LAPORAN KASUS THROMBOANGITIS OBLITERANS

(Buerger’s disease)

Oleh: Sahlaini Fadhilah, S.Ked

100610041

Pembimbing : dr. Syafruddin, Sp.B

dr. M. Tambah Thaibsyah, Sp.B

PENDAHULUAN

• Penyakit Burger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit pembuluh darah arteri dan vena yang bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

• Biasa mengenai pria dewasa muda• Berkaitan dengan Tembakau sebagai

penyebab utama.

Laporan Kasus

ANAMNESISIdentitas pasien• Nama : Tn AB• Usia : 43 tahun• Jenis kelamin : Pria• Pekerjaan : Petani• Status : Sudah menikah

Keluhan Utama :• Ibu jari kaki kanan yang nyeri dan telah menghitam

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan ke poliklinik bedah RSUD Cut Meutia Aceh Utara dengan

keluhan terdapat separuh ibu jari kaki kanan yang telah menghitam, bengak, terdapat luka yang basah, bernanah, dan berbau.

• Pasien juga mengeluhkan terasa nyeri dan memberat saat berjalan agak jauh, pada saat istirahat dan maupun saat terpapar udara yang dingin. Keluhan - keluhan ini kurang lebih sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)Riwayat Keluarga : (-)Riwayat Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan

merokok. Pasien mulai menghisap rokok sejak duduk dibangku sekolah dasar. Satu hari menghabiskan kira-kira 1-2 bungkus rokok.

Status GeneralisKepala• Mata : konjungtiva anemis (-) ,Sklera tidak ikterik, , tidak ada

edema palpebra, reflex cahaya +/+ normal, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm

• Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada perdarahan

• Telinga : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan• Mulut : Mukosa mulut tidak pucat, tidak ada perdarahan• Bibir : bibir tampak kehitaman• Lidah : Tidak kotor• Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil tidak hipertrofi

Kesan kepala dalam batas normal dan tidak ada kelainan

Leher• Pembesaran kelenjar limfe : Tidak teraba• Desakan Vena Jugularis : Tidak meningkat

Kesan Leher dalam batas normal dan tidak ada kelainan

ThoraxCor: I : Ictus cordis terlihatP : Ictus cordis terabaP : Redup di ICS 4, 2 jari

medial dari midklavikularis

A : Tricuspid : BJ 1 > BJ 2Mitral : BJ 1 > BJ 2Aorta : BJ 2 > BJ 1Pulmonal : BJ 2 > BJ 1

Pulmo:I : Pergerakan dada Simetris

+/+,Bentuk NormalP : Stem fremitus normalP : Sonor +/+A : Vesikular +/+ , Wheezing

-/-, Ronchi -/-

AbdomenI : FlatA : Bising usus normalP : TimpaniP : Soepel , hepar/lien tidak

teraba, undulasi (-), nyeri tekan (-)

• Ekstremitas :• Atas : akral hangat

+/+ , oedem -/-, • Bawah : Regio digiti 1

phalanx distal pedis dextra , ulkus (+), berwarna hitam, teraba pulsasi

Status Lokalisata

a/r digiti 1 phalanx distal pedis dextra• I : Oedem (+) , terlihat ulkus berwarna

kehitaman 2,5 cm x 2,5 cm , terdapat pus dan jaringan nekrotik ,

• P : Nyeri tekan (+), pulsasi distal (+), sensasi rasa distal (+)

Follow UpPemeriksaan tanggal 10 September S : Nyeri di kaki kanan (+) , keluar nanah (+), demam (+)O : KU : baik Kesadaran : Compos Mentis Konjungtiva : Anemis -/-Vital Sign TD: 120/80 RR : 20 x/m

N : 86 x / menit T : 38,9˚cStatus Lokalisata a/r Digiti 1 pedis dextra

I : Pus (+), jaringan nekrotik 2,5cm x 2,5cm (+), luka telah menghitamP : Nyeri tekan (+), sensasi distal(+)

A : Buerger DiseaseP : • Tirah baring, diet MB (seimbang), hentikan merokok, ganti perban setiap hari• IVFD NaCl 20 gtt• Inj Fosmicin 1 gr/12 jam• Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam• Inj Ketorolac 3% / 8 jam

Pemeriksaan tanggal 11 September (pagi)S : Nyeri di kaki kanan (+) , keluar nanah (+), demam, pusing (+)O : KU : Lemah Kesadaran : Compos Mentis Konjungtiva : Anemis -/-

Vital Sign TD : 110/80 RR : 20 x/mN : 96 x / menit t : 38,9˚c

Status Lokalisata a/r digiti 1 pedis dextraI : Pus (+), jaringan nekrotik (+)P : Nyeri tekan (+)

Pukul 11.00 wib di lakukan debridementA : post op Buerger Disease P : • Tirah baring, diet MB (seimbang), hentikan merokok, ganti perban setiap hari• IVFD NaCl 20 gtt• Aminofluid/hari• Inj Fosmicin 1 gr/12 jam• Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam• Inj torasic / 8 jam

