บทความปรทศนReview Article

ณชพล จมศร ภาควชาชววทยาชองปากและวทยาการวนจฉยโรคชองปาก

คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมNutchapon Chamusri

Department of Oral Biology and Diagnostic Sciences,Faculty of Dentistry, Chiang Mai University

ชม. ทนตสาร 2561; 39(1) : 43-51CM Dent J 2018; 39(1) : 43-51

Corresponding Author:

ณชพล จมศร ภาควชาชววทยาชองปากและวทยาการวนจฉยโรคชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Nutchapon ChamusriDepartment of Oral Biology and Diagnostic Sciences, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University, Chiang Mai, 50200, ThailandE-mail : chamusri@outlook.com

บทคดยอวณโรคเปนโรคตดเชอเรอรงซงเกดจากการตดเชอ

ไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซส สามารถตดตอไดทาง

ละอองอากาศ วณโรคในชองปากพบไดนอย มกเปนผล

มาจากวณโรคลกลามซงแพรกระจายมาจากปอด สามารถ

เกดรอยโรคไดหลายรปแบบ เชน แผลเรอรง อาการบวม

แผลถอนฟนทไมหาย และเยอเมอกมสภาพการเปนตมเลก

เปนตน ต�าแหนงทพบในชองปาก ไดแก ลน เหงอก รมฝปาก

เยอเมอกแกม เยอเมอกเพดานแขง และเยอเมอกเพดานออน

นอกจากนยงสามารถท�าใหเกดรอยโรคในกระดกขากรรไกร

ไดเชนกน วณโรคเปนโรคทมอนตรายถงแกชวตหากไมได

รบการวนจฉยและการรกษาอยางถกตอง การซกประวต

และตรวจรางกายโดยละเอยด การถายภาพรงสทรวงอก

การตรวจลกษณะทางจลพยาธวทยา และการตรวจ

ทางหองปฏบตการอน ๆ สามารถน�าไปสการวนจฉยท

ถกตองได

ค�ำส�ำคญ: วณโรค วณโรคในชองปาก โรคตดเชอ การตดเชอ

แบคทเรย

AbstractTuberculosis is a chronic infectious disease caused

by Mycobacterium tuberculosis. Oral tuberculosis is

a rare entity. It is commonly a sign of progressive

tuberculosis which is disseminated from the lung.

There are many forms of oral presentations, including

chronic ulceration, swelling, non-healing extraction

sockets and areas of mucosal granularity. Sites of

oral involvement are tongue, gingiva, lips, buccal

mucosa, hard and soft palatal mucosa. In addition,

bony involvement can be occurred. Tuberculosis is

a life-threatening infectious disease which has a high

risk of mortality if the appropriated diagnosis and

treatment are not indicated. Thoroughly history taking

and physical examination, chest radiography,

histopathologic examination and other laboratory

investigations can lead to the correct diagnosis.

Keywords: Tuberculosis, oral tuberculosis, infectious

disease, bacterial infection

วณโรคในชองปากOral Tuberculosis

บทน�า วณโรค (tuberculosis) เปนโรคตดเชอเรอรง (chronic

infectious disease) ซงเกดจากเชอ ไมโคแบคทเรยม ทเบอร

คโลซส (Mycobacterium tuberculosis)(1-3) ซงมผตดเชอ

ดงกลาวประมาณสองพนลานคน หรอประมาณหนงในสาม

ของประชากรโลก(2) ในอดตพบผตดเชอใหมประมาณแปด

ลานรายตอป และมผเสยชวตประมาณ 2-3 ลานรายตอป(2)

และเปนหนงในโรคตดเชอทเปนสาเหตส�าคญของการ

เสยชวตมากทสดในโลก(3) ในประเทศทพฒนาแลวพบวา

อบตการณการเกดวณโรคลดลงอยางมนยส�าคญเนองจาก

คณภาพชวตทดขน การลดลงของปญหาความแออดของ

ประชากร และการใชยาปฏชวนะทมประสทธผล แตอยางไร

กตามในชวงทศวรรษท 1980 ไดกลบมอบตการณการเกด

วณโรคเพมขนอกในยโรปและแอฟรกาโดยมความสมพนธ

กบการตดเชอเอชไอว (HIV, human immunodeficiency

virus) และเอดส (AIDS, acquired immunodeficiency

syndrome)(2,3) นอกจากนการพบเชอไมโคแบคทเรยม

ทเบอรคโลซสสายพนธ ทดอยาหลากชนด (multidrug-

resistant Mycobacterium tuberculosis) ท�าใหเกดปญหา

ในการจดการวณโรคมากยงขน(2,3)

จากรายงานของ WHO(4) พบวาในป ค.ศ. 2016 พบ

ผปวยวณโรคประมาณ 6.6 ลานราย ในจ�านวนดงกลาวม

ประมาณ 6.3 ลานรายทมอาการของโรค ไมวาจะเปนการ

ตดเชอใหมหรอเกดอาการโรคกลบ (relapse) ซงจ�านวน

ดงกลาวสงขนเรอย ๆ นบตงแตป ค.ศ. 2013 เปนตนมา ม

อตราสวนผปวยวณโรคเพศชายตอหญงทวโลกเทากบ 1.7

และพบผปวยเดก (อายนอยกวา 15 ป) ทงทเกดการตดเชอ

ใหมและเกดอาการโรคกลบรอยละ 6.9 ภมภาคเอเชยตะวนออก

เฉยงใตมประมาณการอบตการณของโรคสงทสด และอนเดย

เปนประเทศทมประมาณการอบตการณของโรคสงทสด(4)

จากการส�ารวจความชกของวณโรคปอดของประชากร

ทมอาย 15 ปขนไปของประเทศไทยในป ค.ศ. 2012-2013(5)

โดยส�ารวจในเขตกรงเทพมหานครและตางจงหวดอก 24

จงหวด พบความชกของวณโรคปอดยนยน (bacteriologi-

cally positive) เปน 234.1 ตอประชากรแสนคน และพบ

ความชกของวณโรคปอดทมผลเสมยรบวกเปน 95.1 ตอ

ประชากรแสนคน เพศชายและหญงมคาความชก 386.7 และ

113.8 ตอประชากรแสนคน ตามล�าดบ กลมอาย 65 ป

ขนไปมความชก 455.0 ตอประชากรแสนคน ประชากรท

อาศยในเขตเมองและประชากรในเขตชนบทมความชก

240.5 และ 224.9 ตอประชากรแสนคน ตามล�าดบ

การตดเชอไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซสท�าใหเกด

พยาธสภาพขนทปอดและมโอกาสเกดรอยโรคในชองปากได

นอย ซงสวนใหญมกเกดจากการการแพรกระจายของการ

ตดเชอจากปอดมาสโครงสรางในชองปาก(2,3) รอยโรคใน

ชองปากมอาการแสดงไดหลากหลายลกษณะ อาจมลกษณะ

คลายคลงกบการตดเชอราชนดลก (deep fungal infection)

มะเรงเซลลสความส (squamous cell carcinoma) และ

มะเรงชนดอน ๆ

วณโรคเปนโรคตดเชอทมความรนแรงสามารถท�าให

ผปวยเสยชวตไดหากไมไดรบการวนจฉยทถกตอง และไดรบ

การรกษาทเหมาะสมอยางทนทวงท ถงแมจะมโอกาสพบ

รอยโรคในชองปากไดนอยแตหากพบในชองปากอาจท�าให

สบสนกบรอยโรคอน ๆ ทมลกษณะทางคลนกทคลายคลงกน

ดงนนทนตแพทยจงควรมความรความเขาใจเกยวกบลกษณะ

ทางคลนกของวณโรคในชองปาก สามารถซกประวตเพมเตม

เพอน�าไปสการวนจฉยเบองตน และเขาใจถงแนวทางการ

รกษาวณโรคในชองปาก บทความนจะกลาวถงพยาธก�าเนด

อาการแสดง การวนจฉย และแนวทางการรกษาของวณโรค

ในชองปาก

สาเหตและพยาธก�าเนดของวณโรค ไมโคแบคทเรย เปนแบคทเรยชนดบาซลลสทพง

ออกซเจน ไมสรางสปอร และไมเคลอนไหว (aerobic, non-

spore-forming, nonmotile bacilli) มสารเคลอบซงไมเกด

ปฏกรยากบสยอมแกรม (Gram stain) แตจะยอมตดสแดง

เมอยอมดวยสยอมทนกรด (acid-fast stain) ซงมสองชนด

ไดแก สยอมซลห-นลเซน (Ziehl-Neelsen’s stain) และ

สยอมไฟต (Fite’s stain) จงอาจเรยกแบคทเรยกลมนวา

บาซลลสตดสทนกรด (acid-fast bacilli)(1-3) นอกเหนอจาก

เชอไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซสทกอโรควณโรคแลว

ยงมไมโคแบคทเรยชนดอน ๆ ทท�าใหเกดโรคตดเชอไมโค

แบคทเรยทไมใชวณโรค (nontuberculous mycobacterium

disease) ได เช นกน ได แก ไมโคแบคทเรยม โบวส

(Mycobacterium bovis) ท�าใหเกดการตดเชอในววแลว

ถายทอดสมนษยผานทางน�านมท�าใหเกดรอยโรคททอนซล

44ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

และล�าไส ไมโคแบคทเรยม เอเวยม (Mycobacterium

avium) และไมโคแบคท เรยม อนทราเซลลลาเร

(Mycobacterium intracellulare) ซงไมกอโรคในคนทม

สขภาพแขงแรง แตท�าให เกดการตดเชอฉวยโอกาส

(opportunistic infection) และเกดการตดเชอแพรกระจาย

(disseminated infection) ในผทมภมคมกนบกพรอง เชน

ผปวยเอดส(2,3) ประมาณรอยละ 15-24(6)

ไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซสถายทอดจากคนสคน

ผานการแพรกระจายทางละอองอากาศ (airborne droplet)

ขนาดเลกจากผ ปวยวณโรค(1-3) เมอผ ทยงไมเคยรบเชอ

มากอนสดหายใจเขาไปจะเกดวณโรคปฐมภม (primary

tuberculosis) โดยเชอจะเขาไปสชองวางอากาศในถงลม

(alveolar airspace) ในปอด แลวเกดการกลนกนของเซลล

(phagocytosis) โดยแมคโครฟาจ (macrophage) ในระยะ

แรกของการตดเชอ (นอยกวา 3 สปดาห) น แมคโครฟาจ

จะไมสามารถก�าจดเชอได เชอจงเกดการแบงตวอยภายใน

ชองวางอากาศและภายในแมคโครฟาจ เกดสภาวะตดเชอ

แบคทเรยในกระแสเลอด (bacteremia) แตอยางไรกตาม

ผปวยอาจไรอาการ (asymptomatic) หรอมเพยงอาการ

ไมสบายคลายไขหวดใหญเพยงเลกนอยเทานน ภายหลง

สามสปดาหของการตดเชอจะเกดการระบายของสารกอภม

ตานทานไมโคแบคทเรย (mycobacterial antigen) ไปยง

ตอมน�าเหลอง กระตนใหเกดการเปลยนสภาพ (differentiation)

ของเซลลทเฮลพเปอรวน (T-helper 1: TH1) ตอมาเซลล

ทเฮลพเปอรวนทเจรญเตมททงในตอมน�าเหลองและในปอด

จะสรางอนเตอรเฟยรอนแกมมา (Interferon-γ: INF-γ)

กระตนใหเกดการสรางฟาโกไลโซโซม (phagolysosome) ใน

เซลลแมคโครฟาจทตดเชอ ท�าใหเกดสภาวะแวดลอมเปน

กรดเพอฆาเชอแบคทเรย นอกจากนอนเตอรเฟยรอนแกมมา

ยงสามารถกระตนการแสดงออกของไนตรกออกไซดซนเทส

(nitric oxide synthase) สรางไนตรกออกไซดซงเปนโมเลกล

ทสามารถท�าลายโครงสรางของไมโคแบคทเรยไดหลายสวน

ตงแตผนงเซลล (cell wall) จนถงดเอนเอ (DNA) นอกเหนอ

จากการกระตนแมคโครฟาจใหฆาแบคทเรยแลว อนเตอร

เฟยรอนแกมมายงท�าใหเกดการอกเสบชนดแกรนโลมา

(granulomatous inflammation) และการตายแบบคลาย

เนยแขง (caseous necrosis) ซงเปนภาวะการตอบสนองไว

เกนชนดท 4 (type IV hypersensitivity reaction)(3) โดย

กระตนแมคโครฟาจใหเปลยนสภาพเปนฮสทโอไซตคลาย

เยอบผว (epithelioid histiocyte)(1) และอาจรวมตวกน

เปนเซลลขนาดใหญทมหลายนวเคลยส(1-3) ซงเรยกวา เซลล

แลงกฮานส (Langhans cell)(2)

การตอบสนองดงกลาวของรางกายสามารถยบยงการ

ลกลามของการตดเชอกอนทจะเกดการท�าลายเนอเยอหรอ

เกดความเจบปวยรายแรงในผปวยสวนใหญ(1) ผปวยวณโรค

ปฐมภมสวนใหญจะเกดเพยงปมเลกไฟโบรแคลซฟายเฉพาะ

ต�าแหนง (localized fibrocalcified nodule) ในต�าแหนงท

ไดรบผลกระทบเรมตนเทานน แตอยางไรกตามอาจมเชอ

จลชพทยงมชวตคงอย ในปมเลกนตอไป(2) แตในผ ปวย

ประมาณรอยละ 5-10(2) อาจท�าใหเกดการตดเชอลกลามได

โดยเฉพาะผสงอายหรอผมภมคมกนบกพรอง(1,2) ผปวยทเคย

เปนวณโรคปฐมภมจะใหผลบวกในการทดสอบทเบอรคลนท

ผวหนง (tuberculin skin test) หรอการทดสอบพพดท

ผวหนง (purified protein derivative, PPD) ไมวาจะมการ

ด�าเนนโรคอยหรอไมกตาม(2,3)

ผปวยวณโรคปฐมภมบางรายอาจเกดการปลกฤทธคน

(reactivation) ของเชอทยงคงมชวตอยในปมเลกในปอด

ท�าใหเกดการตดเชอซ�าเปนวณโรคทตยภม (secondary

tuberculosis)(2,3) และอาจมการแพรกระจายไปยงอวยวะอน ๆ

ของรางกายผานทางละอองอากาศ ระบบหลอดเลอด และ

ระบบทอน�าเหลองเกดเปนวณโรคลกลาม (progressive

tuberculosis)(3) การแพรกระจายผานทางระบบหลอดเลอด

อาจท�าใหตรวจพบจดเลก ๆ ทมการตดเชอจ�านวนมาก ทง

ลกษณะทางกายวภาค (gross) และทางรงส มลกษณะคลาย

เมลดขาวฟาง (millet seed) จงอาจเรยกวา วณโรคขาวฟาง

(miliary tuberculosis)(2,3) วณโรคลกลามมกเกดขนกบ

ผ ปวยทมภมค มกนบกพรอง ผ ปวยทรบประทานยากด

ภมคมกน ผปวยโรคเบาหวาน ผสงอาย ผปวยทยากจน

ผ ปวยทอาศยอย ในสภาพแวดลอมทมความแออดของ

ประชากร และปจจยเสยงทพบมากทสดคอเอดส(2,3) ผตดเชอ

เอชไอวทกระยะมความเสยงในการเปนวณโรคมากขน การ

รกษาดวยยากลมฮารต (HAART, Highly active retroviral

therapy) ชวยลดความเสยงในการเกดวณโรคได แตอยางไร

กตาม แมจะไดรบการรกษาดวยยากลมฮารต แตผตดเชอ

เอชไอวกยงคงมความเสยงในการเกดวณโรคมากกวาผทไม

ตดเชอ และความรนแรงของวณโรคจะสมพนธกบความ

45ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

บกพรองของระบบภมคมกน โดยพบวาผปวยทมปรมาณ

เซลลทชนดซดโฟร (CD4+ T-cell) นอยกวา 200 เซลลตอ

ลกบาศกมลลเมตร มกมอาการของวณโรคลกลาม(1)

วณโรคดอยาหลากชนด (multidrug resistant

tuberculosis) เปนอาการวณโรคทดอยาอยางนอย 2 ชนด

ได แก ไอโซไนอาซด (isoniazid) และไรแฟมพซน

(rifampicin)(7) จากรายงานของ WHO(4) ในป ค.ศ. 2016

พบผปวยวณโรคทดอยาไรแฟมพซนรอยละ 41 (สงกวา

รอยละ 31 ทรายงานในป ค.ศ. 2015) เปนผปวยทไดรบการ

วนจฉยใหมรอยละ 33 และเปนผปวยทไดรบการรกษามา

กอนแลวรอยละ 60 โดยปจจยเสยงทพบไดมากทสดของ

วณโรคดอยาหลากชนดไดแก การเคยไดรบการรกษาดวยยา

มากอน(7,8) ซงอาจสมพนธกบการปรบยาจนมขนาดยาไม

เหมาะสมหรอการไดรบยาไมตอเนอง(7,8) นอกจากนยงม

ปจจยเสยงอน ๆ ไดแก อายนอย คนตางดาว ผปวยตดเชอ

เอชไอว การสบบหร เปนผใหบรการดานสาธารณสข(7,9,10)

และผปวยเบาหวาน(7,11)

ลกษณะทางคลนกของวณโรค โดยทวไปแลวผปวยวณโรคปฐมภมมกไมมอาการหรอ

มอาการไมสบายคลายไขหวดใหญเทานน(1,3) อาจวนจฉยได

จากการทดสอบพพด หรอจากการถายภาพรงสทรวงอกเปน

ส�าคญ(3) หากเกดการปลกฤทธคนผปวยจะมอาการไขต�า ๆ

ออนเพลย เบออาหาร น�าหนกลด และเหงอออกกลางคน

หากอาการทปอดยงคงลกลามตอไป ผปวยจะมอาการไอเปน

เลอด (hemoptysis) เจบหนาอก(2,3) และหากเปนวณโรค

ลกลามจะมการแพรกระจายไปยงอวยวะอน ๆ ไดแก ระบบ

ทอน�าเหลอง ผวหนง ระบบโครงกระดก ระบบประสาท

สวนกลาง ไต ระบบทางเดนอาหาร หากมการแพรกระจาย

มายงศรษะและคอ ต�าแหนงทพบไดมากทสดคอตอม

น�าเหลองบรเวณคอ (cervical lymph node) รองลงมา ไดแก

กลองเสยง และหชนกลาง สวนบรเวณทพบไดนอย คอ

โพรงจมก คอหอยหลงโพรงจมก ชองปาก ตอมน�าลายหนา

ห หลอดอาหาร และไขสนหลง(2)

พบการเกดวณโรคในชองปากไดนอย(2,12) สามารถเกด

ไดทงวณโรคปฐมภมและวณโรคลกลาม แตสวนใหญจะพบ

เปนวณโรคลกลามทแพรกระจายมาจากปอดมากกวา(2,12,13)

โดยมกพบอาการแสดงของวณโรคลกลามในชองปากใน

ผ ใหญหรอวยกลางคน(2,3,12,14,15) จากการศกษาของ

Mignogna และคณะในป ค.ศ. 2000 พบอายเฉลยของ

ผปวยวณโรคลกลามในชองปากเทากบ 41 ป(16) พบความชก

ไดหลากหลายประมาณรอยละ 0.5–5.0(2) สาเหตการเกด

รอยโรคในชองปากอาจเกดจากการแพรกระจายทางกระแส

เลอด (hematogenous spread) การฝงตวของเชอในเยอ

เมอกชองปากจากเสมหะทตดเชอ(2,3,14) ซงโดยปกตแลวเยอ

เมอกชองปากจะมความตานทานตอการทะลผานและฝงตว

ของเชอไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซส เนองจากบดวยเยอ

บผวสความสเปนชน (stratified squamous epithelium)

