CURS 03:

Generaliti infecii Antibioticoterapia n chirurgie Infecii localizate (abces cald, foliculit, furuncul, furuncul antracoid, hidrosadenit, limfangit acut, limfadenit acut, adenoflegmon)

I. GENERALITIAgeni agresivi externi: mecanici, fizici, chimici, dar mai ales biologici. Apariia infeciei ntr-un organism produs pe fondul unei aprri slabe a organismului la aciunea agresiv a unor germeni patogeni (bacterii, Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii, virusuri, prioni, fungi patogeni etc.). Infecie: ptrundere a germenilor patogeni n organismul gazdei, cu multiplicare a lor i producere de modificri morfologice i funcionale ale acestuia manifestate sub forma unei boli. Infestare = ptrundere i multiplicare n organism a unor parazii (protozoare, metazoare), cu producere de manifestri patologice. Dezvoltarea chirurgiei a cunoscut n secolul al XIX-lea dou evenimente fundamentale: - introducerea anesteziei de ctre William Thomas Green Morton n 1846; - enunarea principiilor antisepsiei de ctre Joseph Lister n 1867. Alii: Louis Pasteur (printele asepsiei ca metod profilactic de combatere a contaminrii patogene), Theodor Kocher, William Halsted etc.. Aplicarea manevrelor antiseptice a permis reducerea ratei infeciei n cazul operaiilor elective (efectuate la rece) de la 90% la 10%. Nu toi agenii biologici duc la apariia unei boli: germenii saprofii se gsesc pe tegumente i mucoase, stabilind un echilibru cu germenii patogeni pe care i blocheaz astfel de la multiplicare i producere a infeciei (se stabilete o simbioz ntre germenii saprofii i organismul gazd); n cazul agenilor saprofii care nu sunt indispensabili meninerii unui echilibru biologic la nivelul porilor de intrare (tegumente, mucoase) se vorbete de comensalism. Simpla prezen a microorganismelor patogene la nivelul unui anumit esut sau organ al organismului gazd, n absena multiplicrii i a apariiei modificrilor morfofuncionale ale gazdei, reprezint procesul de contaminare; etapa urmtoare este reprezentat de colonizare, care definete multiplicarea germenilor, nainte de a determina apariia alterrilor morfo-funcionale.1

Era antibioticelor, iniiat odat cu descoperirea penicilinei de ctre Sir Alexander Fleming n 1929 (premiul Nobel pentru medicin n 1945), a oferit medicilor arma cu care s lupte mpotriva infeciei, rspunztoare pn atunci de majoritatea morbiditii i mortalitii din patologia uman. Sunt situaii n care, pe lng un tratament corect antibiotic i de susinere a funciilor organismului, este nevoie de alturarea unui procedeu chirurgical care s ndeprteze produii toxici de necroz ai infeciei (n absena acestuia, tot arsenalul medicamentos nu poate s i manifeste eficacitatea). Infecia chirurgical este infecia care necesit un tratament chirurgical sau care complic o intervenie chirurgical, caracterizndu-se prin prezena unui factor anatomic sau mecanic care condiioneaz vindecarea printr-un gest invaziv chirurgical sau nonchirurgical.

CLASIFICRIInfeciile care necesit o intervenie chirurgical se clasific n felul urmtor: a) infecii localizate (limitate la esut, organ, articulaie: abces, artrit septic etc.); b) infecii difuze (generalizate) i toxice: celulit, flegmon, infecii necrotizante ale esuturilor moi (fasceit necrozant, gangren streptococic, gangren gazoas, gangren bacterian progresiv, mionecroz clostridian, gangren Fournier), septicemie, tetanos; c) infecii ale cavitilor organismului (peritonit, pericardit supurativ, empiem pleural etc.); d) infecii asociate dispozitivelor prostetice (plase parietale, valve cardiace, pace-maker-e, grefe vasculare, proteze articulare etc.); e) leziuni chirurgicale la bolnavii infectai cu HIV. Infeciile care complic o intervenie chirurgical sunt reprezentate de: - infecii ale plgii; - abcese postoperatorii; - infecii postoperatorii ale cavitilor organismului; - peritonit teriar (postoperatorie); - infecii nozocomiale: pneumonii, infecii ale tractului urinar, infecii ale cateterelor vasculare etc..2

Termeni important de cunoscut: - infecie = invadare a esuturilor sterile de ctre microorganisme, cu rspuns inflamator al organismului gazd; - bacteriemie = prezen de bacterii n culturile sangine fr semne sistemice de infecie; - pioemie = prezen a piocitelor (leucocite modificate) n torentul sangvin; - septicemie = prezena bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare ntr-un focar infecios) + semne de infecie sistemic; sunt prezente determinri septice secundare (metastaze septice); - sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome) = rspuns inflamator sistemic declanat de diferite agresiuni clinice severe (infecii, arsuri, traumatisme, pancreatit acut, pneumonie chimic de aspiraie etc.), caracterizat prin prezena a doi sau mai muli dintre urmtorii parametri: - temperatur > 38C sau < 36C, - frecvena btilor cardiace (AV) > 90 b/min, - frecvena respiratorie > 20 respiraii/min sau PaCO2 < 32 torr (mm Hg), - leucocitoz > 12.000/mm3 sau leucopenie < 4.000/mm3; - sepsis (sindrom septic, stare septic) = tablou clinic de infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic neevideniat), fr culturi sangvine pozitive; este un SIRS determinat de infecie; un exemplu este peritonita teriar; - oc septic = sepsis nsoit de hipotensiune arterial areactiv la msurile de resuscitare hidroelectrolitic, cu modificri de perfuzie tisular ce includ acidoz lactoc, oligurie, alterri mentale etc.; iniial se constat debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular sistemic sczut (faza hiperdinamic), ulterior fiind DC sczut (faza hipodinamic); ocul septic reprezint principala cauz de deces postoperator n unitile de terapie intensiv, cu o mortalitate specific de 50-60%; - hipotensiune arterial (tendin la colaps) = tensiune arterial sistolic < 90 mm Hg sau o scdere cu > 40 mm Hg a tensiunii arteriale obinuite n absena altor cauze de hipotensiune; - insuficiena de organ (MSOF multiple systemic organ failure, MODS multiple organ dysfunction syndrome) = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal), aprut n mod acut i necesitnd tratament de urgen.

3

Clasificarea plgilor chirurgicale dup riscul septic:TIPUL INTERVENIEII. Intervenii curate: (risc de infecie n jur de 2%)

CARACTERISTICI- programate (elective), nedrenate, cu sutur primar; - netraumatice, neinfectate; - fr leziuni inflamatorii; - tehnic chirurgical corect, cu respectarea asepsiei; - neinterceptare a tractului respirator, alimentar, genitourinar sau orofaringian; - interceptare controlat a tractului alimentar, respirator sau genitourinar fr contaminare deosebit; - apendicectomie; - interesare a orofaringelui sau vaginului; - interceptare a tractului genitourinar sau biliar n absena urinei sau bilei infectate; - viciu minor de tehnic chirurgical; - drenaj mecanic postoperator; - plag traumatic recent; - scurgere masiv din tractul gastrointestinal; - interesare a tractului genitourinar sau biliar n prezena urinei sau bilei infectate; - viciu major de tehnic; - incizii n prezena inflamaiei acute nepurulente; - plgi traumatice cu reinere de esut devitalizat, corpi strini, contaminare fecal, tratament ntrziat, sau cu surs murdar; - perforaie de viscer cavitar; - inflamaie bacterian acut purulent ntlnit n cursul interveniei chirurgicale.

II. Intervenii curat-contaminate: (risc de infecie n jur de 4%)

III. Intervenii contaminate: (risc de infecie n jur de 8%)

IV. Intervenii murdare i infectate: (risc de infecie de pn la 40%)

Infeciile plgilor chirurgicale se clasific n infecii superficiale (situate desupra fasciei musculare) i infecii profunde (subfasciale).

