39. Cancerul Bronho Pulmonar

  • Published on
    11-Jan-2016

  • View
    31

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

m

Transcript

5

142CANCERELE TORACICE

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular29

39. Cancerul bronho-pulmonar epidemiologie

istorie natural

clasificare TNM si histopatologica,

simptomatologie,

diagnostic

evoluie

indicaie terapeutic

principalele asocieri de chimioterapie.

Epidemiologie

Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezint cea mai important neoplazie uman n termenii incidenei i mortalitii.Incidena CBP n Uniunea European este de 52.5/ 100.000 locuitori/an, iar mortalitatea de 48.7/100.000 locuitori/an (375.000 cazuri noi i 347.000 decese n 2000). La sexul masculin incidena este de 82,5/100.000 brbai/an, i mortalitatea de 77,0/100.000 brbai/an, iar la sexul feminin de 23,9/100.000 femei/an, i respectiv 22.3 cazuri/100.000 femei/an [1].

Aproximativ 90% din mortalitatea produs de CBP la brbai i 80% la femei, este atribuit fumatului. n Europa, ratele de mortalitate sunt n cretere accentuat la sexul feminin, datorit numrului din ce n ce mai mare de femei fumtoare. Supravieuirea la 5 ani a crescut modest n ultimii 25 ani, rmnnd de aproximativ 14% [2,3].

n Romania, n aceeai perioad, CBP nregistreaz o mortalitate de 59.29/100.000 locuitori/an la brbai i respectiv 12.4/100.000 locuitori/an la femei. n cadrul mortalitii specifice prin cancer, CBP ocup locul I la brbai i locul III la femei.

CBP prezint dou tipuri majore clinice, histologice i terapeutice: cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell, CBPNM) i cancerele bronho-pulmonare microcelulare (small cell, cu celule mici, n bob de ovz, CBPCM) [4].

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular

Histologie

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (CBPNM, 80-85% dintre carcinoamele pulmonare) reprezint un ansamblu heterogen format din cel puin 3 tipuri histologice distincte, incluznd carcinomul scuamos (epidermoid), adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari (nedifereniat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate mpreun deoarece prezint aspecte biologice, clinice i terapeutice similare.

Tabel 1. Clasificarea OMS a cancerelor non-microcelulare [5]

I. Carcinom scuamocelular (50%)

epidermoid

cu celule fusiforme

II. Adenocarcinom (15%)

acinar

papilar

mucinos

bronhiolo-alveolar

III. Cu celule mari (anaplazic) (15%)

cu celule mari

cu celule mici

cu celule clare

IV. Adenoscuamos

Diagnostic

Examen clinic

O minoritate de pacieni se prezint cu leziune pulmonar asimptomatic.

Semnele clinice i simptomele CBP pot fi mprite n 4 categorii, n funcie de origine:

creterea tumoral local: tuse, sput, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonit cu febr i tuse productiv etc.

extensia regional: disfonie, obstrucie traheal, disfagie, dispnee, parez de nerv frenic, pleurezie, pericardit, sindrom de compresiune de ven cav superioar etc.

diseminarea metastatic: dureri osoase/ fracturi patologice, hepatomegalie, icter, deficite motorii/ paralizii, deficite senzoriale, cefalee etc.

sindroamele paraneoplazice: hipocratism digital, hipercalcemie, ginecomastie, dermatomiozit, hipercoagulabilitate, sindrom Eaton-Lambert etc [6,7].

Investigaii de stadializare i apreciere a factorilor de risc

radiografie toracic

examen CT toracic i abdominal superior

examen neurologic i examene imagistice cerebrale (CT, IRM)

doar n cazuri simptomatice

scintigrama osoas

n prezena durerilor osoase i/sau creterii fosfatazei alcaline/ calciului seric

bronhoscopie (evaluare endoscopic a extensiei tumorale, prelevare de aspirat pentru citologie, biopsie endobronic).

