Corso teorico pratico sul posizionamento ecoguidato ed ECG guidato dei cateteri venosi centrali

ad inserzione periferica (PICC)

PRINCIPI DI ECOGRAFIA ED ECOANATOMIA DEI VASI PERIFERICI

DOTT.SSA LAVINIA FATTORINIU.O.C ANESTESIA TERAPIA INTENSIVA ANALGESIA

Ecografia

Ecografia metodica estremamente maneggevole

Non utilizza radiazioni ionizzanti

Consente di visualizzare in tempo reale la dinamica delle strutture anatomiche

Consente di seguire passo passo le procedure diagnostiche-interventistiche.

ECOGRAFIA

Ultrasuoni sono delle onde meccaniche sonore con frequenza superiore a 20Khz; frequenza superiore a quella mediamente udibile dall’orecchio umano.

E Freq ; >50.000 Hz producono fenomeni cavitazione∝Diagnostica si usano Freq 3 – 12 Mhz

ECOGRAFIA; COME VENGONO GENERATI GLI U.S

U.S: vengono generati da materiali con specifiche caratteristiche meccanico/elettriche: materiali piezoelettrici.

Il fenomeno avviene anche al contrario. Ultrasuoni che colpiscono il cristallo lo mettono in risonanza, la deformazione che consegue alla vibrazione provoca una tensione elettrica.

Cristalli (di quarzo):•Piezoelettrici: hanno la proprietà di vibrare se sottoposto ad una tensione elettrica.

La tensione elettrica provoca una deformazione del cristallo. Appena cessa il cristallo riprende la forma originale. Il cambiamento di forma provoca una vibrazione che genera gli ultrasuoni.

Cristalli piezoceramici•Stesse proprietà del quarzo.•Maggiore stabilità quando sottoposti a tensione elettrica.

ECOGRAFIA

U.S. hanno la proprietà di attraversare i tessuti subendo fenomeni di riflessione, rifrazione ed attenuazione (impedenza acustica del mezzo).

Immaginiamo che il corpo umano sia costruito da “strati” di tessuti aventi diversa impedenza acustica.

Pto. di passaggio tra i vari strati definito come interfaccia acustica (fascia/muscolo).

Ecografia

Interfaccia rappresenta il pto. dove avviene la riflessione e la rifrazione del treno di onde di U.S. (↑∆ Impedenza tra i tessuti→↑riflessione e l’attenuazione del fascio)

Per la formazione dell’immagine sono importanti solo gli U.S. riflessi (echi) che tornano alla sonda.

Sonda funziona come ricetrasmittente che emette U.S. , che attraversano i tessuti, vengono riflessi e ricaptati dalla sonda stessa ed inviati all’ecografo.

Immagine ecografica

L’immagine è realizzata nella metodica B- mode (modulazione di luminosità): ogni eco viene presentato come un punto luminoso la cui tonalità di grigio è proporzionale all’intensità dell’eco

Maggiore è l’intensità conservata dal treno di onde di U.S. riflesse → ↑ la luminosità (ecogenigità) dell’immagine.

L’immagine è realizzata da un insieme di puntini luminosi corrispondenti agli echi generati dalle riflessioni nei tessuti

Immagine ecografica

L’intensità degli echi riflessi è proporzionale alla differenza di impedenza acustica tra due differenti tessuti (muscolo/ osso).

↑∆ impendenza dell’interfaccia acustica → ↑intensità di riflessione del treno di U.S.

Immagine ecografica

L’ecografo analizza il ritardo e l’intensità delle onde di U.S. riflesse.

↑è la profondità alla quale si è generata la riflessione → ↑è il ritardo con cui gli U.S. riflessi ritornano alla sonda → lo visualizzeremo nella parte bassa dello schermo.

Quello che vediamo nella parte alta dello schermo è vicino alla superfice di appoggio della sonda = piano cutaneo.