ETIOPATOGENIE Clasic: infecia chirurgical = rezultant a interaciunii dintre agresivitatea agentuluipatogen (microb, virus, fung, parazit) i capacitatea de aprare a organismului prin factori locali care mpiedic multiplicarea agresorului.

Modern: pe lng anumite condiii locale favorabile dezvoltrii infeciei (n cazulpacienilor diabetici, obezi, cu prezen de colecii sangvine rezultate n urma traumatismelor, etc.), elementul determinant pentru prognosticul pacienilor chirurgicali aflai n stri foarte critice este reprezentat de amploarea rspunsului organismu lui (SIRS), independent de prezena, numrul i caracteristicile de agresivitate ale agenilor patogeni, ca i de controlul medical al infeciei.4

DETERMINANII INFECIEI: 1. Patogenicitatea microbian este rezultatul interaciunii dintre virulena agentului patogen i capacitatea defensiv a gazdei (pot fi ntlnite infecii potenial letale la indivizi cu mecanisme de aprare sever compromise date de germeni altfel incapabili de a produce infecie). Majoritatea infeciilor chirurgicale sunt determinate de 3 grupe bacteriene: coci grampozitivi, bacili gramnegativi i bacterii anaerobe. Cocii grampozitivi de importan chirurgical includ stafilococii i streptococii; n timp ce stafilococii produc infecii chirurgicale cu tendin la autodelimitare de tipul abcesului, streptococii produc infecii cu tendina la necroz i progresiune de tipul flegmonului. n ultimii 40 de ani supremaia cocilor grampozitivi a fost detronat treptat de bacilii gramnegativi (mai ales n asociere cu bacteriile anaerobe); sunt reprezentai n principal de enterobacteriacee, care populeaz tractul gastrointestinal. Germenii anaerobi reprezint microoganismele cel mai des ntlnite n tractul gastrointestinal normal (inclusiv gura). Germenul anaerob izolat cel mai frecvent din infeciile chirurgicale este Bacteroides fragilis. Un alt gen anaerob important gsit n cazul infeciilor chirurgicale este Clostridium, responsabil mai ales de infeciile necrotizante ale esuturilor moi. Fungi: - patogeni primitivi (produc infecii la gazde cu aprare neafectat: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces); - oportuniti (afecteaz gazde cu capacitate de aprare compromis: Candida, Cryptococcus i Aspergillus). Virusuri (nu produc infecii care s aib ca soluie vreun gest chirurgical, ns pot complica activitatea chirurgical prin contaminare a pacientului sau chiar a personalului medical): - membri ai familiei Herpesviridae (virusuri ADN: Cytomegalovirusul, virusul Herpes simplex, virusul Varicela-zoster i virusul Epstein-Barr) pot produce infecii la pacienii ce beneficiaz de transplant de organ i la ali pacieni imunosupresai; - virusul hepatitei B, virusul hepatitei C i HIV prezint importan pentru chirurg datorit posibilitii de transmitere de la pacientul contaminat; - principalele surse de infecie pentru cei implicai n activitatea sanitar sunt sngele, sperma, secreia vaginal sau orice alt produs biologic contaminat (lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial), virusul putnd fi transmis transmucos, transcutanat (n caz de timp de contact lung i leziuni dermatologice) sau posttraumatic (neptur cu lam de bisturiu, ac, foarfece, etc. risc de infecie apreciat la 0,4%).5

2. Mecanismele de aprare ale gazdei: - mecanisme locale: stratul epitelial de la nivelul tegumentelor i mucoaselor, anumite caracteristici de mediu local care nu permit ataarea i multiplicarea germenilor: absena umezelii (la nivelul pielii), aciunea de splare prin lacrimi i urin, mobilitatea ciliar (traheobronic), peristaltismul, mucusul, lizozimul, pH-ul (la nivelul tractului gastrointestinal) i imunitatea local (IgA); - mecanisme sistemice de inactivare i distrugere a agenilor microbieni: celulele fagocitare, cascadele moleculare (sistemul complement), sistemul coagulant, sistemul kininic, eicosanoizi (leucotriene, prostaglandine, tromboxani), citokine, interferon, endorfine, histamin, serotonin i alte molecule biologic active. Condiii care modific rezistena organismului: - condiii generale: vrste extreme (vrst avansat, prematuritate etc.), diabet zaharat, afeciuni neoplazice (leucemie etc.), traumatisme severe, arsuri, malnutriie (cachectici, alcoolici, avitaminoze), administrare de droguri imunosupresoare (corticoterapie, chimioterapie, imunosupresie posttransplant) sau transfuzii, status postoperator, tuberculoz activ, insuficien renal (uremie), insuficien hepatic, insuficien cardiac, afectare cortico-suprarenalian (boal Cushing, boal Addison), mixedem, afectare splenic (hipo / hiper-splenism), obezitate, anemie, boal de iradiere, defecte congenitale (coagulopatii, imunodeficien motenit agranulocitoz, a-gamma-globulinemie etc.) etc.; - condiii locale: ischemie regional, boal reumatismal, neuropatii, afeciuni pulmonare cronice etc..

3. Tehnica chirurgical (n cazul infeciilor postoperatorii) este necesar s se respecte urmtoarele principii: - manipulare blnd (atraumatic) a esuturilor, cu evitare a traciunilor excesive i delabrante; - folosire judicioas a instrumentarului; - ndeprtare a esuturilor devitalizate; - evitare a folosirii excesive a cauterului; - evitare a practicrii de anastomoze intestinale n tensiune sau n caz de suspectare a unei vascularizaii insuficiente; - hemostaz ngrijit, ndeprtare a sngelui i a altor poteniali adjuvani care pot promova creterea microbian (se impune lavaj al plgilor i al cmpului operator); - folosire corespunztoare i evitare a utilizrii inadecvate a tuburilor de dren (pentru a fi eficient, un dren trebuie poziionat direct i decliv; meninerea ndelungat i nejustificat crete posibilitatea contaminrii postoperatorii).6

Mecanisme patogenice responsabile de manifestrile locale i generale ale infeciei: - inflamaie (cu pentada caracteristic: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa), cu constituire a exsudatului inflamator ce poate evolua spre supuraie (colecie purulent), organizare (false membrane), cazeificare sau fibroz; n caz de reacie inflamatorie exagerat (hiperpermeabilizare membranar la poarta de intrare), cu fenomene generale i/sau producere de compresiuni mecanice (prin edem masiv sau volumul coleciei constituite) pe trunchiurile vasculo-nervoase sau organele de vecintate, se justific administrarea medicaiei antiinflamatorii; - fenomene toxice, prin eliberare de toxine bacteriene (exotoxine, endotoxine, neurotoxine); - fenomene alergice (pn la instalare de oc anafilactic); - fenomene autoimune (apariie de autoanticorpi fa de antigene particulare formate din propriile produse tisulare ale gazdei sub aciunea germenilor patogeni sau a toxinelor acestora); - fenomene generale: hipercatabolism, febr (dat de substane pirogene endogene rezultate din interaciunea organismului cu agentul patogen); - manifestri cutanate: sunt expresie fie a dezvoltrii infeciei la poarta de intrare (stafilococii cutanate, placard erizipelatos etc.), fie a diseminrii hematogene (cu flebit, peteii, echimoze etc.), limfatice (cu limfangit) sau chiar cutanate; - modificri hematologice: alterri ale hemoleucogramei cu modificri cantitative i calitative ale leucocitelor (obinuit leucocitoz cu neutrofilie; leucocitoza marcat cu neutrofile tinere constituie o reacie leucemoid, ntlnit n caz de infecii bacteriene grave sau colecii nchistate; leucopenia cu neutropenie reprezint un semn de gravitate n infeciile severe de tipul septicemiei, dar se ntlnete i n caz de tratamente anterioare cu citostatice sau ca reacie advers la unele droguri cum sunt cloramfenicolul, sulfamidele, etc.; eozinofilia este caracteristic infestrilor parazitare, infeciilor date de unele protozoare i bolilor cu substrat alergic), anemie (prin deficien de aport, absorbie i metabolizare a fierului, aciune toxic asupra mduvei eritropoietice, producie sczut de eritropoietin), modificri plachetare (n caz de apariie a trombozelor vasculare se nregistreaz creteri plachetare; sindromul de coagulare intravascular diseminat [CID], posibil complicaie a infeciilor severe, poate fi urmat de un sindrom fibrinolitic secundar, n care biologic se constat scderea factorilor coagulrii prin consum i trombocitopenie); VSH crescut (prin creterea fibrinogenemiei, creterea globulinelor serice i scderea albuminelor), reactani de faz acut: protein C reactiv (CRP crete n procesele infecioase i inflamatorii), fibrinogen (crescut) etc.; - tulburri bioumorale: tulburri ale echilibrului hidric, ionic i acidobazic.

