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3. Rostocker Pflegetag „Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“

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3. Rostocker Pflegetag „Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“ am 2. November 2007 Karl L. Nagel Leiter der VdAK/AEV-Landesvertretung M-V. 1. Übersicht und Einführung. Einführung, Vorbemerkungen Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen - PowerPoint PPT Presentation

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  • 3. Rostocker PflegetagSchnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbnde

    am 2. November 2007Karl L. NagelLeiter der VdAK/AEV-Landesvertretung M-V

  • 1. bersicht und EinfhrungEinfhrung, VorbemerkungenSchnittstellenprobleme im GesundheitswesenOptimaler bergang von der Kranken- zur PflegebehandlungOptimierung unter wirtschaftlicher BetrachtungsweiseReform der PflegeversicherungPflegeberatung und PflegesttzpunkteSchlussfolgerungen

  • 2. Schnittstellenprobleme im GesundheitswesenUnser Gesundheitswesen wird im internationalen Vergleich kritisch gesehen, viele Schnittstellenprobleme (z.B. WHO 2000, OECD 2002. verschiedene Gutachten d. Sachverstndigenrates im Gesundheitswesen)

    in der Akutversorgung:ambulante Versorgung durch niedergelassene Vertragsrzte versus stationre Versorgung durch Krankenhuserzwischen Akutversorgung und Rehabilitation:auf der Ebene der Rehabilitationseinrichtungenund auf der Ebene der KostentrgerZwischen Krankenbehandlung und Versorgung Pflegebedrftiger:auf der Ebene der Leistungsanbieterund auf der Ebene der Kostentrger

  • 3. bergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (1)Pflegekasse leitet umfassende Prfung von Prventions- und Rehabilitationsmglichkeiten fr Versicherte ein, die von Pflegebedrftigkeit bedroht sind MDK prft, Kasse entscheidet

    fr Patienten ist die Ausschpfung von Reha-Potential fast immer vorteilhaftaus gesellschaftlicher Sicht ist das vielfach auch die berlegene, oft auch die kosteneffektivste Strategie(effektiver Umgang mit Ressourcen!)

  • 3. bergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (2)Krankenhaus betreibt Case Management von der Aufnahme bis zur Entlassung (Qualittsmanagement)

    Informationen ber das Netzwerk stationrer, teilstationrer und ambulanter Reha- und Pflegeeinrichtungen ist vorhanden und wird regelmig aktualisiertBewertung der Optionen fr Einzelfall als Entscheidungsgrundlage rechtzeitige Kontaktaufnahme und Kooperation mit den zustndigen AkteurenOrientierung der Entlassung nach klinischen und sozialen Gesichtspunkten fr den EinzelfallEDV-gesttzte Pflegedokumentation

  • 3. bergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (3)Aufnehmende Pflegeeinrichtung verfgt ber eine hinreichende Zahl an Betten fr die Kurzzeitpflege und kann diese fr eine Orientierungsphase systematisch einsetzen

    Pflegeeinrichtung kennt das ambulante und stationre Angebot im Umfeld, einschlielich der RehabilitationsangeboteEinschtzung des sozialen Umfeldes und der ambulanten Betreuungsangebote durch die PflegeeinrichtungIndividuelle angemessene Entscheidung ber weiteres Verfahren nach angemessener Zeit

    Wichtig: Dokumentation der Pflegeeinrichtung ist kompatibel zur Dokumentation der Krankenhuser, baut auf dieser auf und kann bei erneuter Einweisung ins Krankenhaus rckgespiegelt werden

  • 4. Optimierung unter wirtschaftlicher BetrachtungsweiseSchnittstellenmanagement in hohem Mae von Rahmenbedingungen abhngig:

    einzelwirtschaftliche Logik der Kranken- und Pflegekassen

    einzelwirtschaftliche Logik der Krankenhuser

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (1)Pflegeversicherung trotz der Reformnotwendig-keiten unverzichtbarer Baustein sozialer Siche-rung in DeutschlandPflege mehr als nur soziale und private Pflege-versicherungPflege ist und bleibt eine gesamtgesellschaftliche AufgabeSicherung der Leistungsfhigkeit und finanzielle Stabilitt der Pflegeversicherung fr die Zukunft sichern und Weiterentwicklung notwendig.

