3refractia

$Page 1: 3refractia$
7/17/2019 3refractia

http://slidepdf.com/reader/full/3refractia-568be6a710362 1/44

REFRACTIA

OCULARA

Optica

geometrici .. .. .. .. ... ..pag.44

Optica i2icI.........

pag.49

Ochiul ca sistemoptic..

....

pag.

50

Acomoda{ia i convergen}a..............:............ ....pag.54

Tulbur[rile iziologiceale acomodatiei

Presbiopia

Tulburdrie

patologice

le acornodatiei

Astenopia

comodativd

Paraliziaacomodativi

Spasmul comodativ

Viciile

de

refrac{ie.................

Hipermetropia

Miopia

Astigmatismul

Afachia

Aniseiconia

pag.60

Metodede

examinare

refracfieioculare

.,.....pag.76

Metode

subiective

Metodeobiective

Retinoscopia

Schiascopia

Astigmometria

Refractometria

Prescrierea

de ochelari

Pag.82

Lentilele

de contact....... .

pag.83

. l

43



REFRACTIA

OCULARA

Studiul

refracliei

oculare

are la bazFt

inlelegerea

principiilor

generale

care

suverneazloptica, gtiinfadespre umini gi

interacfiunea

acesteia

cu

materia. Marile

descoperiri

n domeniul

electricitilii

gi

magnetismului

u relevat

faptul cd

lumina

este

o radialie electromagnetic[ are

are o

naturA dual6,

undi-corpuscul. Aceastl

caracteristicd

este argumentati

in cadrul

mecanicii

cuantice

carea reugit

s[

uneascd

cele

doua

proprietlfi

ale luminii

intr-o

singura

teorie.

Studiul

luminii

se

poate

realiza

prin

analizarea

acesteia ca undd

(optica fizici), ca razd (optica geometrici)

sau

ca

particuld

(optica

cuanticd).Optica

oculard

resupune

bordarea

uminii ca undd

Si

ca razd

gi

studiul

propagdrii

acesteia

n

mediileoculare.

OPTICA GEOMETRICA

Generalitdli

Optica

geometrici

opereazl

cu raze

de

lumind care nu

reprezinti altceva

decit cdi

luminoase i in consecin 5 unt considerate

rectilinii

9i

infinite in ambele

direcfii.

Sistemele

optice studiate

in optica

geometricd

sunt simplificate

la obiecte,

imagini,sisteme

ptice

gi

raze.

Obiectele

pot

fi de doui

tipuri: luminoase

i

neluminoase.

Obiectele

uminoase

sursele

luminoase)

produc

radialie

luminoasd

care

va strdbate paliul

n toatedirecfiile.Ele

pot

fi

aproximate ca surse

punctiforme.

Obiectele

eluminoaseeflecti

lumina difuz

(in

toate direcfiile) sau specular

oglinzile

reflecti uminadoar ntr-o

singuri

direcfie).

Imaginile

se

formeazi

prin

redirectionarea

luminii

printr-un

sistem

optic.

O

imagine

ideali

este

numiti

imagine stigmatd

gi

se

caracterizeaziprin orespondenfa

nu

la unu

intre obiect

gi

imagine.

Toate

sistemele

optice

reale nu

produc

imagini

stigrnate

deoarece

nduc distorsiuni

(de

exemplu

curbura cAmpului

in

periferie).

Imaginile

reale sunt formate

prin

convergenta azelor

gi

cele

virtuale

prin

divergenla

azelor.

44

Sistemele

ptice sunt

alcdtuite

din unul sau

mai multe elemente

optice

numite

lentile.

Sistemele

ptice

pot

fi simetrice

in

punct

de

vedere rotafional adici

imaginea

rimdne

constantdn cazul otafieisistemuluin jurul

axului optic. Lentila

ideald

poate

i definitd

ca un sistem

optic rotalional

care

produce

o

imagine

optici

ideal6. Ea

trebuie sd

determine corespondenfd

nu la unu

punct

obiect-punct

magine

gi

o corespondenld

plan

obiect-plan

magine.

Lentila deal6este

caracterizatd

e urmdtori

parametrii

-planul

obiect

este

planul

perpendicular

e

axaoptici

in

punctul

obiect.

-planul

imagine

este

planul

perpendicular

peaxaopticd n punctul magine.

-punctele

conjugate

obiect

gi

imagine

-vertexul

lentilei

este

punctul

de

intersecfie

dintresuprafata

entilei

qi

axul optic.

-mirirea

transversi

exprim[

raportul

ntre

indl{imeamaginii

gi

cea

a obiectului.

Razele sunt

reprezentf,ri

grafice

ale c[ilor

luminii.

lnterpunerea

unui

sistem

optic

pe

parcursul

unei

raze

luminoase

determind

schimbarea lii

acesteia

e

o

altd razd.

Fraza

care

porne$te

e

a obiect

gi

intri

in sistemul

opticsenume$teazi obiect

gi

razacare

ese

din sistemul

optic

este raza

imagine.

Obiectelesituate

a

mai

mult de 6m

au raze

obiect

paralele

i

pot

fi considerate

in

punct

de vedere

eoretic

ca

venind de

la

infinit.

Dacd razele obiect

vin de

la infinit

(sunt

paralele),

razele

magine

vor converge

ntr-

un

punct focar secundar

care

aparfine

planului

focal secundar.

Pentru

a trasa

drumul razelor

e

deseneazd

n

punct

obiect

pe

axaopticd

gi

un

punct

obiect

n exteriorul

axeioptice.

De la acesta

se

traseazd

rei

raze'.o

razd

obiect

paraleld u axul optic

pdnd

a

lentil6,a

doua razd obiect

care trece

nedeviati

prin

punctul

nodalal

lentilei

gi

a treia

razdobiect

care trece

prin

punctul

focal

principal

al

lentilei

(situat

?n afa entilei).

Prima

azi se

continui

cu o

razd magine

care

va trece

prin

focarul

secundar,

a

doua

razd va

trece

nedeviati

gi

a

treia

va iegi

paraleld

din

lentil6. Toate

cele trei

raze

se unesc ntr-un

punct

maginesituat

n afara

axului optic.

De



aici

se duce

o

perpendicular6

e

axul

optic

pentru

a obline

imaginea.Aceast6

metodl

descrie

sumar sistemul optic

dar

pentru

informafii

detaliatese

folosegteehnica

ay

tracing.

Vergenfele

corespund

gradului

de

divergenld

sau convergenfd

a

razelor

luminoase.

Cu cdt raza obiect

este situati

mai

departede obiect cu at6t

divergenta

i

este

mai mare.Pentru iecaredistanti

de

la

obiect

situati

pe

raza

obiect

divergenfa

azei

este

cuantificatd

printr-o

no{iune

abstractd

numitd

vergentd. Aceasta este

egald cu

inversul

distanleide

la

obiect

(exprimat[

n

metri)

gi

se

mdsoard n dioptrii.

Fiecare

element al unui sistem optic' schimbi

vergenta uminii

gi

o transferi sistemului

urmdtor,

fenomen numit schimbarea

vergenfei

prin

transfer.Razele

convergente

au

vergenla

pozitivd

gi

cele

divergente

au

vergenfa egativS.

Reflexia

uminii

Energia

uminoasl care

interacfioneazd

u

materia

se

transforml in cdldurd,

acest

proces

numindu-se

absorblie.

Nu toatd

energia este absorbitd ci o

parte

este

reflectatl.

Existd doud tipuri

de

reflexii,

reflexia

speculard

reflexie

intr-o singurd

direcfie

produsd

de suprafe{e

sem[ndtoare

oglinzilor)

qi

reflexia difuz[

(in

mai

multe

direclii

produsl

de

materialeneomogene).

Cdmpurile

electric

gi

magnetic

al

radialiei

luminoase

accelereazd

electronii

din

interiorul

oglinzii

deoarece

energia

fasciculului

luminos este transformatd

n

energia

ineticl a electronilor.

Acegtiasunt

cei

care eemit

asciculul

uminosdupi

cele

doud

legi fundametale

le

reflexiei.

Prima

lege

afirm6

cd unghiul de

reflexie este

egal

cu cel

de

incidenfd.Cea

de-adoua

se referd

la

faptul ci

fasciculul

reflectat,

asciculul

incident

gi

normala la suprafal[

sunt

coplanare

n

planul

de

incidenf[.

La baza

legii

reflexiei std

principiul

lui

Fermat:

lumina strdbate

istanfa

dintre

doud

puncte

pe

calea

care necesitd

el mai

scurt

timp.

Aceastd

eorie,

studiatd

i

de Feynman,

fost

denumiti

principiul

impului

minim.Unghiul

de

inciden{d este

unghiul dintre raza

incidenti

gi

normala a suprafafa

e reflexie.

Unghiul

de

incidenld

9i

cel de reflexie

sunt

egale.

Reflexia in oglinzi

plane.

Traiectul

ruzelor

intr-o oglindd

pland

este acelagi

cu cel

in

care

ele au originea

inff-un obiect

virtual

care se

afl6 in spatele oglinzii.

Distanla

obiect-oglindd

este egal6

cu

distanta

imagine-oglindd.

Imaginea

are

aceeagi

mdrime

cu obiectul.

Reflexia

n oglinzi

concave.

Aceste

oglinzi

produc o convergenfd

a razelor

fenomen

denumit

inbending. Dacd

razele

reflectate

sunt

mai apropiate

atunci

continuarea

or in

spateleoglinzii contribuie

la

formarea

unei

imagini.

Cu

cdt concavitatea

glinzii

este

mai

pronun{atd

cu

atdt

imaginea

se

indepdrteazi

gi

se miregte.

DacS

ndep[rtdm

obiectul

de oglind6

imaginea se

formeazl

din ce

n ce mai departe

e oglindd

n spatele

ei

(imagine

virtual[)

pdni

cdnd

la un

moment

dat

imagineaapare

n fafa

oglinzii

(imagine

real[). Diferen{a

practici dintre

o

imagine

eal6

gi

una

virruald

este

aceea d

o

imagine

eal6

poate

i

proiectatd

e

un

ecran

sau

poate

mpregna

ilmul

fotografic.

Gradul

de

concavitate

al unei

oglinzi

este dat

de

razasa

de curburS.

Cu

c6t

razaeste

mai

mare

cu atit

concavitatea

ste

mai

mici.

Pentru

a

localiza

ma

ginea

este

necesad

tr asarca

azei

incidente

gi

a razei

reflectate.

Bisectoarea

unghiului

dintre

aceste

doul

raze

este

chiar

raza oglinzii

ceea

ce

corespunde

egii

reflexiei

(unghiul

de

incidenfl

este

egal

cu

cel

de

reflexie).

Cu

cdt

obiectul

se

indepdrteazd

e

oglindl

cu

atdt

imaginea

virtuald

din

spatele

oglinzii

se

apropie

de

oglindd

qi

se

mdrepte.

Daci unghiul dintre

raza

ncidentd

i

axa

optici

este0i

9i

unghiul

dintre

raza

emergent6

i

axd

este

notat

cu 0,

atunci

suma

dintre cele

doud

unghiuri

este

constantl

gi

este

egal6

cu

unghiul

focal al

oglinzii

0r.

Acesta

expriml

puterea de

focalizare

a

oglinzii.

Refracgia

uminii

Interfata

opticd

este o

suprafafl

care

delimiteazl

doudmedii

cu

indici

de

refractie

t

45



diferifi.

La trecerea

uminii

dintr-unmediu n

altul o

partedin energiaacesteia

e

reflectd,

dar cealaltl

trece

n cel de-al doilea mediu.

Se

poate

spune

cd

raza

suferdun

proces

de

"indoire".

Normala la suprafatd este

perpendicular6 pe punctul unde raza

incidentd

intersecteazd

nterfata opticS.

Unghiul dintre raza incidentd

gi

interfafa

opticdeste

numit

unghide ncidenfa l

gi

cel

dintre

raza emergentd^

i

interfafi este

unghiul

de refractie02. In cazul n

care cel

de-al

doileamediu are un indicede refractie

mai mare decdt

primul

atunci

raza refractatd

se apropiede normala a suprafafa.ndicele

de refracfie

al

unui

mediu

eprezintdaportul

dintre viteza uminii in vid

qi

viteza uminii

in mediul respectiv gi variazd invers

proporfional

cu lungimea

de undd

(de

exemplu lumina de culoare rogie

are un

indice de refracfie mai mic decdt lumina

albastrd). Acest fenomen explic6

de

ce

ochiul devinemiop noaptea

dnd

predomind

radiafia

violet.

Lumina

albl

poate

fi

dispersatd

rintr-o prismb

datoritd efracfiei

progresive

n funclie

de

lungimea

fiecdrei

lungimi de undi ii corespunde

n indicede

refractie

diferit).

Dispersia

bsolutd stedatd

de diferen{a dintre indicii de refractie ai

lungimii

de und[ albastre

gi

cel

al

luminii

rogii. Num6rul Abbe

cuantifici dispersia

relativi

gi

se

exprimd

prin

raportul

dintre

indicii

de refracfieai luminii

albastre

i

cel

al luminii

rogii.

Indicele

de refractievariazd,

in funcfie

de compozilia himic6

a

mediului

gi

de temperaturi.Mediile cu

densitatemare

au indici de refraclie

mai

mari

gi

de aceea

indicele

de refracfie a fost numit

densitate

optic[.

Legea refracfiei (legeaSnell) afirm[ faptul

ca raportul dintre

sinusul unghiului

razei

incidente

i

sinusulunghiului azei

efractate

este

ntotdeauna

onstant:

sin01/sin02:K

Aceastd

constantS este de fapt

egal6 cu

raportuldintre

ndicii

de refractie

ale

celor

doud medii. Ecuatia

Snell

devine:

sin0r/sinOz=nzlnr

n1sinO1=n1sin01

46

Suprafa{a

refractivi sfericl.

Pentru a

simplifica se

iau in considera{ie azele

incidente

araaxiale

areajung

a

o suprafald

refractivd

fericdde

razd. . Aceasta ondilie

paraaxialS

este

importantd deoarece o

suprafald refractivd sfericd nu produce o

imagine stigmati. Ea apare

doar

dacd

razele

incidente

unt

oarte

aproape

e orizontald.

Dac[ 0i estediferit

de

0

dar 0t tinde cdtre0

atunci egea

Snell

devine:

nlsin 01:n2sin 2

Il1 01=Il2 02

Puterea

paraaxial[

a suprafelei refractive

sfericeeste:

P=(n2-n1)/R

P este

puterea

ioptricd

a suprafelei ferice;

n2 este indicele de refraclie al celui de-al

doileamediu;

n1 este indicele de

refracfie al

primului

mediu;

R este azasuprafefei ferice;

Se

cunoagte eja cd vergenfa steo

nofiune

care mdsoarl convergenfa

sau divergenfa

luminii

la o anumitd distanli

de sursi sau

imagine.