7

Principii terapeutice: - mecanismele de aprare ale gazdei mpreun cu antibioticoterapia sunt suficiente pentru rezolvarea majoritii infeciilor; - n unele infecii se pot aduga manevre terapeutice conservatoare de recuperare: fizioterapie toracic n cazul pacienilor cu pneumonie (mai ales atunci cnd exist secreii ngroate), creterea aportului lichidian cu stimulare a diurezei la pacienii cu infecii ale tractului urinar, imobilizare i poziionare ridicat a extremitii membrului afectat de celulit, limfangit sau flebit (se obine reducerea stazei i a durerii); - tratamentul chirurgical este necesar n general atunci cnd mecanismele de aprare ale gazdei nu pot funciona corespunztor sau cnd exist contaminare continu cu microorganisme; n aceste situaii, tratamentul chirurgical i propune aplicarea urmtoarelor principii: - drenare a coleciilor fluide infectate dup abordarea lor prin incizare (vezi i drenaj percutan n caz de colecii abdominale), - debridare a esutului necrotic infectat (toaleta plgii infectate), - ndeprtare a corpilor strini (post-traumatici sau iatrogeni) infectai; - defectele tractului gastrointestinal reprezint surs continu de contaminare bacterian care depete rapid capacitatea defensiv a gazdei, necesitnd operaie de desfiinare a fistulei intestinale (nchiderea breei) sau de aducere a segmentului ce poart defectul la exterior (construirea unei ileo-stomii sau colonostomii).

8

PROFILAXIA INFECIILOR CE POT COMPLICA INTERVENIA CHIRURGICAL1. Evitarea contaminrii bacteriene, prin urmtoarele direcii de aciune: - controlul factorilor de mediu n spaiile cu risc de contaminare; - pregtirea preoperatorie a pacientului; - ndeprtarea prului. 2. Disciplina n sala de operaie: - corect sterilizare a instrumentarului, materialului moale i apei utilizate la splarea minilor echipei operatorii; - respectare a normelor de splare a minilor; - respectare a normelor de mbrcare a halatelor i mtilor sterile, ca i a mnuilor sterile; - mnere sterile ale lmpilor scialitice. 3. Evitarea contaminrii endogene (factor fundamental) ce poate apare n momentul deschiderii tractului gastrointestinal, genitourinar sau respirator. Trebuiesc respectate normele de asepsie (izolare corect a ariei operatorii de restul cmpului operator, ligatura capetelor nainte de secionarea lor etc.) i antisepsie (badijonare cu iod a tranelor de seciune, lavaj cu antiseptice etc.) ori de cte ori este necesar deschiderea unui viscer cavitar. Pe perioada desfurrii unui timp operator septic trebuie folosit alt set de instrumente care trebuie nlturat, odat cu mnuile i eventual i halatele echipei de chirurgi, imediat dup depirea momentului septic i revenirea la momente operatorii aseptice. 4. Respectarea unei corecte tehnici chirurgicale 5. Corectarea factorilor sistemici (malnutriie etc.). 6. Consideraiuni sociale: supraveghere a pacientului chirurgical i dup ce acesta prsete spitalul, cu evaluare atent a evoluei postoperatorii a plgii chirurgicale. N.B.: Supuraie = infecie cronic microbian, caracterizat prin formare de puroi i eliminarea lui prin fistulele care apar (nu orice colecie lichidian serom, hematom, etc. exprimat la nivelul unei plgi chirurgicale reprezint a supuraie).9

7. Imunoterapia activ i pasiv are importan n prevenirea numai a ctorva infecii chirurgicale specifice: a) plag cu potenial tetanigen (plag anfractuoas, murdar, mucat, nepat, contaminat cu pmnt sau resturi biologice etc.): - atent debridare chirurgical cu ndeprtare a tuturor esuturilor devitalizate, lavaj antiseptic i lsare deschis; - anamnez atent pentru evaluarea strii de imunitate antitetanic a pacientului i completarea acesteia prin administrare de vaccin (imunizare activ) sau imunoglobuline specifice (imunizare pasiv); - administrarea sistemic de antibiotic (penicilin timp de 7-10 zile); b) plag cu risc de infecie rabic: - toalet complet a plgii, - lsare deschis a plgii, - aplicare de pansament necompresiv, - administrare de vaccin antitetanic i de antibiotic, - imunizarea antirabic a persoanei. 8. Reducerea ncrcturii bacteriene prin antibiotico-chimioterapie profilactic reprezint o component important a prevenirii apariiei complicaiilor infecioase ce va fi prezentat ntr-un subcapitol separat.

FACTORI IMPORTANI N PREVENIREA INFECTRII PLGII OPERATORII Du antimicrobian preoperator. ndeprtarea prului prin tundere, nu prin radere, imediat naintea operaiei. Vigilen n evitarea defeciunilor de tehnic a asepsiei de ctre echipa operatorie. Antibioticoterapie profilactic (atunci cnd este indicat) cu nivele terapeutice meninute pe toat durata interveniei operatorii. Folosire limitat a electrocauterului pentru disecie. Folosire limitat a suturilor i ligaturilor. Utilizare pentru suturi a firelor monofilament. Preferarea drenajului nchis aspirativ n faa drenajului deschis; evitarea drenajului pe ct posibil. nchidere meticuloas a pielii. Coninut nalt al oxigenului n aerul inspirat postoperator. Supraveghere a infectrii plgii chirurgicale cu revizuire a msurilor preventive.

10

TABLOU CLINICSemne locale de inflamaie acut: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare a mobilitii segmentelor mobile, cu blocare n flexie a articulaiilor vecine); se adaug semne specifice fiecrui tip particular de infecie. Semne regionale: limfangit, adenit, adenoflegmon. Semne generale: febr, frison (rezultat al bacteriemiei i toxemiei, precede sau nsoete ascensiunea termic), transpiraie (nsoete mai ales sfritul reaciei febrile), tahicardie, alterare a strii generale (astenie, adinamie, inapeten, insomnii, agitaie, stare de prostraie etc.), semne particulare i de gravitate (icter, erupii cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee etc.).

EXPLORRI PARACLINICE1. Explorri necesare identificrii germenului i a sensibilitii sale la antibiotice: - frotiu din plag sau secreie, cu coloraie Gram pentru bacterioscopie direct (identific natura germenilor i orienteaz aplicarea tratamentului empiric, de urgen); - culturi din plag sau secreie, n aerobioz sau anaerobioz, cu identificarea germenilor i a sensibilitii lor la antibiotice (antibiogram); - hemoculturi (se preleveaz n plin frison n caz de septicemii sau bacteriemii, pentru identificarea germenilor i a sensibilitii acestora). 2. Explorri necesare evalurii potenialului biologic al organismului: - hemoleucogram: precizeaz eventuala anemie, gradul leucocitozei i formula leucocitar; - reactani de faz acut cu valori crescute (fibrinogen, protein C reactiv etc.); VSH crescut, hiper--globulinemie; sunt indicatori nespecifici; - dozri ale ureei, glicemiei, transaminazelor etc. (arat alterarea funciei unor organe n cadrul procesului infecios). 3. Explorri destinate precizrii existenei unor eventuale focare infecioase (colecii profunde) greu de identificat clinic: - echografie (ultrasonografie); - scintigrafie cu Ga67 sau Au198 coloidal; - scintigrafie cu leucocite autologe marcate cu In111 (atenie la imaginile fals pozitive prin concentrare intrasplenic sau n eventuale spline accesorii); - tomografie computerizat (tomodensitometrie, CT-scan); - rezonan magnetic nuclear (magnetic resonance imaging = MRI).

