferici. +n ciuda acestor progrese deosebite, metodele c"irurgicale e$istente şi%au atins limita lor te"nică şi te"nologică şi nu pot reface toate atributele originale ale funciei mâinii la un adult dupăsecionarea unui nerv periferic. +n aceste condiii, repararea leziunilor de nervi periferici, rămâneuna dintre ultimile şi cele mai dificile probleme nerezolvate ale c"irurgiei reconstructive.

Pentru obinerea unor rezultate funcionale mai bune este nevoie de o revoluionare a

metodelor de abordare prin apariia unor noi concepte de reparare care să aibă la baza noilecunoştine de biologie celulară şi moleculară şi care să fie capabile să controleze şi să manipulezefactorii locali care intervin în procesul de regenerare nervoasă. +n acest moment este evident căviitorul reparării nervilor periferici va fi mult mai probabil unul al biote"nologiei şi nu almicroc"irurgiei.

2. Istoric-,

Primele leziuni ale nervilor periferici au fost descrise de /ippocrate cu 0 secole înainte de1"ristos.

+n secolul I en 2alenus, la 3oma, realiza seciuni de nervi periferici şi c"iar de măduvaspinării la maimue.

+n secolul 4II, 3"azes, iar în secolul 5I, #vicena, au făcut ambii referiri la leziunile nervilor şi au sugerat că aceştia nu trebuie reparai.

Până la începutul secolului 5I5 cunoştinele despre regenerarea nervilor au lipsit cudesăvârşire. După această dată, numeroşi oameni de ştiină şi c"irurgi au început să studiezeanatomia şi fiziologia nervilor* Pur6in7ie, 3ema6, 8c"9ann, :aller, Duc"enne, ;ernard, 3avier,3amon < 1a7al, :eir, =itc"ell, Pacini, 3uffini, 2olgi.

2refarea nervoasă a fost descrisă e$perimental din ->-).+n ->? ;audens a fost probabil primul care a realizat repararea unui nerv median şi ulnar la

om. Din păcate sutura s%a desfăcut. De%a lungul secolului 5I5, numeroşi ali autori au publicat câteun singur caz de reparare nervoasă. în ->@> Aornau a publicat o serie de - cazuri de repararea


2/26

primară şi secundară a nervilor. 3ezultatele sale au fost foarte încura7atoare, dar mult prea optimisteBrecuperarea funcională bună în C) din cazuriE.

+n ->C> #lbert a folosit într%un caz clinic, un grefon nervos recoltat de la piciorul amputat alunui alt pacient, pentru a reface un defect de nerv median rezultat în urma e$ciziei unei formaiunitumorale. 3ezultatul nu a fost insa comunicat. +n ->>( #lbert a descris folosirea clinică a grefeinervoase Ba folosit o $enogrefă pentru repararea unui defect de nerv median de cmE.

+n ->C) a fost publicat e$perimentul clasic al lui P"ilippeau şi 4ulpian care arăta căregenerarea nervoasă este posibilă folosind o grefă autologă din nervul "ipoglos pentru a reconstruiun defect de nerv lingual la câine.

->@> % Aornau a publicat o serie de - cazuri de reparare primară şi secundară a nervilor.3ezultatele sale erau foarte încura7atoare, dar mult prea optimiste Brecuperarea funcională bună înC) din cazuriE.

Deşi primul microscop a fost inventat în -(@) de Zac"arias Fansen, iar primul microscopoperaional a fost construit în a doua 7umătate a secolului -C de către #ntonz van Leeu9en"oe6,

primele operaii sub un microscop monocular Bla nivelul urec"ii mediiE au fost relizate de GHlen, unc"irurg .3.L. suedez în -@-. 1olegul şi şeful său, /olmgren, a e$tins aplicaiile microscopuluioperator BZeiss, binocularE la interveniile pentru otoscleroză, la nivelul urec"ii interne B-@E.

Interesul pentru grefarea nervoasă a renăscut la sfârşitul anilor -@), prin studiile lui ;unnell pe nervi digitali. +n -@C ;unnell a raportat succesul reconstruciei cu grefă nervoasă a unui nervfacial. ;unnell a arătat că la nivelul grefelor nervoase autologe, regenerarea se produce la fel derapid ca în cazul suturii directe. ;ielsc"o9s6H şi Jnger au demonstrat o supravieuire mai bună cugrefe de nervi cutanai decât cu grefe libere de trunc"iuri nervoase. 8eddon a dezvoltat te"nicagrefări cu cabluri.

#lte te"nici includ folosirea grefei nervoase vascularizate, propusă prima dată de 8trange în-@0C* dacă sunt lezai doi nervi paraleli, ca de e$emplu medianul şi ulnarul, unul poate fi reparat

prin transferarea unui segment din celălalt ca un lambou pediculat cu prezervarea circulaiei proprii.Deoarece rezultatele acestor prime procedee au fost nesatisfăcătoare, grefarea nervoasă se foloseadoar ca un procedeu de salvare, doar după ce erau epuizate toate posibilităile de reparareBtranspoziie, mobilizare şi flectarea la ma$im a articulaiilor adiacenteE. 1u toate acestea s%adovedit că repararea directă sub tensiune este urmată de un mare procenta7 de nereuşite, mai ales

pentru defecte mari.-@?0 % 8mit", =ic"on şi =asse introduc microscopul în c"irurgia nervilor periferici şi

demonstrează că datorită afrontării mult mai bune a capetelor nervoase, se obin rezultatefuncionale superioare.

-@?C % ;ora a arătat că folosind magnificaia, se pot apro$ima grupele fasciculare prin sutura perinervului.

3ezultatele după folosirea grefelor nervoase au început să se îmbunătăească după s%aeliminat rolul negativ a doi factori. +n primul rând, îndepărtarea tensiunii de la nivelul zonelor de

sutură ale capetelor grefelor atât la momentul operaie, cât şi în perioada de mobilizare. +n al doilearând, segmentele nervoase folosite pentru grefare au fost folosite după separarea în grupefasciculare sau fascicule mari prin disecie microc"irurgicală interfasciculară, urmată de coaptareindividuală, înlocuindu%se gruparea segmentelor nervoase şi formarea grefei din cabluri. suprafaă individuală de contact a grefelor individuale cu patul tisular încon7urător îi permite o mai

bună revascularizare. 3ezultatele lui =illesi au arătat că nu e$istă diferene semnificative întrerepararea directă şi grefarea nervoasă realizată în condiii favorabile Blipsa tensiunii, vascularizaieadecvată, pat receptor sănătos, etcE.

-@C? % AaHlor a folosit pentru repararea defectelor nervoase, trunc"iuri nervoaserevascularizate imediat prin realizarea unor anastomoze microc"irurgicale.


3/26

3. Morfologia nervilor periferici -%0

3.1. Structura macroanatomică a nervilor spinali

Gervii periferici realizează conectarea sistemului nervos central cu toate structurile

organismului prin fibre motorii, senzitive şi autonome. 8istemul nervos periferic este o structurăcomple$ă, compusă din corpuri celulare BneuroniE, esut con7unctiv de suport, elemente celulare şiorganite terminale. Kl realizează recepia şi transmisia stimulilor din mediu spre sistemul nervoscentral precum şi transmiterea impulsurilor spre organele terminale efectoare. +n acest fel sistemulnevos central este conectat cu periferia prin fibre aferente ce pătrund în măduvă nervoasă prinrădăcinile dorsale şi este locul de origine al fibrelor eferente motorii ce părăsesc măduva prinrădăcinile ventrale.

#$onii formează rădăcinile ventrală şi dorsală, care se unesc la nivelul găurilor intervertebrale, într%un punct distal de ganglionii senzitivi şi formează trunc"iuri nervoase mi$te,compuse din populaii de fibre senzitive şi motorii. K$istă - de perec"i de nervi spinali micşti careinervează trunc"iul şi e$tremităile* > cervicali, - toracici, ( lombari, ( sacrai şi - coccigian.

ibrele nervoase ale oricărui nerv spinal mi$t se distribuie apoi către câiva nervi periferici. +nacelaşi timp, oricare nerv periferic, conine fibre provenind de la câiva nervi spinali.La ma7oritatea segmentelor toracice ale acestor nervi spinali micşti se păstrează distribuia

autonomă pe segmente intercostale, atât din punct de vedere al dermatomerelor, cât şi almiomerelor. +n celelalte segmente, nervii spinali se unesc şi formează ple$uri care inerveazămembrele sau segmente speciale ale corpului care nu păstrează distribuia miomerică primitivă.3amurile anterioare primare ale tuturor nervilor cervicali, ale primului nerv toracic, şi ale tuturor nervilor lombosacrai, se unesc şi formează ple$uri. #lterarea distribuiei metamerice se datoreazămigrării dermatoamelor şi miotoamelor la nivelul membrelor. Primele 0 ramuri cervicale anterioaresuperioare formează ple$ul cervical, iar cele 0 ramuri cervicale inferioare şi primul ram toracicanterior formează ple$ul bra"ial. Primele ramuri şi o parte din al patrulea ram lombar anterior

formează ple$ul lombar. 3amurile sacrate anterioare, împreună cu ramul lombar ( şi o parte din 0,se unesc şi formează ple$ul lombosacrat.

3.2. Microanatomia nervilor periferici

3.2.1. Generaliţăti

Din punct de vedere structural "istologic, nervii periferici sunt structuri constituite dinelemente celulare Bneurale M neuronii şi celulele 8c"9ann, plus elemente nonneurale M fibroblaste,etcE, precum şi din elemente tisulare Bin special tesut con7unctiv, plus vase, mielina, etcE. Din punct

de vedere funcional, nervul periferic este format atât din esut conductor Ba$oni şi celulele lor 8c"9annE de origine ectodermală, cât şi neconductor de origine mezodermală, cu rol structural, desuport şi nutriional.

3.2.2. Ţesutul neuronal

Neuronul

Geuronul este constituit dintr%un corp celular Bperi6arionE şi e$pansiunile salecitoplasmatice* mai multe dendrite prezente la nivelul corpului celular ce realizează cone$iuni cuali neuroni şi o prelungire unică foarte lungă M a$onul, ale carui ramificaii terminale realizeazăsinapsele cu organele receptoare sau cele efectoare periferice.

1orpul celular este format dintr%o membrană celulară BneurolemaE, citoplasmăBneuroplasmăE, organite neuroplasmatice, un citosc"elet specializat şi un nucleu cu nucleoli.


4/26

#$onul este o e$pansiune a corpului celular al neuronului ce se poate întinde pe o distanăde câteva mii de ori mai mare decât diametrul corpului celular. #stfel a$onul conine mai mult de@) din volumul citoplasmatic al celulei nervoase. Geuroplasma din interiorul a$onului se numeştea$oplasmă.

+n interiorul a$onului e$istă un sistem de transport bidirecional pentru numeroase substaneşi organite* proteine, vezicule membranoase, neurotransmiători, lipide, mitocondrii, #3G, etc.

#cest sistem de transport la nivelul neuronilor este unic în organism, materialele fiind transportatede%a lungul a$onilor până la nivelul lor de utilizare pe distane foarte mari Bde mii ori mai maridecât diametrul corpului celularE. 1onducerea impulsurilor electrice reprezintă principala funcie aneuronilor, dar fără e$istena transportului a$oplasmatic acest lucru nu ar fi posibil. Aransportula$oplasmatic, mecanismul prin care sunt transportate componentele celulare către locurile lor funcionale, este esenial şi pentru dezvoltarea embrionară a neuronului, pentru supravieuirea lui şi

pentru regenerarea sa după a$otomie.

Celulele Schwann (CS)

1elulele 8c"9ann sunt celule neuronale satelite sistemului nervos perifericB&oligodendrocitele' sistemului nervos perifericE. Kle produc teaca neuronilor mielinizai şi asigură

neurolema pentru nervii nemielinizai. +n plus, produc componente ale matricei e$tracelulare cu rolîn supravieuirea sau regenerarea a$onală, precum şi diferii factori neurotrofici.

1elulele 8c"9ann învelesc în proporii variabile toi a$oni din compoziia trunc"iurilor nervoase. K$istă un raport -*- între celulele 8c"9ann şi a$onii mielinizai. singură celulă8c"9ann înveleşte intre > şi -( a$oni, programai genetic să nu fie mielinizai B()%>) din mediafibrelor nervoaseE.

iecare celulă 8c"9ann asigură izolaia mielinică pentru un segment dat al a$onului. Lanivelul nodurilor 3anvier, dintre celulele 8c"9ann nu e$istă mielină. Godurile asigură conducereasaltatorie în fibrele mielinizate, a cărei viteză este proporională cu diametrul fibrelor. +n neuroniinemielinizai, viteza impulsurilor este proporională cu rădăcina pătrată din diametrul lor.

3.2.3. Ţesutul conunctiv

+n interiorul nervilor periferici, fibrele nervoase, eferente sau aferente sunt organizate înfascicule, încon7urate de esut con7unctiv cu rol în protecia şi nutriia acestor structuri. Proporiaesutului con7unctiv pe seciuni nervoase variază între (%>(, în funcie de tipul nervului, dar şi ladiferite nivele ale acestuia. K$istă o proporie ridicată de esut con7unctiv în punctele unde nerviiintersectează articulaiile sau acolo unde e$istă un număr relativ mare de fascicule mici. La nivelul

ple$ului bra"ial esutul con7unctiv se găseşte în proporie de (C%>( din seciunea totală a ramurilor acestuia (,?.

iecare fibră este învelită de câte o structură endoneurală de esut con7unctiv. =ai multe

fibre formează un fascicul învelit de o structură membranoasă cu funcie de bariera de difuziune aunor macromolecule e$trinseci M perinervul, asigurând meninerea unui mediu intrafascicular optim. asciculele sunt învelite la rândul lor de un esut con7unctiv areolar bine vascularizat M epinervul, ce asigură protecie fibrelor nervoase faă de compresie şi de deformările prin întindere.

3.2.!. "ranamentul fascicular sau topografia internă a nervilor periferici

1unoaşterea detaliată a anatomiei c"irurgicale a nervilor periferici şi a răspunsului acestoradupă producerea leziunilor, este o condiie esenială în realizarea optimă a reparării saureconstruciei nervilor. #stfel de cunoştiine permit recunoaşterea factorilor individuali la un pacientoarecare, precum şi înelegerea unor posibile interaiuni ce pot modifica rezultatul interveniei

c"irurgicale.


5/26

#asciculeleJn fascicul nervos este cea mai mică unitate structurală a nervului ce poate fi manipulată

c"irurgical. Kl conine un grup de a$oni încon7urai de endonerv şi învelii de o teacă de perinerv. Gumărul de fascicule dintr%un nerv variază de%a lungul său, precum şi de la individ la individ.

Grupe #asciculare

+n multe zone ale nervilor periferici, fasciculele nu sunt separate în mod uniform de epinerv,ci sunt grupate în număr de câte %?. #ceste grupuri sunt strânse împreună de condensări pariale aleepinervului intern. 2rupurile fasciculare pot fi izolate pe distane mult mai mari decât pot fi izolatefasciculele individuale deoarece cone$iunile interfasciculare sunt mai frecvente într%un grupfascicular, decât cone$iunile dintre grupurile fasciculare.

=a7oritatea nervilor periferici îşi au originea în mai mult de un singur nivel medular. Dupăce părăsesc măduva spinării, fibrele care trebuie să a7ungă pentru un muşc"i specific sau pentru unteritoriu senzitiv specific pătrund, de e$emplu, în ple$ul bra"ial şi sunt distribuite în mai multefascicule. +naintând spre distal are loc un proces de sortare, prin care fibrele cu mai multe originisunt colectate în fascicule specifice şi apoi în ramuri destinate pentru teritorii musculare şi senzitivespecifice. #ceste fibre migrează întâi către nervi specifici, apoi în grupuri fasciculare în interiorulnervului şi în final în ramuri terminale. +n acest proces de segregare, fibrele se deplasează de la unfascicul la altul pe măsură ce progresează distal spre destinaia lor Bfig 1E.

La nivelul poriunii pro$imale a nervilor periferici e$istă o tendină marcată la aran7amente ple$iforme. 2radul de formare ple$iformă depinde de comple$itatea funciei motorii şi senzitive anervului. La nivelul acestor ple$uri nervoase fasciculele îşi păstrează aran7amentul doar pe odistană de ( mm fără a se ramifica sau uni cu alte fascicule învecinate. Aotuşi, grupele fascicularereprezentând ramuri ale ple$ului bra"ial rămân coezive pe o lungime de peste ( mm. +n momentulîn care nervii a7ung la nivelul antebraului gruparea pe fascicule independente este aproapecompletă şi e$istă segmente fasciculare lungi fără intercomunicaii între fascicule.

#ran7amentul fascicular poate fi clasificat în trei categorii principale* un aran7ament

monofascicular cu un singur fascicul mareN un aran7ament oligofascicular constând din câtevafasciculeN şi un aran7ament polifascicular constând din mai multe fascicule de dimensiuni variate.#cest aran7ament polifascicular poate conine sau nu grupe de fascicule.

#ran7amentul fascicular pe seciuni se modifică de la un nivel la altul, dar a$onii cu funciiasemănătoare funcional par să ocupe acelaşi cadran pe distane considerabile. Din acest motiv,unirea capetelor nervoase poate fi urmată de o refacere funcională, c"iar dacă e$istă un oarecaredefect de substană, sau aran7amentele fasciculare ale celor două capete nu sunt ca imaginile înoglindăC.

ig. -. Distribuia fasciculară ple$iformă şi cone$iunile fasciculare ale nervilor periferici


6/26

!. $lasificarea leziunilor nervilor periferici

1unoaşterea gradului de leziune al nervilor periferici este un element de bază în stabilireastrategiei terapeutice de reparare a acestora. De%a lungul timpului mai muli autori au propus diferitevariante de clasificări ale leziunilor nervilor periferici* 8eddon B gradeE, :H6es B0 gradeE,8underland B( gradeE, =ac6innon B? gradeE.

+n -@0 8ir /erbert 8eddon a descris tipuri de leziuni nervoase* neuropra$ia, a$onotmesisşi neurotmesis. +n -@(- 8ir 8HdneH 8underland> a lărgit clasificarea lui 8eddon, incluzând nu numaileziunea de gradul I Bneuropra$iaE, pe cea de gradul II Ba$onotmesisE şi pe cea de gradul 4BneurotmesisE, dar şi alte două tipuri intermediare de leziuni nervoase. +n -@>> =ac6innon- adescris şi un al şaselea tip de leziune nervoasă coninând combinaii ale celorlalte tipuri de leziuniBI%4E.

Leziunea de gradul I %&locul de conducere' neuropra(ia)

Geuropra$ia constă într%un bloc local de conducere, a$onul nefiind capabil de conduceremembranară. 1ontinuitatea epi, peri, endonervului, a tecii celulelor 8c"9ann şi a a$onului se

păstrează, ca şi e$citabilitatea structurilor nervoase distal de leziune. Gu e$istă degenerare nervoasăşi doar un anumit grad de demielinizare segmentară. Deoarece nu e$istă leziuni a$onale sauregenerare, nu e$istă semnul Ainel la nivelul leziunii şi nici progresia acestuia. Pierderea funcionalaeste variabilă. +n mod obişnuit funcia motorie este mult mai profund afectată decât cea senzitivă.

K$emple din acest tip de leziune* paralizia de touniOuet sau alte paralizii localizate datorită presiunii Bparalizia înaltă de nerv radial de sâmbătă seara, când un alcoolic adoarme cu braul pespătarul scaunului sau pe un alt obiect tareE. #stfel de blocuri de conducere persistă până când serepară teaca de mielină, cu restaurarea e$citabilităii şi conducerii fibrelor nervoase la nivelulsegmentului lezat. #cest tip de leziune recuperează complet dar timpul de recuperare variază de lacâteva minute sau zile, până la ?%- săptămâni.

"(onotmesis %leziunea de gradul II)

Jrmătorul nivel de leziune poartă numele de a(onotmesis şi implică pierderea continuităiia$onale la nivelul leziunii, dar cu păstrarea integrităii tubului endoneural. astfel de leziunecorespunde cu un grad mai mare de compresie sau strivire sau traciune, suficientă pentru aîntrerupe continuitatea a$onală, cu degenerare :alleriană consecutivă. +n această situaie, timpulnecesar pentru recuperare funcională corespunde cu timpul necesar a$onilor să regenereze şi săreinerveze intele distale. +n a$onotmesis, tubii endoneurali Blamina bazală a celulelor 8c"9annErămaşi intaci g"idează în mod ideal regenerarea a$onală, iar prognosticul reinervării corecte aintelor este bun. Deficitul neurologic este complet* motor, senzitiv şi simpatic.

Deoarece nervul încearcă prin regenerare să repare acest tip de leziune, apare la nivelullezunii semnul Ainel, care în timp progresează spre distal. 3ecuperarea are loc după rata clasică aregenerării nervoase B-%-,( mm!ziE. 3ecuperarea poate fi completă doar dacă distana dintre loculleziunii şi plăcile motorii terminale nu este foarte mare, ceea ce necesită o perioadă lungă pentruregenerare, cu înregistrarea unor degenerări ireversibile la nivelul esutului muscular. în plus, undeficit funcional permanent poate fi înregistrat şi datorită numărului de neuroni care mor dupăleziunile nervoase la nivel foarte pro$imal.

Diagnosticul leziunii de gradul II se pune abia după recuperarea deficitului funcional. Dacădupă leziune, recuperarea completă are loc în primele luni, leziunea se numeşte neuropra$ia

Bleziune de gradul IE. Dacă recuperarea este totală, dar se realizează cu o rată de -%-,( mm!zi, cuavansarea corespunzătoare a semnului Ainel, atunci leziunea se numeşte a$onotmesis Bleziune de


7/26

gradul IIE. Dacă recuperarea este incompletă, dar urmează acelaşi curs ca în cazul leziunii dea$onotmesis, atunci leziunea este de gradul III.

Leziunea de gradul III

Leziunea de grad III inplică o leziune la nivelul a$onului a endonervului şi a tubului

endoneural, doar epinervul şi perinervul ramân intacte. La nivelul endonervului se formează ocicatrice intraneurala, astfel încât a$onii trebuie să regenereze printr%un esut fibrotic Bnevrom încontinuitateE. 3egenerarea este incompletă deoarece anumite fibre regenerative nu fac contact cuorganele distale intă, fie pentru că acestea se pierd la nivelul cicatricii endonervului, fie pentru căregenerează prin tuburi endoneurale distale către organe inta teminale greşite. 3ecuperarea se

produce cu aceeaşi rată ca în a$onotmesis, de apro$imativ -%-,( mm!zi. #vansarea semnului Ainel poate demonstra nivelul regenerării. Durata de recuperare funcională este mai mare decât în cazulleziunii de gradul II, deoarece se mai adaugă şi perioada necesară a$onilor să străbata zona decicatrice.

8pre deosebire de a$onotmesis recuperarea este incompletă, variind de la recuperare aproapecompletă, până la aproape fără recuperare, acest lucru depinzând de cât de amestecate sunt

fasciculele implicate şi de gradul cicatricii prezente.

Leziunea de gradul I*

Leziunea de gradul I4 se referă la situaia în care nervul este în continuitate Bdoar epinervulramane intactE, dar nu funcionează M nevrom în continuitate. +n acest caz, continuitatea nervoasăeste meninută doar prin esut cicatricial. 8emnul Ainel este prezent la nivelul leziunii, dar nu seînregistrează nici o progresie a acestuia distal de leziune, deoarece fibrele nervoase regenerativesunt blocate de esutul cicatricial. Distal de leziune, nervul suferă degenerarea :alleriană clasică.Pro$imal degenerarea retrogradă este mult mai severă, iar mortalitatea corpurilor celulare neuronaleeste mai mare, fapt ce contribuie la o reducere semnificativă a numărului a$onilor supravieuitori

regenerani. #cest tip de leziune nu va fi urmat de nici un grad de recuperare motorie şi senzitivă,fără o intervenie c"irurgicală pentru repararea nervoasă, grefare nervoasă sau conducte nervoase.Din păcate, aceste leziuni se produc după traumatisme grave prin strivire sau elongare şi în acestecazuri este necesară o perioadă de luni de aşteptare înainte de orice intervenie c"irurgicală. +naceastă perioadă, leziunile de gradul I, II şi III au timp să recupereze. Prin e$cludere, dacă după luni nu pot fi demonstrate semne de recuperare, atunci leziunea este de gradul I4 şi are nevoie desanciune c"irurgicală.

+eurotmesis %leziune de gradul *)

Geurotmesis reprezintă secionarea tuturor structurilor nervilor periferici. #cest tip de

leziune este relativ uşor de diagnosticat, deoarece în toate cazurile sunt leziuni desc"ise cu deficiteasociate de nervi periferici. K$plorarea c"irurgicală în urgenă a plăgii facilitează diagnosticul şistabilirea conduitei terapeutice. +n această situaie nu se produce o regenerare spontană şi estenevoie de o reparare c"irurgicală.

+n concluzie, cunoaşterea nivelului şi a gradului de lezare a nervului periferic este foarteimportantă în stabilirea planului terapeutic. Leziunile de gradul I%III au potenial de recuperarespontană şi în ma7oritatea situaiilor nu necesită intervenii c"irurgicale. în sc"imb leziunile degradul I4%4 nu pot recupera fără operaie. De asemenea cunoaşterea gradului de lezare permiteevitarea unor perioade ne7ustificate de aşteptare inainte de intervenia c"irurgicală, precum şievitarea e$plorării c"irurgicale în cazul leziunilor de gradul I%III.

,. -egenerarea i regenerarea nervilor periferici -,,0,@,-)


8/26

După lezarea nervilor periferici se produce un proces comple$ de degenerarea a întreguluisegment distal al nervului plus al organitelor şi organelor teminale ale acestuia, precum şi odegenerare pe o distană mai scurtă la nivelul segmentului nervos pro$imal. în cazul leziunilor degrad I%III, precum şi a celor de grad I4%4 care sunt reparate c"irurgical are loc un fenomen special

de regenerare a a$onilor nervilor periferici.

,.1. -egenerarea nervilor periferici lezaţi

,.1.1. -egenerarea capătului nervos distal

Modificările structurale ale capătului distal

Datorită deconectării de corpul celular, capetele distale ale a$onilor sectionai nu potsupravieui şi suferă o serie de transformări degenerative specifice ce au fost descrise încă din ->()%->( de #ugustus 4olneH :aller B->-?%->C)E. 8tudiile iniiale au fost făcute pe nervii

glosofaringian şi "ipoglos de la broască. #ceste modificări poartă numele de degenerare Wallerianăşi realizează o &curăire' a capătului distal de a$oplasmă şi a tecii de mielină şi pregătesc calea

pentru regenerarea a$onală consecutivă. #cest proces începe prin dezintegrarea a$onală de tipautoproteolitic şi se finalizează cu proliferarea celulelor 8c"9ann fenotipic modificate. Jn rol"otărâtor în fagocitarea resturilor vec"iului a$on avându%l macrofagele. 8ubliniem faptul catermenul de degenerare :alleriană se referă doar la modificările care au loc în fibrele mielinizateale nervului distal. Procesul de degenerare nervoasă durează minim câteva săptămâni.

-ezintegrarea a(onală

Kvenimentul central al degenerării segmentului distal este reprezentat de dezintegrarea

granulară a$oplasmatică. +ntr%un interval relativ scurt Bde la cîteva ore la cîteva zileE structuracitosc"eletală comple$ă a$onală se reduce la un material amorf ovalar sau globular încon7urat dereziduri a$olemale. #$onul se fragmentează apoi dispare.

/eacţia celulelor Sc0ann

Interdependena structurală şi funcională dintre a$oni şi celulele 8c"9ann este urmată promptde degenerarea tecii de mielină şi transformarea fenotipică embrionară a celulelor 8"9anndenervate. #ceste procese nu sunt consecutive, ele suprapunându%se parial.

Dezintegrarea tecii de mielină - După tumefierea iniială a a$onului, mielina se degradează înfragmente. +n timp, mielina este fagocitată de celulele 8c"9ann şi de macrofage.

Transformarea celulelor Schwann - Principala transformare suferită de celulele 8c"9anndenervate este reprezentată de adoptarea unui fenotip proliferant. La scurt timp după leziuneaa$onală, celulele 8c"9ann ale capătului distal intră într%o serie de mitoze longitudinale având unma$im proliferant ce se corelează cu apariia ovoizilor de mielină. +n interiorul tunelului endoneuralnumărul de celule 8c"9ann creşte foarte mult. Pe seciune se pot număra de >%- ori mai multecelule 8c"9ann, dar se poate estima că întreaga populaie de 18 creşte de apro$imativ >)%-) deori.

,.1.2. -egenerarea capătului nervos pro(imal

=odificări degenerative retrograde au loc, cu o e$tindere diferită şi la nivelul segmentului pro$imal al a$onului secionat, variind direct proporional cu severitatea şi pro$imitatea leziunii.#ceste modificări se e$tind pro$imal la nivelul segmentului pro$imal al a$onului, la nivelulcorpului celular neuronal şi al legăturilor sinaptice ale acestuia. #ceste aspecte ale degenerării


9/26

pro$imale par a fi identice din punct de vedere "istologic cu cele ale degenerării :alleriene, dar senumeşte degenerare retrogradă, primară sau traumatică.

Modificări retrograde ale a(onului

După secionarea a$onului, la nivelul segmentului pro$imal au loc modificări degenerative

retrograde BprimareE, asemănătoare cu cele anterograde, pe o distană dependentă de amploarealeziunii e$tinzându%se pro$imal mai mult decât primul nod 3anvier. K$istă o tendină a a$onilor mielinizai să degenereze retrograd de la locul leziunii până la primele % internoduri, dar în cazulunor traumatisme severe, degradarea se e$tinde până la câiva centimetrii, iar în unele cazuri c"iar

până la nivelul corpului celular M urmată de moartea acestuiaE.8oarta segmentului pro$imal al a$onului este strict dependentă de cea a corpului celular*

supravieuieşte şi se reface în vederea regenerariiN rămâne cu deficit funcionalN sau degenerează.1alibrul şi funcionalitatea a$onului regenerat depinde de integritatea şi starea corpului celular, aşacum starea acestuia depinde de restabilirea legăturii funcionale cu organele intă.

Modificări retrograde ale corpul celular al neuronului

După întreruperea a$onului, corpul celular răspunde într%un mod previzibil. 1orpul celular suferă modificări structurale, bioc"imice, energetice şi funcionale al căror rezultat este fieregenerarea Bmai mult sau mai puin completăE, fie moartea celulară. 1el mai dramatic răspunsneuronal la secionarea a$onului este moartea neuronului Bcorpului celularE, cea ce anuleazadisponibilitatea neuronului pentru regenerare. 8everitatea morii neuronale este mai ridicată latineri, unde supravieuirea neuronilor depinde într%o mai mare măsură de transportul factorilor trofici către periferie.

Geuronii care supravieuiesc suferă procesul de cromatoliză, sau de dispersie a corpusculilor Gissl BpoliribozomiE în interiorul corpul celular, modificare ce rezultă din fragmentarea reticululuiendoplasmatic rugos. 1orpul celular se dilată prin acumulare de apă şi material organic, acesta

capatand un aspect globular. 1itoplasma devine slab şi difuz bazofilă, datorită fragmentariicorpusculilor Gissl. Gucleul migrează spre periferia celulei şi are nucleoli mării de volum şimembrana neregulată.

,.2. /egenerarea nervilor periferici

8pre deosebire de alte multe tipuri de esuturi, repararea neuronilor după lezare este un procesunic, fiind mai degrabă un proces reparator celular, decât unul tisular. Deoarece cu foarte puinee$cepii, neuronii nu au capacitatea de diviziune, repararea nervoasă nu se poate realiza princreşterea numărului neuronilor prin mitoze şi proliferări celulare. #stfel, în procesul de reparare

nervoasă este aleasă o altă cale decât cea obişnuită a cicatrizării tisulare prin proliferare celulară,ma7oritatea celulelor nervoase încearcă să%şi recapete volumul a$oplasmic iniial prin producereaunor noi structuri care să compenseze parile amputate. Dacă neuronul periferic supravieuieşteleziunii a$onului său, atunci singura metodă prin care işi poate restaura componentele celulare

pierdute este prin producerea unui nou a$on M proces ce poartă denumirea de regenerare axonală.#cest proces de înmugurire a$onală pare să recapituleze etapele înmuguririi neuritice

embriologice şi de aceea mai poartă şi denumirea de inmugurire neuritică regenerativă. După etapainiială degenerativă, anumite semnale nucleare specifice induc fenotipul neuronal regenerativ.=etabolismul neuronal părăseşte starea QdormantăQ, şi este iniiată înmugurirea regenerativă. #cest

proces implică avansarea mugurelui a$onal spre distal, către organele intă. în sc"imb,componentele celulare rămase în trunc"iul nervos au o altă evoluie* celulele 8c"9ann şi

fibroblastele proliferează, macrofagele se aglomerează, iar celulele endoteliale proliferează şiformează noi vase intraneurale. #stfel, au loc simultan două procese celulare diferite* restaurareamicrostructurii neuronale originale şi proliferarea tuturor celorlalte componente celulare. #ceste


10/26

mecanisme fac ca procesul de vindecare a leziunilor nervoase să fie unic în comparaie cu toatecelelalte esuturi Btendoane, oase, esut con7unctivE.