Pemeriksaan tanggal 12 September S : Nyeri di kaki kanan (↓) , keluar nanah (-), demam (-) , pusing (+)O : KU : Lemah Kesadaran : Compos Mentis Konjungtiva : Anemis -/-

Vital Sign TD : 110/70 RR : 20 x/mN : 84 x / menit t : 37,1 c

Status Lokalisa/r digiti 1 pedis dextra

I : Pus (-), jaringan nekrotik (-)P : Nyeri tekan (+)

A : post op Buerger DiseaseP : • Tirah baring, diet MB (seimbang), hentikan merokok, ganti perban setiap hari• IVFD NaCl 20 gtt• Aminofluid/hari• Inj Fosmicin 1 gr/12 jam• Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam• Inj torasic / 8 jam

ANATOMI

HISTOLOGI• Tunica intima. merupakan

lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothel.

• Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastis.

• Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

a. Arteri iliaca/femoralis komunis

b. Arteri femoralis profunda

c. Arteri femoralis superfisial

d. Arteri popliteae. Arteri tibialis anteriorf. Arteri tibilais posteriorg. Arteri peroneal

• Keterangan :Arteri tibialis anteriorArteri dorsalis pedisArteri lateralis pedisArteri perforatingArteri dorsalis metatarsal

1. Arteri tibilais posterior2. Arteri plantaris medialis3. Arteri plantaris lateralis4. Arcus plantar5. Arteri perforating6. Arteri plantaris

metatarsalis

EPIDEMIOLOGI• Hampir 100% kasus Tromboangiitis Obliterans

menyerang perokok pada usia dewasa muda. Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur.

• Prevalensi penyakit Buerger di Amerika Serikat telah menurun selama separuh dekade terakhir.

• Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang.

Sejarah

• Laporan pertama kasus Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and endophlebitis with gangrene of the feet”.

• Pada tahun 1908 di Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangiitis Obliterans sebagai “presenile spontaneous gangrene”. Makalah ini membahas temuan patologis dalam 11 kaki yang diamputasi dari pasien Yahudi yang menderita penyakit tersebut.

DEFINISI• Penyakit Buerger atau

Tromboangiitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh darah arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat dalam.

• Akibat iskemia pembuluh darah, akan terjadi perubahan patologis : (a) otot menjadi atrofi, (b) tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang berkembang menjadi osteomielitis, (c) terjadi kontraktur dan atrofi, (d) kulit menjadi atrofi, (e) fibrosis perineural dan perivaskular, (f) ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari.

TANDA dan GEJALA1. Rasa Nyeri

a. Klaudikasio intermiten, yaitu rasa nyeri yang muncul setelah bejalan beberapa saat dan kemudian hilang setelah istirahat. Gejala ini progresif sehingga satu saat nyeri menetap.b. Nyeri spontan pada ekstremitas, timbul pada saat istirahat biasanya malam hari, merupakan tanda awal akan terjadi gangren atau ulkus. Nyeri lebih hebat bila ekstremitas ditinggikan dan berkurang bila di rendahkan.c. Pada keaadaan osteoporotik nyeri lebih hebat pada saat kaki diinjakkan karena terjadi kelaian pada saraf. Dan merasa hiperestesi

2. Terjadi perubahan warna kulit pada jari jari yang terkena, merah, normal atau sianotik, derajat sianotik tergantung derajat beratnya penyakit

3. Bila diraba jari jari yang terkena lebih dingin dibanding jari yang sehat

4. Pulsasi arteri di punggung kaki atau dibawah mata kaki (arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior) biasanya menghilang.

5. Gangren atau ulkus, sering terjadi spontan atau terkena trauma ringan. Gangren biasanya unilateral pada unjung jari

6. Peradangan pada vena kecil di betis atau kaki yang berpindah (tromboflebitis superficial migrans)

KRITERIA DIAGNOSIS• Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk

mendiagnosis penyakit Buerger :1. Adanya tanda insufisiensi arteri2. Umumnya pria dewasa muda3. Perokok berat4. Adanya gangren yang sukar sembuh5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Angiogram • Pemeriksaan dengan Doppler • Pemeriksaan histopatologis • Computerize tomography (CT) dan Magnetic

resonance imaging (MRI)

THERAPY

1.Berhenti merokok secara mutlak dan menghindari asap rokok2.Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi (pelebaran)

dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang diberikan seumur hidup.

3.Perawatan luka lokal, antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder. 4.Debridement konservatif jaringan nekrotik, amputasi konservatif

dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas 5.Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan

sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass) pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan pencangkokan tinggi

• Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi dari penyakit buerger:

1. Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya

2. Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis untuk menghindari infeksi

3. Menghindar dari lingkungan yang dingin4. Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi

PROGNOSIS :

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi; apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi

TERIMAKASIH