11

DIAGNOSTICDiagnostic pozitiv: se stabilete pe baza semnelor clinice (locale, regionale, generale) i a explorrilor paraclinice prezentate. Diagnostic diferenial: se face cu infeciile nonchirurgicale i ntre diversele forme clinice de infecii chirurgicale.

EVOLUIE I COMPLICAIIEvoluia infeciilor se face n general spre agravare cu afectarea esuturilor din jur sau cu tendin la generalizare; vindecarea spontan se obine extrem de rar, n caz de infecii de gravitate redus, localizate superficial. Complicaiile sunt reprezentate de: - extensii locale; - distrugeri tisulare loco-regionale cu posibil apariie de hemoragii, tulburri neurologice, miozite, osteite, artrite etc.; - septicemii, septicopioemii.

PRINCIPII TERAPEUTICETratament profilactic (prezentat pe larg anterior): evitarea traumatismelor, tratarea corect a plgilor i a traumatismelor cu potenial septic, respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, igiena pielii i a regiunilor piloase, imunizri active, antibioticoterapie, etc.. Tratament curativ: - medical (adjuvant): local (pung cu ghea, priessnitz cu antiseptice i revulsive n scopul diminurii reaciei inflamatorii) i general (antibioticoterapie, vaccinoterapie nespecific, tratament simptomatic analgezice, antipiretice, perfuzare i/sau transfuzare n scopul reechilibrrii hidro-electrolitice i restabilirii homeostaziei); - chirurgical: - are drept scop evacuarea puroiului i oprirea extensiei infeciei; - se realizeaz sub anestezie adecvat gravitii infeciei (se recomand anestezie regional sau general, deoarece anestezicele au efect slab n focarul inflamator i faciliteaz difuziunea infeciei); - se realizeaz prin incizii largi n zona de infecie asociate eventual cu contraincizii n zone situate la distan de incizie (pentru a evita retenia puroiului i a sfacelurilor), debridare a esuturilor necrotice (desfiinare a septurilor cu transformare a coleciei ntr-o cavitate unic), excizia esuturilor necrozate pn n esut sntos, lavaj antiseptic al cavitii restante, drenaj eficient (tuburi, lame, mai rar mee), pansament i, eventual, imobilizarea regiunii.12

II. UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR N CHIRURGIEParticulariti ale infeciei chirurgicale: - este frecvent polimicrobian; - pacientul chirurgical prezint un status imunologic alterat; - raportul cost / beneficiu este net favorabil ideii de prevenire a infeciilor postoperatorii printr-o antibioticoterapie profilactic ori de cte ori este cazul. n chirurgie exist dou circumstane n care este folosit antibioticoterapia: 1. Antibioticoterapie profilactic: reprezint administrarea de antibiotice nainte de realizarea contaminrii plgii chirurgicale; se adreseaz interveniilor chirurgicale de tipul II (curat-contaminate) i de tipul III (contaminate), n cazul interveniilor de tipul I (curate) decizia trebuind s fie individualizat de la caz la caz. n funcie de durata interveniei chirurgicale, de caracterul posibilei contaminri microbiene (aerobi, anaerobi) i de timpul de njumtire al antibioticului folosit, se poate opta pentru una dintre urmtoarele scheme terapeutice: - administrare n doz unic (single shot therapy): n cazul interveniilor care nu au n planul operator un timp septic este suficient profilaxia prin monoterapie = administrare intravenoas n momentul induciei anestezice (cu - 1h nainte de intervenie) a unui antibiotic cu spectru larg (de obicei o cefalosporin din generaia a III-a); atunci cnd intervenia chirurgical presupune i o posibil contaminare cu anaerobi (deschiderea unor segmente septice ale tubului digestiv, etc.) se impune profilaxia prin asociere de antibiotice (cefalosporin + metronidazol sau alt antibiotic cu spectru pe flora anaerob); - administrare n mai multe doze (flash therapy): atunci cnd intervenia chirurgical dureaz mai mult dect dublul timpului de njumtire al antibioticului (2-3 ore), acesta trebuie administrat din nou intravenos dup 3 ore de la debutul interveniei chirurgicale, eventual o a treia doz dup nc 3 ore i o ultim doz la 6 ore de la terminarea interveniei chirurgicale, asigurndu-se astfel o protecie ntins pe durata interveniei i a primelor 12 ore postoperatorii. Administrarea antibioticului dup producerea contaminrii tisulare nu mai reprezint o profilaxie i n plus este inutil i ineficient (marginile plgii chirurgicale au vasele obturate prin ligaturi, electrocoagulare sau trombozare spontan, iar esuturile care mrginesc plaga chirurgical se acoper cu o pelicul de fibrin, blocndu-se astfel accesul antibioticului ntr-un spaiu ce prezint toate condiiile pentru multiplicare bacterian aerob i anaerob.13

Folosirea nediscriminatorie sau oarb a antibioticelor trebuie descurajat deoarece poate duce la apariia tulpinilor de microorganisme antibiotic-rezistente sau la reacii serioase de hipersensibilitate; n plus, prelungirea administrrii de antibiotice n scop aa-zis profilactic (pe o durat mai mare de 12 ore) poate masca semnele unei infecii instalate, fcnd diagnosticul mult mai dificil. Antibioticoterapia metafilactic este o variant a antibioticoterapiei profilactice ce se adreseaz situaiilor cu contaminare bacterian prezumptiv care nu prezint n momentul administrrii vreun semn local sau general de infecie (de exemplu un traumatism abdominal nepenetrant n care exist riscul contaminrii peritoneale prin translocaie bacterian sau prin soluii de continuitate ale cavitilor digestive). Metafilaxia presupune deci administrarea antibioticelor nainte de confirmarea clinic sau intraoperatorie a infeciei presupuse, se realizeaz ntotdeauna prin utilizarea unei asociaii care s acopere tot spectrul aerob-anaerob i, n absena confirmrii infeciei, nu trebuie s depeasc 24 de ore. 2. Antibioticoterapie curativ: debuteaz sub forma unei terapii empirice odat cu diagnosticul de infecie i se continu cu o terapie intit odat ce antibiograma efectuat pe cultur precizeaz germenul incriminat (bacterioscopia direct poate avea i ea un rol n alegerea - corectarea terapiei empirice). a) Terapia empiric are acest nume deoarece nu se adreseaz unor germeni identificai, cu sensibilitate la antibiotice stabilit, ci utilizeaz antibiotice cu spectru larg care s acopere i germenii cel mai probabil incriminai (experiena clinic anterioar permite aprecierea microbismului specific infeciilor cu diferite localizri). Ea debuteaz odat cu diagnosticul de infecie i este continuat pn n momentul cnd rezultatele antibiogramei permit transformarea ei ntr-o antibioticoterapie intit. Este fundamental alegerea unei combinaii adecvate de antibiotice: - cele mai utilizate actual sunt carbapenemele; - asociaia cefalosporin generaia III-IV + aminoglicozid + metronidazol etc.. Exist i o antibioticoterapie local, care are rolul de a reduce incidena infeciei n plgile contaminate i folosete antibiotice cu spectru adecvat germenilor incriminai; antibioticul utilizat trebuie s fie compatibil cu administrarea parenteral, iar doza folosit nu trebuie s depeasc doza maxim admis n administrarea parenteral. Se atribuie o importan minor antibioticoterapiei locale n comparaie cu cea sistemic. b) Terapia intit este dictat de antibiogram i trebuie meninut cel puin 5 zile (infeciile severe impun prelungirea ei att timp ct datele clinice i paraclinice o cer).