Frequenza

Frequenza: (numero di cicli al sec) espressa in megahertz (Mhz) dipende il potere di penetrazione del fascio di U.S e la risoluzione assiale

Maggiore è la frequenza minore è la capacità di penetrazione nei tessuti

Maggiore è la frequenza e maggiore è la risoluzione assiale cioè la capacità di distinguere come diversi due punti posti lungo la direzione di propagazione dell’impulso. (definizione immagine)

GEOMETRIA DEI TRASDUTTORI ELETRONICI

Sonda lineare f 7-10 MHz; larghezza del fascio di ultrasuoni è di 38 mm con una altezza di 4 mm.

Fuoco- profondità

“Gain” Guadagno

“Gain” Guadagno (luminosità)

Orientare sonda e immagini

Repere sonda corrisponde Lato Sin dello schermo

Sonda asse corto

Piano di scansione TRASVERSALE

Orientamento sonda

Visione in asse corto

Ecografia - accessi venosi periferici

Marker verso la destra del paziente; se muoviamo la sonda verso il marker ci spostiamo lateralemente verso il bicipite.

Ecografia - accessi venosi periferici

Sonda asse corto

Piano di scansione TRASVERSALE

Sonda asse corto

Scansione Asse corto

Ecografia e accessi venosi

Ecografia e accessi venosi

Orientamento sonda

Visione in asse lungo. Scansione longitudinale.

Orientamento sonda asse lungo

Se muoviamo la sonda verso il marker andiamo verso il gomito (distalmente)

Orientamento sonda- ago

IN PLANE SONDA E AGO SONO PARALLELI

OUT OF PLANE SONDA ED AGO SONO PERPENDICOLARI

Ecografia e accessi venosi

OUT OF PLANE :visualizzazione della sola punta dell’ago all’ingresso nella vena

PIU’ FACILE

MENO SICURA

IN PLANE: l’ago viene visualizzato lungo tutto il suo percorso dalla cute alla vena

PIU’ SICURA (controllo completo della traiettoria dell’ago)

PIU’ DIFFICILE (richiede maggiore training)

Orientamento sonda ago out of plane

Tilting

Orientamento sonda asse corto ago out of plane

Visione asse lungo, orientamento ago in plane

Ecografia e accessi venosi periferici

La guida ultrasuonografica rappresenta la metodica standard per il posizionamento dei Peripherally Inserted Central Catheters (PICC) e Midline sia nel paziente adulto che pediatrico.

Nichols I, Doellman D. Pediatric Peripherally Inserted Central Catheter Placement. Journal of Infusion Nursing 2007Nov/Dec;30:351–356. [PubMed: 18025983]

Chrisman HB. Peripherally inserted central catheters: guidance with use of US versus venography in 2,650 patients. J Vasc Interv Radiol 1999 April 1;10:473–475. [PubMed: 10229477]

Sofocleous CT, et al. Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters: review of 355 procedures. American Journal of Roentgenology 1998 Jun;Vol. 170:1613–1616. [PubMed: 9609183]

Royer T. Nurse-driven interventional technology. Journal of Infusion Nursing 2001;24:326–331.[PubMed: 11575048

Ecografia ed accessi venosi periferici

Tecnica ecoguidata: III del braccio

Tecnica Blind: v. basilica o cefalica presso la piega del gomito

Ecografia e accessi venosi periferici

ABOLIZIONE LIMITI INDICAZIONI

(posizionamento anche in pz con patrimonio venoso superficiale esaurito)

ABBATTIMENTO DEI FATTORI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO E TROMBOSI.

(non traumi da piega del gomito)

BASSO RISCHIO DI COMPLICANZE IMMEDIATE

(arterie e nervi identificabili e visibili durante la procedura).

Ecografia e accessi venosi periferici

Aumenta la percentuale di successo della procedura.

Riduce il tempo di attuazione della procedura.

Riduce il numero di tentativi e quindi il grado di traumatismo.

Permette la visualizzazione diretta di vasi arteriosi e di strutture nervose.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE