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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaSessão Clínica-- 21/09/201521/09/2015
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. PeixotoOrientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto
Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2
Debatedor: Dr Hudson Dutra R1Debatedor: Dr Hudson Dutra R1
CASO CLÍNICO
Identificação: F.S.M., 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado(bancário), natural e residente em Campos dos Goytacazes.
Queixa principal: “dor na barriga”
HDA: Paciente procurou atendimento médico em hospital de emergência comqueixas de dor abdominal, de inicio súbito há 8 horas, tipo cólica, em regiãoqueixas de dor abdominal, de inicio súbito há 8 horas, tipo cólica, em regiãoumbilical e hipogástrio, de intensidade moderada, contínua, associada acalafrios. Usou analgésico (Dipirona) em casa com alívio parcial da dor. Nãoaferiu a temperatura axilar. Negava outros sinais e sintomas. Foi internadopara investigação diagnóstica. Negava alterações urinárias e intestinais. 24horas após a internação houve piora da intensidade da dor, que passou a serem todo andar inferior do abdome e acompanhada de distensão abdominal.
CASO CLÍNICO
HPP.: Hipertenso, em uso regular de Atenolol 50mg por dia. Dislipidêmico emuso regular de Rosuvastatina 10mg por dia. Alérgico a Iodo. Nega DiabetesMellitus e internações prévias. História de Litíase renal há 30 anos.
História familiar: Esposa e 3 filhos saudáveis, pais falecidos e irmãosapresentando hipertensão arterial.
História social: Boas condições de moradia e bom nível sócio-econômico,nega etilismo e tabagismo. Alimentação quantitativamente e qualitativamentesatisfatória.
CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO NA ADMISSÃO
Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, acianótico,anictérico, afebril, jugulares planas, sem linfonodomegalias e sem lesõescutâneas.
AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente.
FR = 20 irpm
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro.
PA= 140 x 90 mmHg FC= 96 bpm
Abdome: plano; sem circulação colateral; flácido, depressível; discretamentedoloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de descompressãosúbita indolor; ruídos hidroaéreos presentes.
MMIIs: sem alterações.
EXAME FÍSICO 24 HORAS APÓS ADMISSÃO
Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, fácies dedor.
AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente.
FR = 20 irpm
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro.
PA= 130 x 90 mmHg FC= 100 bpm
Abdome: distendido +/4, doloroso à palpação profunda em andar inferior;manobra de descompressão súbita dolorosa; ruídos hidroaéreos presentes.
MMIIs: sem alterações.
EXAMES DA ADMISSÃO
Hemácias: 3.9milhões/mm3
HT: 34.2%
HB: 11.8%
Leucócitos: 14.860/mm3
Eosinófilos: 1.1%
PCR: 149,6 mg/dl
Ureia: 34,7 mg/dl
Creatinina: 0,8 mg/dl
Sódio: 132 mEq/l
Potássio: 3,8 mEq/l
l
Eosinófilos: 1.1%
Bastões: 1%
Segmentados: 82.6%
Linfócitos: 8,5%
Monócitos: 6,8%
Plaquetas: 159.000/mm3
Potássio: 3,8 mEq/l
TGO: 24,5 U/L
TGP: 20,5 U/L
DOR ABDOMINAL MESOHIPOGÁSTRICA SÚBITA E CONTÍNUA
DESCOMPRESSÃO SÚBITA DOLOROSA + TAQUICARDIA + DISTENSÃO ABDOMINAL
LEUCOCITOSE / CALAFRIOS / AFEBRIL (?) / PCR ↑
ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO VASCULAR HEMORRÁGICO OBSTRUTIVO
- Parada fezes / flatos- Náuseas e vômitos- Peristalse ↑- Ampola retal (?)
- Trauma- Ginecológica- Aneurisma roto- Sinais hipovolemia
- Aterosclerose- Arritmia cardíaca- Dor desproporcional
APENDICITE AGUDA / DIVERTICULITE AGUDA / COLECISTITE AGUDA
Possíveis etiologias
1ª hipótese: diverticulite aguda
Epidemiologia: similar entre homens e mulheres e aumenta com a idade; 80% doscasos ocorrem após a quinta década de vida.
Apresentação clínica e exame físico: dor hipogástrica + irritação peritoneal comcalafrios. Em mais de 90% dos casos ocorre dor em fossa ilíaca esquerda .Casos esporádicos, em especial quando há doençacalafrios. Em mais de 90% dos casos ocorre dor em fossa ilíaca esquerda .
Contestam: ausência de fatores de risco e outros comemorativos comuns: alteração dohábito intestinal, urgência urinária e febre.
Casos esporádicos, em especial quando há doençacomplicada, podem cursar com dor suprapúbica dadaa origem embriológica da aferência sensitiva dos cólonsdescendente e sigmoide.
[Sabiston. Tratado de Cirurgia. 17.ed. ][Abdômen Agudo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2009 ]
[Diverticulitis, The New England Journal of Medicine, 2007]
Possíveis etiologias
2ª hipótese: apendicite aguda
Epidemiologia: acomete mais homens que mulheres (3:2), adolescentes e adultosjovens, com pico de incidência entre os 10 e 30 anos de idade.