14

Cele mai obinuite cauze nonchirurgicale de infecie postoperatorie i febr: - infecia tractului urinar, - infecia tractului respirator, - infecia asociat cateterului endovenos; - celelalte cauze importante de infecie postoperatorie i febr, reprezentate de infecia plgii i infecia intraabdominal, necesit tratament chirurgical asociat obligator antibioticoterapiei. Testul cel mai sensibil de detectare a infeciei i de determinare a localizrii ei continu s fie reprezentat de efectuarea unei anamneze ngrijite i a unui examen fizic de ctre un medic contiincios. Evaluarea de laborator i radiologic numrtoare a globulelor albe, culturi sangvine, tomografie computerizat poate suplimenta datele oferite de examinarea fizic. Febra aprut n primele 3 zile postoperatorii are cel mai probabil o cauz noninfecioas; atunci cnd febra apare la mai mult de 5 zile de la operaie, cel mai adesea este vorba de o infecie postoperatorie. n cazul febrei aprute n primele 36 de ore de la o laparotomie exist numai dou posibile cauze infecioase (pot fi diagnosticate uor dac sunt suspectate i supuse unei examinri minuioase): - injurie intestinal cu scurgere anastomotic (apar sensibilitate abdominal difuz i modificri hemodinamice marcate, cu tahicardie urmat de hipotensiune i diurez diminuat, necesarul de fluide fiind mare); - infecie invaziv a esuturilor moi cu punct de plecare la nivelul plgii produs de streptococi -hemolitici sau de specii clostridiale (inspecia plgii i coloraia Gram executat pe frotiul secreiei prelevate i leucograma pot orienta diagnosticul; leucocitoza prezent n infeciile streptococice poate fi absent n cazul infeciei cu Clostridium perfringens).

15

III. INFECII LOCALIZATESunt procese necrozante i supurative limitate topografic, determinate de ageni microbieni (predomin stafilococul, dar posibil i streptococ, pneumococ, colibacil, anaerobi) sau micotici. Abcesele cu localizare somatic (mult mai frecvente dect cele cu localizare visceral) pot avea punct de plecare i dezvoltare ulterioar predominant dermic (foliculit, hidrosadenit, furuncul) sau n profunzine n esutul conjunctiv subcutanat hipodermic (limfangit, limfadenit, adenoflegmon). 1. ABCESUL CALD Definiie: colecie purulent localizat bine delimitat de esuturile din jur (puroiul este constituit din distrugeri tisulare, germeni i leucocite aflate n diferite stadii de degradare); se mai numete i flegmon circumscris. Clasificare: - abcese superficiale (somatice); - profunde (viscerale). Etiopatogenie: - germeni piogeni (stafilococ 80%, streptococ, colibacil, anaerobi) singuri sau n asociaie; - substane chimice iritante (iod, nitrat de argint, terebentin, substane hipertone) injectate profund intramuscular, mucturi veninoase (arahnide, etc.) abces aseptic.Pentru ca abcesul s apar este necesar existena unei pori de intrare local (soluie de continuitate plag, escoriaie, neptur, manevr instrumentar n condiii insuficient aseptizate la nivelul tegumentului) sau la distan (cu inoculare pe cale vascular sau limfatic).

Morfopatologie macroscopic abcesul prezint 2 componente: a) cavitatea neoformat, cu peretele (grosime 1-8 mm) alctuit din 3 straturi: - membran fibrinoleucocitar (piogen, deoarece conine i germeni) la interior; - esut conjunctiv tnr i vase de neoformaie la mijloc; - esut conjunctiv scleros i infiltrat inflamator la exterior (reprezint o barier fiziologic: nu permite ieirea puroiului cu germeni dar nici afluxul leucocitar i al substanelor antibacteriene spre cavitatea abcesului). b) coninutul purulent (proteine, lipide, enzime i toxine) caractere macroscopice ce pot orienta spre tipul germenului cauzal (ofer posibilitatea instituirii unei antibioticoterapii empirice corectate): stafilococ puroi gros, cremos, glbui, inodor; streptococ puroi fluid, sero-purulent; pneumococ puroi verzui cu mult fibrin; E.coli puroi albicios, fluid, miros de varz acr; anaerobi puroi cenuiu-murdar, fetid, cu gaze.16

Clinic: - semne locale de inflamaie acut; se adaug fluctuena = semn patognomonic de colecie lichidian (atenie la confuzia cu falsa fluctuen a maselor musculare mari [fes] sau a pulpei degetelor); - semne generale = sindromul infecios (febr mare, frison, curbatur, anorexie, vrsturi, insomnie, cefalee). Paraclinic: - examene biologice: leucocitoz cu deviere la stnga a formulei lui Arneth (neutrofilie), VSH crescut, hiperfibrinogenemie, protein C reactiv (CRP) prezent, hipergammaglobulinemie, modificare a probelor funcionale hepatice (cretere a transaminazelor serice) i renale (hiperazotemie, sediment urinar modificat cilindri hialini, cilindri granuloi) n cadrul rsunetului strii infecioase asupra organismului; - examene bacteriologice: examinarea puroiului (bacterioscopie direct, nsmnare pe medii pentru aerobi / anaerobi i fungi, cu culturi i antibiograme) + eventual hemoculturi n plin frison; - examene imagistice: echografie, radiografie (abces anaerobian aspect vtuit prin microbule de gaz), scintigram cu leucocite marcate, fistulografie (poate preciza anumite fuzee de expansiune ale cavitii abcesului). Diagnostic: - diagnostic pozitiv: semne locale i generale + puncia cavitii n locul de maxim fluctuen (rol diagnostic principal); - diagnostic diferenial se face cu: flegmon, abces rece nclzit, hematom posttraumatic, lipom, chist sebaceu infectat, lifangiom etc.. Evoluie: - faz presupurativ (inflamatorie, de debut): dureaz 1-2 zile; durere intens, exacerbat nocturn i prin poziionare decliv (n cazul membrelor); semne de inflamaie acut + fenomene generale; tratamentul corect local i general poate determina remiterea procesului fr consecine morfo-funcionale; - faz supurativ (abcedare): dureaz 2-3 zile; se produce ramolire central cu constituirea coleciei purulente care apare fluctuent la palpare; durerea scade n intensitate (caracter de tensiune) i devine pulsatil, fiind maxim n zona de maxim fluctuen; tegumentele supraiacente se subiaz i devin livide; se accentueaz fenomenele septice generale, febra devine oscilant; - faz de fistulizare: se produce la 6-8 zile de la apariie, prin erodarea tegumentelor; apare prbuirea fenomenelor dureroase locale i septice generale; nu echivaleaz cu vindecarea, deoarece traiectul fistulei (anfractuos, de mici dimensiuni, fr localizare decliv) nu permite evacuarea complet a puroiului transformare n supuraie cronic, cu fistule trenante i recidive; - faz de rezoluie spontan (extrem de rar): las n urm cicatrice scleroas mutilant.17