ทหนา นอกจากนน�าลายยงมบทบาทชวยในการชะลาง

เชอจลชพออกไป รวมถงเอนไซมและสารภมตานทาน

(antibody) ในน�าลายยงมฤทธตานทานเชอจลชพไดเชน

เดยวกน แตเมอเกดการฉกขาดของเยอบผวซงอาจเกดจาก

การบาดเจบ การระคายเคองเรอรง (chronic irritation) การ

อกเสบเรอรง ลวโคเพลเกย การถอนฟน และการมอนามย

ชองปากทไมด จะท�าใหเชอจลชพสามารถแทรกซมเขาไป

ฝงตวได(12,14) ลกษณะรอยโรคในชองปากทพบไดบอยทสด

ไดแก แผลเรอรงทเจบ(3) แผลมลกษณะแขง (indurate)(3,14)

หรออาการบวม รองลงมาคอแผลถอนฟนทไมหาย เยอเมอก

มสภาพการเปนตมเลก (granularity) ดงรปท 1 หรอพบ

บรเวณทมการอกเสบแพรกระจาย(2) พบรอยโรคในชองปาก

ไดหลายต�าแหนง เชน ลน เหงอก รมฝปาก เยอเมอกแกม

เยอเมอกเพดานแขง และเยอเมอกเพดานออน นอกจากน

ยงสามารถท�าใหเกดรอยโรคในกระดกขากรรไกรไดเชนกน

เรยกว า กระดกอกเสบเหตวณโรค (tuberculous

osteomyelitis)(3) โดยมกพบในขากรรไกรลางมากกวาขา

กรรไกรบน(2) สวนวณโรคปฐมภมในชองปากมกพบในเดก

และวยรน(12,13,16) จากการศกษาของ Mignogna และคณะ

ในป ค.ศ. 2000 พบอายเฉลยของผปวยวณโรคปฐมภมใน

ชองปากเทากบ 9 ป(16) ต�าแหนงทพบบอย ไดแก เหงอก(17-20)

สวนทบเยอเมอกดานแกม (mucobuccal fold) แผลถอนฟน

รมฝปาก(21) และมกพบรวมกบตอมน�าเหลองบรเวณคอ

ผดปกต(12,14,16) นอกจากนยงมรายงานวาพบวณโรคปฐมภม

ไดทตอมทอนซล(22) และขอตอขากรรไกร(23) ผปวยวณโรค

ปฐมภมในชองปากสวนใหญมกไมมอาการปวด(12)

46ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

จากการศกษายอนหลงจากผปวยทตดชนเนอสงตรวจ

ในหนวยพยาธวทยาชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม ตงแตป พ.ศ. 2545–2560 พบผปวย

ทไดรบการวนจฉยเปนวณโรคในชองปากและขากรรไกร

จ�านวน 5 ราย เปนเพศชาย 2 ราย และเพศหญง 3 ราย

(อตราสวนเพศชายตอหญงเทากบ 1:1.5) มอายตงแต 8–90

ป (เฉลย 38.8 ป) พบรอยโรคทบรเวณเหงอกมากทสด

(3 ราย คดเปนรอยละ 60) รองลงมาคอทตอมน�าเหลองใต

ขากรรไกรลาง (2 ราย คดเปนรอยละ 40) และมรอยโรคใน

กระดกขากรรไกรลางลกษณะเปนรอยโรครอบปลายรากฟน

(1 ราย คดเปนรอยละ 20) ตามล�าดบ โดยมผปวย 1 รายท

มรอยโรค 2 ต�าแหนง ไดแก เหงอกและตอมน�าเหลองใต

ขากรรไกรลาง ขอมลดงแสดงในตารางท 1

การวนจฉยแยกโรค วณโรคในชองปากไมสามารถใหการวนจฉยขนสดทาย

ไดจากอาการ อาการแสดง และลกษณะทางคลนก เนองจาก

ลกษณะดงกลาวมความคลายคลงกบโรคอน ๆ เชน มะเรง

เซลลสความส(3) การตดเชอราชนดลก(3) มะเรงตอมน�าเหลอง

ชนดนอน-ฮอดจกน (non-Hodgkin’s lymphoma) โรคโครนห

(Crohn’s disease)(3) แกรนโลมาโตซสชองปากใบหนา

(orofacial granulomatosis)(3) โรคซารคอยด (sarcoidosis)(3)