Apresentação clínica e exame físico: quadro agudo de dor mesogástrica que migraApresentação clínica e exame físico: quadro agudo de dor mesogástrica que migrapara fossa ilíaca direita. Hipersensibilidade local (McBurney), anorexia (> 90%),temperatura axilar normal ou febre baixa. Náuseas e vômitos (> 70% dos casos).
Contestam: idade do paciente e apresentação clínica atípica. Não afastam doençacomplicada.
Nos idosos, a hipersensibilidade migratória clássica está entorpecida comfrequência e, assim sendo, o diagnóstico também pode ser retardado, resultando emmais de 30% de perfuração nos pacientes com mais de 60 anos.
[Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ]
Principal hipótese: diverticulite aguda complicada
O paciente..Paciente idoso, sexo masculino, boa condição
socioeconômica, poucos fatores de risco para
outros diagnósticos diferenciais.
ApresentaçãoDor aguda em topografia mesogástrica e suprapúbica
com calafrios, elevação da atividade inflamatória e
leucocitose neutrofílica
Taquicardia, distensão abdominal e manobra de
descompressão brusca positiva = abdômen agudo.
Abdômen agudo inflamatório
(topografia inferior)
idosos do sexo masculino
Diverticulite ApendiciteX
Principal hipótese: diverticulite aguda complicada
Estatística
Conduta
• Tomografia computadorizada de abdômen e pelve*• Toque retal*• Reposição volêmica e correção hidroeletrolítica• Antibioticoterapia (ciprofloxacino + metronodazol)• Laparotomia
[Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ]
Referências
1) Pathan NF, El-Fanek H. A 70-year-old man with episodes of upper gastrointestinalbleeding. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 27–9.
2) Walmsley RS, Lee YT, Sung JJY. Dieulafoy’s lesion: a case series study. World JGastroenterol 2005; 11: 3574–7.
Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaSessão Clínica-- 21/09/201521/09/2015
Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim
Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. PeixotoOrientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto
Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2
Debatedor: Dr Hudson Dutra R1Debatedor: Dr Hudson Dutra R1
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
.
Após o laudo da segunda tomografia e diante da melhora clínica dopaciente com uso de medicações sintomáticas e antibioticoterapia comciprofloxacino e metronidazol, optaram pelo tratamento clínico.
48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada de48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada decalafrios, febre, náuseas e vômito em “borra de café”, realizada então aterceira tomografia de abdome e pelve.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
.
Paciente admitido na U.T.I. após ser submetido a retossigmoidectomia àHartmann e colostomia terminal de sigmóide, sob anestesia geral, semrelatos de intercorrências, devido à diverticulite perfurada com peritonite.segundo relato do cirurgião, havia grande quantidade de secreçãopurulenta em cavidade abdominal e abscesso entre alças.
DIVERTICULITE
Definição e etiologia:
Divertículos são projeções saculares da parede do cólon. A causa-base da diverticulite é a micro ou macroperfuração do divertículo,geralmente por um fecálito, que gera a inflamação da mucosa e levaa perfuração, ocasionando peritonite.
Pode ocorrer em 4 a 15% dos casos de diverticulose, com idademédia do diagnóstico de 63 anos.
Importância da dieta:
O consumo baixo de fibras e alto de gorduras e carne vermelha é ogrande fator de risco para a doença!!
DIVERTICULITE
Clínica :O quadro clínico varia com o segmento do cólon acometido, sendo osigmoide o mais frequente. Geralmente o paciente se apresenta comdor abdominal de início difusa e que, posteriormente, se localiza nafossa ilíaca esquerda, podendo haver contratura muscular voluntáriae plastrão palpável quando há flegmão.
1 a 2% podem sofrer perfuração com peritonite fecal ou purulenta.
Pode ainda ter distensão abdominal, náuseas, vômitos e alteração dohábito intestinal.
É de extrema importância avaliar sinais de acometimento doaparelho urinário ( disúria, fecalúria ou pneumatúria).
DIAGNÓSTICO
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:
•Tomografia = é o melhor exame diagnóstico. Seu valor preditivopositivo é de 88% na inflamação pericólica e de 100% quando háespessamento da parede cólica maior que 10 mm. Permite classificara diverticulite aguda em não complicada e complicada (abscesso,fístula, obstrução, perfuração livre) norteando, junto à classificaçãofístula, obstrução, perfuração livre) norteando, junto à classificaçãode Hinchey, o tratamento a ser instituído.
•Colonoscopia = deve ser evitada no quadro agudo pelo risco deperfuração, mas deve ser realizada meses depois após arecuperação para excluir câncer colorretal.
•ultrassonografia = tem a capacidade de avaliar espessamento docólon, assim como de visualizar coleções intraperitoneais. Temlimitações em obesos e é operador dependente.
REFERÊNCIA
DIAS, A.; R. ; GONDIMLL, A.; C.; N.; NAHAS, S.; C.; D. Atualizaçãono Tratamento da Diverticulite aguda do Cólon. Revista Brasileirade coloproctologia. v. 529 (3), Jul-Set, 2009. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-98802009000300011&script=sci_arttext .Acesso em 17 set 2015.script=sci_arttext .Acesso em 17 set 2015.