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (2)Leistungsansprche der Versicherten mssen sicher seinQualitt der Versorgung ist zu optimierenBeitrge mssen bezahlbar gehalten werdenGesetzentwurf enthlt eine Reihe von Leistungsverbesserungen fr die PflegebedrftigenManahmen zur Verbesserung der Qualitt ( Qualittsbericht des MDS/MDK: Licht und Schatten)Anhebung der seit Einfhrung der Pflegeversicherung unverndert gebliebenen Leistungsbetrge

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (3)Erhhung des Beitragssatzes ab 01.07.2008 um 0,25 Beitragssatzpunkte (Kompensation durch Absenkung des Beitrags zur Arbeitslosenversicherung ab 01.01.2008)Beitragssatz reicht nur bis 2014 / 2015Notwendige Finanzreform verschoben (z. B. kein Finanzausgleich zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung)

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (4)Dynamisierung der Leistungen

    Orientiert an allgemeiner PreisentwicklungLeistungsbetrge real abgewertetFinanzielle berforderung der Pflegebedrftigen mit niedrigen (Alters-) EinknftenRckgriff auf SozialhilfeleistungenWerteverlust der Leistungsbetrge gefhrdet Qualitt der Pflege und Akzeptanz der Pflegeversicherung in der BevlkerungStufenweise Anhebung ab 2008Echte Dynamisierung erst ab 2015 (Anmerkung: Finanzierung noch unklar)

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (5)Verbesserung der Pflegeleistungen

    Wunsch nach eigener HuslichkeitWohn- und Familienstrukturen oft nicht ausreichend vorhandenAlternative Versorgungsangebote in ambulanter Pflege-strukturNeue Wohnformen: Wohngemeinsch., zugehende DienstePflege- und Betreuungsleistungen gemeinsam mit anderen Leistungsberechtigten abzurufen, frdert alternative WohnformenPrmisse ambulant vor stationr wird gestrktVerbesserung der teilstationren Angebote und Kurz-zeitpflegeStrkung der ambulanten Pflege durch ehrenamtliche Laienpflege

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (6)Abschluss von Vertrgen mit Einzelpflegekrften durch PflegekassenFlexiblere Handhabung zum Abschluss von Vertrgen mit Einzelpflegekrften durch die Pflegekassen (bisherige Regelung nicht praktikabel, da nur Pflegegeld zuknftig Pflegesach-leistung)Ziel: individuelle und bedarfsgerechtere Erbringung ambulanter PflegeSicherstellung der Qualitt muss gewhrleistet seinAngemessene Bercksichtigung von vertraglich (zugelassenen) Einzelpflegekrften im Verhltnis zu den (rtlich vorhandenen) Leistungsanbietern und deren Leistungsangeboten

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (7)Verbesserung der Leistungen fr DemenzkrankeAnhebung des bisherigen Leistungsbetrags von 460 Euro auf bis zu 2.400 Euro jhrlich zur Inanspruchnahme niedrigschwelliger Betreuungsangebote (gilt nur bei huslicher Pflege)Anspruch besteht neben dem Leistungsbetrag der jeweiligen Pflegestufe bei ambulanter huslicher PflegeAnspruch auf diese Leistungen haben auch die Pflegebedrftigen, die die Voraussetzungen zur Zuerkennung einer Pflegestufe nicht erreichen (Pflegestufe 0)

