Monitoreo de la oxigenación tisular cerebral: Una herramienta útil?

Dr. José Antonio Carmona Suazo

Hospital Juárez de México SSA

México

krmonawagner@prodigy.net.mx

Investigación básica en animales en ratas perros gatos, cerdosAporte/consumo de oxígeno celular

Investigación básica en animales en ratas perros gatos, cerdosAporte/consumo de oxígeno celular

Presión tisular de oxígeno cerebral: validez

Definición:

Técnica invasiva de medición de la presión promedio de Oxígeno Parenquimal Cerebral.

Mide el balance neto entre el aporte y la demanda en el tejido. Relacionado con la perfusión.

Evitar, prevenir y tratar la isquemia.

Valores normales 20-40 mm Hg

Definición:

Técnica invasiva de medición de la presión promedio de Oxígeno Parenquimal Cerebral.

Mide el balance neto entre el aporte y la demanda en el tejido. Relacionado con la perfusión.

Evitar, prevenir y tratar la isquemia.

Valores normales 20-40 mm Hg

Factores locales de mayor influencia ptiO2

. Consumo de oxígeno neuronas y células de glia

. Condiciones de difusión / gradientes en tejidos. Número de capilares perfundidos por volumen tisular. Longuitud y diametro de capilares perfundidos. Tasa de perfusion y patrón de microflujo. Liberación de oxígeno en microcirculación

Factores sistémicos de major influencia ptiO2

. Flujo, PAM, PIC, paO2, paCO2, pHa,

temperatura

Hemoglobina contenido, P50, fluidez y

hematocrito

Factores locales de mayor influencia ptiO2

. Consumo de oxígeno neuronas y células de glia

. Condiciones de difusión / gradientes en tejidos. Número de capilares perfundidos por volumen tisular. Longuitud y diametro de capilares perfundidos. Tasa de perfusion y patrón de microflujo. Liberación de oxígeno en microcirculación

Factores sistémicos de major influencia ptiO2

. Flujo, PAM, PIC, paO2, paCO2, pHa,

temperatura

Hemoglobina contenido, P50, fluidez y

hematocrito

Presión tisular de oxígeno cerebral

ptiO2 es un indicador sensitivo de cambios en el aporte

celular

¿Medir en el tejido o en el LCR?

FiO2 = 100%

start dopamineFiO2 = 100%

Efectos de principales factores de lesión secundaria.

Drácula de los gatos……

heterogeneidad de la oxigenación cerebral

The random local uncertainty of a cerebral tissue pO2 measurement depends on the dimensions of the

pO2 sensitive area of the probe

0%

10%

20%

30%

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

length of the pO2 sensitive area of the probe (mm)

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(%

)

optical technologypO2 sensitive area ~ 2mm²

REVOXODE technologypO2 sensitive area ~ 14 mm²

heterogeneidad de la oxigenación cerebral

En tejido contundido la ptiO2 siempre es menor que la del tejido no lesionado

En tejido contundido la ptiO2 siempre es menor que la del tejido no lesionado

early detection of vasospasm in SAH

104

L_

Hunt and Hess Grade IV or V SAH Nimodipine (60 mg) nasogastric cada 4 hours.

-Significant reduction in brain tissue PO2 in seven (64%) 7 de 11 patients. The

- baseline PO2 before nimodipine administration was 38.4+/-10.9 mm Hg. The baseline MABP and CPP were 90+/-20 and 84+/-19 mm Hg, respectively. The greatest reduction in brain tissue PO2 occurred 15 minutes after administration, when the mean pressure was 26.9+/-7.7 mm Hg (p < 0.05). The PO2 remained suppressed at 30 minutes (27.5+/-7.7 mm Hg [p < 0.05]) and at 60 minutes (29.7+/-11.1 mm Hg [p < 0.05]) after nimodipine administration but returned to baseline levels 2 hours later.

In the seven patients in whom brain tissue PO2 decreased, other physiological variables such as arterial saturation, end-tidal CO2, heart rate, MABP, ICP, and CPP did not demonstrate any association with the nimodipine-induced reduction in PO2. In four patients PO2 remained stable and none of these patients had a significant increase in brain tissue PO2.

Although nimodipine use is associated with improved outcome following SAH, in some patients it can temporarily reduce brain tissue PO2.

The effect of nimodipine on cerebral oxygenation in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2004101(4):594-9

El monitoreo de la oxigenación tisular puede guiar la reanimación y evitar efectos deletereos para incrementar la PPC.