S-a stabilit

cd fiecare

punct

de

pe

o

rczd carevine de la sursd

gi

care

se afl6 la o

distanfl specific6

d are o

vergenjdegal[ cu

l/d in cazul n care aza se afli in vid gi o

vergenfl de n/d dacd

aza strdbateun mediu

cu indice de refractie

n. Acest raport n/d

cuantificf,

vergenla redusS. Orice sistem

optic aclioneazd

ca un schimbitor de

vergenfi

exprimat

prin

rela{ia:

Vergenfa

5lllsei+puterea

refractiv[

a

sistemului ptic:vergenta

maginii

Vs+P=Vi

Vergenfa sursei situatd

la distanfa d de

suprafala fericl este

nr/d. Vergenfamaginii

situatd a o distanfi f de suprafata ferici

esten2lf.

n1/dt(n2-n1)/R=n2lF

n1 este

ndicele

de refracfieal mediului

n

care

seafl6 sursa auobiectul;

n2 este ndicele de refracfieal mediului

n

care

se

afl6

maginea

au

ocarul;

R este azasuprafefeiefractive ferice;

F este distanfadintre imagine sau

focar

gi

suprafala efractivi;

nrld este ergenfa edusd obiectului;



,tl

n2lf este

ergenla edusd imaginii;

In concluzie

puterea

refractivi a unei

suprafe{e

efractive sferice este

mdsuratd n

dioptrii

9i

este direct

proporfionalS

cu

diferenladintre

indicii de refractieai celor

dou6

medii

gi

invers

propo(ional

cu

raza

de

curbur6.

Lentilele.

S[

presupunem

d avemun sistem

optic

format

din doui

suprafefe

efractive

sferice

care

inchid intre ele un mediu cu

indice

de refracfie

n2. n

exterior

mediul are

un

ndicede refrac{ie

mai mic n1.Observ6m

ci

am obtinut o lentili care

pentru

a

indeplini

condilia

de

paraxialitate

rebuiesd

arbd

aze mari

gi

o

grosime

mic6. Acest ip

de lentilE

este denumitd

gi

lentild sub{ire

gi

puterea

a

efractivl estedatl deecualia:

P=P1*P2

U*

Pr PzA.{

P

este

puterea

efractivi a lentilei;

Pr este

uterea

efractivd

primei

suprafete;

Pz

este

puterea

efractivda celei

de-a doua

suprafefe;

U

este

grosimea

entilei

N este

ndicelede

refracfie l lentilei

Pentru

simplificarea

calculelor sistemelor

optice

putem

aproxima

lentilele ca

fiind

tbarte

subtiri

gi

astfel U

tinde la 0.

Atunci

ecua{ia

e

mai susdevine:

P=Pr*Pz

Lentila

ideali esteun sistem

optic simetric

rotalional

care

produce

o imagine stigmatd

ideal6.

Notiunile care definesc

o astfel de

ientil6

unt

urmdtoarele:

-

axul

optic

este linia care

intersecteazl

:unctele

e maximalesuprafelelor

entilei.

.

punctul

obiect este ocul

in care se afld

-

rigrnea

azelor

biect.

. planul obiectesteperpendicular e axa

-.pticA

n

punctul

biect.

-

punctul magineeste

ocul de

pe

axa

opticd

:nde

se

ormeazl

maginea.

-

planul imagine este

perpendicular

e

axa

-.ptic[

gi

contine

punctul

magine.

-

planul focal

principal

se suprapune

este

:lanul

obiect

daci

imaginea e formeazi

a

.:ifinit.

-

planul focal

secundar e

suprapune

este

:,anul

imagine

dacd obiectul se

afld

la

infinit.

-

distanfa

ocald estedistanfadintre

entild

gi

punctul

ocal.

-

puterea

dioptricd a lentilei este egald

cu

inversul distanfei

focale

gi

se

exprimi

in

dioptrii.

-

planurile

principale

sunt

planurile

obiect

gi

respectiv magine cu condilia

ca mdrirea

transversdd ie egalS u unitatea.

-

distanfaobiect

este

distanta

dintre

planul

obiect

gi

planulprincipal

obiect.

-

distanla magineeste

distanfa intre

planul

imagine

gi

planulprincipal

magine.

-

punctele

nodale sunt sifuate

la

nivelul

lentilelor

groase

astfel

ncdt raza obiect

caro

intersecteazd

unctul

nodal

principal face

acelagiunghi

cu raza

imagine care

emerge

din

punctul

nodalsecundar.

acd

entila

este

sublire

atunci cele

dou[

puncte

nodale

se

suprapun.

-

magnificafia

ransversi

este aportul

dintre

indlfimea

maginii

gi

cea a obiectului.

Dacd

imaginea

stesituatd

de aceeagi

arte

a axei

optice

cu obiectul

mdrirea ste

pozitivS.

-

mirirea

angulard

eflectd

raportul

dintre

unghiul subintins

de

o

imagine

produsdde

un sistem

optic

ai

unghiul

subintins

e obiect

in afarasistemului

ptic.

-

mdrirea

axiali

cuantificd

aporturile

dintre

,,grosimea"

maginii

gi

cea

a obiectului.

Mlrirea axiald

esteegal5

cu

produsul

dintre

mlrimile transverse

in

planurile

anterior

9i

posterior

l

imaginii.

Proprieti{ile

lentilelor

ideale:

-imaginile

produse

de

lentilele

ideale

surnt

stigmate

dicdexistd

o corespondenfd

nu

a

unu intre

obiect

gi

imagine;

imaginea

nonstigmatd

exprim6

dezechilibrul

acestei

corespondenle;

-punctele

obiect

sunt conjugate

u

punctele

imagine;

-planul

obiect este

conjugat

cu

planul

imagine;

-pozilia

gi

mdrimea

imaginii

vafiazd

cu

pozilia

gi

mirimea

obiectului;

-principiul

reversibilitdlii

optice

afirmd

faptul cd

imaginea

gi

obiectul

sunt

inteschimbabile,

neexistAnd

nici

o

modificare

a

vergen{elor.

47



Vergenfele

lentilelor

ideale.

Vergenfa

redusd

este

produsul

dintre indicele de

refractieal

mediului

n care

se

afl6 lentila

qi

inversuldistanfei

biect

sau

magine.

Razele

convergente u vergentapozitivi gi razele

divergente

au

vergenta

negativS.

Magnificatia

ransversl se

poate

calcula

gi

prin

raportul dintre

vergenfa imaginii

gi

vergenfa

biectului.

Tipuri de

lentile. Lentilele sferice

pot

fi

convexe

sau concave.

Aceste

lentile

focalizeazd

azele

provenite

de

la infinit intr-

un

punct

focal.

Lentilele cilindrice sunt

sectiuni

de cilindrii

gi

ele

pot

fi

convexe

au

concave.

Lentilele cilindrice. Ele focalizeaLdazele i

luminoase enite

de la infinit

dupd o linie

focal[.

La lentilele orice curbura

entilelor

variazd continuu

intre un maxim

gi

un

minim. Cele

doud

meridiane

principale

se

afl6

la 90 de

grade

unul

faf[

de celdlalt

qi

pentru

notare se foloseqte

axul cilindrului.

Lenti

e

e tori ce

focalizeazd

azele

um

noase

in doud inii

focale,una anterioari

produsl

de meridianul

cu curburd

maximd

gi

una

posterioarl

determinatl

de meridianul cu

curburaminim6. ntre celedoui linii focale

se afl6

un interval de

focalizare cu o

geometrie

specificd

numit conoidul

lui

Sturm.Sectiunile uccesive

inspreanterior

spre

posterior pe

axa optici ne aratd

transformarea

continui a

liniei focale

anterioare

ntr-un oval cu aceeagiorientare,

apoi un cerc

un oval rotit cu 90 de

grade

gi

linia fiocalE

posterioari.

Aria de secliune

minimi a

conoidului Sturm este

cercul

echivalent

mediei

puterii

dioptrice

ale

celor

doud meridianecare produc liniile focale.

Matematic aria cercului sau

aria confuziei

minime

corespundede

fapt echivalentului

sferic al lentilei sfero-cilindrice.

Regulade

transpozitie a

puterilor

lentilei

sferocilindrice este urmltoarea:

adunim

algebric

puterea

cilindrului

cu

cea a sferei,

rotim axul

cilindrului cu 90 de

grade

gi

schimbim

semnulcilindrului.De exemplu

OD

-3DsF+3Dcyl

ax 90

grd

este

dentic

cu

0

DsF-3Dcyl ax 180

grd.

48

Adunarea

a

doud

lentile cilindrice se

face

prin

calcul vectorial

dupd

descompunerea

vectorilor

pe

axele Ox

gi

Oy.

Dupd

insumarea vectorilor

pe

aceste

axe se

construiegtevectorul rezultant care are o

noui magnitudine

i

orientare.

Lentilele

prismatice. Ele nu

produc

o

modificare a

vergenlei

luminii ci doar

deviazd razele spre

baza

lor. Imaginea

virtual6 formatd

este

vdzutd de cel care

poarti prisma

ca fiind

deviatd spre

vdrful

prismei.

Unghiul

minim de

deviatie

corespundeituafiei

n care

azade

ncidenfd

qi

ceade emergenfi

unt

simetrice.

n

pozitia

Prentice

prisma

este agezatd

stfel

ncdt

raza

incidentd este perpendiculard e suprafala

prismei.

Pentru unghiuri

ale

prismei

mai

mici de

45 de

grade

fiecirui

grad

ii

corespunde

deviafie

de 3 dioptrii

prismatice.

In

general

prescrierea

unei

prisme

se

face cu suprafafa

posterioard

perpendiculard

e

axul

vizual.

Deviatia

se

mdsoari

in dioptrii

prismatice

o

dioptrie

prismatici

este

o deviafie

de

I

cm

la distanta

de lm de

prismd).

Orice

lentild sferici

se

poate

aproxima

ca

fiind

formatl dintr-un

ansamblu e doudprismeunite ie prin bazd

(lentile

convexe),

fie

prin

vdrf

(lentile

concave).

iecare entili

sfericd

produce

un

efect de deviere

al

razelor

uminoasecu cit

ne indepdrtim

de centrul

lentilei.

Aceasti

devia{ie

este cuantificatd

de

regula

lui

Prentice:

DP:D*Dsf

DP numdrulde

dioptrii

prismatice,

D

distanfa

e a centrul

entilei,

Dsf numirul de dioptrii

sferice.

Prescrierea

rismelor

cu axuri oblice

se ace

folosind calculul

vectorial

prin

compunerea

vectorilor

evialiilor

prismatice e

pe

axele

Ox

gi

Oy.

in

clinici

se folosesc

prismele

Fresnel

formate

din

benzi

prismatice

ubliri

paralele

care sunt lipite

pe

suprafala

posterioard

a

unei entile sferice.Aceste

prisme

eprezintd

solufia optiml

pentru

devialiile

mici

deoarecenlocuiesc

prismele

cu bazd

mare.

Deviafia

produs6

e

prismd

depinde oarde

unghiul dintre suprafefele

rismei

gi

nu de



baza

acesteia.

Sistemele ptice suntansamble e elemente

optice

lentile

auoglinzi).

Ele

pot

i de doud

tipuri:

sisteme

focale

(care

modifici

r ergenfa) gi sisteme afocale (care nu

modifici

vergenfa).

Schimbarea

ergenlei

intre

doud sau mai multe lentile se numegte

schimbarea

vergen{ei

prin

transfer.

In

sistemele

optice focale

prima

lentild

tbrmeazi

o imagine

care

devine obiect

r

rrual

pentru

ceade-adoua. maginile

eale

au

raze magine

convergente

i

cele

virtuale

au

raze

magine

divergente.Obiectele

eale

au

razeobiect divergente

i

cele virtuale au

raze

obiect convergente.

unctele ardinale

ale unui sistemoptic sunt punctele ocale,

punctele

principale qi

punctele nodale.

Sistemele

optice afocale

nu modificd

r,ergenfa

i

atunci razeleobiect

paralele

se

vor

continuact

raze magine

paralele.Ele

nu

au

puncte

cardinaleci doar capacitatea

e

a

miri sau micaora maginea

de

exemplu

microscopul

sau telescopul). Mirirea

se

cuantific[

prin

raportul dintre

puterea

celei

de-a

doua

lentile

gi

puterea

primei

lentile

totul

inmultit cu

-1.

Mdrirea

ransversd

ste

inversul puterii sistemului.Mbrirea axialS

este

datdde

pdtratulputerii

sistemului.

OPTICA

FIZTCA

Generolitdli

Acest

capitol al opticii studiazd

natura

ondulatorie

gi

cea corpusculari

a

radiafiei

luminoase.

eoria ondulatorie

a

luminii se

referd

a interacfiunea cesteia u

obiectede

dimensiuniasemln[toare ungimii sale de

und6.

Radiafia

luminoasd

este

o

radiafie

electromagneticd

cu aspect sinusoidal,

caracterizatd

rin

amplitudine

gi

frecvenfd.

Distanta dintre

doud maxime

ale undei

sinusoidale

corespunde

ungimii

de

und[.

Teoria

cuanticd

(corpusculari)

studiazi

interactiunea

uminii

la nivel atomic

gi

subatomic.

DacI

o

razd de

fotoni

interacfioneazd

u un atom

atunci electronii

acestuia

scileazi

gi

sar de

pe

o orbiti

pe

alta.

Revenirea

pe

orbitele

de

nivele

energetice

mai

joase

se face

prin

emiterea

energieisub

formd de cuantede lumind n

toatedirecfiile.

Toateaceste ndeemise

pot

interfera

gi

se

pot

insuma sau anula. Faza

unei unde se referd la pozilia unui punct pe

und[. Daci celedoudundesunt

nfazdadicd

oscileazi sincron

ele se

pot

insuma

prin

interferenfd.Daci ele sunt defazate

atunci

ele seanuleazi.

Dtfraclia luminii

Fenomenul

de dif ractie are

loc la trecerea

luminii

prin

spafii de

dimensiuni

asemlndtoare

u lungimea a

de und6.

DacI

utilizdm

o

lumind monocromaticd

gi

o

proiectEm prin doud fante putem observa

fenomenul

de interferenfd

pe

un ecran

sub

forma unor

benzi luminoase

care altemeazd

cu benzi

intunecate.Unghiul

de dispersie

al

benzilor

variazAn funcfie

de distanfa

intre

fante

gi

de

numirul de fante.

Daci distanla

parcurs6

de lumini

intre

prima fantd

gi

ecranul

pe

care

apar ranjurile

de interferen{d

esteL

gi

distanfa

dintre cea

de-a doua

antd

gi

acel

punct

este

L' atunci:

(L-L')/d=sinO

Unghiul de dispersie al benzilor de

interferenfd

este

0

gi

d este distanfa

dintre

fante. L-L':mI

unde

l. este

lungimea

de

undl

9i

meZ fiind

condifia

pentru

interferenfa

constructivi;

dacd

m

este

(2m+

) I2 atunc

interferenf

este

de tructi

d.

Ecuafia

inald

este:

Vd=sin0/m

in

concluzie

cu cit

lungimea

de

undi

este

mai

mare

(spre

rogu),

unghiul

de

dispersie

este mai

mare.

Cu c6t

distanfa

dintre

fante

este mai

mare cu

atdt dispersia

este

mai

mic6.

DacE

se

mlregte numirul

de

fante

atunci benzile

luminoase

se

ingusteazd

9i

devin

mai strdlucitoare

spre

deosebire

de

cele

ntunecoase

arese

mlresc.

Dispersia

ntr-un

mediu

depinde

de

mirimea

particulelor, e spafiul

dintre

particule

9i

de

lungimea

de

und[.