รวมถงมะเรงชนดอน ๆ ทอาจแพรกระจายมาสชองปากได

ดงนนจงจ�าเปนตองท�าการตดเนอเยอออกตรวจทางจลพยาธ

วทยาเพอใหไดการวนจฉยขนสดทายตอไป

ลกษณะทางจลพยาธวทยา บรเวณทเกดการตดเชอจะเกดเปนแกรนโลมาม

ลกษณะเปนการรวมกลมทมขอบเขตชดเจนของฮสทโอไซต

คลายเยอบผว ลมโฟไซต และเซลลแลงกฮานสซงเปนเซลล

ขนาดใหญทมหลายนวเคลยส โดยนวเคลยสมกมการเรยงตว

เปนรปเกอกมาอยบรเวณขอบเซลล กลมเซลลดงกลาวจะ

ลอมรอบบรเวณทมการตายแบบคลายเนยแขงมลกษณะเปน

วงกลม(2) ดงรปท 2

การยอมพเศษดวยสยอมทนกรด เชน สยอมซลห-นลเซน

จะยอมตดเชอไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซส เหนเปนทอน

สแดง(2) อยางไรกตาม เนองจากมปรมาณเชอจลชพในเนอเยอ

ทเกดวณโรคในชองปากนอยมาก ท�าใหอาจตรวจไมพบเชอ

จลชพจากการยอมดวยสยอมทนกรด มรายงานการตรวจพบ

เชอจากการยอมดวยสยอมทนกรดไดหลากหลายตงแต

รอยละ 27-73(2,12,15) และอาจตองใชวธการตรวจทางหอง

ปฏบตการอน ๆ เชน การเพาะเชอจากเสมหะ หรอการตรวจ

ปฏกรยาลกโซพอลเมอเรส (polymerase chain reaction,

PCR)(15) ซงเปนการตรวจหาดเอนเอของเชอไมโคแบคทเรยม

ทเบอรคโลซส(2) ตอไป

การวนจฉยวณโรคในชองปาก การวนจฉยวณโรคในชองปากตองอาศยการซกประวต

และตรวจรางกายอยางถถวน หากพบรอยโรคในชองปากท

มลกษณะเปนแผลเรอรง แผลมลกษณะแขง เยอเมอกม

สภาพการเปนตมเลก ควรท�าการตดเนอเยอออกตรวจทาง

จลพยาธวทยา รวมถงท�าการยอมดวยสยอมทนกรดเพอ

ตรวจหาเชอไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซสดงทไดกลาวไป

ขางตน

การถายภาพรงสทรวงอกเปนสงจ�าเปนเพอน�าไปสการ

วนจฉยโรคทางระบบของผปวย เนองจากวณโรคในชองปาก

มกเปนวณโรคลกลามซงเกดจากการแพรกระจายมาจาก

ปอดมากกวาเปนวณโรคปฐมภมในชองปาก(2,3,12,13,15,16) และ

จากการศกษาของ Eng และคณะในป ค.ศ. 1996 การตรวจ

รปท 1 แสดงรอยโรคในผปวยเพศหญง อาย 35 ป รอยโรคท

เหงอกขากรรไกรบนมลกษณะเปนแผลรวมกบเยอ

เมอกมสภาพการเปนตมเลก

Figure 1 Showing the ulcerated lesion with mucosal

granularity on the maxillary gingiva of

a 35-year-old female

47ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

รปท 2 แสดงลกษณะทางจลพยาธวทยาของวณโรค พบการตายคลายเนยแขง (A) ลอมรอบดวยเซลลแลงกฮานส (B) และฮสทโอ

ไซตคลายเยอบผว (C) (ยอมสฮมาทอกไซลนและอโอซน ก�าลงขยาย 200 เทา)

Figure 2 Histopathologic image of tuberculosis showing caseous necrosis (A) surrounded by Langhans’ giant cells (B)

and epithelioid histiocytes (C) (hematoxylin and eosin stain, 200x magnification)

ตารางท 1 แสดงขอมลทางคลนกของผปวยทไดรบการวนจฉยทางจลพยาธวทยาเปนวณโรค จากภาควชาชววทยาชองปากและวทยาการ

วนจฉยโรคชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Table 1 Summary of clinical information in the patients histopathologically diagnosed as tuberculosis from the Department

of Oral Biology and Diagnostic Sciences, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University.