Complicaii: limfangit, adenit, adenoflegmon, flegmon, septicemie, fistulizarea (extern, intern). Tratament: - tratament general: antibioticoterapie (iniial empiric, ulterior intit), analgetice, sedative, reechilibrare hidro-electrolitic i volemic (perfuzii, transfuzii); - tratament local: n faza inflamatorie: pung cu ghea, revulsive (priessnitz alcoolizat), antiseptice, fizioterapie (ultrasunete, infraroii, rntgenterapie antiinflamatorie); n faza de abcedare: tratament chirurgical (incizii, contraincizii, debridare, lavaj antiseptic, drenaj, pansament steril) sub anestezie local (nu prea prinde), regional sau general. Forme particulare: - abces n buton de cma: este constituit din dou caviti, una profund (obinuit subfascial) i una superficial (obinuit suprafascial) unite printr-un traiect subire n absena unei debridri largi cu drenaj adecvat se constat evoluie trenant; - abces n bisac: se constat strangulare a cavitii abcesului prin prezena unor elemente anatomice inextensibile (ligament transvers al carpului etc.); sunt necesare contraincizii i drenaj larg; - abcese cu localizri particulare: abces fesier postinjecional, abces perianal, abces mamar, abces pilonidal sacrococcigian etc.; - abces cald aseptic (abces de fixaie).ABCESUL RECE OSIFLUENT Este o colecie purulent de natur tuberculoas localizat superficial sau profund, cu evoluie ndelungat, fr semne de inflamaie acut. Are ca punct de plecare tuberculoza sistemului osos localizat mai ales la nivelul corpurilor vertebrale sau la nivelul oaselor micului bazin, cu liz osoas i constituirea unei colecii purulent-cazeoase care, dup ce erodeaz periostul, fuzeaz pe calea interstiiilor tisulare cu fistulizarea spontan n organele vecine sau la exterior (n regiunea laterotoracic, respectiv n regiunea inghinal). Semnele generale sunt cele ale impregnrii tuberculoase (astenie, inapeten, scdere ponderal, tuse uscat, subfebrilitate vesperal, transpiraii nocturne), semnele locale fiind reprezentate de dureri spontane i la palpare, deformri ale zonei, mici tumefacii, palparea unei tumori de consisten elastic sau fluctuent nedureroase. Radiografiile osoase arat geode sau deformri osoase, frotiurile i culturile din puroiul recoltat prin puncie evideniaz bacilul Koch. n lipsa tratamentului, evoluia se face spre fistulizare, suprainfectare (nclzire a abcesului), calcificare, apariie de fracturi osoase. Tratamentul general este cel al tuberculozei (alimentaie hiperproteic, antituberculoase, vitamine), cel local constnd n puncie sau incizie cu evacuarea puroiului, splare cu antituberculoase i drenaj eficient.

18

2. INFECII STAFILOCOCICE Sunt reprezentate de entiti cu gravitate diferit. A. FOLICULIT Definiie i etiopatogenie: infecie stafilococic a foliculului pilos produs de stafilococul auriu (aflat de obicei pe tegumente, mai ales la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee) sub aciunea favorizant a microtraumatismelor ce formeaz mici soluii de continuitate. Localizare predilect la nivelul zonelor cu pilozitate bogat (fa, scalp, regiune pubian, membre, fa dorsal a degetelor). Caracter recidivant, cu extindere regional. Morfopatologie: microabces dermic centrat de foliculul pilos, cu bombare la exterior sub forma unei flictene. Clinic: - iniial: mic zon hiperemic centrat de firul de pr, cu prurit moderat; - faza a doua: edem supraiacent micii colecii, cu bombare; - apariia unei flictene care ulterior fistulizeaz, eliminndu-se puroiul mpreun cu firul de pr; - cicatrizare a zonei restante cu constituirea unei microcicatrici scleroase. Tratament conservator: igien local, epilare (cu penseta), badijonare cu antiseptice, procedee fizioterapice (ultraviolete); n cazurile recidivante se impune administrare de vaccin antistafilococic sau autovaccin. B. FURUNCULUL (the boil) Definiie: infecie stafilococic necrozant a complexului pilo-sebaceu, ntlnit mai ales la vrsta tnr. Etiopatogenie: - cauza determinant = stafilococ auriu cu virulen crescut i adesea penicilinazosecretor; aciunile sale se datoresc secreiei de exotoxin necrozant, coagulaz i enzime fibrinolitice; - cauze favorizante: igien precar tegumentar, iritaii mecanice ale pielii (guler tare, grataj etc.), ten seboreic, teren slab (diabet, avitaminoze, alcoolism, surmenare).

19

Morfopatologie: necroz tisular extensiv pornit de la nivelul firului de pr i al glandei sebacee care cuprinde apoi dermul i epidermul adiacent, cu edem inflamator dur perilezional (aspect de pustul subepidermic); leziunea, cu diametru pn la 1-2 cm, const dintr-un conglomerat necroticopurulent n centrul cruia se gsete un sfacel necrotic alb numit bourbillon, iniial aderent de patul bazal al leziunii de care ulterior se detaeaz. Clinic evoluie n etape ntinse pe 10-12 zile: semne locale: - iniial (primele 2-3 zile): zon pruriginoas centrat de un fir de pr, care se asociaz rapid cu edem important i hiperemie (apare senzaie de arsur); - urmtoarele 2-3 zile: tumefacie conic dur, roie-violacee, dureroas, prezentnd n vrf o flicten glbuie; - urmtoarele 2 - 3 zile: pe fondul intensificrii durerii i tumefaciei se produce fistulizarea pustulei subepidermice, cu eliminare de serozitate i puroi; craterul rmas conine n centru bourbillon-ul, care poate fi extras chirurgical sau se poate detaa spontan dup nc 2 zile; - vindecare prin constituirea unei cicatrici cheloide inestetice. semne regionale (inconstante): limfangit reticular, limfadenit; semne generale: cele ntlnite n cazul infeciilor mai severe. Diagnostic diferenial se face cu: ancrul sifilitic dur (lipsa durerii, reacii seropozitive pentru lues), pustula malign din antrax (zon necrotic circular neagr nconjurat de microvezicule aflate pe un placard dur, identificarea Bacillus anthracis n lichidul recoltat). Forme anatomoclinice: a) Furunculul feei (obraz, buz superioar, arip nazal, pleoape): simptomatologie sever, dominat de rsunetul gneral toxico-septic i edemul difuz important; se contraindic manevrele intempestive (stoarcere etc.) care pot produce extensie limfatic i vascular a infeciei cu complicaii foarte severe (vena facial dreneaz prin vena angular a nasului n vena oftalmic i de aici n sinusul cavernos risc de tromboflebit i chiar encefalit, cu potenial letal). b) Furunculoza: apariie concomitent (sincron) sau succesiv (metacron) a mai multor furuncule, n aceeai zon sau cu localizri diferite; se ntlnete la bolnavi imunocompromii (diabetici, cachectici, neoplazici etc.), prin aciunea unui germen selecionat cu virulen crescut n condiiile unei igiene precare i ale unui tratament insuficient; tendin mare la recidiv i cronicizare (starea de septicitate prelungit poate duce la amiloidoz renal).

20

c) Furunculul antracoid (carbuncul, antrax): aglomerare de furuncule aflate n diferite stadii evolutive ntr-o zon delimitat cu mare densitate de foliculi pilo-sebacei (ceaf, spate, regiune pubian, fa dorsal a degetelor etc.). Leziunea const dintr-o zon de necroz dermo-hipodermic masiv cu constituirea unei caviti purulente ce conine mai multe burbioane confluente, la suprafa pielea prezentndu-se ca un placard rou-violaceu ( = 5-6 cm) ciuruit de numeroase orificii fistuloase, foarte dureros, nconjurat de esuturi inflamate, indurate. Apare de obicei la vrstnici cu tare organice, imunocompromii. Se nsoete de stare toxico-septic pronunat. Diagnostic diferenial cu hidrosadenita i pustula malign (antrax, dalac, crbune). Impune tratament agresiv general i local. Vindecare cu defect (cicatrici cheloide voluminoase, deformante, mutilante). Complicaii: limfangit troncular, limfadenit pn la adenoflegmon, flegmon, erizipel (posibil asociere i cu streptococ), tromboze venoase septice generatoare de embolii, osteomielite de vecintate, abcese viscerale, septicemie. Tratament: a) profilactic: igiena regiunilor piloase, evitarea traumatismelor; b) curativ: general: antibioticoterapie antistafilococic, imunostimulare nespecific (vaccin polimicrobian, Polidin, gamma-globuline) sau specific (anatoxin stafilococic, vaccin antistafilococic, autovaccin), corectarea tarelor asociatice (diabet, anemie etc.), analgezice, antipiretice; local: izolare a regiunii dup aplicare de antiseptice, revulsive, pung cu ghea; fizioterapie; n faza de abcedare se face incizie (preferabil cu bisturiul electric pentru hemostaz) n cruce sau radiar, cu evacuarea bourbillon-ului i debridare atent, decolarea lambourilor tegumentare pn n zon sntoas, pansamente antiseptice; n cazuri severe se prefer anestezia general. C. HIDROSADENITA (hidrosadenitis supurativa, boala Verneuil, abces tuberos) Definiie (hidros = ap, sudoare; aden = gland): infecie stafilococic a glandelor sudoripare apocrine (glande sudoripare de 10-20 de ori mai mari, ramificate i mai profunde dect cele obinuite, produc secreie vscoas cu miros caracteristic i se gsesc n ariile axilar, mamar, anal i genital) ce afecteaz obinuit mai multe glande aflate n stadii diferite de evoluie (asemnare cu furunculul antracoid). Etiopatogenie: stafilococ auriu + condiii favorizante locale i generale. Morfopatologie: leziune localizat n derm i hipoderm ce intereseaz de la nceput glomerulul glandei sudoripare, mbrcnd mai mult aspectul unui abces (lipsesc firul de pr i zona de necroz ntlnite n cazul furunculului); sunt prezente tumorete inflamatorii ce pot conflua i fistuliza succesiv prin mai multe orificii, separate de septuri, prin care se scurge puroi alb, cremos, inodor.21