Cdnd

spafiul

dintre

particule este

mai mic

sau egal

cu

lungimea

de

und6,

au loc

fenomene

de

difraclie

cu

dispersie

foarte

mic6.

Dacd

se

mdregte

spafierea

atunci

refeaua

de difraclie

este

t

49



dezorganizati

gi

dispersia

cre$te.

Acest

fenomen

are

loc in cazul

edemului

cornean

sau

n cazulhidratirii

cristalinului.

Dispersia

luminii este

invers

propor{ionald u

i""

gi

atunci umina albastrddiperseazlmai mult

decdt

cea

rogie. Cristalinul

produce

o

dispersie

puternicd

a luminii

albastre,

celelalte

ungimi de

undSstr6b6tAnd

apsula

posterioard.

Gradul

de dispersieal

luminii

albastre

ste

proportional u

gadul

sclerozei

cristaliniene

i

de aceea

ataracteleenile

au

culori

gdlbui-brune.

Dupd extracfia

cristalinului

cantitatea

de

lumind albastr6

care

nteraclioneazd

u

retina

este mai

mare

gi

de

aceea ervul

optic

pare

mai decolorat.

Difraclia luminii se poate utiliza c{inic in

evaluarea

acuit6lii

vizuale

potenfiale

prin

interferometrie

aser

a

cei

care

au opacitili

corneene,

ristaliniene

sau

vitreene.

Sursa.

radiafiei

uminoase

steun

laserNe He

care

genereazd oud

fascicule

ce se

propagi

prin

zonele

transparente

ale corneei

qi

cristalinului,

pe

retin6. Cele

doui

fascicule

interfereazl

pe

retind

formdnd

benzi

luminoase

gi

intunecate.

Distanfa

minimd

perceputl ntre

dou6 benzi

cu

luminozitate

maximd corespunde acuitdlii vizuale

potenfiale.

Difraclia explic[

multe dintre

fenomenele

optice

ap{rute

n cadrul diferitelorafecliuni

oculare.

In mod normal

prin geometria

extrem

de

precisl

a refelelor de refracfie

prezente

n comee

gi

cristalin se

produce

o

interferenfe estructivd

undelor

uminoase

gi

o dispersie

minim6, fapt

care asigurd

transparenla

cestor tructuri.

Difracfia luminii

are loc

Ai

la marginea

pupilei proporfional

cu raportul

dintre

circumferin{a upilardgi

aria

pupilari

saucu

D/4

(unde

D este

diametru

pupilar).

Polsrizarea

uminii

Lumina

oscileazi n

planuri perpendiculare

pe

direcfia

de

propagare.

In lumina

nepolarizati

existi

o

infinitate

de

planuri

de

oscilatie

dar dupi ce fasciculul

strdbateo

prisml

Nicol sau

un

cristal de iod,

lumina

devine

polarizati

adic6

oscileazd

ntr-un

singur

plan.

Acelagi fenomen

se

produce

50

prin

reflexia

luminii

pe

suprafete

de

ap6.

Pentrua ecrana

efectul

luminii

polarizate

se

pot

folosi ochelari

e soare

olarizafi.

Unele

structuri

de

la nivelul

retinei

au

proprietatea

de

birefringenfd

gi produc

polanzarea

uminii.

Stratul

fibrelor

neryoase

dispuse

radiar

aclioneazd

ca

un

filtru de

polarizare

care

permite transmiterea

uminii

galbene.

Stratul

celulelor

fotoreceptoare

absoarbe

lumina

care

oscileazd

perpendicular

e

elementele

adiare.

OCHIUL

CA SISTEM

OPTIC

Ochiul schem tic

Gullstrand

Ochiul

este

un

sistem

optic

dinamic

cu

o

putere

de

refractie

de

cca

64D.

70% din

aceastd

aloare

este

datorati

interfetei

aer-

cornee

gi

30%

cristalinului.

Ochiul

schematic

Gullstrand

eprezinti

un

sistem

de

parametrii

care

ne

permit sd

calcul[m

dimensiunile

nei

magini

retiniene'

Analiza

ochiului

se

reduce

a

studierea

elor

patru

suprafele

dioptrice

principale.

Fa{a

anterioarl

a corneei

are o

putere

dioptricd

de cca

48.83D

gi

o razd

de 7.7

mm.

Indicele

de refracfie

cornean

este

de

1.376.

n

jurul

vertexului suprafelei

anterioare

xistd

o zon6

optic[

cu

diametrul

de

3 mm care

prezintd

un astigmatism

iziologic

conform

egulii.

Fa{a

posterioari

a corneei

are o

putere

dioptric6 e

5.88D

gi

o raz6de

6.8mm.

Fa{a

anterioarl a cristalinului are

o razd

de curburdde l0mm. Indicelede refractieal

cristalinului

stede 1.41.

Fa{a

posterioarl

a cristalinului are o razd

de curburi de

6mm.

Puterea

refractivi totali a corneeiestede

44.305D

i

ceaa cristalinuluineacomodate

l9 . l D .

Grosimea

corneeiestede 500 de miuoni

gi

cea a

cristalinului de 3.6 mm. Ochiul

standard

este

hipermetrop

de

*1D,

are

o

putere

refractivi

totali de 58.64D

9i

o

lungime

xiald e 24mm.

Punctul

nodal al

ochiului

este

punctulprin

care

razele incidente

trec

nedeviate.

El se

afld

la l7.lmm de retinl

gi

ne ajuti sd



:alcul6m

mirimea imaginii retiniene

prin

:onstrucfia

graficd

a doud

triunghiuri:

::iunghiul biect

gi

triunghiul magine.Cele

:oud

triunghiuri sunt asemenea

gi

astfel

-.btinemaportul ntre ndllimile obiectuluigi

nagini i :

t

obiect/h

magine:diStahlo obiect-pun1

1ocil/17

l

:1m

.nrersul

raportului de mai sus

reprezintd

narirea

maginii.

Punctul

ocal

principal

se afl6 a

15.7mm

:nterior

de vertexul

cornean.Puncful

focal

.ecundar

e

afl[ la 24.3 mm

posterior

de

,

ertexul

ornean.

Ochiul

schematic

modern include

gi

-alculul asfericitdlii suprafefelorcorneene

:ristaliniene.

Aberalia de sfericitate

este

:ompensat[

datoritd formei asferice

a

:,-rrneei

i

cristalinului. Fiecaredintre

cele

:oud

structuri

au o razd de

curburd care

rfe$te

pre

periferie.

Ochiul

redusDonders

,Jchiul

redus

Donders este un

model

.:mplificat

in care cele

patru

suprafele

:ioptrice

unt

eduse

a

unasingur6.

Puncteleprincipale sunt situate a l.5mm

msterior

de comee.

Aceastaare o

razd de

j

?mm.

Punctul

nodal al ochiului

se aflI la 7.Zmm

:n spatele

orneei.

Distan{a

dintre

punctul

nodal

gi

retini

:ste

de

17.Zmm.

Refrac{ia

otal5 estede 58D.

indl{imea

maginii

retinieneeste

egalS u

:rodusul

dintre

distanla

unct

nodal-retind

i

-rnghiul

subintins de obiect

(exprimat

in

:adiani).

Biologia

ochiului

ca sistem

optic

Emetropie

pi

ametropie.

Refracfia

oculard

este

determinati

de corelatia

dintre

patru

parametrii

fundamentali:

ungimea

axial[,

puterea ioptricd

a comeei,

puterea

ioptricd

a

cristalinului

gi

addncimea

camerei

anterioare.

Din

punct

de

vederestatistic,

n

cadrul

unei

populatii, fiecare din

ace$ti

parametrii reo

distributie

gaussiand.

chiul

emetrop

este consecinta

unui echilibru

determinat

genetic

ntre cei

patru parametrii.

Studiile

pe

familii

au arltat o corela{ie

p6rinte-copil

n ceea ce

privegte

puterea

dioptrici

a corneei

gi

lungimea axialS

a

globului ocular. Factorii de mediu

influen{eazd

gi

ei starea efractivd dar

intr-o

mdsurdmult mai mic6.

Lipsa

de

corelafie

dintre cei

patru parametrii

poate produce

aparitia unor

vicii

de

refractie

numite

ametropii

de corelatie.

Ametropia

componentd

xprimd dezechilibrul

doar al

unui

parametru

in cei

patru

gi

estemult mai

rard.

Distribu{ia

normall

(gaussiani)

a

stirii

refractive a ochiului.

Emetropia

gi

viciile

de refracfie sunt puncte ale distribuliei

gaussiene.

drful curbei

se afl6

la

+lD

9i

atunci

75% dintr-o

popula{ie

se

afl6

in

intervalul

0D

+1.9D.

Exist6

o simetrie

n

ceeace

privegte

roporfiile

valorilor

de

-lD

$i

+3D.

Miopii

intre 0D

-4D

se afl6

in

proporfie egal6 cu hipermetropii

+2

+6D.

Datele statistice

referitoare

la lungimea

axiali a

globului

ocular

aratl

o medie

de

24.2+-0.85mm.

utereadioptrici

a comeei

este in

medie

43.1+-1.62D

gi

puterea

dioptrici

a cristalinului

19.7

-1.62D.

Variafia

lungimii

axiale

in

func{ie de

virst6.

Cel

mai important

parametru care

influenfeazi

efracfiaocularl

este

ungimea

axiald

a

globului

ocular.

La

nagtere

ceasta

estede aproximativ

Smm

gi

la 3 ani

ajunge

la

23mm.

Aceastl cregtere

n

primii

trei

ani

corespunde

nei

variatii de

l5D.

Apoi

pdnd

la 14 ani

ochiul

mai

cregte

doar

l.5mm.

Elongatia

xialS

areo

vitezd

maximi

doar

n

primul

an

de

viatd. Varialia

lungimii

axiale

este compensat[

de

reducerea

puterii

dioptrice

a cristalinului

gi

a corneei.

Lungimea

axiald

estedeterminantd

mai ales

in viciile

de

refracfie

mai

mari de

+4D

sau

6D.

Varia(ia stirii

refractive

in

func{ie

de

virsti.

La

copii se

observl

prezenfaunei

hipermetropii

mici.

Nou-nlscufii

au cca

+2D

gi

sugarii

au

chiar un

astigmatism

nvers

regulii.

La

vdrsta

pubertltii hipermetropia

dispare

i

de aceea

u

se

prescriu

ochelari

a

copii

mai

mici

de 7

ani

gi

o

refraclie

i

5 l



cicloplegici

mai mici de

+1.5D.

in

jurul

virstei de

7 ani are loc o diminuare a

hipermetropiei

i

la

pubertate

inversare

tendintei,

pre

miopie.La mareamajoritate

persoanelorevolu{ia spre miopie scade

foarte

mult

dupd 8 ani.

DISCRIMINAREA VIZUALA

Acuitatea

vizualL

care este n

mod obignuit

testatd

n cadrul consultului

oftalmologic

este

doar

o

parte

a intregului

care exprimd

discriminarea

izual6. Cele trei

fatete ale

discriminirii

vizuale

sunt discriminarea

luminoasd, discriminarea

spafiali

gi

discriminareaemporalia stimulilor.

i

Discriminarea

spa(iald

Acuitatea

vizuald

reprezintd

abilitateade a

distinge

orme

gi

relafii

spafiale. rincipalele

tipuri de discriminare

pafiald unt:

Acuitatea

minimului vizibil

(detectia)

corespunde uprafeteiminime

perceptibile.

Aceasta are o valoare de cca 4.301t2.

Minimul vizibil esteun cerc

de difuziune

cu

diametrul

de 1.4 mm care

subintindeun

unghi de 30 de secundede

arc. Minimul

vizibil nu este un punct ci o arie datoritd

migclrilor de

oscilatie

a

ochiului

qi

a

aberafiilor

sistemului optic. Acuitatea

minimului vizibil mdsoard

cea mai mici

cantitate

e

lumin6

egal6

u

produsul

dintre

aria foveali a minimului

vizibil

gi

iluminarea) are

stimuleazldoud

celulecon

vecine

(diametrul

ztt). Cu cdt

obiectele

luminoase

unt mai mari

cu atdt

stimuleazd

mai multe

celule

otoreceptoare

i

de

aceea

imaginile

par

mai mari.

Acuitatea minimului

perceptibil

testeazd

cel

mai

mic obiect uminos

perceput

e

un

fond intunecat

au

strllucitor. Este

suficient

ca o linie neagrd

si subintindd

0.5 secunde

de arc

pentru

a

fi

perceput6.

Pragul

perceptibil

dintre fond

gi

obiectul

uminos

este de

l% adici ochiul

poate percepe

diferenfe

e strElucire e lo/o.

Acuitatea

minimului

separabil.

Minimul

separabileste unghiul minim

dintre dou6

surse luminoase

pentru

ca

acestea

d

fie

percepute

separat.

Condilia este

ca doud

52

conuri

stimulate

si fie separate de unul

nestimulat.

istanfa

intreconurilestimulate

este

de 3p

(deoarece

iametrulunui con este

de

2p) ceea e

corespunde nui unghi

de 36

secundede arc sau 0.6 minute de arc.

Fiecareminut de

arc

reprezintio acuitate

e

1.2.Ochiul uman are o acuitatemaximi de

0.72minute

de

arc.

Acuitatea Vernier

gi

hiperacuitatea

reprezintd capacitatea de a

detecta o

intrerupere e

3-5sec e

arc nh-o linie.

Acuitatea

maximului legibil se esteazicu

ajutorul optotipului Snellen

gi

corespunde

unghiuluisubintins e ceamai micd iterdde

pe

optotip. Fraclia

Snellen

are la numitor

distanta a care ar trebui cititd litera gi la

numdrltordistanfa fectivd

a

careestecitita

litera.

Distantade

testare

estede

5m.

Dacd

pacientul

distinge rdndul

in

care detaliile

subintind min atunci racfia

Snellen

ste

de

5/5.

Daci pacientul

edede la 5m rdndul

pe

care ar

trebui sd-l

vadd de la

50m,

atunci

fracfia

devine 5150 sau l/10.

Testarea

acuitilii vizuale cu ajutorul optotipurilor

depinde

de

factori obiectivi

gi

subiectivi.

Factorii

obiectivi sunt legafi de forma

geometricd testului deexemplu ifrele4 gi

7

se recunosc mai ugor), luminantd

(fondului,

testului

qi

mediului), contrastul

test-fond

sd

ie mai marede 70Yo), uloarea

testului

normal

se

folosesc estealb negru),

timpul

de

prezentare

timpul

minim sI fie

mai marede 0.ls)

gi

distanfade

prezentare.

Alli

factori sunt

reprezentali

e viciile de

refracfie,

aberafiile sistemului optic,

acomodatia,diametrul

pupilar

(diametrele

mari induc aberafii optice, cele mici,

difraclie), topografia retiniani (acuitatea

vizuald fotopici

maximd

se aflI la nivelul

foveolei;acuitatea

izuali scotopicd

maximd

este

situatl

la

l0

grade

de foveol[),

b nocularitatea

acu

tate

a

v zualf

b

nocularl

este mai

buni decdt cea

monoculard),

dominanta

orticali

(dreptacii

au

o acuitate

vizual6,mai bunl

cu ochiul drept datoriti

proiec{iei

a

2/3

din

fibrele rnaculare

a

nivelul

cortexuluioccipitalstAng). cuitatea

vizuall

variazd n funcfie

de

vdrstd

acuitatea

vizualS

a nou-n[scut

stede

l/10

gi

de 6/6



.a 5-6ani;

upd50 de ani scade u l0%

pe

:lecare

ecadide vdrstd).