examen anatomo-patologic al aspiratului bronic i/sau al fragmentului bioptic mediastinoscopie cu biopsie ganglionar:

pacieni operabili, cu ganglioni mediastinali >1 cm n diametrul cel mai mic (examen CT) biopsia endobronic este negativ sau nu s-a putut efectua

biopsie pleural/ citologie din lichidul pleural

n cazul pleureziilor asociate unor opaciti pulmonare

biopsie (ghidat CT) pentru a exclude boala metastatic la pacieni operabili cu leziuni izolate evideniate imagistic la nivel suprarenalian sau hepatic

statusul funcional respirator pentru pacienii cu indicaie chirurgical

determinarea markerilor tumorali (AFP, CEA) nu este rezonabil (sunt nespecifici i nu au valoare diagnostic i n urmrire) [8].

Stadializare

Pacienii cu CBPNM trebuie stadializai conform sistemului TNM (ediia a 7-a) adoptat de AJCC/UICC n 2009 [8].

Tabel 2. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 a cancerelor bronho-pulmonare

T (tumora primar)

Txtumora primar nu poate fi evaluat; sau

tumor dovedit prin prezena celulelor maligne n sput sau lavaj bronic, dar care nu

poate fi vizualizat prin imagistic sau bronhoscopie

Tofr evidena tumorii primare

Tiscarcinom in situT1tumor 3 cm, nconjurat de parenchim pulmonar sau pleur visceral i fr invazie,

(demonstrat bronhoscopic), proximal de bronhia lobar (ex. nu n bronhia principal)* T1a tumoare de maxim 2cm n dimensiunile maxime

T1b tumoare mai mare fe 2cm dar nu mai mare de 3cm n dimensiunile maximeT2tumor mai mare de 3cm dar nu mai mare de 7 cm: sau tumoare cu una din urmtoarele trsturi::

- invadeaz bronhia principal, la 2 cm de carin

- invadeaz pleura visceral

- este asociat cu atelectazie/ pneumonit obstructiv, care se extinde pn n regiunea

hilar, dar nu cuprinde ntregul plmn T2a tumoare mai mare de 3cm dar nu mai mare e 5cm n dimensiunile maxime

T2b tumoare mai mare de 5cm dar nu mai mare de 7cm n dimensiunile maximeT3tumor mai mare de 7cm sau una care invadeaz direct una din urmtoarele structuri: peretele toracic (inclusiv tumorile de sulcus superior), diafragm, nervul frenic, pleura mediastinal, pericardul parietal: sau tumorile n bronhia principal la mai puin de 2cm distal de caren dar fr invazia carenei: sau asociat cu atelectazie sau pneumonita obstructiv a ntregului plmn sau noduli tumorali separai n acelai lob ca tumora primar. T4tumor de orice dimensiuni care invadeaz direct oricare din urmtoarele: mediastinul,

inima, marile vase, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina;

sau noduli tumorali separai n lobi pulmonari controlateral de tumora primar.

sau tumora cu pleurezie malign**

N (adenopatiile loco-regionale)

Nxganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai

Nofr metastaze n ganglionii limfatici regionali

N1metastaze n ganglionii peribronici ipsilaterali i/sau hilari ipsilaterali i ganglionii

intrapulmonari inclusiv invazia prin extensie direct a tumorii primare

N2metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali i/sau subcarinali

N3metastaze n ganglionii mediastinali controlaterali, hilari controlaterali, ipsilaterali sau

controlaterali scalenici, sau supraclaviculari

M (metastazele la distan)

MxMetastazele la distan nu pot fi evaluate

MoMetastaze la distan absente

M1 Metastaze la distan prezente M1a noduli tumorali separai n lob controlateral: tumoare cu noduli pleurali sau pleurezie malign sau pericardit.