,.2.1. Iniţierea regenerării a(onale n capătul pro(imal

La nivelul corpului celular

#sa cum am aratat anterior, după un traumatism a$onal, în celula nervoasă, care oricum estecea mai activă celulă din punct de vedere metabolic, apar modificări importante în sensul creşteriimetabolismului, modificări în structura, fiziologia şi bioc"imia corpului celular. Deoarece datorităleziunii se produce o pierdere importantă de substană a$oplasmatică, corpul celular este nevoit săîncerce să înlocuiască pierderile de a$oplasmă şi ale citosc"eletului a$onului lezat. 8ubstanele

produse în corpul celular sunt transportate spre nivelul leziunii prin componentele transportuluia$oplasmatic lent şi rapid. Deşi ratele de transfer ale acestor sisteme nu sunt modificate, cantitateade material transportată este crescută.

K$istă un proces diri7at spre sinteza proteinelor necesare reconstruciei a$onale şi mai puin pentru materialele necesare funciei. Prin contrast, producia materialelor necesare funciei de

neurotransmisie este scăzută, deoarece efortul corpului celular este direcionat spre reparareacitosc"eletului a$onului. dată cu modificările în sinteza proteinelor au loc şi modificări aletransportului a$onal care furnizează componentele necesare reconstruciei a$onale. După leziuneaa$onală se produce şi o creştere semnificativă a sintezei lipidice, folosită pentru reconstruciamembranei plasmatice a celulelor 8c"9ann.

nmugurirea i dezvoltarea unităţilor regenerative la nivelul capătului pro(imal ala(onului

Din fiecare capăt pro$imal apare un număr de muguri terminali sau colaterali Buneori până la-))E, care avansează distal. =a7oritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, a$onii mielinizai

produc şi muguri colaterali' care se nasc de la nivelul ultimului nod 3anvier intact BnedegeneratretrogradE. #ceastă structură formată dintr%un a$on şi mugurii săi regenerani se numeşte &unitateregenerativă şi reprezintă o unitate funcională minimă pentru regenerare.

După un traumatism minim, ca în cazul unei secionări france, mugurii apar de la nivelul celuimai distal nod 3anvier rămas intact. După un traumatism mai difuz, ca o leziune tip strivire%avulsie,mugurii pornesc cu câiva centimetrii mai pro$imal decât capătul lezat al nervului.

+n etapele iniiale unităile regenerative, mănunc"iurile de a$oni nemielinizai, sunt elementelecaracteristice ale regenerării nervoase. singură celulă 8c"9ann şi membrana sa bazală pot săincon7oare complet un număr mare de muguri provenii de la aceiaşi fibră mielinizată prinînmugurire colaterală şi terminală. +n timpul primelor săptămâni se pot observa diferite tipuri deunităi regenerative, unele conin câteva celule 8c"9ann înca încon7urtate de o singură lamină

bazală. +n timp, numarul mediu de a$oni pe grup diminuă progresiv. =orris a arătat în -@C că de laun număr iniial de peste >), numărul de a$oni scade intre - şi ) până în momentul în care unităileregenerative mai pot fi evideniate. 3educerea numărului de muguri în fiecare unitate se producecând anumii a$oni realizează reconectarea periferică, aceştia maturizându%se în timp ce a$onii carenu au realizat cone$iunea dispar. #ceastă &competiie pentru terminaiile tintă ilustrează importanafactorilor trofici provenii de la organele intă pentru viabilitatea celulelor nervoase ca şi proceselor sale.

=eacanismele care declanşează înmugurirea a$onală nu sunt cunoscute complet. 8e pare căînmugurirea regenerativă este modulată de factori locali aflai în micromediu.

Conul de creştere

+n poriunea distală a fiecărui mugure a$onal se dezvoltă o zonă de tumefacie* conul decreştere. #ceastă structură a fost decrisă prima data în ->>) de către 3amRn H 1a7al care i%a şi dat


11/26

denumirea de Qcono de crecimientoQ. De la nivelul conului de creştere se e$tind procese tentacularecu o mare motilitate, filopodii şi e$tensii membranare coronare, de asemenea mobile, lamelipodii.#ceste filopodii se mişcă constant, aparent e$plorând micromediul local. ilopodiile se pot alungisau retrage în intervale de câteva minute. 4ârfurile filopodiilor e$plorează mediul distal şi seretractă în interiorul conului de creştere dacă nu e$istă nici un contact cu un substrat fiziccorespunzător, apoi avansează spre un alt substrat mai atractiv.

8pecificitatea morfologică a conului de creştere trebuie îneleasă ca un rezultat alinteraciunilor dintre transportul intraneuronal şi adeziunea la mediul e$tracelular. 1onul de creştereeste o structură formată la interfaa dintre mugurele neuritic şi mediul încon7urător.

Dacă e$istă contact cu substrate de care pot adera, filopodiile se ataşează de aceste structuri şitracionează întregul con de creştere, distal, spre locul de ataşare. Prin acest proces de g"idare, decontact, întregul con de creştere avansează de%a lungul unei reele de laminină. 1onul de creştere

preferă să avanseze de%a lungul unor substane ca fibronectina şi laminina, care sunt componente alemembranei bazale a celulelor 8c"9ann. De aceea, a$onii nu cresc într%un mediu care nu arestructuri solide de care să se poată agăa filopodiile conului de creştere. 1u cât substratul este maiadeziv, cu atât va fi mai mare numărul de a$oni ce provin de la o singură fibră nervoasă.

,.2.2. /egenerarea la nivelul zonei de leziune4reparare

=ugurii a$onali trebuie să traverseze spaiul dintre cele două capete nervoase. 1ând ei atingcapătul distal, celulele 8c"9ann aflate în stare de aşteptare asigură un mediu ideal pentru creştereaîn capătul distal. Linia de sutură este zona critică care influenează decisiv succesul regenerării,avansarea a$onilor peste zona de leziune fiind un proces comple$ ce poate determina succesul saueşecul funcional al regenerării.

#sa cum am mai spus, regenerarea a$onală este un proces biologic unic, fiind mai degrabă oreparare celulară decat una tisulară. Geuronii nu proliferează pentru a repara leziunea nervoasă, ciîncearcă să%şi refacă volumul plasmatic şi structura iniială. #cest proces de reparare celulară

nervoasă are loc însă într%un mediu tisular care se vindecă printr%un proces clasic de cicatrizaretisulară, implicând proliferarea fibroblaştilor, a celulelor endoteliale şi a celulelor 8c"9ann, precumşi sinteza şi depunerea de colagen. 1onurile de crestere a$onale sunt foarte sensibile la proprietăilefizice şi c"imice ale mediului în care regenerează. 1a orice plagă c"irurgicală, zona de sutură secaracaterizează prin e$udare, proliferare celulară şi sinteză de colagen. De asemenea, din ambelecapete migrează celule 8c"9ann în zona de sutură, formând cordoane şi coloane care se apropieunele de altele din ambele sensuri.

,.2.3. /egenerarea n segmentul distal

=ugurii a$onali care nu capată un traiect e$traneuronal sau nu se opresc în esutul cicatricial

de la zona de leziune%reparare, abordează coloanele de celule 8c"9ann sau cresc la intâmplare înstraturile de esut con7unctiv ale nervului. 1oloanele de celule 8c"9ann sunt invadate de numeroşimuguri provenii de la a$oni corespunzători sau de la ali a$oni din segmentul pro$imal. =uguriicare ating o bandă ;ungner se găsesc în stadiile iniiale la suprafaa celulelor 8c"9ann, dar ulterior sunt invelii de citoplasma celulelor 8c"9ann. Deoarece coloanele celulelor 8c"9ann distale suntinvadate de un e$ces de muguri a$onali regenerani, numărul total de a$oni în segmentul distaldepăşeşte în etapele iniiale numărul a$onilor din segmentul pro$imal. +n timp, numărul de a$onidin segmentul distal scade, deoarece mugurii a$onali care nu au realizat cone$iunea perifericăcorectă se atrofiază şi dispar. #$onii care s%au reconectat cu periferia se maturează şi işi mărescdiametrul, probabil ca rezultat al influenei trofice a organelor inta terminale.

Dacă mugurii regenerativi pătrund şi traversează tuburi necorespunzătoare Bde e$emplu,

senzitiv în loc de motorE ele au o direcie greşită de creştere, iar rezultatul funcional final va fi slab.3ezultatul final depinde de numărul de muguri a$onali care se asociază cu coloane corespunzătoare


12/26

de celulele 8c"9ann şi reinervează organe intă corespunzătoare. ;enzile ;Sngner în segmentaldistal pot fi considerate tubi endoneurali poteniali care nu au fost reinervai.

K$istă situaii în care mai muli muguri neuronali provenii de la sau 0 a$oni regeneranidiferii pot invada aceeaşi banda ;ungner. =ugurele a$onal care restabileşte primul relaiafuncională cu periferia, va supravieui şi va ocupa tubul endoneural în întregime, în timp ce toiceilali muguri vor degenera. K$istă şi situaia în care de la un singur a$on să plece mai muli

muguri regenerativi care să pătrundă în mai multe tuburi endoneurale. #ceşti muguri vor supravieuişi vor reinerva periferia, creând astfel o situaie în care neuronul de origine este suprasolicitat. Laînceput aceşti noi a$oni regenerai sunt toi amielinici, învelii în citoplasma celulelor 8c"9an, îngrupuri strânse, ca în primele etape ale dezvoltării ontogenetice.

=ugurii regenerativi care pătrund în tubii endoneurali distali se pot afla într%una dintreurmatoarele situaii. parte din mugurii a$onului pro$imal avansează prin zona de leziune%repararespre foştii lor tubi endoneurali şi vor a7unge să inerveze cu succes vec"ile organe inta. altă partedin muguri c"iar dacă pătrund pe vec"ile tuburi endoneurale, sunt oprii din elongarea distală dedepuneri de esut cicatricial care obstruează aceste tuburi. altă proporie de a$oni regenerani

pătrund în tuburi endoneurale distale destinate anterior altor fibre sau în tuburi nou formate şireinervează organe terminale de acelaşi tip dar aflate în zone diferite faă de cele iniiale, fie de

tipuri diferite. 1olateralele unui singur a$on motor pot astfel inerva muşc"i diferii, iar colateraleleunui singur a$on senzitiv pot deservi teritorii cutanate separate. De asemenea, colateralele unuia$on motor pot intra în tubul endoneural al celulelor 8c"9ann al unui fost a$on senzitiv, şi invers.