Discriminarea

distan{ei

estecapacitatea

e

a

aprecia istanla

pdn[

la obiect.Aceasta e

iatoreazi

faptului

cd cei doi ochi

primesc

imagini

diferite ale aceluiagiobiect

fapt

ce

creazl

o disparitate nterpretatd a addncime,

:undamenul

ederii

in

spatiu. Ea

se

poate

.-uantifica

rin

evaluarea nghiuluisubintins

Je

obiect

gi

poate

atingemaxim

2 secunde

ce

arc.

D scriminarea

uminoasd

Sensibilitatea

a strllucire estecapacitatea

ie

a detecta

cel mai

slab

stimul luminos.

Suntsuficien{i5 fotoni

pentru

a creasenzafia

IuminoasS.

Discriminarea

strilucirii evidenfieazd

diferentele

intre doul

surseseparate

litera

;i

fondul),baza

percepliei

ormei obiectelor.

Este

suficienti o diferenfi de

strdlucirede

numai

%

pentru

a sesiza ursa.

Sensibilitatea

de contrast este

definiti ca

diferenfa

dintre strdlucirea

iterei

gi

cea a

tbndului.

Ea este

egal6

cu raportul dintre

diferenla

strSluciriiobiectului

gi

fondului

gi

suma

trelucirilor

biectului

i

fondului

O-

F/(O+F).

Misurarea

sensibilitifii

de

contrast

e

face cu

ajutorul

unui sistem

de

undesinusoidale arevariazd

t6t n contrast

c6t

gi

n

frecvenfd

pafialI.Optotipul

Snellen

nu

poate

fi folosit

pentru

determinarea

sensibilitSlii

de

contrast

deoarece

doar

frecventa

spatiald se

modificd

(rindul

acuitdlii

vizuale de 616 are o

frecventd

spatiald

de 3

cicli/grad). Diferenfa

de

strdlucire

dintre litere

gi

fond

la optotipul

Snellen

este

constantd

de 100%.

Testarea

sensibilitdfii

de contrastse

face cu aparate

care

prezintdpacientului

ltemante

e benzi

luminoase

gi

intunecate numite

unde

sinusoidale.

Distanfa

dintre

doud

benzi

cuantifici

frecven{a pafiali

careeste

din

ce

in

ce mai mare atingind

valori de

4cpg.

Frecvenfa

palialdse referi

la numdrul de

benzi

pe

unitate de unghi

subintins.

in

acelagi

imp

putem

s[ scddem

luminan{a

fondului

astfel ncAtsd

producem

diferenf6

de strilucire

din ce in ce mai

mic6

pentru

fiecare ip de frecvenfd

pafiali.

De-a

ungul

cdii vizuale orice

imagine

estedescompusd

prin

transforrnare

Fourier

intr-o sumd

de

unde sinusoidale de frecvenfe spafiale

diferite, de contraste

iferite,

de fazediferite.

Ajung in sistemulnervos central 6

tipuri

de

frecvenfe paliale u 20 de orientiri

diferite.

Fiecare dintre acestea este codificati

gi

transmisd

e

cdi

nervoase

eparate.

acd se

inregistreazd recvenfelespatialecare

pot

fi

percepute

a cel mai mic contrast ntre

fond

gi

test

atunci

oblinemo funcfiea

modulatiei

de transfer

pentru

o anumiti

orientare a

undelor sinusoidale.Cel

mai mic contrast

corespunde

ragului

de contrast

gi

inversul

acestei

valori este de fapt sensibilitatea

e

contrast.

Dacd reprezentdm

grafic

functia

modulafiei de transfer

(MTF)

ca

fiind

sensibilitateae

contrast

unctiede frecvenla

spaliald

atunci

notdm

pe

ordonatd

sensibilitatea

de contrast

gi pe

abscisi

frecvenfaspaliald.Curba

ob{inut[

are

formd

de clopot

cu maximul

sensibilitdfii

de

contrast

n dreptul

frecvenfei spatiale

de

4-

5cpg.

Dac[

schimblm

directia

undelor

sinusoidale

se obline o

alti

funclie. Un

sistem ptic

dealare

uncfiaMTF

sub orma

unei

drepteorizontale

eoarece

ensibilitatea

de contrast

este

constanti

indiferent

de

frecvenfa spaliali.

Ochiul

produce

o

asemenea

unc{ie

MTF liniar[

dar calea

opticd o

altereazd

eliniar. Sensibilitatea

e

contrast

poate

i

primul

parametru arescade

in afecfiuni

cum ar

fi: edemul

cornean

ep te

al, keratoconu

, catar

ctasubcap

ul

ard

posterioar6, retlnopatra

diabeticS,

degenerescenfa

aculard

senili

gi

nevrita

optic6.

D scriminarea

culorilor

Orice

culoare

poate

fi caracterizatd

prin

lungimea

de undd,

saturafie

cdt

alb

contine)

gi

strilucire

(cdti

energie

confine).

Discriminarea

ste

maximi

intre

490nm

qi

580nm,

nterval

in care

orice diferenfd

de

lnm

poate i

observatd.

Ochiul

uman

poate

distinde

cca

128 de nuanfe

(lungimi

de

undi).

t

53



ACOMODATIA

$I

CONVERGENTA

Acomoda{ia

ste

mecanismul

iziologic

prin

careochiuligi ajusteaziputerea ioptrici.La

ochiul

neacomodat

corneea

contribuie cu

7A%

Si

cristalinul

cu 30o/o

in cele 64D

ale

puterii refractive

totale.

Prin

acomodatie

cristalinul suplimenteazd

uterea

dioptricd

cu o

valoare ependenti

e v6rst6,mecanism

absolut

ecesar ederiiobiectelor propiate.

Mecanismele

acomoda(iei

Reflexele

de

acomodalie,convergenfd

gi

miozd sunt

sinchinetice

adicd au

loc

simultan datoriti

at6t a

conexiunilor

corticale qi subcorticale cdt gl a clii ,

parasimpatice comune din

nervul

oculomotor.

Stimulul

acomodativ

este

varialia de

vergenfi a

luminii care

produce

abera{ia romaticd

i

efectulStiles-Crawford

la nivelul

retinei

retina

este

mai sensibild

a

razele

care vin

perpendicular

decit

la

cele

oblice).

La frecvenfe pafiale

oartemici

de

lcpg diversele

ungimi de undd focalizeazd

in fafa

retinei

gi

au un

efect diferit asupra

conurilor

foveale

L, M

gi

S care sunt

sensibile a diferenfede contrast. maginile

obiectelor

mai apropiate de

punctum

remotum apar

pe

retinl sub

forma unor

cercuri

de difuziune.

Impulsurile

nervoase

pornesc

de

la maculd

prin

nervul

optic,

chiasma

optic6,

tractul optic

ai

radiatiile

optice spre

cimpul cortical 17.

De aici

fibrele eferenteajung

la nucleul

accesor

l

oculomotorului

(Edinger-Westphal)

din

mezencefal nde

se afli

primul

neuron

al

cdii eferente

arasimpatice.

xonii acestuia

str[bat nervul oculomotor gi ridlcina

motoriea

ganglionului

iliar

gi

fac

sinapsl

?n

ganglionul

iliar

(unde

se

afl6 deutoneuronul

cdii). Axonii deutoneuronului

dii ajung

prin

nervii

ciliari

scur{i

la

globul

ocular

gi

inerveazl

partea

irculari

a mugchiului iliar

(mugchiul

Rouget-Muller).

Aceasta

are

ca

efect relaxarea

zonulei lui

Zinn

gi

a

intregului

cristalin ale cdrui suprafete evin

astfel

mai

bombate.Conexiunile

cimpului

cortical 17 cu cdmpulmotor

vizual 19

gi

cu

cAmpul frontal

(cdmpul

motor ocular)

54

reprezinti suportul

pentru

reflexul

de

convergenfL,

areeste

un reflex

sinchinetic

cu acomodafia.

in cAmpul

rontal

pomesc

fibre

spre subnucleul

entru

mugchiul

drept

medial din nucleuloculomotorului.Stimulii

determini

contracfia

muqchilor

drepti

mediali

gi

deci

convergenfa.

Un alt

reflex

sinchinetic

acomodaliei

este

mioza care

diminueazl

aberaliile

optice

gi

cregte

profunzimea

cAmpului

gi

deci

a

calit6lii

imaginii.Braful

eferent

al acestui

eflex este

identiccu cel

al acomodafiei

umaicd axonii

neuronilor

ganglionului

ciliar

ajung

in

mugchiul ircular

l

irisului.

Modificirile cristalinului

in acomoda{ie

Modificarez razelor de curburi. in

acomodafie

are loc

o scidere

accentuatd

razei anterioare

de la

10

mm la 5.3

mm

rezultdnd o

bombare

anterioari

de

formd

asferici

(raza

de curburd

cre$te

spre

periferie).

Raza

suprafelei

posterioare a

cristalinului

varlazd

doar cu

0.5

mm

gi

de

aceea u are

un rol important

n acomodafie.

Bombarea nterioari

a cristalinului

produce

o cre$tere

puterii

dioptrice

cristaliniene

e

la 17 D

la 33 D adicd

nc6

l4-16D

peste

putereaefractivd ochiuluineacomodat.

Modificarea

indicelui

de

refrac{ie.

Cristalinulare

o structurd

,in

foi

de ceap["

cu o densitate

rogresivi

dinspre

periferie

sprecentru.

ndicelede

refactie

ariazd

e a

t.:SO in

periferie

la

i.406 in

centru.

in

acomodafie

re oc o

schimbare

geometriei

lamelor

cristaliniene

care

au ca

efect

o

cregtere

a indicelui

de

refraclie

in

zona

centrald.

Modificarea capsulei

cristalinului

apare

mai ales

in capsula

anterioari

care

bombeazlugor n procesul e acomodatie.

Parametrii optici

ai acomoda{iei

Punctul remotum

este

punctul

cel

mai

indepdrtat

de

ochi vdzut

clar

ftrI

acomodafie.

a ochiul

emetrop

este

situat a

o

distanfl mai

marede 5m.

Punctul

proxim

reprezinti cel

mai apropiat

punct

in care

imaginea este

inci

vdzutd

clar. El

corespunde

unei acomodafii

maxime.

Parcursul

acomoda{iei

(PA)

este

distanta

dintre

punctul

proxim gi punctul remotum.

Amplitudinea

acomodafiei

(AA)

este



Vdrsta

10

15

20

25

30

35

10

15

50

55

50

65

a0

:5

AA(D)

t4

t2

10

8.5

5.5

4.5

3.5

2.5

r .75

1 .00

0.50

0.25

0.0

PA

(cm)

8 .3

l0

t t .7

14.2

r8.2

22.2

28.5

40.0

i l

100

200

400

diferenta

intre

puterea

efractiv[

a ochiului

cAnd

privegte

n

punctul

remotum

gi

puterea

refractivi

in

punctul proxim.

Amplitudinea

acomodafiei

scade cu

vdrsta

gi

valorile

acesteiapenffu emetropi pot fi citite in

tabelul

Donders.

valoare ormald e

2-4:1.

Mdsururea

acomodaliei

Unitatea

de mdsurd a acomodatiei

este

dioptria

gi

corespunde

nversului distantei

pdndn punctulde fixare(distanfd efixare).

Misurarea

punctului

proxim

se

face cu

rigla acomodativd.

e aceasta ste

montat

un

card

pentru

citit care

gliseazi.

Cdnd cel

mai

mic rAndde

pe

card

estevdzut neclar

atunci

se noteazd

istanfa.Se

evalueazd e

trei ori

pentru

a incerca diagnosticarea

unei

astenopii

acomodative.

a

emetropii

a care

punctum remotum este la infinit

(>5m)

inversuldistantei

unctului

proxim

este hiar

amplitudinea

acomodativ[

exprimatd

in

dioptrii.Dupi calculare atele ecomparicu

tabelul

Donders.

Misurarea

amplitudinii

acomodative

u

rigla acomodativi

prin

metoda

Prentice.

Se utilizeazd

igla

gi

se

pune

n fata ochiului

o lentild

de

+3D

caremuti

punctul emotum

gi

punctul

proxim mai aproapede

ochi.

in

acest

caz

putem

citi

chiar de

pe rigli

distanfele

punctelor

proxim

gi

remotum.

Parcursul

acomodafiei

este diferenla

intre

distan{a

punctului remotum

qi

cea

a

punctului

proxrm.

Amplitudinea

acomodativi

este:

AA=1/dpn-l/dpp

Amplitudinea

acomodativl

binocular6

este

mai

mare

cu 0.5-lD

decdtcea

monoculari.

in cazul

testirii

binoculare

la cei

cu

insuficienfi

de

convergenfd

putem

obline

erori

datoritd

ntreruperii

mecanismului

e

fuziune.

Calcularea

amplitudinii

acomodative

prin

metoda

sferelor.

Se

utilizeazd

un

card

pentru

aproape

a 40cm

de ochi.

Se

adaugi

lentile

cu

minus

gi

apoi cu

plus pdn6 cdnd i

scrisul

devine

neclar.

Adun6nd

valorile

absolute

le

lentilelor

oblinem

amplitudinea

acomodativ6.

Calcularea

amplitudinii

acomodative

dupi

cicloplegie.

Se

recurge

la aceastd

metodd

deoarece

onusul

acomodativ

este

influenlat

nu

numai

de

vdrsti

ci

9i

de

obosealS

gi

aparate

optlce

(autorefractometrele

ot

induce

un

spasm

acomodativ

ceea ce

are

ca

rezultat

o

Convergenya

Convergenfa

este

o migcare sincroni

a

globilorocularispre

nazal. ntreaga

migcare

dinspre

lateral

spre

nazal

poate fi

descompusl n mai tipuri de convergent[

amorsatd

de

stimuli

diferili. Convergenta

tonicd

aclioneazd

n

pozilia

de

repaus

i

este

datoratd

onusului

mugchilor oculari

care

astfel

mentin

paralelismul

lobilor

oculari.

Convergenta

comodativ6

ste

produsd

de

stimulul

pentru

acomodalie.

Convergenta

iuzionali

este

ndus[ de un stimul

uzional

gi

menfine

vederea binoculard

unic6.

Convergenfa

roximald

are

loc

atunci

cdnd

se

privegteun obiect

apropiat.

Convergenfa

relativdexprim[

gradul

de convergenfd

a o

anumiti

valoare a

acomodaliei,

necesarl

pentru

a

men{ine vederea

binoculari.

Convergenfa

e

mdsoardn unghiuri

metrice

,un

unghi

metric

esteconvergenfa

ecesari

pentru

fixa un obiect

a lm dupd

ce a

privit

un obiect

a distantd).

Raportul

convergenfi

acomodativi-

convergen{6.

Raportul CA/A

cuantificl

;onvergenfa

comodativd

orelati

cu

fiecare

lD

de acomodafie.

cest

raport se

mdsoar[

in

dioptrii

prismatice,este constant

9i

are

55



supraevaluare

numAruluide dioptrii spre

miopie).