ล�ำดบท เพศ อำย ต�ำแหนง อำกำรปวด ผลกำรยอมดวยสทนกรด

1 ชาย 8 1. เหงอกขากรรไกรลาง

2. ตอมน�าเหลองใตขากรรไกรลางขางขวา

ปวด

ไมปวด

+

2 หญง 22 ตอมน�าเหลองใตขากรรไกรลางขางซาย ไมปวด +

3 หญง 35 เหงอกขากรรไกรบน ไมปวด +

4 หญง 39 เหงอกขากรรไกรลาง ปวด -

5 ชาย 90 ขากรรไกรลาง ปวด +

48ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

ภาพรงสทรวงอกสามารถตรวจพบวณโรคทปอดไดถงรอยละ

93.3(12) การทดสอบพพดทผวหนงหรอการทดสอบทเบอรคลน

ทผวหนงเปนการฉดสารกอภมตานทาน (antigen) ของเชอ

ไมโคแบคทเรยม ทเบอรคโลซส ในรปแบบอนพนธของ

โปรตนบรสทธ (purified protein derivative) เขาสผวหนง

ของผปวยเพอตรวจการเกดภาวะการตอบสนองไวเกนของ

ระบบภมคมกนชนดอาศยเซลล (cell-mediate immune

system) ทผวหนงในบรเวณทฉด(2,3) วธการดงกลาวมความไว

สงแตมความจ�าเพาะต�า(13) เนองจากผลบวกสามารถแปลผล

ไดวาผปวยเคยไดรบเชอมากอนเทานน ไมไดบงบอกวาก�าลง

มการด�าเนนของโรคอย(2) นอกจากนยงมโอกาสเกดผลลบ

หลอกในกลมผปวยสงอาย ผปวยทมภมค มกนบกพรอง

ผปวยโรคซารคอยด ผปวยโรคหด ผปวยมะเรงตอมน�าเหลอง

ชนดฮอดจกน ผลลบหลอกอาจพบไดถงรอยละ 60 ในผปวย

เอดส(2) การเพาะเชอจากเสมหะเปนการตรวจทใชเวลานาน

ถง 4–6 สปดาหเพอระบเชอทเพาะ(2,13) แตอยางไรกตามการ

ตรวจดงกลาวเปนสงจ�าเปนและแพทยมกพจารณาเรมตน

รกษาดวยยาไปกอนในขณะรอผลการตรวจ การเพาะเชอน

สามารถระบไดถงสายพนธพเศษ หรอเชอสาเหตอาจเปนเชอ

ไมโคแบคทเรยชนดอน ๆ ซงดอยา และจ�าเปนตองไดรบการ

รกษาดวยการผาตด(2) นอกจากนการตรวจปฏกรยาลกโซ

พอลเมอรเรสเปนวธการทใชตรวจหาดเอนเอของเชอไมโค

แบคทเรยม ทเบอรคโลซส ทมความจ�าเพาะสง และใหผลท

แมนย�า(2,13,16)

การรกษา แนวทางการรกษาวณโรคเปนการรกษาดวยยา โดย

รอยโรคในชองปากของผปวยจะดขนและหายไดเมอผปวย

ไดรบการรกษาอาการทางระบบ(3) เชอไมโคแบคทเรยม

ทเบอรคโลซสสามารถกลายพนธและดอยาได ท�าใหจ�าเปน

ตองใชยาหลายชนดรวมกนในการรกษา(2,24) โดยยาอนดบ

แรก (first-line drug) ไดแก ไอโซไนอาซด (isoniazid)

ไรแฟมพซน (rifampicin) ไพราซนาไมด (pyrazinamide)

อแทมบวทอล (ethambutol) และสเตรปโตมยซน

(streptomycin)(24) ระยะเวลาในการรกษาดวยยามกจะ

มากกวา 6 เดอน(25) ผลขางเคยงของยาทพบ ไดแก ปวดทอง

ชวงบน(26) อาการหนาแดง วงเวยน พษตอตบ และพษตอ

ระบบประสาท(15) อยางไรกตาม ปจจบนมแนวโนมการเกด

วณโรคดอยาหลากชนดเพมมากขนเรอย ๆ ซงสงผลกระทบ

ใหผปวยตองไดรบยาทมราคาแพงมากขน เปนพษมากขน ใช

เวลาในการรกษาดวยยามากขน และมโอกาสเสยชวตสงขน

โดยในอดตผปวยวณโรคดอยาหลากชนดตองไดรบยารกษา

ยาวนานถง 20 เดอน(4) จนกระทงเมอเดอนพฤษภาคม ค.ศ.

2016 WHO ไดแนะน�าใหใชยารกษาผปวยวณโรคดอยา

หลากชนดนาน 9-12 เดอน หากไมมการดอยาอนดบรอง

(second-line drug) ซงไดแก อะมคาซน (amikacin)

แคปปรโอไมซน (capreomycin) หรอ คานาไมซน

(kanamycin) รวมดวย แตอยางไรกตามจากรายงานของ

WHO ในป ค.ศ. 2016 พบอตราความส�าเรจจากการรกษา

วณโรคดอยาหลากชนดทวโลกเพยงรอยละ 54(4) ดงนนจง

จ�าเปนตองมการพฒนายา และแนวทางการรกษาใหม ๆ

ตอไป(13)

บทสรป วณโรคในชองปากเปนโรคทพบไดนอยและมกเปน

อาการแสดงของวณโรคลกลามซงมความรนแรงถงแกชวต

พบรอยโรคในชองปากไดหลายลกษณะ และมลกษณะทาง

คลนกคลายคลงกบโรคอน ๆ เชน การตดเชอราชนดลก

มะเรงเซลลสความส และมะเรงชนดอน ๆ ทนตแพทยควรรวม

วณโรคในชองปากในการวนจฉยแยกโรคหากผปวยมแผล

เรอรงในชองปากทไมตอบสนองตอการรกษา แผลทม

ลกษณะแขง หรอเยอเมอกมสภาพการเปนตมเลก การ

วนจฉยวณโรคในชองปากตองจ�าเปนตองอาศยหลายวธรวม

กน ไดแก การซกประวตและตรวจรางกายโดยละเอยด การ

ถายภาพรงสทรวงอก การตรวจลกษณะทางจลพยาธวทยา

และการตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ การวนจฉยโรคได

อยางถกตองและรวดเรวจะสามารถชวยใหผปวยไดรบการ

รกษาทเหมาะสมและรอดชวตได แนวทางการรกษาใน

ปจจบน คอ การรกษาดวยยาหลายชนดรวมกน และรอยโรค

ในชองปากของผปวยจะหายไดเมอผปวยไดรบการรกษา

อาการทางระบบ

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ผศ.ทพ.ดร. เอกรฐ ภทรธราธป ภาควชา

ทนตพยาธวทยา คณะทนตแพทยศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย ทเออเฟอภาพถายทางจลพยาธวทยาและให

ค�าแนะน�าในการเขยนบทความ

49ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

เอกสารอางอง1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins

and Coltran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia:

Saunders Elsevier; 2010. 366-372.

2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Oral

and Maxillofacial Pathology. St. Louis: Elsevier;

2016. 176-179.

3. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology

Clinical Pathological Correlations. St. Louis:

Elsevier; 2017. 31-34.

4. WHO. Global Tuberculosis Report 2017. Geneva,

Switzerland: WHO; 2017.

5. Bureau of Tuberculosis. National tuberculosis

prevalenced survey in Thailand. Bangkok, Ministry

of Public Health, Thailand; 2017 (in Thai).

6. Long EG, Birkness KA, Newman GW, Quinn FD,

Ewing EP, Jr., Bartlett JH, et al. Model for pathogenesis

of Mycobacterium avium. Ann N Y Acad Sci 1996;

797:255-256.

7. Liu Q, Li W, Xue M, Chen Y, Du X, Wang C, et al.

Diabetes mellitus and the risk of multidrug resistant

tuberculosis: a meta-analysis. Sci Rep 2017; 7(1):1090.

8. Faustini A, Hall AJ, Perucci CA. Risk factors for

multidrug resistant tuberculosis in Europe:

a systematic review. Thorax 2006; 61(2):158-163.

9. Suarez-Garcia I, Rodriguez-Blanco A, Vidal-Perez

JL, Garcia-Viejo MA, Jaras-Hernandez MJ, Lopez O,

et al. Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis

in a tuberculosis unit in Madrid, Spain. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis 2009; 28(4):325-330.

10. O’Donnell MR, Jarand J, Loveday M, Padayatchi N,

Zelnick J, Werner L, et al. High incidence of hospital

admissions with multidrug-resistant and extensively

drug-resistant tuberculosis among South African

health care workers. Ann Intern Med 2010; 153(8):

516-522.

11. Niazi AK, Kalra S. Diabetes and tuberculosis: a review

of the role of optimal glycemic control. J Diabetes

Metab Disord 2012; 11(1):28.

12. Eng HL, Lu SY, Yang CH, Chen WJ. Oral tuberculosis.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

1996; 81(4):415-420.

13. Ju WT, Fu Y, Liu Y, Tan YR, Dong MJ, Wang LZ,

et al. Clinical and pathologic analyses of tuberculosis

in the oral cavity: report of 11 cases. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol 2018; 125(1):44-51.

14. Ram H, Kumar S, Mehrotra S, Mohommad S.

Tubercular ulcer: mimicking squamous cell carcinoma

of buccal mucosa. J Maxillofac Oral Surg 2012;

11(1):105-108.

15. Kakisi OK, Kechagia AS, Kakisis IK, Rafailidis PI,

Falagas ME. Tuberculosis of the oral cavity: a systematic

review. Eur J Oral Sci 2010; 118(2):103-109.

16. Mignogna MD, Muzio LL, Favia G, Ruoppo E,

Sammartino G, Zarrelli C, et al. Oral tuberculosis:

a clinical evaluation of 42 cases. Oral Dis 2000;

6(1):25-30.

17. Gupta G, Khattak BP, Agrawal V. Primary gingival

tuberculosis: A rare clinical entity. Contemp Clin Dent

2011; 2(1):31-33.

18. Rivera H, Correa MF, Castillo-Castillo S, Nikitakis

NG. Primary oral tuberculosis: a report of a case

diagnosed by polymerase chain reaction. Oral Dis

2003; 9(1):46-48.

19. Jaiswal R, Singh A, Badni M, Singh P. Oral

tuberculosis involving maxillary gingiva. Natl J

Maxillofac Surg 2011;2(2):175-176.

20. Jain S, Vipin B, Khurana P. Gingival tuberculosis.

J Indian Soc Periodontol 2009; 13(2):106-408.

21. Kumar V, Singh AP, Meher R, Raj A. Primary

tuberculosis of oral cavity: a rare entity revisited.

Indian J Pediatr 2011; 78(3):354-356.

22. Luksic B, Kljajic Z, Roje Z, Forempoher G, Grgic D,

Jankovic-Katalinic V, et al. Direct molecular detection

of Mycobacterium tuberculosis suspected to be the

specific infection in a case of recurrent tonsillitis.

J Infect Chemother 2013; 19(6):1185-1187.

50ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

23. Helbling CA, Lieger O, Smolka W, Iizuka T,

Kuttenberger J. Primary tuberculosis of the TMJ:

presentation of a case and literature review. Int J Oral

Maxillofac Surg 2010; 39(8):834-838.

24. Alsultan A, Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring

in the treatment of tuberculosis: an update. Drugs

2014; 74(8):839-854.

25. Kee AR, Gonzalez-Lopez JJ, Al-Hity A, Gupta B,

Lee CS, Gunasekeran DV, et al. Anti-tubercular

therapy for intraocular tuberculosis: A systematic

review and meta-analysis. Surv Ophthalmol 2016;

61(5):628-653.

26. Sadiq S, Khajuria V, Tandon VR, Mahajan A, Singh

JB. Adverse Drug Reaction Profile in Patients on

Anti-tubercular Treatment Alone and in Combination

with Highly Active Antiretroviral Therapy. J Clin

Diagn Res 2015; 9(10):FC01-4.

51ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018

52ชม. ทนตสาร ปท 39 ฉบบท 1 2561 CM Dent J Vol. 39 No. 1 2018