#li muguri pot migra întamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre zoneînvecinate unde se opresc din evoluie, formând nevroame. Dacă ei nu ating coloanele celulelor 8c"9ann, a$onii se e$tind doar pe o distană foarte scurtă.

La nivelul segmentului distal se produce o creştere progresivă a coninutului de colagen. Deasemenea, la nivelul endo şi perinervului au loc modificări e$tensive în distribuia tipurilor decolagen şi fibronectină. La e$teriorul membranei bazale a celulelor 8c"9ann se formează colagennou endoeural, ceea ce determină îngroşarea tecilor. +n timp, acest colagen devine tot mai dens şituburile endonerale se îngustează. Diametrul tubilor poate să se reducă până la -)%) dindimensiunea lor iniială. 1ea mai rapidă îngustare are loc în primele luni după denervare. +n timp,diametrul tubilor poate să se reducă până la -)%) din dimensiunea lor iniială, dar acest proceseste întrucâtva reversibil, noii a$oni regenerani fiind capabili să retunelizeze tuburile prin carecresc.

/ata de regenerare %de elongare' de cretere a(onală)

4iteza de regenerare este neliniară, scăzând treptat în segmentele distale. Deasupra cotului saugenunc"iului viteza de elongare este de apro$imativ mm!zi, între cot şi pumn sau între genunc"i şigleznă, regenerarea se face cu apro$imativ -,( mm!zi, iar distal de pumn sau de gleznă rata decreştere este de ),(%-mm!zi. +n medie, se apreciază că rata de creştere după secionare şi repararevariază între -% mm!zi şi -%0 mm!zi.

Mielinizarea

dată ce a$onii regenerani ating celulele 8c"9ann, se declanşează şi un semnal care iniiază procesul de mielinizare. 8e pare că reglarea neuronală a mielinogenezei implică interaciuneadirectă dintre suprafeele membranare ale a$onului şi ale celulelor 8c"9ann. Instruciunile pentrucelulele 8c"9ann pentru formarea mielinei provin dintr%un cod genetic localizat în corpul celular alneuronului corespunzător care este activat de mesageri secunzi provenii de la receptoriimembranari după stimularea acestora de către mugurii neuronali. #$onilor anterior mielinizai careregenerează vor fi învelii cu mielină c"iar şi atunci când cresc prin nervi nemielinizai, iar muguriia$onilor nemielinizai rămân nemielinizai. #stfel, fiecare neuron este codat să fie mielinizat saunemielinizat.


13/26

5. /epararea nervilor periferici-%0, -)%-

5.1. Introducere

Tesuturile de origine mezodermală se vindecă prin cicatrizare, adică proliferare celulară şiformare de colagen, spre deosebire de structurile ectodermale. Tesutul mezodermal includeepinervul intern şi e$tern şi perinervul. Derivatele ectodermale includ a$onii şi endonervul. leziune a acestor structuri se vindecă prin regenerare, nu prin diviziune. #stfel vindecareanervoasă este un fenomen unic. 1apetele nervoase sunt unite printr%un esut cicatricial, care esteapoi este traversat de a$onii regenerani.

8copul unei reparări nervoase de bună calitate este direcionarea corecta fibrelor regenerativecătre mediul corespunzător al capătului distal, cu o pierdere minimă de unităi regenerative lanivelul liniei de sutură sau pe trasee regenerative gresite. #stfel, o reparare efectivă a nervuluidepinde de succesul conectării a$onilor senzitivi, motori şi autonomi cu organele intă distalecorespnzătoare.

+n -@>0 =illesi şi Aerzis au stabilit 0 etape ale repararii nervilor secionai*-. Prepararea capetelor % implică deseori rezecii sau disecii interfasciculare cu separareafasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. +n această fază, zona lezată trebuieîndepărtată cât mai complet posibil prin disecie sub microscop.

. #pro$imarea capetele nervoase % cu o atentie specială fata de lungimea spaiului dintreele şi fata de nivelul de tensiune

. 1oaptarea capetelor nervoase. 1oaptare presupune poziionarea corespunzătoare acapetelor nervoase pentru a realiza un contact optim al fasciculelor. neurorafie directăuneşte corespunzător cele două capete, fascicul la fascicul, sau grup fascicular la grupfascicular. coaptare indirectă se realizează acelasi lucru prin interpoziionarea uneigrefe nervoase.

0. =eninerea coaptării % implică folosirea suturilor Deşi rezultatul final depinde de muli parametrii, e$istă câteva principii de bază care suntcomune pentru toate leziunile nervoase*

• Kste necesara o apreciere clinica cantitativa pre şi postoperatorie pentru funcia motorie şisenzitivă.

• Arebuie folosite te"nicile microc"irurgicale, incluzând magnificare, instrumentemicroc"irurgicale şi fire de microc"irurgie.

• 3epararea nervoasă nu trebuie să se facă în tensiune.• 1ând o reparare nervoasă nu se poate face fără tensiune trebuie folosite grefe nervoase

interfasciculare.•

Gu se recomandă flectarea articulaiilor pentru a facilita neurorafia directa. #tât suturanervoasă, cât şi grefa nervoasă trebuie realizate cu e$tremitatea într%o poziie neutră, fărătensiune la nivelul liniei de sutură.

• 1ând condiiile clinice şi c"irurgicale permit, trebuie realizată o reparare primară.• 1ând topografia internă a nervului permite, trebuie realizată sutura pe grupe fasciculare. +n

cazul în care funcia fasciculelor este mi$tă, fără o delimitare evidentă între fasciculelesenzitive şi cele motorii, trebuie realizată o sutură epineurală.

• Lezarea perinervului determină alterarea semnificativă conducerii impulsurilor şi aregenerării a$onale. Din acest motiv, disecia perinervului trebuie evitată, sau făcută cufoarte mare atenie. Deşi perinervul poate fi suturat, se indică ca acest lucru să fie evitat.Dacă este bine aliniat, perinervul se vindecă prin cicatrizare.

• 3ezultatele finale vor fi ma$imizate de cure repetate de reeducare motorie şi senzitivă.


14/26

5.2. Momentul operator 4 repararea primară sau secundară

#legerea corectă a momentului operator este esenială în obinerea rezultatelor funcionale.La ora actuală e$istă un consens în ceea ce priveşte repararea cât mai devreme. 3epararea în urgenăimediată nu se face pentru plăgi contuze. 3epararea nervilor se face în urgenă doar pentru cazuriselectate. +n cazul leziunilor pariale, repararea rapidă este c"iar mai importantă decât în cazul

seciunilor totale. 3epararea primară facilitează disecia fasciculelor secionate şi separarea lor faăde cele intacte.

3epararea primară include repararea imediată, la câteva ore de la leziune, precum şi reparareaîn urgena amânată, în primele (%C zile. rice operaie realizată după o săptămână de latraumatism se numeşte secundară. 3epararea secundară a fost aplicată prima dată ca o adaptare lalimitările c"iurgicale din timpul războaielor. Plăgile erau deseori foarte contaminate, iar reparareanervilor lezai nu constituia o prioritate pentru supravieuirea pacientului sau a membrului. #cest

principiu a fost ulterior preluat şi pentru repararea la % săptămâni a leziunilor civile. #ceastăamânare s%a dovedit ulterior că se suprapune c"iar peste ma$imul activităii metabolice neuronale.1ercetările ulterioare au confirmat acest avanta7 teoretic, a$onii regenerând mai rapid dacă ei aufost lezai anterior Befectul condiionăriiE. Aotuşi, în ciuda acestor avanta7e teoretice, reparareasecundară nu a determinat o înbunătăire a rezultatului final al reparării nervoase. 3ezultatelereparării primare a leziunilor puin contuzionate sunt superioare, în opinia ma7orităii autorilor celor înregistrate după repararea secundară.

3epararea primară trebuie realizată ori de câte ori condiiile o permit. Arebuie totuşiîndeplinite câteva criterii înainte de a se alege varianta reparării primare*

• secionare francă a nervului. rice element de strivire trebuie bine localizat şi suficientde redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase după e$cizia sa. Dacă e$istăleziuni nervoase importante după striviri sau avulsii, repararea trebuie amânată pânăcând întinderea lor poate fi bine aprecită şi toate zonele afectate sunt e$cizate.

• 1ontaminarea minimă a plăgii. +n ultimul timp controlul foarte bun al infeciilor

c"irurgicale prin antibiotice foarte performante, face ca şi plăgile contaminate să poată fioperate primar, mai ales în urgenă amânată.• K$istena unui pat tisular viabil Bmuşc"i, grăsime, paratenon bine vascularizateE.

Tesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează progresiv, determinând constricianervului, influenând negativ regenerarea nervoasă. +n aceste situaii, patul trebuieînbunătăit prin aducerea de esuturi bine vascularizate de la distană sau mutând nervulîntr%o zonă neafectată.

• #bsena leziunilor asociate care necesită restabilirea circulaiei, a stabilităii sc"eletalesau acoperiri tisulare.

• Personal instruit în te"nicile microc"irurgicale şi dotare te"nică corespunzătoareBmicroscop operator, instrumente şi materiale de sutură microc"irurgicaleE.

• Pacient aflat în condiii metabolice şi emoionale corespunzătoare. 8e evită reparareanervoasă primară la pacieni into$icai sau la cei care au avut tentative de suicid.

Dacă aceste condiii nu sunt îndeplinite, este mai bine să se aleagă repararea secundară. Geurorafia secundară realizată în condiii corespunzătoare, dă rezultate mai bune decât neurorafia primară realizată în condiii nefavorabile. Aotuşi c"irurgul trebuie să ancoreze capetele nervoase pentru a preveni retracia elastică a acestora şi pentru a facilita intervenia secundară. 3eparareasecundară se face după câteva luni.

+n concluzie, alegerea momentului operator al reparării nervoase este dictată de naturaleziunii nervoase şi nu de regula empirică a perioadei de aur a reparării. Dacă un nerv estesecionat curat şi franc, atunci c"irurgul trebuie să%l repare cât mai devreme. Dacă e$tinderea

pro$imală şi distală a leziunilor nervoase nu poate fi apreciată precis în momentul lezării, atuncinervul poate fi ancorat temporar şi reparat secundar, direct sau prin grefă nervoasă. #ncorarea


15/26

capetelor nervoase lezate poate permite în momentul reparării secundare o neurorafie directă sau cel puin folosirea unei lungimi mai reduse a grefei nervoase.

5.3. 6ipuri de leziuni

5.3.1. Leziunile nervoase desc0iseDacă e$istă cea mai mică suspiciune de leziune nervoasă, toate plăgile desc"ise trebuie

e$plorate. Dacă se găseşte o leziune nervoasă curată, atunci se trece la repararea samicroc"irurgicală. #celaşi rezultat funcional se obine şi dacă nervul este reparat după câteva zilede la secionare. 3epararea primară fără e$perienă microc"irurgicală sau fără instrumentemicroc"irurgicale şi magnificaie, conduce la amplificarea leziunilor.