Pentru

eliminarea

influentei

acomodatiei

e

pot

folosi

urmdtorii

agenfi

cicloplegici:

ciclopentolat

(debut

la

20-

-l5min,

duratd de acliune l2-24h), atropina

(debut

a 6-24h,

durati

de

acfiune 10-14

zlle), scopolamina

debut

la 3Omin-lord,

durata de acfiune 3-4

zlle),

tropicamida

(debut

la

20-30min,

durata de

acliune

4-

l0h).

Initial

se

mdsoari refractia fer6

agenti

cicloplegici

refracfia

inamicl)

9i

apoi

dupd

cicloplegie

(refracfia

staticd).

Ciclopentolatul

(ciclogyl)

este utilizat

la

concentratii

e 0.5o/o

entru

copii

mai mici

de un an

qi

de lYo dupd

aceasti

vArst6.

Schema

e

adminishare

presupune

nstilarea

a trei

picdturi

(la

intervale

de

5

gi

de 15

minute).

Efectul

se

poate

evidenfia

retinoscopic

prin

apreciereadiferentei

de

dioptrii distanfi

aproape.

Atropina este

utilizati

la copii

mai mici de 4 ani

cu

pigmentare rian[

intensd

gi

hipermetropii

mari.

Concentratia

utilizatd

este de 0.5%

pentru

sugarii

mai mici de 3

luni

gi

de l%

peste

ceastl

vdrstd.

Atropinase nstileazd

picituri

de 3

ori

pe

zi timp de 3

zile. La

instilare

este obligatorie

presiunea

pe

punctele

lacrimale

pentru

a diminua

absorbliasistemicd.

Semnelede toxicitate

cicloplegicd

sunt senzatia de usciciune,

febr6, ash, ebrd,

agitaliesaudelir.

Mdsurarea convergen(ei

i

a raportului

convergen(d

acomodativd-co verge fd-

Misurarea convergenfei

e

ace

prin

m6surarea

unctului

proxim

de convergenld

prin

folosirea

iglei acomodative

i

o

linti

de

fixare.Aceasta

steapropiati

de

ochi

p6ni

pacientul ede

inta

neclarsaudublu. n mod

normal

aceasti

distanfi estede cca6cm.

Mlsurarea raportului convergenfi

acomodativ5-convergenfi

e

poate

ealiza

prin

trei metode:

-

Metoda

gradientului.

Se face testul cu

prisme pentru

o anumitd

valoare

dioptricd

prismaticd AnI

ce

ochiul rlmdne

nemigcat.

Se

esteazda

apropiere u

gi

fbrd

o

lentilE

de

56

+3D.

Se testeazd

a distan 5cu sau

fdri o

lentild

e

3D.

Raportul a1/4=(DP

cu

acomodalie-DP

Err

aco-odalie)/AA

DP dioptrii

prismatice

AA amplitudinea

comodativi

-Metoda

heteroforiei.

Se efectueazi

estul

cu

prisme

la apropiere

gi

la

distan{d.

Este

evaluatd

distanfa

nterpupilard

gi

se aplicd

urm6toareaormul[:

Raportul CA/A=DIP(om)+(DP

"p,o"p.-DP

oot'ng)/AA

-

Metoda

grafici.

Se evalueaz[

unghiurile

de devia{ie

la distanfd

gi

la aproape

cu

ajutorul sinoptoforului.

Se adaugd

entile

negative

dn6

a

-4D

qi

se esteazd

e

acelagi

rdnd la optotip.

Se deseneazd

n

gafic

in

care se noteazd

pe

abscisd numirul

de

dioptrii

gi

pe

ordonatl

convergen{a

n

dioptrii

prismatice.

Tulburdrile

liziologice

ale acomodaliei.

Presbiopia

Presbiopiaeste

un

viciu de

refractie, o

tulburare

fiziologicl

a acomoda{iei

care

apare

n

jurul

vdrstei

de

40-45 de ani

gi

se

manifestd

prin

diminuarea

progresivd a

amplitudinii

acomodative.

Simptome.

Presbiopia

se

manifestd

prin

vedere neclarl

la distan{a

de 33

cD,

accentuatlde o

iluminare

slabd care

este

asociatd

cu astenopie

a

lectur6, cefalee,

hiperldcrimare

i

hiperemie

onjunctival6.

Mecanism.

Presbiopiaeste

rezultatul

unui

proces

e mbdtrAnire

ormali a

cristalinului

care

igi

pierde

lent

elasticitatea

qi

astfel

amplitudinea

comodativi

diminueazd

ind

la

0 dioptrii

in

jurul

vdrstei de 75

de ani.

Scleroza cristalinului se manifestd prin

reducerea elasticit6tii

capsulei

gi

a

plasticit6fii

nucleului

cristalinian

la

care

contribuie

n micd misurl

scleroza orpului

ciliar.

Optica

presbiopiei. Din

tabelul Donders

observdm

cd

la vdrsta de 50 de

ani

amplitudineaacomodativd

este de

2.5D

gi

deci

pentru

a vedea clar

pacientul

trebuie

trebuie sI

indepdrteze ardul de testare

a

40cm. DacS acesta

doregtesi citeasci

la



33cm el are nevoie de

o amplitudine

acomodativl

de 100/33

adic[

de 3D.

Putem

deci s6-i

prescriem

lentild

cu

plus

egal6

cu

diferenladintre

cele

doud valori

(3D-2.5D)

adici

+0.5D.

Dacd doregtesd citeasci la

25cm are un necesar

de

4D

gi

trebuie

prescrisi

lentild

de

+lD.

Corecfia optici. In

presbiopieprescrierea

ochelarilor

se face

n funcfie de distanfa a

carecitegte

gi

la care ucreazd

acientul.

Se

prescriu

entilelecu

plus

cu

valorilecelemai

mici care clarificd

cel

mai mic scris de

pe

cardul

de citit. Pentru

prescrierea

chelarilor

bifocali

sau multifocali

se

poate

parcurge

urmitorul

algoritm:

-calcula{i

ecesarul e dioptrii la distanfd n

functie

de viciul de refraclie

reexistent;

-evaluali

amplitudinea acomodativ[

gi

refineli

umdtate

din

valoarea

ei

ca rezewl

gezerva

comodativd);

-calculati

necesarul

eoretic

de dioptrii in

funcfie

de distanfa

de lucru

(de

exemplu

a

33cm

D);

-efectuati

iferenfantre

necesarul

e

dioptrii

la

distantade lucru

gi

rezerva

acomodativd

ri

umitatedin amplitudinea

comodativd);

-adiugarea

entilelor cu

plus.

Dupd

ce

efectudm

diferenfa de

mai

sus,

valoarea

:ezultatd

este

punctul

de

plecare peste

care

addugdm

progresiv

lentile cu

plus

pdnd

pacientul

edeclar

rdndulcel mai mic

de

pe

;ard

la distanfade lucru aleas6.

Este

foarte

:mportant

ca aceasti

distanfi si

rdm6nd

;onstant[

gi

s5 se verifice

parcursul

:comodafiei

prin

apropierea

cardului

gi

.ndepirtarea

ardului

pdni

vede

neclar.Dac[

parcursul

comodafiei

ste

mic

se

ajusteazd

ientilele

dnd

ce

pacientul

edeclar aproape

intr-un

ntervalacceptabil.

Ochelarii

bifocali

prezintd

schimblri

brugte

:le

puterii

refractive

gi

inilfimea

segmentului

nferior

estecalculatd

n funcfie

Je

ocupatie.Cei care

olosesc chelarii

mai

nult

la citit au nevoiede un segment

nferior

nrai

mare.

Pentru a compensa

anumite

:reteroforii

preexistente

segmentele

:nferioare

se

pot

descentra.

Lentilele

rrogresive

unt

mult

mai

avantajoase

a acei

rresbiopi

care

nu

pot

folosi ochelarii

bifocali

datoritd

saltului

care

apare a

privirea

n

jos.

Curbura suprafeteiunei

lentile

progresive

cre$tespre nferior. Aceastd entild

are

patru

zone

optice; zona sfericl

pentru

distan{6,

zona

sfericd

pentru

citit, zonade tranzifie

gi

zona

perifericS.

entilele

cilindrice

se

aplicd

pe

suprafata

osterioard.

Corecfia chirurgicall. Noile tendinledin

chirurgia

efractivd

autd

gdsirea

nor solulii

pentru

corectarea

resbiopiei.

Cu

ajutorul

laserului cu

excimeri s-a

incercat realizarea

unei ablafii concentrice

corneeiastfel ncdt

pentru

un

anumit diametru

pupilar

si se

obfind o

putere

refractivl

prestabilitd.

n

cazul n care

pacientulprivegte

a 33cm se

produce

reflexul de mioz[

gi

pentru

acel

diametru curbura corneei trebuie

sd fie

calculatd astfel

tncdt si

permitd

vederea

clari la acea distan{6.

Cdnd

pacientul

privegte

a distanfd, iametrul

pupilar

cregte

la o noud

valoarec5ruia i corespunde

alti

curburd comean6.

Datoriti varialiilor

individuale

ale diametrului

pupilar

departe-

aproapeeste

oarte

greu

de

gisit

un algoritm

de calcul

al tratamentului

u

laser

gi

de aceea

rezultatele

au un

grad

de

imprecizie

idicat.

O alti direclie

de cercetare

n tratamentul

presbiopiei

este

keratoplastia

conductivd.

Studiile

clinice

FDA

faza a IIIa

incearcd

d

argumenteze

ceastd

ehnicd

care

pdnd

acum

a

fost folositd

doar

in

tratamentul

hipermetropiei.

Keratoplastia

conductivd

este

mai

pulin

invazivl

decdt tratamentele

laser

gi

constd

n

plasareaunor

puncte de

tratament

pe

comee

cu

ajutorul

unei sonde

care

emite

unde radio.

Ele au

efectul

de a

aplatiza

one

mici din

comeea

eriferici.

Se

poate

induce

la

nivelul

corneei

o

multifocalitate in trepte. Deoareceaceasta

tehnicdeste

eversibill

o altd

abordare

r

fi

inducerea

unei miopii

pe ochiul

nondominant

anizometropiei,

dupd

prealabild a

Implantele

intraoculare

folosite

uzual

in

operafiile

de

cataracti

au un singur

ocar

9i

nu

pot

simula

acomoda{ia.

Pentru

ca

pacientul sI

vad6 clar

la distanti

9i

la

aproape

este

nevoie de

implante

multifocale

cu

2-3

zone optice

concentrice

sau

de

57

.l}



implante

asferice.

Atunci cdnd

privesc

aproape e

produce

o mioz6

reflexd

gi

aria

pupilari se reduce

deasupra

onei optice

cu

puterea

dioptricd cea mai

mare. Diametrul

pupilareste oartevariabil

gi

de aceea u se

obf

n

intotdeauna

ezultate

atisfrcitoare.

Cu

toate

cA

implantele

multifocale au o

ad0ncime

a

focusului

superioard

celor

unifocale,

ensibilitatea

e contrast ste

mai

mic6

9i

deci

calitatea

imaginilor este

diminuati. Orice

descentrare

ostoperatorie

a

implantului

poate

duce

a scddereacuitalii

vizuale.

Tulburdrile

patologice

ale

acomodayiei

gi

convergenlei

Insuficien{a

acomodativi

lnsuficienta

acomodativ6

este

o inabilitate

constantd

de a

produce necesarul de

"

acomodafie

corespunzdtor

pentru

vArsta

gi

starea

refractivd

a

pacientului.

Acest

fenomen

pare

ncd de la

inceputulefortului

acomodativ

spre

deosebire

de astenopia

acomodativi

areeste

progresivi.

Etiologie:

medicamente

arasimpaticolitice,

antihipertensive,

tranchilizante,

contraceptive,

iroze, ebr6, raume,carenle

vitaminice;

dacdafec{iunea

stemonocularl

ea

poate

i

produsd

de ciclite,

glaucom

sau

traumeoculare.

Tabloul clinic

este caracteizat

pirn

vedere

neclari

a citit,

vederenormald

a distan{6

i

obosealb

ocular[.

La

fixafia aproape se

observI

o exoforie

qi

daci incearcd

si

acomodeze

oate

apirea esoforia.

Tratament.

Este important

s5

se

elimine

cauza

gi

si

prescriem

temporar sau

permanent

cea

mai micl

lentilI

cu

plus.

Dacd

a

insuficienta

comodativ[ easociazd

o

insuficienfd

de

convergenld

tunci

pot

fi

indicate

exercifii

ortoptice. Uneori

sunt

necesare

gi

miotice

pentru

a stimula

acomodatia.

Astenopia

acomodativi

Astenopiaacomodativi

este determinat[

de

ineficien{amen{inerii

unui

efort

acomodativ

constant

corespunzdtor

v6rstei

gi

stirii

refractive.

Etiologie:

slibire

general[,

boseal5,

icii de

58

refracfie

necorectate,

istanfd

e

lucru

mic6,

computer,

medicamente;

Tabloul clinic.

Vederea

la citit

devine

neclarddupd

un timp

gi

vederea

a distanlE

este normal6.

Parcursul

acomodativ

se

modificd

pe

misurd ce

obosegte

a testare.

Pacientul

prezintd o esoforie

la fixarea

aproape

gi

poate avea

insuficienfd

de

convergenfd

care determind

perturbdri

ale

vederiibinoculare.

Tratamentul

se bazeaz6,

pe

odihnS,

vitamine, corectarea

viciilor

de

refracfie,

prescrierea

e

lentile

cu

plus

temporar

9i

exerci{ii ortoptice

a cei

cu insuficien}d

e

convergent6.

Iner{ia acomodativl

Inerfia

acomodativd

eprezintd

nabilitatea

de a adapta

acomodafia

la schimbarea

distanfei

de

fixare.

De

exemplu

dacd

pacientul

citegte

gi

apoi

priveqte

brusc

la

distan{6 l

va vedea

eclar.

Etiologie: anizometropii,

boseali

generalE,

pupild

Adie;

Tabloul clinic.

Pacientul

re

n

general

este

30 de ani

gi

inifial

vedere

este

neclarS

a

aproape; poi

vederea

e

clarifici

gi

devine

neclari dacd

privegte

rusc

a

distan 6.

cest

fenomen este

intermitent

gi

parcursul

acomodafiei

u esteafectat.

Tratamentul

presupune

dihnd

gi

vitamine.

Dacd este

asociati

cu

insuficienta

de

convergenfi

atunci

sunt

necesare

xercilii

ortoptice.

Paralizia acomodativl

Paralizia

acomodativd

apare

paraliziei

mugchiului

iliar.

datoriti

Etiologie: congenitald

par:alizia

e nerv

III,

agenezia

mugchiului

ciliar),

traumaticd

(traumatism cularcu midriazd, raumatism

cranio-cerebral),

medicamentoasd

(anticolinergice-fenergan, ntipakinsoniene,

antispastice;

cicloplegice-atropini,

homatropinS,

copolamind),

oxic[

(difterici,

botulinicl,

tetanicd,

ciuperci,

sulfur5 de

carbon), infecfioasd

(meningite TBC,

poliomielit6,

sifilis,

encefalite),

tumorald

(anevrisme,

tumoare

pineal6), diabet

(datoritd

microangiopatiei

vasa

nervorum

nervului III).