Clinic: - local mai multe stadii: iniial se constat o tumefacie nodular profund pruriginoas dur dureroas aderent la piele; ulterior apare colecie fluctuent ce fistulizeaz; asociere frecvent cu alte formaiuni aflate n stadii evolutive diferite; tendin la recidiv i cronicizare; vindecare spontan foarte rar (n absena abcedrii); - regional: limfangit, edem (al braului etc.), impoten funcional a membrului (fixare n semiabducie); - general semne de intensitate mai mic dect n cazul furunculului. Forme particulare: - hidrosadenita areolei mamare: impune difereniere de mastit, boal Paget, carcinom inflamator; - hidrosadenita perianal i fesier: se impune difereniere de leziunile luetice, de cele din limfogranulomatoza benign Nicolas-Favre, precum i de fistulele perianale (vezi materia anului V volumul II). Tratament: - general: antibioticoterapie antistafilococic (se prefer oxacilina); - local: conservator (epilare, revulsive, antiseptice, fizioterapie) i chirurgical (n fazele abcedate incizii paralele cu pliurile de flexie, evacuare, debridare, lavaj, drenaj; repetare a toaletei locale timp de cteva zile; s-a propus i excizia tegumentelor axilare ce conin glande sudoripare n cazul celor predispui la recidive). N.B.: Muli consider boala Verneuil (hidrosadenitis supurativa) drept o entitate particular cu caracter mixt inflamator-granulomatos i localizare predilect perineal, unde se poate face confuzie cu o fistul perianal (acum nu exist ns comunicare cu canalul anal, traiectul fistulei fiind serpiginos, n planul dermului). Tratamentul const n deschiderea tuturor traiectelor fistuloase cu excizie pe distane chiar foarte mari (sunt necesari burei impregnai cu substane hidrocoloide care s permit cicatrizarea fr retracie, prin granulaie din interior). 3. LIMFANGITA ACUT Definiie: inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice produs prin afectarea peretelui acestora de ctre germeni provenii de la o infecie situat n teritoriul drenat de ele sau inoculai printr-o soluie de continuitate (plag, escoriaie, neptur, micoz interdigital etc.) a acestui teritoriu. Etiopatogenie: poate fi produs de orice germene patogen (mai ales streptococul are tropism limfatic) i reprezint un mod de reacie a organismului la transportul limfatic al germenilor.22

Morfopatologie mai multe forme anatomo-clinice (evolutive): - limfangit reticular: localizat n reeaua limfatic tegumentar superficial din vecintatea infeciei sau a porii de intrare; clinic se constat prezena de trave serpiginoase, roii-violacee, pe fond de hiperemie cutanat i edem, cu durere accentuat de palpare i dispariia roeii la digitopresiune; semne generale (febr, curbatur); - limfangit troncular: este stadiu evolutiv ulterior, n care n axul membrului afectat sunt vizibile unul sau mai multe trunchiuri limfatice ce apar ca lovituri de bici; sunt cordoane roii indurate i dureroase, cu aspect rectiliniu, paralele sau anastomozate; adenit regional satelit; semne generale (febr, frisoane, cefalee); - limfangit supurat: n caz de virulen crescut a germenilor se produce tromboza septic a vasului limfatic cu perilimfangit i constituire de microabcese ce pot conflua (evolueaz ca un flegmon nsoit de fenomene generale accentuate); - limfangit gangrenoas (pare a fi la originea fasceitei necrozante): n caz de infecii cu germeni anaerobi sau asociaii anaerobe, la bolnavi cu reactivitate sczut, pe fondul unui placard de limfangit reticular apar flictene sero-sanghinolente care se sparg lsnd n urm false membrane cenuii-murdare (instalare a supuraiei cu aspect gangrenos). Diagnostic: - diagnostic pozitiv: recunoaterea focarului primar, interpretarea corect a semnelor locale i generale; - diagnostic diferenial cu erizipelul n stadiul de limfangit reticular (lipsa bureletului caracteristic placardului erizipelatos), respectiv cu tromboflebita superficial n stadiul de limfangit troncular. Tratament: - profilactic: atitudine corect fa de plgi i infecii; - curativ: medical (antibioticoterapie, analgetice, antipiretice, antiinflamatoare; antiseptice i revulsive local) i chirurgical (n limfangitele supurate i gangrenoase incizii, lavaj, drenaj + tratamentul infeciei cauzale).

4. LIMFADENITA ACUT Definiie: inflamaie acut a limfonodulului secundar unei limfangite acute evidente clinic sau cu evoluie tears. Inflamaia limfonodular poate s apar i tardiv (la distan de vindecarea procesului limfangitic, ca urmare a nsmnrii microbiene a sistemului limfatic) sau la distan de focarul primar (nsmnare n salturi a limfonodulilor, un exemplu fiind adenita axilar fr adenit epitrohlean n cazul unui panariiu).23

Forme anatomo-clinice: - adenita congestiv: afecteaz unul sau mai muli ganglioni limfatici (limfonoduli) care histopatologic prezint hiperemie i edem iar la palpare apar mrii de volum, cu consisten crescut, dureroi la presiune, cu mobilitate pstrat sau uor diminuat (periadenit minim), acoperii de tegumente de aspect normal; rsunet general minim; - adenita supurat (abcesul limfonodular): apare n cazul infeciei cu germeni viruleni pe un teren deficitar; n interiorul ganglionului apar microabcese separate de septuri pe care le distrug formnd un abces delimitat de un perete format din structurile limfonodulare modificate inflamator; clinic se constat cretere de volum, durere, fluctuen, fixare la piele (periadenit intens), tegumente modificate inflamator (hiperemie, edem); - adenoflegmonul (periadenit supurat): extindere a supuraiei la mai muli limfonoduli i la esuturile din jur; se prezint ca un bloc inflamator pseudotumoral de dimensiuni mari, indurat, dureros, policiclic, cu zone fluctuente cu tendin la fistulizare; se asociaz impotena funcional a segmentului respectiv, pe fondul unui rsunet septic general sever; localizare preferenial n regiunea inghinal; - adenita fistulizat: apare tardiv n evoluie, printr-unul sau mai multe orificii, evacuarea puroiului fiind nsoit de cedarea simptomatologiei locale i generale; - adenita scleroas: se constituie n timp, prin invazia conjunctiv cicatrizant n limfonodulul ce devine dur, scleros, cu structur limfatic distrus (determin staz limfatic n amonte).

Diagnostic: semne locale i semne generale (cu att mai accentuate cu ct septicitatea i distrugerile locale sunt mai pronunate).