Dacă e$plorarea plăgilor desc"ise relevă o leziune nervoasă pe o distană mare, cu probabildefect de esut nervos, cel mai bine este să se repare nervul secundar, atunci când e$tensialongitudinală a leziunilor nervoase poate fi bine apreciată. +n general pot să treacă %0 săptămâni

până la definitivarea e$tinderii leziunilor nervoase. Dacă în momentul identificării leziunii, cele

două capete ale nervului pot fi puse în contact, atunci ancorarea capetelor nervoase previne retraciaacestora. #cest lucru determină diminuarea lungimii grefoanelor nervoase ce trebuiesc folosite înrepararea secundară.

2refarea nervoasă primară este rar indicată, deoarece este imposibil ca să se cunoascăe$tensia pro$imală sau distală a leziunilor iniiale. #şteptând rezultatele grefei nervoase, se pierdeun timp foarte valoros care poate compromite rezultatul final al pacientului, deoarece c"irurgul nu a

putut aprecia corect gradul de lezare nervoasă în momentul grefării primare.2refarea secundară sau repararea nervoasă secundară se realizează când plaga s%a vindecat şi

o parte din edem şi cicatrici s%au stabilizat -. 3epararea secundară este indicată în mod obişnuitdupă luni, grefarea nervoasă fiind deseori necesară. +n leziunile pro$imale care nu au fostsecionate franc Bca de e$emplu în lezarea ple$ului bra"ial prin fierăstrău circularE, se recomandă o

reparare mai rapidă, la săptămâni, prin folosirea grefoanelor nervoase. La acest moment, e$tensialongitudinală a leziunilor este definitivată, iar plaga nu prezintă o proporie prea mare de cicatricetisulară. Plaga trebuie e$plorată primar pentru a identifica şi ancora elementele ple$ului.

5.3.2. Leziuni nervoase nc0ise

=anagementul c"irurgical al leziunilor nervoase înc"ise diferă faă de leziunile desc"ise. +nleziunile înc"ise, cu deficit nervos, nu se indică repararea primară. Pacientul trebuie e$aminat cuatenie pe o perioadă de luni. Dacă în aceste luni e$istă dovezi clinice sau electrice derecuperare, atunci pacientul este urmărit în continuare, deoarece în funcie de nivelul leziunii, pottrece câteva luni până la o eventuală recuperare funcională completă. Dacă după luni pacientul nu

înregistrează nici o evidenă clinică sau electrică de recuperare fucională, atunci se trece lae$plorarea c"irurgicală a nervului. Kvaluarea intraoperatorie a leziunii nervoase include şiînregistrarea potenialelor de aciune de la nivelul leziunii. Dacă acestea e$istă se indică doar neuroliza. Dacă însă nu sunt înregistrate semne de activitate electrică, zona lezată este e$cizată şiapoi grefată. +n mod empiric se crede că pentru grupele musculare pro$imale, perioada ma$imătolerată între momentul leziunii nervoase şi restabilirea cone$iunilor neuromusculare este de -%->luni. =usculatura intrinsecă a mâinii trebuie reinervată şi mai repede pentru a restabili funciamotorie. Aimpul limită de reluare a sensibilităii diferă faă de funcia motorie, aceasta putându%sereinstala şi al câiva ani după leziunea nervoasă.

5.!. 7rincipiile de &ază ale microc0irurgiei nervoase


16/26

1erinele microc"irurgiei neuronale sunt la fel de mari ca şi cele ale c"irurgieimicrovasculare. =icroc"irurgul trebuie să%şi dezvolte un respect special pentru esutul nervos şi oautodisciplină în manipularea acestuia în timpul procedurilor operatorii, c"iar dacă îşi dă seama cărăsplata pentru efortul să nu va veni imediat. +n c"irurgia microvasculară, operatorul esterecompensat imediat pentru meticulozitatea te"nicii, prin succesul anastomozei vasculare. +nsc"imb, în microc"irurgia nervosă, rezultatele sunt imprevizibile şi se obin după o perioadă

îndelungată de timp. reparare nervoasă corectă necesită timp, concentrare şi un efort susinut.1"irurgul trebuie să aibă în permanenă în minte miile de a$oni care%i caută tuburile neurale distalecorespunzătoare şi care cresc cu o viteza de - mm!zi.

=agnificarea în microc"irurgia nervoasă necesită o rată de mărire mai ridicată decât înc"irurgia microvasculară, datorită importanei identificării esutului con7unctiv ce înveleşte nervii.1"iar dacă diametrele vaselor şi nervilor sunt asemănătoare este necesară acestă sporire amagnificaiei optice pentru a identifica cu precizie esutul con7unctiv peri% şi epinervos.

Identificarea caracteristicilor e$terioare ale nevilor, ca de e$emplu, culoarea, consistena,orientarea vasculară prin epinerv, necesită de asemenea o magnificaie puternică B(%0)5E. #ceeaşimărire este necesară şi pentru identificarea corectă a perinervului ce înveleşte fasciculele nervoaseindividuale.

Disecia intraneurală şi plasarea suturilor necesită o mărire de -?%(5. 8trângerea nodurilor se face la magnificaia de -?5, iar la -)5 se mobilizează nervul şi se introduce materialul de

bac6ground.

8emostaza4asele nutritive longitudinale epineurale ale nervului au un diametru de sub - mm şi după

secionarea nervului sângerarea nu poate fi oprită decât prin aplicarea unei uşoare presiuni cu ocompresă umedă timp de ma$im ( minute.

Irigarea Gervul trebuie meninut umed în pernanenă. #cest lucru necesită irigarea câmpului operator

la fiecare -) minute cu o soluie salină caldă. Gu se irigă sub presiune direct pe capetele nervului pentru a nu determina reluarea sângerării din vasele "emostaziate anterior. 8e aşteaptă câtevamomente pentru ca pereii nervului să se re"idrateze. #poi lic"idul din câmpul operator esteabsorbit cu o compresă sau cu o seringă cu ac fin şi bont. Gu se aplică acul pentru succiune direct

pe nerv, deoarece presiunea negativă poate produce "ematoame epi% şi intrafasciculare.

#enomenul de 9ciupercizare:&1iupercizarea se referă la protruzia a$oplasmatică la nivelul capetelor secionate ale

nervilor periferici. 1oninutul interfascicular se află la o presiune pozitivă sub teaca perineurală.dată perinervul secionat, materialul a$onal are tendina de a se deplasa dincolo de capetele tăiate,rezultând o configutaie de ciupercă. #cest fenomen crează o problemă te"nică semnificativă în

plasarea corectă a suturilor.2radul de ciupercizare după secionarea nervoasă este direct proporional cu intervalul de

timp dintre secionare şi reparare, precum şi cu modalitatea de secionare. 1u cât este mai maretimpul scurs până la afrontarea bonturilor nervoase, cu atât mai amplu este fenomenul deciupercizare. 1u cât secionarea nervului este mai francă, cu atât ciupercizarea este mai redusă. tăietură francă, proaspătă, lăsată liberă o perioadă lungă de timp, va dezvolta un grad mare deciupercizare, iar repararea va fi mult mai dificlă.

Kste important de reinut că în microc"irurgia nervoasă, suturile nu sunt folosite pentrumeninerea capetelor nervoase împreună, decât în cazul reparării nervilor în tensiune. Doar în cazulreparării epineurale, în care tensiunea este inevitabilă, suturile au rol de susinere. +n cazul reparări

perineurale, inter%fasciculare, sau a grefării, suturile au rolul doar de alinia capetele nervoase.asciculele trebuie aliniate cu meticulozitate şi puse în contact cu capetele corespunzătoare

folosind o micropensă şi o compresă umedă pentru a controla deviaiile laterale. #cest processnecesită răbdare şi timp. Dacă protruzia a$oplasmatică este prea mare, atunci se trece la e$cizia


17/26

acesteia. 8e preferă secionarea doar a coinutului intrafascicular, fară rezecia şi a perinervului, pentru a nu conduce la scurtarea capetelor şi la apariia tensiunii la nivelul liniei de sutură.8ecionarea corectă impune concentrare şi coordonare.

7rotruzia lateralăProtruzia laterală este fenomenul prin care coninutul a$oplasmatic este deplasat spre lateral

în timpul strângerii firelor de sutură, sau în cazul nealinierii corecte a capetelor nervoase în timpulneurorafiei. Dacă această protruzie laterală nu este rezolvată, invariabil ea conduce la apariia unuinevrom lateral la nivelul zonei de sutură.

Kste important de ştiut că linia de sutură nu trebuie să fie înc"isă etanş. +n realitate esteimposibil de obinut această etanşeitate fără plasarea unui număr însemnat de fire sau a unei suturicircumfereniale continue M dar firele suplimentare sunt întotdeauna dăunătoare în reparareanervoasă. 8copul principal îl reprezintă afrontarea corectă şi prevenirea malrotaiilor. =icile spaiidin epinerv şi perinerv sunt rapid acoperite de celule regeneratice provenite din cele două marginiale acestor structuri. 8utura ideală nu trebuie să fie nici prea strânsă, pentru a nu produce

protruzionare laterală, dar nici largă pentru a nu conduce la apariia spaiilor libere între capetelenervoase.

+n cazul suturii epineurale, firele trebuie plasate ec"idistant unele de altele şi în puncte cecorespund precis pe cele două capete nervoase. +n cazul reparării epineurale nu contează prea multnumărul de fire, ci mai ales alinierea perfectă. Dacă apare protuzia laterală, trebuie îndepărtatăsutura prea strânsă şi plasată alta la o tensine corectă, sau sunt scoase toate firele şi se revizuieşteîntreaga neurorafie.

Materiale de suturăire monofilament cu dimensiunea între >%) şi --%) sunt uşor de manipulat, trec uşor prin

esuturi, sunt relativ nereactive şi suficient de rezistente. 1ele mai indicate sunt acele cu lungimeade C)%-)) Um cu !> dintr%un cerc. 8e recomandă sutura epinervului cu fire de naHlon >%) sau @%),iar perinervul cu @%) sau -)%).

5.,. 6e0nici de neurorafie

1um am arătat anterior, anatomia nervilor periferici variază foarte mult, atât de%a lunguloricărui nerv, cât şi de la un nerv la altul. #legerea tipului de neurorafie depinde de gradul deseparare funcională a fibrelor senzitive şi motorii, de numărul şi dimensiunea fasciculelor şi de

procentul de esut epineural din structura nervoasă. Gu e$istă o cea mai bună te"nică pentru toatesituaiile. 1"irurgul trebuie să cunoască bine diferitele te"nici şi, în funcie de situaia dată, săapeleze la cea mai potrivită soluie terapeutică.