Tabloul

clinic. Emetropii

au vedereneclard

la

citit,

miopii au o simptomatologie

atenuata

gi

hipermetropul vede

neclar

aproape

gi

la

distantd.

Uneori

simptomatologia

ste asociatl cu

paralizia

convergenfei.

DacI afecliunea

este

monoculard

i

nsolitdde

midriazd eprezinti

de

fapt o

paralizie

a nervului

III.

Tratamentul

principal

este etiologic.

Se

prescriu

gi

ochelari

cu lentile de

+4D

gi

prisme cu baza

nazal

pentru

a

putea vedea

aproape.

Dacd

paralizia

este

parfiald

se

pot

prescrie

miotice

(pilocarpina l-2%)

9i

r

itamine

.

Spasmul

comodativ

Spasmul

acomodativ

este

produs

de

o

,

contracfie

a

muqchiului ciliar

avdnd

ca

rezultat

o acomodatie

ontinud

atdt

pentru

aproape

At

gi

a distanf5.

Tablou

clinic.

Vederea la distanfd

este

fluctuantE,

eclarl

gi

la citit

se

produce

o

senzalie

e

eni

ocular6, boseald

i

cefalee.

Acest5

afecfiune

apare

mai ales

la

adolescenfi

areau

avut

perioade

ntense

e

lucru

a distant6

e fixaremici

sau

a

aparate

optice

care

induc

spasm acomodativ

ex.

microscoape).

Autorefractometria

ftrd

cicloplegie

roduce

spasm

acomodativ are

se

manifestd

prin

inregistrarea

unei

pseudomiopii.

Spasmul

acomodativ

este

insolit

de

miozd

gi

de excesde

convergentI.

Punctul

proxim

este

mai

aproape

decit

normal

gi

amplitudinea

acomodatiei

este

normal6.

Etiologie:

vicii de

refracfie

necorectate,

stress,

evrozl

funclionali,

oboseali,

citit

in

conditii

de

iluminare slabe,

medicamente

(p

ocarpinS,

mintacol,

ezerind, cetilcolinS),

intoxicatii medicamentoase (morfind,

digitals);

Diagnosticul

diferenfial

se

face cu

hipermetropia

necorectatd,

iridociclite,

pseudomiopii

induse

de

diabet,sulfamide,

aceti

colinesteraze);

Tratament.

Este

important[

corectarea

viciilor

de refrac{ie,

estabilirea ondiliilor

de

iluminare,

odihn6,

evitarea

stresului.

Dacd

prezintdesoforie

a

aproape

se

adaugi

+2.50D

in segmentul

inferior

aI unor

ochelari

bifocali. Foarte rar se

prescriu

cicloplegice

pentru

intreruperea spasmului.

Daci se depisteazE cauza se

face un

tratamentetiologic.

Insuficienfa

de convergen{i

Insuficienfa

de convergenfi reprezintdun

dezechilibru

in mentinerea

convergentei

binoculare. Semnul

cel mai

important

este

inabilitatea

e a susfine

uziunea a

vederea

aproape

datoritd diminuirii

puterii

de

convergenfd

uzional6.

Tabloul

clinic.

Pacientulvede

?n ceatd

a

modificarea

ocusuluide

la distanf l aproape

qi

prezintd

end

ocularS, efalee,

omnolent5,

diplopie

intermitentd

gi

vedere neclari

la

citit

mai ales atunci

cAnd

amplitudinea

acomodativd

este

scdzut6. nsuficienlade

convergenti

este

insoliti

de exoforie

mai

accentuati

la aproape.

Punctul

proxim

de

convergen{i

este

mai

indepdrtat

decdt

normal.

Amplitudinea

acomodativd

binocularl

este redus6,

dar cea

monoculard

este

normald.La

testarea

uncfiei

binoculare

se

constatd

o

diminuare

a

parcursului

fuziunii binoculare.

Etiologie:

- Insuficienfa de convergenli primari

implicl

factori

predispozanfi cum

ar

fi

distanfa

interpupilarl

scizutd,

profesii in

care

se folosegte

mult

vederea

monoculard'

Factorii

precipitan{i sunt

v6rsta,

sarcina,

parasimpatoliticeleau

astenopia.

-

Insuficienfa

e

convergenfl

secundari

este

produsi de

heteroforii,

insuficientd

acomodativS,

miopii,

hipermetropie

mare,

anizometropii

mari,

lentile

descentrate,

chirurgia

strabismului,

encefalitf,,

pupila

tonicdAdie,uveit6, raumi ocularS.

Diagnosticul

diferen{ial

se

face cu

vicii

de

refractie

necorectate.

insuficien[a

acomodativd

la

acegti

pacienfi

chiar

dacd

punem

o

prismd cu baza

nazal

a citit ei

nu

v6d

mai

clar

spre

deosebire

de cei

cu

insuficien{I

de convergenfd).

Evaluarea

clinici

necesitd

ni{ial

refracfia

frrI cicloplegie,

dupi

care

se

noteazd

punctul

proxim de convergenfd

normal

este

de 6cm).

Se

detecteazd

rice

heteroforie

rin

t

59



reste

de

acoperire

upl care

se mdsoari

cu

aripa

Maddox.

Se

testeazd

puterea

de

convergenld

fuzionald

cu ajutorul unor

prisme

progresivecubaza

emporal

care

a o

anumitd valoare vor determina aparilia

diplopiei.Cu

c6t

valoarea

cestora ste

mai

mici

cu atdt

diagnosticul

este

mai

concludent.

acd

se esteazd u o

prism[ de

-lDP

cu baza

nazal vedereaaproape

devine

mai

clar[.

Tratamentul

insuficientei de convergentd

presupuneluminare

bund

gi

relaxarea

upd

perioadele e

lucru aproape.De asemenea

este

importantl

corectarea viciilor

de

refraclie

descoperite.

Miopia

poate fi

corectati total sau ugor supraoorectati

(pentru

a

fo(a

pufin

reflexul acomodatie-

convergenfi)

gi

hipermetropiasd

fie ugor

subcorectati.

acien{ii n vdrsti nu

pot

face

tratament

ortoptic

gi

de aceeaochelarii

de

citit

trebuie

sI confind

prisme

cubaza

nazal.

Tratamentul

ortoptic

se

indicd

pentru

imbunitilirea

convergenfei binoculare

gi

diminuarea

diplopiei

patologice

Astfel se

prescriu

exercilii

de apropierea

unei

{inte

(creion)

de

punctul

proxim

de

convergent6

pdn6

cAnd

pacientulvede dublu. Pacientul

trebuie

s[ se concentreze

d vadd o singurd

imagine

a vdrfului creionului

gi

sd incerce

din

ce in ce mai aproape.Sunt

necesare ca

15

exercitii de 5 ori

pe

zi. Dupi

o

perioadd

se

fac

aceleagi

exercilii dar addugdnd

o

prismd

de 6D

cu baza emporal.

La cei la

care

tratamentul ortoptic

nu dd rezultate se

prescrie

o

prisml

cu baza

nazal

care

are

valoarea egal6

cu

jumdtate

din unghiul

deviafiei

a aproape.

Paralizia convergen{ei

Paralizia

convergenfei

este sinonim6 cu

absentaconvergentei,

enomen nt0lnit in

urrna

traumatismelor

cranio-cerebrale.

encefalitei,

accidente vasculare

mezencefalice,

clerozamultiplS, ifterie.

Tabloul

clinic

este dominat de diplopia

binoculari incrucigati

doar

pentru

aproape,

exotropie

pentru

aproape

gi

acomoda{ia

normal6. Practic

punctul proxim

de

convergenli

este absent

gi

vederea

binoculard

ste

grav

afectatd.

60

Tratamentul

este ?n

principal

etiologic

qi

rdmAne

in sfera

neurologiei

gi

neurochirurgiei.

Tratamentul

ortoptic

de

baz6esteocluzia.

Estedificil

sd determinlm

valoareaunor

prisme

cu

baza nazal

fiindcd

diplopiavaiazd

n funcfie

de distan{i.Acest

fapt altercaz[

de asemenea

i

rezultatul unei

eventuale operalii

asupra

mugchilor

extrinseci

i

globului

ocular.

Spasmul

de convergen{5

Spasmul

de convergen{i

este asociat

de

cele mai multe ori

cu

spasmul

acomodativ.

VICIILE DE REFRACTIE

Generalitdyi

Ochiul este

un sistem

optic adaptativ

cu o

putere

de refractie

de cca 64D.

75%

din

aceasti

valoare este

refracfia de

la nivelul

interfefeiaer-cornee

48D)

gi

restul

estecea

produsd

de cristalin.

Acesta

poate

suplimenta

puterea

refractivl

a ochiului

prinh-un

mecanism

numit

acomodafie

are

permite

vederea lari

a obiectelor

propiate.

Refracfia ocularl

este

rezultatul

unui

echilibru

intre

patru

variabile

refractive

fundamentale:

ungimea

axiali

a

globului

ocular,

putereadioptricd

a comeei,

puterea

dioptricd a

cristalinului

gi

addncimea

camerei anterioare.

Analizele statistice

descriptive fectuate

e

diverse

populafii

au

aritat distribufia

gaussian[

,

in clopot"

a

fieciruia dintre aceqti

parametrii.

Corelalia

acestora stedeterminatd

oligenic, actorii

de mediu

fiind secundari.

Emetropi* Ametropia

Defini{ii.

Emetropia

reprezintl o

stare

refractiv6 a ochiului

in care

cele

patru

variabile

refractive

fundamentale

lungimea

axialda globului ocular,putereadioptricda

comeei,

puterea

dioptricd

a cristalinului

gi

addncimeaamerei

nterioare)

eafl5

ntr-un

echilibru

in

care

razele

uminoase

venite

de

la

o distanfi

mai mare

de 6m

(infinitul

oftalmologic) ocalizeazd

pe

retinl intr-un

punct

numit

punct

focal secundar.

Ametropia este

o stare

refractivd

a

ochiului

in carecorelafiadintre

variabilele

efractive

estemodificatb

n sensul 6,

azeleuminoase

venite de la o distantd

mai mare de 6m

nu



i

mai

focalizeazd

e

retind ci

inainte sau

in

spatele

i. Ametropiaeste

un termensinonim

viciilor

de refrac{ie care

imbracd

forme

variate

cum ar fi hipermetropia,

miopia

gi

astigmatismul.

Date

statistice.

Analizastatisticd

escriptivd

aratdo distribufie

gaussianl

in

clopot" a

emetropiei,

ipermetropiei

i

miopiei.

Bralul

din

dreapta

al curbei inregistreazd

alorile

hipermetropiei

i

cel din stdnga

pe

cele ale

miopiei.

Paradoxal,

drful curbei

care aratd

procentul

maximnu se afl6

a 0D ci

Ia

+lD.

in consecintF

5% dintr-o

populatie

se afld

in intervalul

0-+1.9D.

Existd

totugi o

simetrie

n ceea ce

privegte

proporfiile in

cazul

valorilor de

-lD

gi

+3D.

Miopii

situafi

in intervalul

0-

-4D

se

afld n

propo4ii

egale

cu

hipermetropii

intre

+2

qi

+6D.

In

concluzie

cca 95%o in

ametropii

se

afl[

"in

intervalul

4D-

+6D gi

ele reprezintd

ariafii

ale

emetropiei

gi

nu stdri

patologice.

Distribufia

aussiani

e

aplici

gi

celorlalte

trei

variabile refractive.

Datele

statistice

aratd

o lungime axiald

de

24.5+l-0.85mm,

puterea ioptrici a corneei

43.1+l-1.62D

i

puterea

refractivi

a cristalinului

19"7+/-

1.62mm.

Clasificarea

ametropiilor.

in ametropii

echilibrul

dintre

variabilele

refractive este

rea$ezat

a o

noud valoare.

Dacd toate

variabilele au

suferit modificdri

atunci

ametropia

^

rezultantl este

ametropie

de

corelatie.

n

cazul in care

numai

unul din

parametrii este

modificat

apare

o ametropie

component6.

e

exemplu,

ungimeaaxiall

este

parametrul el mai frecvent

modificat

in

cadrul

acestui tip

de ametropie.

in

ametropiile

sferice

focarul secundar

este

punctiform spre deosebirede amehopiile

asferice

n care

ocarul este

nepunctiform.

Ereditatea

oacd

un

rol important

n aparilia

ametropiilor

fapt

confirmat

de studiile

genetice

efectuate

atit

pe

gemeni

uniovulari

citt

gi

pe

familii. Acestea

au

evidenfiat

transmiterea

geneticd

a corelaliei

dintre

puterea

refractivi

a comeei

gi

lungimea

axiald

a

globului

ocular.

Ametropiile

mici

sunt

transmise

oligenic

spre

deosebire

e

cele mai care

se ransmit

monogenic

i

sunt

autozomal

dominante.

Evolu{ia

stirii

refractive. Cea

mai

importanti

variabild care influenfeaz6

refraclia oculari

este

lungimea axiald

a

globului

ocular.

La nagtere ceasta stede

cca

l8mm

gi

determind o

hipermetropie

fiziologicd.Ochiul

cre$te ccelerat

dna a 3

ani c6nd

lungimea

axiald atinge

23

mm.

Aceasti

modificare

produce

de

fapt o

diminuare

a

hipermetropiei iziologice

cu

l5D.

in faza

juvenili

de

cregtere

ent6, ntre

v6rstade 3

ani

gi

14 ani,

lungimea

axial[

cre$te

u 0.lmm

pe

an

astfel ncAt

n

jurul

vdrstei

de 7

ani hipermetropia

iziologicd

diminueazd

oartemult.

Dup6 aceastd

irsti

tendinta

se

inverseazd

spre miopie. Din

aceste

motive

in

practicd nu se

prescriu

ochelaricopiilor

mai mici de

7 ani care

au o

hipermetropie

mai micd

de

+1.5D

9i

neasociatd

u

strabism.

AMETROPIILE

SFERICE

Hipermetropia

Defini{ie.

Hipermetropia

este

o ametropie

sferic6 n care

razele

uminoase

venite

de

la

mai

mult de

6m

(infinitul

oftalmologic)

focalizeazd intr-un punct focal secundar

situat

n spatele

etinei.

Optica

liipermetropiei.

in hipermetropia

axial5

ochiul

are o

lungime

axiald

prea

micd

sau

etina

este

prea

n

fa15astfel

nc6t tazele

paralele

venite

de

la mai

mult

de

6m

focalizeazd

in spatele

retinei.

Razele

emergente

ormeazd

pe retin[ o

imagine

nepunctiformd,

n cerc

de

difuziune.

Daci

nzele incidente

vin de

la un

obiect

situat

mai aproape

e 6

m de ochi,

punctul

focal

secundar se transleazd spre dreapta,

indepirtdndu-se

de

retin6.

In consecinld

hipermetropul

edeneclar

atdt

a distantd

dt

gi

la aproape.

Cu

cdt

razeleobiect

sunt

mai

divergente

cu atAt

razele

magine

sunt

mai

convergente

i

imaginea

se deplaseazd

pre

dreapta.

Cum

poate

un

ochi

hipermetrop

d

focalizeze

maginea

pe

retind?

Este

absolut

necesar

ca

rczele

obiect

care

ajung

pe

suprafala

efractivi

si fie

convergente

i

nu

divergente.