Forme particulare: - adenita inghinal (localizat n regiunea trigonului Scarpa): diagnostic diferenial cu hernia inghinal dar mai ales femural ireductibil i/sau strangulat, cu abcesul rece nclzit fuzat de-a lungul tecii muchiului psoas i exteriorizat prin lacuna muscular de la rdcina coapsei, cu tromboflebita crosei safenei mari, etc.; - adenita axilar: diagnostic diferenial cu hidrosadenita; - adenita cervical: cea superficial trebuie difereniat de parotidita acut iar cea profund de tumorile laterocervicale inflamatorii (chist branhial suprainfectat etc.); adenoflegmonul cervical profund poate fuza de-a lungul tecilor carotidiene spre spaiul subhioidian i mediastin, cu posibil constituire a flegmonului laterocervical lemnos Reclus.24

Complicaii: - imediate: de vecintate (flegmon difuz perilimfonodular, tromboflebit profund septic, artrit, osteit, nevrit, erodare vascular cu hemoragie, etc.) sau generale (diseminare prin bacteriemie, septicemie); - tardive: edeme cronice limfatice ce pot ajunge pn la elefantiazis. Tratament: - medical: general (antibioticoterapie, vaccinoterapie, analgetice, antipiretice) i local (pung cu ghea, revulsive, antiseptice, imobilizarea segmentului); - chirurgical n caz de abces sau flegmon (incizii largi, multiple, evacuare, debridare, lavaj, drenaj, pansamente umede); trebuie asigurat tratamentul corect al porii de intrare.

5. ERIZIPELUL (BRNCA) Definiie (n greac erythros = rou, pella = piele): boal infecto-contagioas produs de streptococul -hemolitic de grup A i manifestat clinic printr-o dermit (localizare predilect la nivelul membrelor sau feei). Foarte frecvent ntlnit n trecut n spitale, mai ales n serviciile chirurgicale, prin contaminarea instrumentarului, materialului de sutur, compreselor incomplet sau incorect sterilizate. Etiopatogenie: cauzele favorizante sunt reprezentate de existena unei pori de intrare (orice leziune tegumentar: escoriaie, ragad, neptur, micoz interdigital, plag) i a unui status imunitar deficitar (denutriie, anemie, etc.). Dup inoculare se produce ptrundere i multiplicare a germenului n vasele i spaiile limfatice ale dermului, rezultnd o dermit cu vasodilataie, edem i infiltraie celular mai intense la periferie. Morfopatologie: iniial afectare dermic, cu constituire a unei seroziti abundente bogate n germeni i leucocite ce umple spaiile conjunctive, formnd un placard; ulterior apare eritem i edem epidermic cu formare a unui burelet marginal caracteristic (periferie reliefat i hiperemic, zon central mai deprimat i palid) ce progreseaz serpiginos excentric (n pat de ulei) iar prin clivaj dermo epidermic formeaz flictene sero-sanghinolente (erizipel bulos); mai rar poate s apar edem hipodermic sau chiar celulit ce ajunge la supuraie (erizipel flegmonos). Clinic: debut brusc cu frison violent urmat de ascensiune termic (40C) i alterare a strii generale (tahicardie, astenie, oligurie); placardul erizipelatos, nu foarte dureros, se poate nsoi fie de o limfangit local, fie de o adenit regional. n prezena tratamentului corect tabloul clinic dispare n cteva zile; netratat, produce recidive (nu d imunitate) i complicaii.25

Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie (deviere la stnga a formulei leucocitare), VSH crescut, albuminurie i uneori hematurie (afectare renal prin efect toxic-alergic). Diagnostic: - diagnostic pozitiv: poart de intrare + placard erizipelatos cu burelet marginal + stare general alterat; - diagnostic diferenial se face cu: celulit, flegmon, limfangit reticular, tromboflebit superficial, dermite alergice sau eczematiforme, etc.. Complicaii: locale (abcese, flegmoane, limfangite, flebite, artrite, gangrene), regionale (adenite, adenoflegmoane) sau generale (endocardit, glomerulonefrit, reumatism, septicemie). Uneori se produc recidive la distan de locul iniial (erizipel migrator, eratic); recidivele, frecvente mai ales la membrul inferior, pot fi rspunztoare de producerea unui elefantiazis. Flictenele caracteristice pot lsa prin rupere cruste responsabile de cicatrici uneori vizibile toat viaa.Posibila atingere renal (glomerulonefrita poststreptococic) este consecina fenomenelor alergice declanate de toxinele streptococice eliberate local (similar situaiei din scarlatin, angine, etc.).

Forme particulare: - erizipelul feei form de fluture (prinde ambii obraji dar respect buza superioar), dureri mari; - erizipel periombilical al nou-nscutului (contaminare de la instrumente sau de la materialul de ligatur n momentul legrii ombilicului); - erizipel genital (postabortum). Tratament: este n principal medical i are la baz administrarea injectabil de penicilin G sau alt antistreptococic (vindecare n 7-10 zile); tratamentul chirurgical presupune decapare a flictenelor cu evacuarea serozitii, pansamente umede cu antiseptice, incizii de drenaj n formele complicate.ATENIE! Erizipelul este cunoscut ca afeciune streptococ, dar foarte rar se ntlnete i erizipel stafilococic (dermit microbian cu evoluie absolut identic cu a erizipelului streptococic, dar cu lips de rspuns la penicilin se impun culturi din serozitate cu antibiogram).

6. CELULITA CRONIC (GRANULOMUL) Definiie: complicaie inflamator-granulomatoas cu component septic a plgilor operatorii, caracterizat prin apariia de abcese sau fistule trenante la intervale de sptmni - ani de la operaie. Etiopatogenie: cauza determinant cea mai frecvent este stafilococul auriu coagulazo-pozitiv, ce poate rmne n stare quiescent pe perioade lungi; cauzele favorizante sunt reprezentate de traumatisme diverse, prezena corpilor strini (fire neresorbabile, comprese, calculi) i deficiena imunologic a organismului.26

Morfopatologie: formaiune pseudotumoral ce fistulizeaz lsnd n urm o cavitate tapetat cu esut de granulaie i coninnd puroi, sfaceluri + eventuala prezen a corpului strin (bucla unui fir neresorbabil etc.); uneori se prezint ca o colecie voluminoas situat ntre piele i peritoneu. Clinic: palpare a unei induraii rou-maronii la nivelul cicatricii operatorii, cu manifestare ulterioar sub forma unui abces care fistulizeaz i elimin puroi i sfaceluri; explorarea instrumental poate gsi corpul strin; semne generale diminuate; fistulografia, ca i frotiul i cultura din secreie, aduc informaii suplimentare. Diagnostic diferenial se face cu alte infecii localizate (abces n buton de cma, furuncul, etc.) sau cu fistulizri profunde. Evoluie: vindecare (dup eliminarea spontan sau chirurgical a corpului strin) sau complicaii (supuraii difuze). Tratament chirurgical: extragerea corpului strin, toaleta plgii, eventuala excizie a traiectelor fistuloase (sub anestezie local sau general); pansamente umede cu soluii antiseptice; antibioticoterapie rezervat numai cazurilor complicate.N.B.: quiescen [L. quiescens, F. quiescent] = stare de repaus, linite, dorman.

7. ACTINOMICOZA Definiie: infecie cronic produs de Actinomyces israelii, bacterie cu proprieti asemntoare agenilor fungici ce este prezent n mod obinuit n flora oral. Morfopatologie: abcese delimitate de o reacie fibroblastic; fistulizare intern sau extern cu eliminare de coninut purulent - granulomatos (filant, grunjos, galben brun ca granulele de sulf) i sfaceluri. Clinic exist trei forme de actinomicoz: cervicofacial (cea mai frecvent), toracic i abdominal. Simptomatologie srac i atipic: senzaie de greutate, dureri n zon, tulburri funcionale; palparea gsete o formaiune pseudotumoral cu limite imprecise, ferm - elastic, dureroas; ulterior se asociaz fenomene inflamatorii ale tegumentelor supraiacente, cu fistulizare i eliminare de puroi. Diagnostic: - pozitiv: clinic + explorrile biologice i imagistice; - diferenial se face cu alte afeciuni inflamator-infecioase sau tumorale. Tratament: medical (antibioticoterapie cu penicilin G, tetraciclin, lincomicin sau clindamicin) + chirurgical (incizie a abcesului cu toalet local, posibil rezecie larg a esuturilor i organelor vecine).27