5.,.1. +eurorafia epineurală

Pregătirea pentru o neurorafie începe printr%o anestezie adecvată. 1"irurgul nu trebuie să fiesub presiunea timpului şi trebuie să fie sigur că mâna nu se va mişca brusc, distrugând astfel sutura.olosirea magnificării îmbunătăeşte rezultatele interveniei. Deşi unii c"irurgi folosesc lupe cumărire mare, totuşi ma7oritatea preferă microscopul operator. peraia începe prin izolarea capetelor nervoase Bpro$imal şi distalE şi prin plasarea unui material de bac6ground în spatele acestora.iecare capăt este inspectat cu blândee şi atenie pe toată circumferina. #ran7amentul vascular e$terior sau cel fascicular de pe seciunea capetelor nervoase trebuie analizat şi memorat. 8ee$cizează esuturile ce acoperă marginile epineurale. 8utura epineurală este guvernată de principiile

"idraulicii. +nvelişurile epineurale sunt unite în aşa fel încât sa &înc"ida' coninutul lor fascicular sub o presiune minimă şi uniformă. rice creştere locală a tensiunii conduce la o protruzie laterală afasciculelor şi la o aliniere defectuasă. 8uprafaa capetelor nervoase trebuie secionată perpendicular


18/26

pe a$a longitudinală, astfel încât presiunea să fie egal distribuită în momentul afrontării. Aoateesuturile lezate trebuiesc e$cizate.

ig. . olosirea apro$imatorului de nervi periferici pentru apropierea capetelor nervoase

dată ce prepararea capetelor este terminată, toate traciunile capetelor nervoase se vor facedin puncte situate la distană de zona de reparare Bfig 2E. 4asele epineurale sunt coagulate cu o

micropensă bipolară, iar capetele nervoase sunt aliniate folosind aran7amentul vascular şi cel alfasciculelor nervoase. 8e realizează un singur punct de sutură pentru a uni marginile epineurale în

punctul cel mai depărtat de c"irurg. #l doilea punct de sutură se plasează la ->)) faă de primul.Pentru primele două puncte de sutură, în cazul nervilor mari, se foloseşte un fir >%). 1apeteleacestor două fire se taie mai lung pentru a facilita rotaia nervului. Dacă capetele nervoase nu pot fiafrontate cu firul >%), se consideră că tensiunea este e$cesivă şi că este necesară o mobilizaresuplimentară a nervului sau se indică folosirea grefelor nervoase. Pentru suturile adiionale la nerviimari, ca şi pentru toate suturile nervilor mici, se folosesc fire @%) sau -)%). #l treilea şi al patruleafir se plasează la 7umătatea distanei dintre primele două fire. irele adiionale se plaseazăec"idistant pentru a înbunătăii alinierea şi pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei desutură. +nc"iderea etanşă a epinervului nu este necesară Bfig 3E.

3epararea epineurală este cea mai vec"e te"nică şi a rămas cea mai populară printre c"irurgi.#re numeroase avanta7e* este rapidă, relativ simplă şi nu necesită îndemânări c"irurgicale speciale.Poate fi realizată c"iar şi fără magnificare. Deseori necesită o disecie nervoasă adiională minimă,ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase.

Dezavanta7ul principal al suturii epineurale este acela că este o sutură a întregului nerv,nepermiând o aliniere precisă a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. #cest lucru areconsecine mai puin importante în nervi mai simpli, cu puine fascicule, dar poate avea influeneimportante pentru nervii mai complecşi.

+n ciuda acestor nea7unsuri, realizarea atentă a suturii epineurale poate conduce la rezultatesatisfăcătoare în poriunile cele mai pro$imale ale nervilor, acolo unde distribuia fasciculelor este

foarte amestecată. 8utura epineurală este de asemenea utilă în poriunile cele mai distale alenervilor, ca de e$emplu nervii digitali comuni sau proprii. #ici, alinierea nu reprezintă o problemăesenială deoarece compoziia nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic.


19/26

ig . 8utura epineurală. Plasarea de puncte de sutură pe intreaga circumferină a epinervului. rientarea alinierii seface folosind ca repere vasele epineurale.

5.,.2. /epararea pe grupe fasciculare8utura pe grupe fasciculare necesită o magnificare importantă şi instrumente

microc"irurgicale mai fine decât pentru sutura epineurală. De asemenea, este mai greu de realizat întensiune, deoarece forele de traciune sunt transmise direct către fascicule şi nu către epinervule$tern mai gros. 1apetele pro$imal şi distal sunt inspectate pentru a identifica grupurile fasciculare,

proces favorizat de rotaia uşoară a epinervului e$tern. asciculele dintr%un singur grup sunt păstrateşi manipulate împreună. 8e face o disecie atentă a epinervului intern dintre grupurile fasciculare.#cest lucru se efectuează cel mai bine cu o microfoarfecă cu vârful curb folosită doar pentrudisecie intraneurală. Jn grup fascicular se disecă pe o distană de apro$imativ %0 mm. 2rupurilefasciculare corespunzătoare sunt disecate atât pro$imal, cât şi distal. Deseori este posibil să se

înceapă neurorafia cu sutura epinervului posterior, pentru a evita tensiunea aplicată asupra liniei desutură de la nivelul fasciculelor. 8e începe cu peretele posterior, în punctul cel mai depărtat dec"irurg. Plasarea punctelor de sutură se face incluzând când este posibil epinervul intern, sau doar

perinervul, când aceasta este singura structură disponibilă. Ksenial este să se plaseze un număr minim de fire pentru a produce afrontarea şi alinierea corectă a fasciculelor, astfel încât tensiunea săse distribuie uniform pe toată suprafaa de seciune a nervului Bfig 0E.

3epararea pe grupe fasciculare este din punct de vedere teoretic o metodă mai precisă dereparare nervoasă. Arebuie inut seama de "ările anatomice ale lui 8underland şi de conceptele lui=illesi pentru a alinia corect grupele de fascicule. 1apetele nervoase sunt debridate şi se realizeazăo analiză atentă a seciunilor nervoase. 8e disecă grupele fasciculare şi sunt coaptate prin suturi lanivelul epinervului interfascicular.

olosind această te"nică, riscul de eroare se reduce considerabil deoarece a$onii rămân înaceleaşi grupe de fascicule, reinervând zone asemănătoare. #ran7amentul anatomic interfascicular este astfel păstrat mai bine decât în cazul suturii epineurale.


20/26

ig 0. 8utura pe grupe fasciculare. Tesutul epineural este secionat şi grupele fasciculare sunt suturate cu un singur fir la perinerv sau prin esutul con7untiv ce încon7oară grupele fasciculare.

5.,.3. +eurorafia fasciculară %epineurală)3epararea epineurală a nervilor puri motori sau senzitivi conduce la rezultate egale cu mult

mai complicata sutură perineurală. 3amurile terminale reprezintă locul unde se găsesc fasciculeindividuale. #ceste fascicule terminale, care deseori nu sunt totuşi pure, trebuie reparate cât mairepede cu putină. #stfel ramurile senzitive secionate distal de pliul distal de fle$ie al degetelor şiramul motor al medianului secionat dincolo de abductorul scurt de police trebuie reparate direct. Lafel se repară prin sutură fasciculară şi ramurile similare ce inervează musculatura intrinsecă,

provenind din ramul motor profund al nervului ulnar care traversează straturile profunde ale palmei.#celaşi procedeu se poate folosi şi pentru ramurile motorii ale ramului motor al radialului Bnervulinterosos posteriorE la ieşirea de sub muşc"iul supinator, dincolo de măturica radialului.

5.,.!. Sutura epineurală versus sutura fasciculară

Gu e$istă un consens în privina superiorităii uneia sau alteia dintre cele două metode.;eneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice superioare din cauzacreşterii manipulării c"irurgicale Bcu producerea unor leziuni nervoase suplimentare şi cu prezenaunei cantităi sporite de material de suturăE şi a potenialelor greşeli de afrontare a fasciculelor Bcu

pierderea sigură a funciei nervoaseE. Deşi te"nica epineurală nu este la fel de e$actă, ea permite caefectele neurotropice să%şi e$ercite influena în direcionarea creşterii fibrelor nervoase. #cesta este

probabil motivul pentru care această te"nică mai puin e$actă produce aceleaşi rezultate clinice Bsauc"iar superioareE cu te"nica suturii fasciculare, la care beneficiile teoretice se pierd prin aspectele

practice ale te"nicii de e$ecuie.#mbele te"nici trebuiesc cunoscute şi aplicate alternativ în funcie de natura leziunii, nivelul

leziunii, momentul reparării nervoase, precum şi de aran7amentul fascicular al nervului. biectivulfinal al neurorafiei este acela de a alinia cât mai corect fasciculele corespunzătoare cu otraumatizare c"irugicală minimă.

5.,.,. ;fectul negativ al tensiunii la linia de sutură

#tunci când planifică repararea unui nerv secionat, c"irurgul trebuie să ia în considerare nunumai tensiunea elastică internă a acestuia, ci şi nevoia de e$cursie longitudinală a nervului în

timpul mişcărilor membrului. De e$emplu, retracia normală a capetelor nervoase după secionareamedianului la nivelul pumnului este de -,( cm. Prin adăugarea a încă -,( cm de e$cursie


21/26

longitudinală necesară pentru mişcarea pumnului de la fle$ie totală la e$tensie totală, se obine olungime relativ importantă-0.

1"iar dacă apro$imarea capetelor nervoase se face fără tensiune, e$cursia longitudinalădepinde de gradul de aderene locale. 8căderea elasticităii nervoase este rezultatul atât al leziunii însine cât şi al cicatricilor secundare Bintra şi e$tra nervoaseE. #stfel nu se poate anticipa o e$cursienervoasă, c"iar dacă apro$imarea capetelor se poate face fără tensiune, decât dacă articulaiile

adiacente sunt flectate. Dacă un nerv este suturat fără tensiune doar dacă pumnul este flectat, atunciel nu va putea să alunece normal în cazul e$tensiei #31.

5.5. 6e0nici de grefare nervoasă

5.5.1. 6e0nici de grefare nervoasă li&eră

+n general grefarea defectelor nervoase este un procedeu secundar, folosirea în reparări primare fiind o e$cepie, limitată pentru cazuri cu leziuni tisulare severe bine selectate.

+n procedeul primar se repară leziunile osoase, tendinoase şi se realizează acoperireategumentară de bună calitate, iar cele două capete nervoase sunt ancorate şi se reine amplasamentullor. Pacientul este programat pentru procedeul reconstructiv secundar. Dacă acest timp secundar esteefectuat de acelaşi c"irurg, atunci căutarea celor două capete va necesita o e$punere minimă.Arebuie realizat un traseu tisular bine vascularizat între celor două capete nervoase. 8e va încercaevitarea intrării în contact cu tendoanele reparate. 2refele nervoase se vor introduce în aceste trasee,tuneluri tisulare şi reparate -(,-?.

Dezavanta7ul grefelor nervoase este acela că a$onii regenerani trebuie să traverseze douăzone de sutură. Tesutul cicatricial la zona de coaptare distală poate bloca trecerea a$onilor cătrecapătul nervos distal. Prin folosire te"nicilor microc"irurgicale, bloca7ul de la nivelul capătuluidistal se produce însă rar.