Sistema Licox:

Oxigenación tisular cerebral

.

Hyperventilation and Hyperoxemia (TBI)

C. Robertson et al., 1999

Correlation of ptiO2 with SjvO2

71

L_NI46

Preguntémosle a la mamá de Kriger si fue útil

Caso 2Masculino 17 años, con contusión frontal derecha que no desplazaba la línea media, sin compresión de cisternas basales con GCS 8 y broncoaspiración, bajo intubación y sedación, con parámetros basales de monitoreo de : ptO2c basal < 15 mm Hg, PAM de 75 mm Hg y PIC 15 mm Hg. A la aplicación de fentanyl para fijar la tibia fracturada la ptO2c disminuyó hasta 8 mm Hg, aumentó la PIC hasta 30 mm Hg y cayó la PPC 45 mm Hg El efecto sobre las variables duró hasta por 15 minutos. El paciente se recuperó con déficit psicométrico. Tache la respuesta correcta: 1) Los datos sugestivos tomograficos de Hipertensión Endocraneana en este paciente no son evidentes, no obstante presento elevación de la PIC a la producción de dolor. Este efecto trajo como consecuencia elevación de la PA inicial y posteriormente descenso de la PAM fuera del rango normal.Cuales son las respuestas correctas que podrían explicar el descenso de la oxigenación tisular cerebral asociada 1)     Excitación psicomotriz.2)     Hipovolemia no demostrada por el nivel normal de la PAM.3)     Disminución de la oxigenación tisular cerebral secundaria al evento de Hipertensión Endocraneana4)     Alteración importante de la autoregulación vascular cerebral que altero el umbral superior de la autoregulación vascular5)     Alteración importante de la autoregulación vascular cerebral que rebaso el umbral inferior de la autoregulación vascular

1)     Mantuvo la autoregulación vascular cerebral2)     La PIC aumento hasta 30 mm Hg a consecuencia del dolor y se mantuvo elevada por 15 minutos produciendo un evento de isquemia3)     La oxigenación tisular cerebral al iniciar el monitoreo se mantuvo baja incluso cuando se colocó la barra ósea, disminuyendo aún más después.4)     El nivel inicial de normotensión no reflejó el real nivel de oxigenación tisular cerebral 5)     La broncoaspiración condujo a un mayor nivel de hipoxemia tisular cerebral6)     La PPC disminuyo por abajo del umbral normal de 60 mm Hg, condicionando mayor isquemia7)     La relación de la PPC y la oxigenación tisular indican perdida de la autoregulación. 8)     El nivel menor de oxigenación de 5 mm Hg fue muy cercano al nivel intracelular de oxigenación

2) El Fentanyl condiciono mayor hipotensión e Hipertensión Endocraneana, agravando la isquemia. ¿Que ventajas observa usted del monitoreo de la oxigenación tisular cerebral con respecto al monitoreo tradicional?

 

1)     Ninguna

2)     En este caso se demostró que la normotensión arterial nos es indicativa de la real oxigenación cerebral acorde con un adecuado flujo sanguíneo cerebral

3)     Es posible predecir y prevenir eventos de lesión secundaria condicionados por el manejo medico y las maniobras de atención general.

 

 

• Aviso temprano antes que la clínica: alteración DO2/VO2

• Control de varios conceptos terapéuticos• Ajuste individual de la PPC óptima• Hiperventilación segura• Cirugía descompresiva: cuando ?• Valoración pronóstica• Monitoreo intraoperatorio• Monitoreo: zona de penumbra

• Herramienta para medir la calidad de la atención

Del cajón de las utilididades se obtuvo una

herramienta para

prevenir, detectar y tratar la influencia de los FLS

Monitoreo de la Oxigenación Tisular Cerebral

•Costo, software, aprendizaje, trabajo de grupo, conocimiento de la fisiopatología y dedicación. Requiere de la combinación de parametros de monitoreo habitual para su mejor correlación.

• Estrecha relación con pronóstico, pese a medir en tendencias la relación aporte/consumo de oxigeno de un area tisular cerebral 20 mm2

• Auge motivacional por su sensibilidad y especificidad

• En America Latina así como en otros países, puede facilitar la detección temprana de los FLS e isquemia

Y ahora, catéteres de oxígeno para todos LOS PRESENTES del auditorio, MIDAMOS SU IMPRESION Y ANIMO CON RESPECTO A ESTA charla…….