23521084 Hematuria Proteinuria

HEMATURIAHEMATURIAPROTEINURIAPROTEINURIA

Camelia IONESCUCamelia IONESCUCentrul de Medicina Interna – Nefrologie Centrul de Medicina Interna – Nefrologie

FundeniFundeni

HEMATURIAHEMATURIA

HEMATURIAHEMATURIA

• DefinitieDefinitie:: eliminarea prin urina de hematii

• ClasificareClasificare::•H. macroscopica (1ml sange / l urina)•H. microscopica ( > 4 hematii / mm3

urina)

HEMATURIAHEMATURIAAlgoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic

• Evidentierea hematuriei

– Teste calitative: sumar de urina– Teste cantitative: Addis, Stansfeld -

Webb– Teste semicantitative: MO, prezenta

hematiilor dismorfice (microscopie in contrast de faza)



– Hematurie nonglomerulara

2 posibilitati de hematurie nonglomerulara

1. Cu un singur tip de celula 2. 2 populatii de hematii

- o populatie de celule hemoglobinizate uniform- o populatie de celule cu un continut mai redus de hemoglobina (secundar lizei in urina acida)



– Hematurie glomerulara•Prezenta hematiilor dismorfice

(microscopie in contrast de faza)– Celule normal hemoglobinizate– Celule cu membrana densa– Acantocite– Celule “helmet”* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de

celule indica hematurie glomerulara


• Metode imagistice

– Ecografie renala, doppler– UIV, CT, RMN– Scintigrama renala


• Evidentierea altor simptome/semne urinare

– Proteinurie– Leucociturie si/sau piurie

• Punctie biopsie renala

– De electie in hematuriile glomerulare– Dificil de indicat in hematuria

asimptomatica!

HEMATURIAHEMATURIA

• Diagnostic diferentialDiagnostic diferential::

•H. reale

– H. de cauza renala– H. de cauza extrarenala

•Pseudohematurii

HEMATURIAHEMATURIAPseudohematuriiPseudohematurii

• Hemoglobinurie:– anemii hemolitice

• Mioglobinurie:– traumatisme cu distructie de masa

musculara

• Medicamente:– rifampicina– procainamida– laxative

HEMATURIAHEMATURIAPseudohematuriiPseudohematurii

• Exces de BD si urobilinogen:– ictere hemolitice– hepatite virale

• Pigment melanic:– melanosarcom

• Uretroragie:– traumatisme– infectii (gonoree)– neoplasm– iatrogen (manevre instrumentale)

HEMATURIAHEMATURIAHematuria de cauza extrarenalaHematuria de cauza extrarenala

• Diateze hemoragice:

– tulburari de coagulare– tratament anticoagulant

• Siclemia

• Efortul fizic

HEMATURIAHEMATURIAHematurii de cauza renalaHematurii de cauza renala

• H. izolate:• afectiuni ale tractului urinar si prostatei:

– litiaza– tumori benigne si maligne– TBC– traumatisme– medicamente– prostatite

• afectiuni ale parenchimului renal:– hematuria benigna recurenta

• alte afectiuni– BPADA, alte boli chistice renale

• post biopsie renala– in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri– mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)

HEMATURIAHEMATURIAHematuria de cauza renalaHematuria de cauza renala

• H. asociata cu proteinurie:

– glomerulonefrite– nefropatii tubulointerstitiale– vasculite

• H. asociata cu leucociturie si / sau piurie:

– Infectii de tract urinar inferior– pielonefrite:

• specifice (TBC, fungi)• nespecifice

HEMATURIAHEMATURIA

Glomerulopatii asociate cu episoade de Glomerulopatii asociate cu episoade de hematuria francahematuria franca

Cronic:

- Nefropatia IgA

- GN mezangiocapilara

- Sd. Alport

- Boala membranelor bazale subtiri

Acut:

- Sd. nefritic acut (GNADPS)

- GN crescentica rapid progresiva

HEMATURIAHEMATURIAIn nefropatia IgAIn nefropatia IgA

HSP

H. macroscopica

H. microscopica

IRC

Sd. Nefrotic

Hipertensiune

0 10 20 30 40 50 60ani

HEMATURIAHEMATURIAIn GN poststreptococicaIn GN poststreptococica

hematuriahematuria = semn clinic universal de boala

Asociaza:

- cilindrii hematici

- proteinurie < 2g/24h

- IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata)

! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator nonstreptococice poate apare hematurie microscopica.