Aoate eforturile clinice se fac în scopul unei coaptări cât mai corecte. Kste foarte important săfie recunoscută orientarea spaială originară a celor două capete. rientarea spaială se poaterecunoaşte prin disecia capătului pro$imal până la prima ramură ma7oră ce părăseşte nervul.8imilar, se urmăreşte capătul distal până la prima ramură ma7oră. Dacă defectul este localizat în

poriunea distală a nervilor, nervii median şi ulnar se urmăresc până unde aceştia se divid. Prinurmărirea retrogradă se poate face o apreciere a topografiei intraneurale. 8pre deosebire dearan7amentul fascicular care se modifică rapid, aran7amentul spaial al grupelor fasciculare rămâneconstant pe distane mai mari.

După e$plorare, cele două capete sunt preparate. Aoate esuturile nevromatoase sunt e$cizate până în esut nervos sănătos. Disecia măreşte distana dintre cele două capete. 8e stabileşte numărul

de segmente din nervul donor sunt necesare pentru a realiza reparare. 8e foloseşte o lungime maimare cu -) faă de distana dintre cele două capete în poziia cu articulaiile adiacente e$tinse în poziie neutră. 2refa nervoasă este recoltată şi împărită în segmente de dimensiunea dorită. 8erecomandă folosirea microscopului operator şi secionarea nervului strat cu strat şi fascicul cufascicul. Tesutul epineural este îndepărtat de fascicule.

Jrmătorul pas este apro$imarea unui cap al grefei cu o zonă bine definită din capătul pro$imal, apoi la capătul distal. +n funcie de dimensiunea şi aran7amentul fascicular al nervului dereparat acest lucru se poate face în mai multe feluri. +n cazul nervilor mici cu un diametruapro$imativ asemănător cu cel al grefei nervoase cutanate, este suficientă o singură grefă. 8uturagrefei se face cu fire la epinervul grefei şi a capetelor nervului. +n funcie de situaia anatomică suntnecesare sau puncte de sutură. Pentru nervii foarte mici, al căror diametru este mai mic decât cel

al grefei nervoase, se foloseşte doar o poriune a nervului donor, preparată prin disecialongitudinală a acestuia. +n cazul unor trunc"iuri nervoase mai groase decât diametrul grefonului, prepararea se face în funcie de aran7amentul fascicular. K$istă ( tipuri de aran7amente fasciculare*


22/26

-. =onofascicular % un singur fascicul mareN. ligofascicular M %0 fascicule mariN. ligofascicular cu (%-) fascicule de dimensiuni manevrabileN0. Polifascicular M -)%- fascicule mici aran7ate în grupuriN(. Polifascicular cu multe fascicule mici aran7ate difuz.La nivel pro$imal, nervii periferici sunt deseori mono sau oligofasciculari cu câteva fascicule

mari. 8pre periferie, aran7amentul devine polifascicular fără aran7ament pe grupe fasciculare şi cuun sc"imb considerabil de fibre, iar după o scurtă distană, se formează segmente lungi polifasciculare cu aran7ament pe grupuri şi fără foarte multe intercone$iuni.

8egmentele cu aran7ament mono sau oligofascicular cu câteva fascicule mari conin o proporie mare de esut nervos şi puin esut con7unctiv pe seciune. 3ezecia epinervuluiepifascicular nu este necesară. 8egmentele nervoase ale grefei sunt apro$imate şi coaptate cufasciculele mari până când este acoperită întreaga seciune. 8copul este de a asigura mai mult decâtun segment de grefon nervos pentru a acoperi suprafaa de seciune a unui fascicul Bcoaptarefasciculară -*, -*, etcE

+ntr%un segment cu aran7ament oligofascicular cu (%- fascicule, de dimensiuni asemănătoarecu ale grefonului nervos, coaptarea optimă se obine dacă o grefă este coaptată cu un fascicul

Bcoaptare fascicularăE. +n aceste segmente, raportul dintre fascicule şi esutul con7unctiv este îndefavoarea esutului nervos pentru a evita coaptarea grefei la esut con7unctiv, esutul epifascicular este rezecat, iar fasciculele sunt izolate. 8uturile se realizează la epinervul grefei şi epinervulinterfascicular rămas la suprafaa fasciculelor izolate. Pentru a diminua la minim manipulareaoperatorie, fasciculele sunt rezecate la nivele diferite. +n general sutura de apro$imare estesuficientă pentru apro$imare, coaptare şi meninerea coaptării. Doar în cazul în care grefa nu este

bine coaptată, datorită rotaiei, este necesară o a doua sutură.+n segmentele polifasciculare cu aran7ament în grupe de fascicule, procentul de esut

con7unctiv este mare, de aceea rezecia epinervului interfascicular este necesară pentru a prevenicoaptarea incorectă. 1a şi la aran7amentul oligofascicular cu (%- fascicule manevrabile, serealizează disecia interfasciculară pentru a izola grupurile de fascicule. 8e e$cizează epinervul. 8eizolează vasele intraneurale şi grupele fasciculare. asciculele sunt urmărite până intră în nevrom şisunt secionate acolo unde îşi sc"imbă structura normală. #ceastă secionare se face tot la nivelediferite. La fel ca pentru coaptarea fasciculară, fiecare grefă este apro$imată cu fiecare grupfascicular printr%o singură sutură, prin ancorarea epinervului grefei la epinervul interfascicular algrupului de fascicule. +n general o singură sutură este suficientă. 2refele şi grupurile fascicularecare se întrepătrund pe diferite lungimi la nivelul capetelor, se spri7ină astfel lateral unele de altele.

+n cazul aran7amentului polifascicular fără grupuri fasciculare, raportul dintre esutul nervosşi cel con7unctiv este foarte nefavorabil. 3iscul de coaptare incorectă este foarte mare. Aotuşi,deoarece nu se pot izola grupuri fasciculare, nu se realizează o disecie interfasciculară. iecaregrefă este coaptată la o zonă asemănătoare pe seciunea suprafeei, în funcie de topografia

intraneurală5.5.2. 6ipuri de grefe

Grefele nervoase interfasciculare

Jn termen mai corect este grefarea pe grupe fasciculare, deoarece structurile care sunt unite prin intermediul grefoanelor sunt grupe fasciculare. #cest procedeu necesită o e$punere largă,nervul ce trebuie grefat fiind disecat atât pro$imal, cât şi distal, în esut sănătos. 1u a7utorulmicroscopului operator şi instrumentelor de microc"irurgie, se e$cizează -% cm din epinervule$tern al capătului pro$imal. 8e efectuează disecia între grupele fasciculare ce pot fi identificate

dinspre pro$imal spre distal. K$cizia capetelor acestor grupuri fasciculare se face în esut sănătos,dar căt mai distal posibil. Kste indicat ca pentru fiecare grup fascicular să se obină o lungimediferită, deoarece sutura grefoanelor al nivele diferite scade tendina a$onilor de a scăpa spre un alt


23/26

fascicul şi de asemenea rezistena suturii creşte prin adeziunea latero%laterală dintre segmentele degrefă şi gupurile fasciculare învecinate-C.

1"eia operaiei este corelarea grupurilor fasciculare pro$imale cu cele distale Bfig ,E. Pentrudefecte de 0%? cm se poate obine o corelare e$celentă între fasciculele pro$imale şi cele distale. +nsc"imb pentru defecte mari, potrivirea devine mult mai dificilă. Kste important să se aliniezegrefoanele nervoase la acelaşi cadran al nervului. =a7oritatea grupelor fasciculare pot fi unite prin

unul sau două cabluri de nerv cutanat, ancorate la epinervul intern cu un număr minim de fire -)%)necesare pentru o coaptare precisă. Lungimea grefoanelor se determină cu pumnul în poziie neutrăşi cu cotul în e$tensie, astfel încât să se evite tensiunea la nivelul liniei de sutură în momentulmobilizării membrului Bfig 5E.

fig (. 2refare nervoasa interfasciculară

fig ?. 2refare defecte nerv median şi ulnar cu grefoane din nerv sural

Grefa nervoasă li&eră vascularizată

2refele nervoase nevascularizate sunt transferate fără aport vascular şi necesită e$istena unui pat recipient pentru revascularizare. Kste necesar un aport crescut vascular pentru a supravieuicelulele 8c"9ann şi pentru a împiedica fibroza intraneurală. Dacă grefele libere sunt tratate priniradiere, congelare sau isc"emie prelungită, celulele 8c"9ann mor, iar rezultatele grefării sunt slabe.De aceea, grefele nervoase nu trebuie să transporte numai elementele structurale ale nervului Btubiendoneurali şi fasciculeE, ci şi celule 8c"9ann. Din acest motiv, grefele nervoase nevascularizatesunt indicate doar în cazul unor paturi recipiente ce permit o revascularizare rapidă->,-@.

Aeoretic, grefele nervoase vascularizate îmbunătăesc rezultatele prin supravieuirea unuinumăr mai mare de celule 8c"9ann, prin scăderea fibrozei intraneurale şi prin creşterea rateiregenerării a$onale.

Transferate ca lambou pediculat


24/26

8trange a sugerat în -@0C transferarea nervului ulnar ca un lambou pediculat pentru refacereacontinuităii nervului median în cazul în care ambii nervi prezintă defecte importante.

Transferate liber

+n -@C? AHlor şi /am au introdus conceptul de grefă nervoasă vascularizată ca transfer tisular liber. #ceastă te"nică inovatoare a fost propusă pentru a îmbunătăi rezultatele grefării nervoase, dar

până acum nu a fost demonstrată superioritatea sa.Deoarece trunc"iurile nervoase nu pot fi folosite decât în cazuri foarte rare, s%a propusfolosirea nervilor cutanai pentru transfer ca grefe vascularizate. Prima grefă nervoasă vascularizatăa fost realizată de AaHlor, folosind nervul radial.

Ao9nsend şi AaHlor au dezvoltat un nou concept prin recoltarea venei safene împreună cunervul sural. Ki au anastomozat un segment din venă la un defect arterial, simultan cu reparareanervoasă. #u raportat rezultate încura7atoare.

Indicaţii

Indicaiile pentru grefarea nervoasă vascularizată sunt determinate de evaluarea patuluirecipient, localizarea anatomică a leziunii Bpro$imală sau distalăE şi de dimensiunea defectului

nervos. 8ingura indicaie clară pentru grefarea nervoasă vascularizată este prezena unui patrecipient intens cicatricial. Pentru paturile recipiente cu vascularizare mai bună BcompromiseE,indicaia de folosire a grefelor vascularizate este controversată.

5.5.3. Surse de grefe nervoase

Gervul sural a devenit sursa standard pentru grefarea defectelor importante ale nervilor median şi ulnar.

Gervii cutanai ai antebraului sunt deseori sacrificai pentru a rezolva defecte la nivelulnervilor digitali. Gervul cutanat antebra"ial lateral, ram terminal al nervului musculocutan, porneşte

Documents

23. Leziuni Traumatice Ale Nervilor Periferici