Dac6

prelungim aceste

raze

61



obiect

(sau

razele incidente)

ele

se vor

intersecta

ntr-un

punct

ocal

gi

putem

spune

cd

acolose

afl6

un obiect

virtual

care

a emis

acele aze.

Dacl

obiectul

virtual

se

afld intr-

un anumit punct in spateleretinei atunci

razele or focaliza

pe

retin6.Acel

punct

este

punctul

remotum

situat la hipermetropi

intotdeauna

n

spatele

retinei. De exemplu

un

ochi hipermetrop de

+3D

are

un

punct

remotum

situat la l/3=0.33 m in spatele

corneei

aceasta

stedistanfa ntre cornee

gi

punctul

remotum).

Concluzii:

-Punctul

emotum

al ochiului hipermetrop e

afld

n

spatele

etinei.

-Punctulproxim estemai indep[rthtde ochii

decdt

ormal.

-Amplitudinea

acomodativieste

normali

gi

in concordanficu

virsta

pacientului.

-Parcursul

comoda{iei

stediminuat.

Clasificarea

hipermetropiei

-Clasificarea

optici :

oHipermetropia

xial[ estecel

mai frecvent

tip de hipermetropie

gi

se caracterizeazd

printr-o

ungimeaxiali a

globului

ocular

mai

mic6 decdt

normal. Acest fenomen de

micporare lungimii axialepoateavea oc n

cazul unor

tumori coroidiene, sclerite

posterioare,

edem macular sau tumori

intraconice.

oHipermetropia

e curburi estedeterminati

de o diminuare

a curburii suprafefei

anterioare

comeei. n

general

aseobservd

la cei cu microcornee.Ecuatia de opticd

geometrici

care

stabilegte

elalia

dintreraza

de curburl a corneei

gi

puterea

ioptricl este

derivat[din legea efrac{ieiSnell

D:K/&

D

puterea

ioptricd

Ki indicele eratometric

337.5)

&

razade curburd

De exemplu dacd o cornee cu raza de

curburdde 7.7mm

are o

putere

dioptricdde

43.83D

Si

raza suferS

o

varialie

de lmm

atunci

puterea

dioptrici se modifici

cu

6.54D.

rHipermetropia

de indice apare

printr-o

scddere

a

indicelui de refracfie

al

cristalinului.Oscilafiiale acestuia

ot

apirea

62

datoritd

varialiilor

glicemiei

in diabetul

zaharat.

-Clasificare

clinici :

oHipermetropia

micd are

valori mai mici de

+3D. Este cel mai frecvent tip de

hipermehopie.

oHipermetropia

medie

se afl6

intre valorile

+4-+6D.

oHipermetropia

mare

in care valorile sunt

mai mari de

+6D.

Acomoda{ia ochiului

hipermetrop.

Dupi

cum s-a observat

in

primul

paragraf

al

acestuicapitol,

starea efractivl

a ochiului

este influen{atdde

factori

genetici

qi

de

mediu.

n mod normal copii

p6ni

in vdrsta

de 3 ani au o hipermetropieiziologicdcare

atinge

+2D.

Cregterea

ungimii axiale

a

ochiului

scadeaceasti

hipermetropie

i

in

jurul

vArsteide

15 ani se

atingeemetropia.

Hipermetropia iziologicd

este

compensatd

de copil

prin

acomodafie.

Cristalinul

suplimenteazdnecesarul

de dioptrii

in

funclie de

amplitudineaacomodativd.

La

ochiul hipermetrop e

produce

o acomodafie

permanent[

gi

pentru

distanfd

qi

pentru

aproape.Acest mecanism

are

rolul de a

mascao partedin hipermetropiaotald cu o

valoare numiti hipermetropie

latent6.

Diferentadintre hipermetropia

otald

9i

cea

latentd este hipermetropia

manifesti

observabi16a refrac{ia ubiectivd.

Htotula=Hr-ifestA*Hlatenta

De aceea

a

examinarea

cuitdlii

vizualeun

t6ndr hipermetrop

poate

avea

o acuitate

vizuald

616

fer6 corecfie opticA.

El are

nevoie

de corecliedoar

pentru

citit.

La 40

de

ani apare

presbiopia

gi

atunci datoritl

sciderii amplitudinii acomodative

hipermetropia

nu mai

poate

fi compensati

fapt reflectat

in

necesitatea

unor ochelari

pentru

distanfd.

In hipermetropiile medii

9i

mari efortul

acomodativ nu

poate

compensa

vederea a

distantd

i

atunciaceqti

acien{i

u nevoiede

ochelari

permanenfi

gi

la distanfd

gi

la

aproape.

Cele doui componenteale

hipermetropiei

totale

(hipermetropie

latentd

gi

cea

manifestl)

variazd

intr-o relatie invers



propo(ionald. La

copil existd numar

hipermetropie

latentS. Aceasta scade

progresiv

i

disparen

jurul

v6rsteide 60 de

ani.

Hipermetropia manifesti cre$te

progresiv tingAnd aloareamaximd a 60 de

ani.

n cazul

pacienfilor

hipermetropi

fortul

acomodativ

ustinutduce la o hipertrofiea

mugchiului

ciliar.

La

copii, stimularea

reflexului

acomoda{ie-convergent6

oate

determina

pariliastrabismelor comodative.

Calcularea

ipermetropiei otale

presupune

eliminarea

efortului acomodativ

prin

cicloplegie.

Refractometria

up[ cicloplegie

aratd

aloarea

ipermetropieiotale.

Simptomatologia.

Hipermetropiile

n

care

amplitudinea acomodativi comilenseazl

hipermetropia

otal6,

sunt

asimptomatice.

Efortul

acomodativ

permanent

oate

duce

cu

timpul

la astenopie comodativd au

spasrh

acomodativ

mai

ales

dupi activitate

prelungiti la distantd

micd de fixare.

.{stenopia

acomodativdse

manifestd

prin

oboseal5

ocular6,

jenb

ocularS,

cefalee,

somnolent[

gi

dupl un timp

vederea a

aproape

devine

neclar6. Asocierea

hipermetropie-ambliopie

ste

recventdmai

ales in cazul hipermetropiilor ffid,

anizometropiilor

sau

strabismelor

acomodative

nerefractive.

in

hipermetropiile

axiale examenul

polului

anterior

evidenfiazd

o cornee

gi

o camerd

anterioard

e dimensiuni

mici. La

fundul de

ochi

este caracteristic

aspectul

de

pseudonevritl pticd

hipermetropicd

n care

discul

optic

apare congestionat

similar

edemului

apilar

dar

Erdhemoragii.

Afec{iuni

asociate

ipermetropiei:

-la copii mai mici de 7 ani (media4.5 ani),

hipermetropia

poate produce

esohopia

acomodativd

efractiv[

datoriti

stimul6rii

reflexului

acomodatie

onvergen{I

rintr-un

efort

acomodativ

us{inut.

n aceststrabism

raportu

convergenfd-acomodativS/acomoda-

lie

este normal

gi

deviatiile

departe

gi

aproape

untegalesau

au diferente

mai mici

de

10DP.

-la

copii

gi

tineri

intre 7-25 de

ani,

hipermetropia

necorectatd

poate

induce

spasme comodative, stenopie

comodativd

sau nsufi

ien 5

acomodativd.

-dupd

40

de ani hipermetropia xiald

poate

i

un factor

favorizant

pentru

declangarea

glaucomului cu unghi inchis datoritd

dimensiunii

eduse

a diametruluicomean

qi

a adAncimiicamereianterioare.

-ambliopia

poate

fi determinati de

anizometropii.

Corecfia

hipermetropiei. Existi mai

multe

posibilitdli de

corec{ieale

hipermetropiein

funcfie de numdrul de dioptrii

gi

de

v6rsta

pacientului:

corecfia

opticd

(cu

lentile

aeriene

sau lentile de contact)

gi

corecJia

chirurgicalS

-Corec{ia opticl cu lentile aeriene. In

hipermetropie

e

prescriu

entile convergente

(+).

Acestea

modificd vergen{a

razelor

luminoase

aducdnd

punctul focal secundar

pe

retin6.

Dacd

prescriem

o lentild

care

are

focarul in

punctul

remotum atunci

imaginea

se

formeazd

pe

retin6.

Regulile

pentru

prescrierea

de ochelari

la hipermetropi

sunt

urmdtoarele:

ola

copii

mai mici de

4 ani se evalueazi

hipermetropia

totald

dupl refraclie

cicloplegicd i seprescrie aloarea isit6.

rla

copii

mai mari de

4 ani se

prescrie

entila

convergentl

maximdcare

permite

o acuitate

vizualdmaximd

ex.

vederea lard

a rdndului

6/6 al optotipului

Snellen).

ola

copiii

cu

esoforieacomodativS

efractivd

se ace

efracliacicloplegicd

i

se

prescrieo

lentili cu

plus

egald

cu

valoarea

hipermetropiei

totale.

Acegti ochelari

controleazi

devia{iaat6t

a distanfd

dt

9i

la

aproape.

Dacd corecfia

optici este

ntdrziat[

sau nu poate corecta otal devia{iaatunci

esotropia

acomodativd

devenit

par,tiald

i

t

necesitd

risme

sau corec{ie

hirurgical6.

n

esotropia

refractivd non-acomodativl

se

prescriu

ochelari

bifocali

cu

lentile

cu

plus

egale

cu

valoarea

hipermetropiei

otale

la

distanti

la care se

adaug[

+3D

pentru

aproape.

rhipermetropia

asimptomaticd

a

copii

mai

mici de 7

ani trebuie

corectatd

doar

dacd

dupd

refracfia

cicloplegici

se obfin

valori

mai mari de

+l

.75D.Dacdcopilul

prezintd

63



tulburiri

subiective

pecifice ipermetroptet,

aceasti

eguld

nu se respectd

i

i

se

prescriu

lentileconvergente.

rla

tineri

gi

adulfi

cu

vdrstasub 35 de

ani se

prescriu entile cu plus egale cu valoarea

hipermetropiei

atente.

Se testeazd

are este

cea

mai

puternicd entili

cu

plus

cu care

obline

acuitatea

vizuall

maximd

(vede

clar

rdndul6/6 al

optotipuluiSnellen)

i

se

ndicd

folosirea

acesteiadoar la citit. Se

poate

subcorecta

ipermetropia

a

copii

gi

tineri

atita timp

c6t existi

acomodalie

activ6.

Este

gregit

s6

prescriem

o

corecfie egal6 cu

hipermetropia

otald

la un copil de

vdrstd

gcolard

deoarece

ocmai

efortul acomodativ

amorseazd ranzilia de la hipermetropie

a

miopie.

ola

un hipermetrop u

vdrstade

35-40

de ani

care nu vede

clar la citit

dar

vede clar

la

distan 6 e

prescrie

eamai

puternic[

entild

cu

plus

cu care

vede clar

rAndul 616 al

optotipului

Snellen.

Prescriindu-iochelari

permanenfi

a

mai

cigtiga 5

ani far[

ochelari

progresivi (acegtia

devin

necesari cdnd

amplitudinea

comodativl

cade ub D).

ola

pacientii

peste

40 de ani, instalarea

presbiopiei

(fenomen

care apare mai

devreme

la hipermetropi) determind

prescrierea

unor lentile cu

plus pentru

distanf[

gi

separat

pentru

aproape. Acegti

pacienti pot

beneficia

de ochelari bifocali

sau multifocali.

Pentru

prescrierea

cestora

se

parcurg

urmdtoarele

tape:

-efectuati

efraclia br[ cicloplegie;

-calculali

necesarul e dioptrii cu

plus

pentru

distanf6;

-mSsurati

necesarul

pentru

aproape

pentru

a

avea un

punct

de

plecare;

necesarul e

dioptrii a 33cmeste e 100/33:3D;

-calculafi

amplitudinea acomodativd

monocular

i

binocular;

-calculali

jumitate

din amplitudinea

acomodativl

(ex.

daci este 3D

plstrafi

in

rezerv[ L5D);

-sc6deli

din

necesarul e

dioptrii

Ia aproape

rezerva comodativ[;

-adaugali

progresiv lentile

cu

plus

la

r

aloarea

precedenti

gi

verificafi

permanent

parcursul

acomodatiei

apropiafi

cardul

de

o+

ochi

pdnd

nu se mai

vede

clar

apoi

indepirtafi-l

pdnd

nu se mai

vede clar

gi

calculafi

arcursul

comodafiei);

-efectuafi

refracfia

cicloplegicd

pentru

a

calculahipermetropia

otal6;

Inllfimea

segmentului

ifocal

trebuiesd fie

evaluatl in

raport cu centrul

pupilei.

Segmentul a fi descentrat

pre

nazal cu cdt

distanfa de citire este

mai micd, distanfa

interpupilar6 este

mai mare

gi

puterea

dioptricd

este mai

mare. De asemenea

heteroforiile

preexistente necesiti o

descentrare goar[

a segmentului

n funcfie

de

magnitudineaor. Saltul

maginii

este

un

dezavantaj l ochelarilor

bifocali. El este

cu

atdt mai accentuat

cu c6t centrul

optic se

indepdrteazd

de marginea

superioard a

segmentului

nferior. Atdt ochelarii

bifocali

cAt

gi

cei multifocali

produc

un efect

prismatic

care este egal

cu

produsul

dintre

deviatia

de la centrul

optic

ai

puterea

dioptricd a

lentilei.

La

prescrierea

ochelarilor bifocali

trebuie luate

in

consideratie

indltimea

segmentelor

bifocalului,

nclinafia

pantoscopicd,

fectul

prismatic

Ai

compensarea

oriei

verticale a

anizometropi.

Marginea

superioarl

a

segmentului

nferior

se

ajusteazd

n funcfie

de ocupalie

. Utilizatorii

de computere

au

nevoie

de un

segment

nferior mai

inalt cu

marginea

superioari

aproape

de

marginea

pupilei.

Inclinafia

pantoscopicd

oate

varia

intre 2

gi

20 de

grade

gi

centrul de rotafie al

ochiului se

afl6

pe

orizontala

are rece

prin

centrul optic

al lentilei

pentru

distantd.

Compensarea

foriei verticale

in

anizometropii se

face

prin

calcularea

deviafiilor

prismaticecu ajutorul

regulii lui

Prentice (DP=h*D) gi prescrierea unor

segmente

nferioare

e ndltimi diferite.

Corec{ia cu

lentile de contact

(vezi

capitolul

entilele de contact).

Corec{ia chirurgicali

a hipermetropiei e

poate

realiza cu ajutorul

laserului

cu

excimeri

sau

a implantelor

refractive

(IOL

phakic).

Tehnica

LASIK

(laser

in situ

keratomileusis) este

indicatd

in

hipermetropii

de

pdnd

la

+3.50D.

Hipermetropiile

mai mari de aceastlvaloare



Jar

mai mici de

+5D

beneficiazi ie de

:ehnica LASEK

(laser

epithelial in situ

seratomileusis),

ie de implante refractive

.\rtizan,

Vivarte) in funcfie de

grosimea

,-omeei. ipermetropiile e

peste

+5D

pot

fi

:Lrrectate

numai cu ajutorul

implantelor

:efractive.

rliopia

Definifie.