HEMATURIAHEMATURIAIn GN poststreptococicaIn GN poststreptococica

GN poststreptococica Nefropatia IgA

Timp mediu infectie/hematurie

10 zile < 5 zile

Istoric de hematurie macroscopica recurenta

rar frecvent

Nivel C3 si C4 seric scazut normalTitrul ASLO crescut normal

Exudaf faringian pozitiv negativ

Depunere mesangiala IgA absenta prezenta

Hematurie persistenta sau progresiva, proteinurie si IR post infectie

neobisnuit comun

HEMATURIAHEMATURIAIn Sd. AlportIn Sd. Alport

Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita progresiva si pierderea neurosenzoriala a auzului.

hematuria microscopica persistentahematuria microscopica persistenta = cheia de diagnostic

Asociaza:

- proteinurie

- IR

- surditate neurosenzoriala

- tulburari oculare

- trombocitopenia cu trombocite gigante

PROTEINURIAPROTEINURIA


Proteinurie – prezenta proteinelor in urina

* < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica (NORMAL)

* > 300 mg/zi – proteinurie patologica

* 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria- semn precoce de afectare renala in HTAE -- semn precoce de afectare renala in HTAE -

Afectarea renala in HTAE

Rata excretiei urinare de albumina

Rata excretiei urinare nocturne de albumina

Albumina/creatinina*

Macroalbuminurie(nefropatie manifesta)

> 300 mg/zi > 200 g/min > 25 mg/mmol

Microalbuminurie 30 – 300 mg/zi 20 – 200 g/min 2,5 – 25 mg/mmol (B)

3,5 – 25 mg/mmol (F)

Normoalbuminurie < 30 mg/zi < 20 g/min < 2,5 mg/mmol (B)

< 3,5 mg/mmol (F)

* Recoltare din prima urina de dimineata

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

Afectarea renala in HTAE

HTAE

- semn precoce de nefroangioscleroza

- factor de risc cardiovascular

- defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce

DZ tip 1

- factor de risc in progresiunea bolii renale

- cel mai precoce semn de nefropatie

DZ tip 2

- factor de risc cardiovascular

- defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce

Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3 (2): 99-102

Alte situatii in care apare microalbuminurie:

- permeabilitate vasculara anormala

- ateroscleroza

Screening pentru proteinurie: Urilux S

DETECTIA MICROALBUMINURIEIDETECTIA MICROALBUMINURIEI

Microalbuminuria

Test rapid Micral cu anticorpi monoclonali anti-albumina umana (IgG) marcati cu aur coloidal


Determinarea proteinuriei pe dipstick

• Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi

• Eliminare urinara de proteine in urina normala concentrata pana la un + pe dipstik.

• Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru proteinurie pe dipstick.

* Determinarea pe dipstick identifica, in principal, albuminuria si nu detecteaza proteinuria cu lant usor sau proteinele mici din tubii renali lezati.

PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie

Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare





Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi

sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC

nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT

Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi

Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi

Proteinurie minima < 1 g/zi









Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC

- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv

- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv

Intotdeauna glomerulara!



Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA

- Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine)

Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA

- Predominenta albumina = origine glomerulara

- Predominenta globulinelor = origine tubulara

Glomerulara!



Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA

- Predominenta globuline

Tubulara!









IgM – mielom IgM – mielom multiplumultiplu


Determinarea cauzei proteinuriei

• Metode imagistice: ecografie

• Punctie biopsie renala

• in proteinuriile moderate, masive

• Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR, imunologice, etc.

* Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului pot fi excluse prin analiza urinei de dimineata.