  • 5. Reform der Pflegeversicherung (8)Ausbau der Qualittssicherung, mehr TransparenzEigene Anstrengungen der (Pflege-)Einrichtungstrger im Qualitts-management werden im Rahmen der Regelprfungen (Qualittsprfungen) des MDK bercksichtigt (u. a. Verkrzung der Prfungsintervalle; gilt nicht fr anlassbezogene Prfungen). Prfberichte des MDK werden (in verstndlicher Sprache) aufbereitet und verffentlicht. Ziel: Brgerinnen und Brger sollen klar erkennen, wie es um die Qualitt, die Leistung und die Wirtschaftlichkeit der Pflege steht (Pflegeheimvergleich, Benchmarking).Vereinbarung von (Pflege-)Qualittsstandards (Grundlage auch fr die Prfung) sind zwischen den Leistungs- und Einrichtungstrgern zu vereinbaren (z. B. Expertenstandards Dekubitus, Inkontinenz, Sturz etc.).

  • 6. Pflegeberatung und Pflegesttzpunkte (1)Integrierte wohnortnahe Versorgung und PflegesttzpunkteAnsiedlung des Pflegesttzpunkt im Stadtviertel (Quartier)Angebotspalette Pflege (mehr als Pflegeversicherung z. B. Beratung, Vermittlung von Essen auf Rdern, ehrenamtlichen Hilfspersonen, Angebote huslicher Krankenpflege einschl. des vorhandenen Angebots an Pflegediensten, Einzelpflegekrfte)Partner im Pflegesttzpunkt (Krankenkassen, Pflegekassen, Kommunen und Leistungserbringer)geplante Anschubfinanzierung mit rund 80 Mio. Euro aus dem Topf der Pflegeversicherung (Einbeziehung der privaten Pflegeversicherung notwendig)

  • 6. Pflegeberatung und Pflegesttzpunkte (2)Stadtteilnaher PflegesttzpunktTrger: z. B. Pflegekassen, Kommunen, Einrichtungstrger, Sozialdienste, Ansiedlung von FallmanagernMed. Ver-sorgung

    - GKVAmbulante Pflege PKV-Leistung SGB XIIEhrenamt-liche Hilfe, Nachbar-schaftshilfe, Selbsthilfe-Trger und NutzerBetreuung, hauswirt-schaftliche Hilfen-ggf. PV: Geldleistung-ggf. SGB XIIPV: niedrig- schwellige Angebotebietet an/organisiertbietet an/organisiertPV: Pflegeversicherung, GKV: Gesetzliche Krankenversicherung, SGB XII: Sozialgesetzbuch Zwlftes Buch Sozialhilfe

  • 6. Pflegeberatung und Pflegesttzpunkte (3)Fallmanagement: Verpflichtung der Pflegekassen zum Fallmanagement (u. a. Kooperation mit dem Pflegesttzpunkt) Ansprechpartner fr den Pflegebedrftigen und seiner Angehrigen Untersttzung des Pflegebedrftigen und seiner Angehrigen in allen Belangen der Pflege

  • 7. Schlussfolgerungen (1)Bessere Schnittstellengestaltung durch:

    Individuelles Fallmanagement der PflegekassenVerbesserung der rztlichen Versorgung von BewohnerInnen in stationren PflegeeinrichtungenMitwirkung bzw. Untersttzung durch die Pflegekassen hinsichtlich der Kooperation von stationren Pflegeeinrichtungen mit niedergelassenen rzten

  • 7. Schlussfolgerungen (2)Anstellung von rzten in stationren Pflegeeinrichtungen mglichHarmonisierung von SGB XI und HeimrechtAnpassung der bisherigen unterschiedlichen vertragsrechtlichen Regelungen im (noch bundesweit geltenden) Heimgesetz bzw. den knftigen Landesheimgesetzen

  • 7. Schlussfolgerungen (3)Verbessertes berleitungsmanagementKrankenhuser werden verpflichtet, im Rahmen ihres Versorgungsmanagements den nahtlosen bergang von der Krankenhausbehandlung in die ambulante Versorgung, zur Rehabilitation oder Pflege zu gewhrleisten (vgl. 11 Abs. 4 SGB V; eingefgt durch GKV-WSG). Verpflichtende Mitwirkung der Pflegekassen zur Umsetzung.

  • 7. Schlussfolgerungen (4)Frderung der Wirts

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