M1b metastaze la distan

pTNM Clasificarea patologic

Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M clinice.

pNo Examinarea histologic dup limfadenectomie va include 6 ganglioni hilari i mediastinali

Gruparea pe stadii

Cancer ocultTxNoMo

Stadiul 0 TisNoMo

Stadiul IA

T1a,bNoMo

Stadiul IB

T2aNoMo

Stadiul IIAT2bN1Mo T1a,b N1 Mo

T2a N1 MoStadiul IIBT2bN1Mo

T3NoMo

Stadiul IIIATT1a,bN2Mo

T3N1, N2Mo T4 N2 Mo

Stadiul IIIB T4N2Mo

Orice TN3Mo

Stadiul IV

Orice TOrice NM1

Prognostic

Factorii de prognostic favorabil n stadiile iniiale (I, II i III rezecabile)

mrimea tumorii

prezena sau absena metastazelor n ganglionii regionali

vrsta > 60 ani

sexul masculin

posibilitatea practicrii unei rezecii radicale (pneumectomie, lobectomie, segmentectomie)Factorii de prognostic nefavorabil n stadiile avansate (III nerezecabile i IV)

statusul de performan depreciat

pierderea ponderal > 10% n 6 luni naintea diagnosticului

prezena simptomelor sistemice

valorile crescute ale LDH seric i sczute ale hemoglobinei

sexul masculin

histologia de carcinom cu celule mari sau adenocarcinom, fa de carcinoamele epidermoide sau bronhiolo-alveolare [2,3].

Factorii corelai cu un prognostic nefavorabil n general

prezena simptomelor pulmonare

dimensiunile tumorii > 3 cm

histologia non-epidermoid

metastazele multiple ganglionare

invazia vascular

numrul mare de vase tumorale pe blocul tumoral [10].Principii de tratament

Tratamentul loco-regional: Chirurgia

n majoritatea cazurilor, vindecarea ar putea fi obinut numai printr-o rezecie chirurgical complet, dar aceasta este posibil numai n 15-20% din cazuri.

Stadiile localizate (I, II i IIIA) sunt considerate ca operabile i trebuie tratate cu chirurgie n prim intenie. Procedura chirurgical standard este lobectomia sau bilobectomia (rezultate echivalente cu pneumectomia; rezecia segmentar prezint un risc substanial de recidiv local).

Tratamentul loco-regional: Radioterapia Radioterapia (RT) toracic, considerat ca tratament standard pentru CBP local avansate inoperabile, determin un impact limitat asupra supravieuirii, i obine remisiuni pe termen lung n numai 10% din cazuri [2].

RT postoperatorie amelioreaz supravieuirea la pacienii n stadiile II i III de CBPNM supui chirurgiei radicale, cu N2 rezecate, dar prezint efect detrimental la pacienii cu boal No i N1 rezecat. RT poate fi benefic la pacienii cu N2 i detrimental la pacienii cu status N1 i cnd se asociaz cu chimioterapia.

Rezultatele obinute de RT singur n formele local avansate sunt nesatisfctoare: supravieuire medie 9-13 luni, supravieuire la 2 ani 15-20% i supravieuire la 5 ani 3-5% [7].

Asocierea concomitent a chimioterapiei (CHT) la RT crete supravieuirea n formele local avansate de CBP [11,12].

Dou studii randomizate au demonstrat c chirurgia nu amelioreaz suravieuirea n comparaie cu chimio-radioterapia (CHT-RT) secvenial sau concomitent definitiv la pacienii cu CBPNM n stadiul III.

O meta-analiz concluzioneaz c administrarea concomitent a CHT-RT amelioreaz supravieuirea, dar cu preul unei toxiciti importante (esofagita acut); n ciuda riscului crescut de spitalizare, CHT-RT concomitent nu este o strategie mai costisitoare.

La pacienii n stadiul III de CBPNM, cu risc crescut de toxicitate la CHT-RT concomitent, se va utiliza secvenial CHT urmat de RT accelerat (poate obine rezultate favorabile).

RT de tip involved field reprezint standardul actual la pacienii cu CBPNM n stadiul III (inciden sczut a pneumonitei, ameliorarea supravieuirii). Dei dozele mai mari de RT sunt fezabile la pacienii n stadiul III selectai, nu exist dovezi pentru a susine utilizarea de rutin a dozelor mai mari de de 64-66 Gy n CHT-RT concomitent.

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Chimioterapia a devenit n ultima decad un tratament-cheie al CBPNM avansate.

Chimioterapia primar

Chimioterapia (CHT) bazat pe cisplatin poate conduce la prelungirea supravieuirii, controlul simptomelor i o calitate a vieii superioar comparativ cu tratamentul simptomatic (best supportive care) la pacienii cu boal avansat; dei ameliorarea supravieuirii este semnificativ statistic, acest avantaj este mic i este limitat numai la pacienii cu stare general bun (IK >70%, ECOG PS 0-2). Cisplatin prezint un discret avantaj fa de carboplatin n termenii supravieuirii i ratelor de rpuns, fr o cretere a incidenei efectelor toxice severe [15,35].

Asociaiile citostatice cu cisplatin determin rezultate mai bune dect monoterapia n termenii ratelor de rspuns (RR), timpului pn la progresie (TTP) i supravieuirii generale [13].

risc de deces redus cu 26% n stadiile IIIB i IV

supravieuire median crescut cu 6-9 luni n stadiul IV (supravieuire la 1 an 20-30%)

Datele disponibile actual indic c sunt necesare maximum 3-6 cicluri de CHT pentru a obine supravieuirea optimal, cu o toxicitate minim.

Noile asociaii citostatice (cu gemcitabin, taxani i vinorelbin) sunt mai bine tolerate, determin RR i supravieuire cel puin similare sau mai bune n CBPNM avansate dect monoterapia/ asociaiile de cisplatin cu citostatice de generaia I. Dubletele de sruri de platin cu citostatice de generaia III sunt regimurile de referin actuale, cel puin la pacienii cu status bun de performan selectai, att n stadiile avansate ct i n cele precoce [14,22].

ntr-un studiu pe 1725 pacieni (Scagliotti G, 2007), asociaia pemetrexed i cisplatin n linia I de tratament a pacienilor cu CBPNM local avansat/metastatic a demonstrat supravieuire general, rate de supravieuire fr progresie i de rspuns similare cu asociaia gemcitabin i cisplatin (GC), ns cu tolerabilitate mai bun i administrare mai convenabil [38] . La pacienii cu stadiul IV CBPNM, prima linie de chimioterapie va fi oprit la momentul progresiei bolii sau dup patru cicluri de chimioterapie.la pacienii cu boal staionar (BS) dar neresponsiv la tratament. Chimioterapia cu dubl asociere (dublet) trebuie administrat nu mai mult de 6 cure. La pacienii cu boal staionar sau cu rspuns dup patru cicluri de chimioterapie, tratamentul imediat cu un citostaic alternativ n monoterapie precum. pemetrexed la pacienii cu histologie non-epidermoid sau docetaxel sau erlotinib la pacienii neselectai poate fi considerat.Este de asemenea acceptabil iniierea chimioterapiei de linia II-a la momentul progresei bolii dup o pauz dup un numr fix de cure de chimioterapie.( recomandri ASCO (2011).

Tabel 3. Citostatice active n CBPNM [9]

CitostaticCategoria

Vinorelbin Gemcitabin

Docetaxel Paclitaxel

PemetrexedGeneraia III

Cisplatin Carboplatin

Etoposid Ifosfamid

Vinblastin Vindesin

Generaiile I i II (clasice)

Nici una dintre asociaiile cu derivai de platin i noii ageni nu pare semnificativ superioar celorlalte n studiile mari randomizate.

Regimuri recente de CHT ce nu includ cisplatin (ex. docetaxel-gemcitabin [DG], paclitaxel-gemcitabin [GP], paclitaxel-carboplatin [PC]) au confirmat rezultate echivalente cu cele cu cisplatin, dar cu toleran mai bun, reprezentnd o alternativ viabil la pacienii care prezint contraindicaii pentru administrarea cisplatin [16].

Un singur studiu mare de faz III (TAX 326), din cele 4 ntreprinse pn n prezent, a demonstrat un beneficiu n termenii supravieuirii, ratei de rspuns i calitii vieii pentru regimul docetaxel-cisplatin fa de vinorelbin-cisplatin n linia I de tratament pentru CBPNM avansate.

Monoterapia cu docetax...

Recommended

View more >