PROTEINURIAPROTEINURIAClasificare (1)Clasificare (1)

• Provenienta si compozitie:– proteine de origine plasmatica (60%):

• albumina (40%; 25mg/zi)• IgG (5-10%; 1,98mg/zi)• IgA (3%; 0,54mg/zi)• IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi)• diverse

– proteine si glicoproteine provenite din tubii si caile urinare:• glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)

PROTEINURIAPROTEINURIAClasificare (2)Clasificare (2)

• Selectivitate– Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl

alb

–Proteinurie–

•selectiva: IS < 10%»semnificã leziune glomerularã

•neselectiva: IS > 20%

PROTEINURIEPROTEINURIEClasificare (3)Clasificare (3)

• Debit pe 24h• P. masiva > 3,5g/zi = sd. nefrotic• P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie• P. moderatã < 2g/zi:

– cu predominenta albuminelor:» nefropatii glomerulare» nefropatii tubulointerstitiale

– cu predominenta globulinelor:» nefropatii tubulointerstitiale

– cu varf de IgM:» gamapatie monoclonalã

PROTEINURIAPROTEINURIACauze (1)Cauze (1)

• PROTEINURIE NEPATOLOGICA

– TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr

– FUNCTIONALA: < 2g/zi• Factori favorizanti:

– hiperlordoza– efort fizic– febra– expunere la cãldurã

– ORTOSTATICA: < 1-2g/zi

PROTEINURIAPROTEINURIACAUZE (2)CAUZE (2)

• PROTEINURIA PATOLOGICA

– PRERENALA:

•perfuzii cu proteine sau derivate proteice•hemoliza acuta•distructie tisulara severa•sindroame proliferative (MM, LLC,

limfoame)

Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !


• PROTEINURIE PATOLOGICA

– GLOMERULARA:

• Glomerulonefrite primitive: – leziuni minimale– hialinoscleroza focala si segmentala– membranoasa– membranoproliferativa

• Glomerulonefrite secundare:– infectioase: streptococ, VHB, VHC– boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein– neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame– diabet zaharat



– TUBULARA:

• Propriu - zisa: – congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter– dobandita:

» substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale » medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilamina» boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie» infectii: pielonefrita cronicã» nefropatia endemicã balcanicã

• Secretorie: pielonefrite



– PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV DISTRUCTIEI DE TESUTURI:

• Histuria: – abces renal– infarct renal– necrozã papilarã

• Chiluria:– sarcina– traumatism renal– cancer renal

PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii

Proteinurii nefrotice

• La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur)

• La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur)

• La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur)

• La varstnic: Nefroangiscleroza

• Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza renala


Proteinurii non-nefrotice

• Sd. nefritic acut: GN poststreptococica

• Proteinurii moderate:

- GN mesangiocapilara

- GN mesangiala

- GSFS primitiva, secundara

- glomeruloscleroza difuza

- GN rapid progresive


Proteinuria in GN cu leziuni minimale

• Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului

• Nu asociaza:

• hematurie

• IR

• hipertensiune arteriala

• Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala sau GSFS


Proteinuria in nefropatia IgA

• Poate fi prezenta

• Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri

• Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica

• Factor de prognostic negativ


Proteinuria in GN membranoasa

• Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului

• Asociaza:

• hematurie

• IR

• hipertensiune arteriala


Proteinuria in nefropatia diabetica

• De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic

• Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei diabetice

• Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica tratament cu blocant al SRAA, independent de valorile TA.

(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)

Prezentare caz

LM, 22 ani

• Motivele prezentarii– Edeme – HTA

• Hematurie

• Proteinurie

Punctie biopsie renala

Prezentare caz

PBR – IF (Anti IgG)

Prezentare caz

PBR – IF (Anti C3)

Prezentare caz

PBR – MO (HE)

Prezentare caz

PBR – MO (HE)

Prezentare caz

PBR – MO (HE)

Prezentare caz

PBR – MO (HE)

Documents

23521084 Hematuria Proteinuria