Miopia

este

o ametropie fericd

n

::re

razele uminoase enite de la mai mult

:3 6m

focalizeazd intr-un

punct

focal

.ecundar

ituat

n fala retinei.Acest enomen

-:i'lectd

un dezechilibrul dintre

puterea

;;.-rptrici

qi

lungimea axialI

a

globului

:.:.r lar.

l)ptica

miopiei

Punctul

remotum

in

miopia

axiali. In

::3st

tip de

miopie ochiul are o lungime

:',:3ld

mare

gi

astfel razele

luminoase

'.calizeazd

intr-un

punct focal secundar

n

',:a

retinei. In acest

punct

razele se

...erseazd

i

pe

retind

apare un cerc de

,.:-lziune.

Pentru iecare0.4

mm

in

plus

a

-:.gimii

axiale

miopiacregte u

o dioptrie.

.-

miopie

punctul

remotum este

punctul

-"::l

principal

al

ochiului situat

intre

-:lnitul

oftalmologic

i

ochi.

Magnitudinea

-

rpiei

este

exprimatd in

dioptrii care

-::rezintd

inversul distanfei

dintre

punctul

-.:otum

gi

ochi.De

exemplu a

un miop de

iD

punctul

emotum eafld

aT m de

ochi.

Irnaginea

in miopia axiall

Obiectele

:

:rate la

distantemai mari

de 6m formeazd

-:gini

in fafa

retinei. Cele situate

ntre

-

-:ctul

remotum

qi

ochi

formeazd

magini

:e

:etini

gi

sunt

vdzuteclar. De exemplu

un

-,.:p

de

-4D

l6ri acomodafie

re

punctul

-.-:,rtum

la25

cm in fata corneei.Un

obiect

-:

-:[]

mm subintinde

a suprafafa

orneeiun

--;:ri

de

251250 dic6

de 0.1 radiani.

La

-

'.:li:l

punctului

nodal el subintinde

un

--;iri

de 0.097

adiani. maginea

etiniand

:::

inallimea

egaldcu

produsul

dintre

acest

--=ri

li

diferenfa

intre ungimea

xiali

gi

,:r:cimea

camereianterioare

5.7

mm).

In

.,--l

de

mai sus

puterea

ioptricd

ochiului

::.i

de53-4:49D.

Lungimea xiald

acestui

.-:..

este de

1.336149:27.Zmm.

tunci

distanfa intre

punctul

nodal

al ochiului este

diferenfa

dintre lungimea

axiald

gi

addncimea amerei

anterioare 7.2-5.7:21.5

mm. Mdrimea

^

imaginii este

0.097*21.5:2.085 m. In miopieare oc o

micgorare imaginii,

efect

mai

pronunlat

n

miopiade curburb

decdt

n cea

axial6.

Efectul

acomodafiei n miopie. Miopii de

-

3D

pot

citi

frri acomodafiea 33cm, dar

la

25cm soliciti un efort acomodativ e

lD .

Atunci cind

citegte

trd acomodafie

eflexul

acomodafie-convergentd ste

mai

pufin

stimulat

gi

de aceea

poate

aplrea exoforia

careduce

a

astenopie

i

diplopie.

Concluzii:

-in

miopie

punctul

remotum se

afl6 intre

infinituloftalmologic

6m)

9i

ochi;

-punctul

proxim

este localizat

mult mai

aproape

e ochi;

-amplitudinea

comodativd ste

normalddar

efortul

acomodativeste

mai mic.

Clasificarea

miopiei

-Clasificarea

clinici:

omiopie

micd

<-3D)

omiopie

medie

-3D-6D)

omiopie

mare

>-6D)

-Clasificare

opticl:

omiopia

axialI

?n care

lungimea

axiali

a

globului

ocular

estemai

mare decit

normal.

Pentru

iecare0.4

mm de elongafie

miopia

se

mlregtecu

lD.

omiopia

de

curburd se

datoreazd

unei

accentudri

a

curburii

comeene.

Acest

fenomen

poate

fi

intdlnit in afecfiuni

ale

corneei

um ar

fi keratoconul

i

keratoglobul

in care

curbura

omeei

poate

atinge

50-60D.

omiopia

de

indice

esteo miopie

tranzitorie

produsd

e o

cregtere

indiceluide

refraclie

cristalinian

datoritdunor afecfiunicum ar fi i

diabetul

zaharct.

n cursul

perioadelor

de

hiperglicemie

cregte

foarte

mult

osmolaritatea

cristalinian6

datoritd

pdtrunderii n exces

a

glucozei.

Cristalinul

apare

mai

hidratat

gi

cu

un

indice de

refractie

mai mare,

mecanism

care

produce

o

miopie

tranzitorie.

Miopia

tranzitorie

oate

apdrea

i

in

grip6,

sarcin6,

diuretice,

diaree

gi

in

tratamentul

u

miotice. Acest

tip de

miopie

poate

fi

indus

gi prin

spasme

acomodative

65



(de

exemplu

spasmul

acomodativ ndus

de

autorefractormetru

supraevalueazd

miopia).

Pseudomiopia

e

poate manifesta n uveite

intermediare,

encefalitd

sau

sifilis terfiar.

Miopia

cristaliniani

senilS

nsolegte cleroza

cristalinului in

cataracta

uclearlsenil6.

De

aceea

ace$ti

pacienti

constati o

diminuare

progresivd

a

numirului de

dioptrii

pentru

aproape

eugindsi citeascd

brl

ochelari

a

33

cm.

-Clasificarea

etiologici

rmiopia

congenital6

omiopia

dobdnditd

care se asociazl

mai

multor

afecfiuni

oculare:

cataractasenil6,

retinopatie

pigmentard,

glaucomul

congenital

datoriti

buftalmiei), sindromul

Marfan

(prin

subluxafia

anterioari

a

cristalinului),

raumatisme

culare, olobom

irian,

keratocon,

keratoglob,

fibroplazia.

retrolental6,

microcornee, microftalmie,

sferofachie,

oroideremie,

trofi

girat6;

-Clasificarea

n func{ie de anizometropie:

o

miopie

zometropici

o

miopieanizometropicd

Date statistice.

La nagtere

% dintre copii

sunt

miopi

qi

75% hipermetropi.

Miopia

are

o

evolutie

progresivd

la

pubertate

gi

se

reglsegte

intr-un

procent de 20-25%

la

adulli.

La arabi, evrei

gi

chinezi frecvenla

miopieieste

mai

mare.

Miopia simpld

Miopia simpld

(miopia

gcolarului)

este

o

ametropie e

corelatie are

apare

a

v6rsta e

7-10

ani. Ea are o

evolu{ie

progresivd

a

pubertate

ating6ndun

platou

spre v6rsta

de

18-20de ani.

Miopia simpldestedeterminatd

poligenic gi

se

poate

transmite autozomal

recesiv. Simptomul

principal

la miopul

necorectat stevedereaneclard a distanfd.

Pentru

a vedea mai clar

acesta

ngusteazi

fanta

palpebrald.La

persoanele

u

miopie

simpld

efortul

acomodativ

stemult mai mic

decdt

la emetropi.

Datoritd

efortului

acomodativ

mai mic convergenla steuneori

insuficient6

i

atunci

poate

apdrea efaleea.

Noaptea

datoritd

predominanlei

luminii

violet

gi

albastremiopia

estemai

mare

cu

-

0.50

-lD

fenomen umit

miopienocturn6.

Presbiopia pare

mai tdrziu

a miopi

gi

cei cu

66

valori

de

-3D

vor

putea

citi 1616

chelari

indiferent

de vdrst6.

Examenul

obiectiv

evidenfiaz6

a

unii

miopi un diametru

upilar

mai mare, esponsabil

e efectele

optice

pe

timp de

noapte

produse de cregterea

aberafiilor e sfericitate

i

de ordin superior

(halouri

in

jurul

surselor

luminoase).

Corecfia miopiei

simple

poate

fi

optic6,

chirurgical6

i

medicamentoas6.

-corecfia

optici

se

poate realiza

cu

ochelari

sau lentile

de contact.

in

cazul

miopiei

simple

se

prescrie

cea

mai mici

lentild

divergenti

C)

cu

care se

obline maximul

de

acuitate

vizual6.

Este

foarte important

sd

refinem faptul

cd

examenul

cu

autorefractometrul

poate

produce

o

supraevaluare

miopiei cu

-1-3D prin

inducerea nui ugor

spasm

acomodativ.

De

aceea este

obligatoriu

ca la sfdrgitul

examenuluioftalmologic

sd efectudm

gi

o

refracfiecicloplegici.

Corec{ia

miopiei este

de fapt

q

coreclie

in

planul punctului

remofum. In

miopie

punctul

remotum este

aproape e cornee

gi

deci

miopul

vede clar

doar obiectele

situate

ntre

punctul

remotum

9i

ochi.

Corecfia

miopiei

corespunde

e

fapt

utilizdrii unei

lentile

divergente

u

punctul

focal anterior

in

punctul remotum. Cu cit

apropiem entila de

ochi

cu at6t este

nevoie

de

o

valoarea

prescrisl

mai mic6.

Ochiul

miopuluivede

clar ftri

corecliedoar

pdnd

a

punctul

remotum.

Pentru

a

vedea clar

dincolo de

punctul

remotum

vergenla

luminii trebuie

modificatd

n aga

el incdt si

aibd aceeaqi

ivergenfd

u

razele

venite din

punctul

emotum.

Lentila

divergentd

olositd

trebuie

s6

aib[

punctul

focal secundar

n

punctul

remotum.

Cu

cdt apropiem

entila

de

cornee imaginea retiniani se m6regteqi

compenseazd

fectul

de

micgorare

ndus de

lentil6.

Raza

ncidentd

sub

un unghi de

0.1

rad

se

modific6datorit[

indiceluide

refrac]ie

la

0.111.336

dic6

la 0.075

rad. Daci

imaginea

e

formeazd

e

retinl la 22.9

mm

de vertexul

corneei

atunci

niltimea

ei este

egald

u 0.075*22.9=1.72

m. Daci

miopul

are

5D

gi

o lungime

axiald

de 25 mm

pentru

unghiulde 0.075

ad,

ndllimea maginii

va

fi

de 1.89

mm. Corecfia

u

lentile

divergente



determinl

un unghi

mai mic

de 0.1

rad

gi

atunci

niltimea

imaginii va

scidea

pdnd

a

valoarea

din emetropie

adicd

la 1.72

mm.

\'Iarginile

groase

ale lentilelor

micgoreazS

periferia cdmpului

vizual.

Acest

efect

proiecteazd

pata oarbd mai aproape de

punctul de fixare,

dar este

compensat

de

cre$terea

istanlei

intrediscul

optic

Ai

ovee

observat

a majoritatea

miopilor.

Efectul

acomodatiei. n

miop de

-4D

poate

citi

fbri

corectie

a 25

cm

gi

cu un efort

acomodativ

zero. Atunci

c6nd

citegte

cu

corectie

el

folosegteacomodatia

a

gi

un

emetrop.

Miopii care

citesc

bri acomodatie

au

o

insuficienfd

e

convergenfd

are

nduce

o

exoforie

esponsabild

e aparifia

stpnopiei

gi

diplopiei.

De aceea

miopii trebuie sd

poarteochelari

gi

la distanp

$i

la apropiere.

Dacd

supracorectlm

iopia,

acomodafia

ste

solicitatl

suplimentar

gi

apare

astenopie.

Acest

efort

estesuportat

e

copii

dar nu

gi

de

tineri

peste

20 de ani.

Supracorecfia

oate

i

observatd

pe parcursul

testirii

in

doud

moduri:

fie se

urmiregte

momentul

n care

pacientulvede

la optotipul

Snellen

iterele

mai

mici

sau

mai negre

gi

mai clare,

ie se

utilizeazd

filtrele

colorate

ro$u

verde'

Acestea

dau

un indiciu asupra poziliei

focarului

fa[6

de retin6.

DacI

testdm

succesiv

ele doud

filtre colorate

a linia

de

acuitate

vizuald

maxim6,

existl

supracoreciie

ac[

vede

mai

clar cu

filtrul

verde

deoarece

uminaverde

se refractd

mai

mult

gi

focarul

se ransleazd

e

retin6.

Presbiopia

i

miopia.

La

miopi

presbiopia e

manifestd

mai

tArziu

n functie

de

numdrul

de

dioptrii.

Miopul

de

-3D

nu

va avea

niciodatd

nevoie de

ochelari

de

citit

la 33

cm. La miopii cu valori dioptricemai mici

de

-3D

dup6

un

anumit

interval

de timp

de

la

instalarea

presbiopiei

este necesari

prescrierea nor

ochelari

cu

plus

pentru

citit

de

valoare

mai micd

deoarece

miopia

nu

compenseazd

decAt

pa(ial deficitul

de

amplitudine

comodativl.

La miopii

presbili

cu

valori

dioptrice

mari

este

necesari

o

scddere

dioptriilor

pentru citit

cu

2.5-3D'

in

cazul

utilizdrii

ochelarilor

bifocali

segmentul

nferior va induce efect

prismatic

cubaza nfero-nazal.

Corecfia

miopiei

cu

lentile de

contact

elimind

micaorarea

maginilor,

a

efectului

prismatic

ai

a aberatiilor

de sfericitate

i

de

tip coma.

Corec{ia

chirurgicali

a miopiei

se

poate

realizaprin

utilizarea

aserului u

excimeri

qi

a implantelor

efractive.

Laserul cu

excimeri

permite

tratamentul

miopiilor

prin

doua

metode: ASIK

(laser

n situ

keratomileusis)

pi

LASEK

(laser

epithelial

in

situ

keratomileusis).

Metoda

LASIK

este

indicat[

pacientilor

u

vdrstede

peste

8

ani,

cu

valori dioptrice

pdnd a

-7D

cu

grosimi

corneene

de

peste 530-540

microni,

keratometrii cuprinse intre 40-46D 9i

diametre

pupilare

mai

mici

de

5 mm.

Aceastl tehnicd

presupune

roducerea nui

flap cornean

e 160de

microni

cu ajutorului

unui

microkeratom.

aserul

subfiazd

troma

corneani

n

medie

13 microni

pentru iecare

dioptrie.

Tehnica

LASEK

se

adreseazd

miopilor de

peste18 ani,

cu valori

dioptrice

mai mici de

-1lD,

valori

dioptrice

mai

mici

de

-7D

asociate

u

grosimi

comeene

mai

mici

de 530

de microni,

keratomeffii

mai

mari de 46D sau mai mici de 40D 9i

diametre

pupilare mai

mici

de

5.5mm'

Aceasti

procedurd

tinde

s[

inlocuiascd

tehnicaLASIK

datoriti

ratei

foarte

scdzute

de complicalii.

n acesti

tehnicS

e

produce

un

flap

epitelial

de 50

de

microni

grosime

prin

aplicarea

pe

cornee

a unui

alcool

20o/o

timp de

cca 30

de

secunde.

n

practicd

indicaliile

trebuie

sd

respecte

o corela{ie

intre

numirul

de dioptrii,

curburile

corneei,

grosimea corneei,

diametrul

cornean

9i

diametrulpupilar. Miopiile mai mari de -

llD

sau

cele

mai

mici dar

cu

grosimi

corneene

mai

mici de

460 de

microni

pot

beneficia

de

implantele

refractive.

Existd

implante

atdt

pentru

camera

anterioari

(Artizan, Vivarte)

c6t

qi pentru

camera

posterioard

PRL). Miopiile

intre

-l

9i

-3D

pot

fi

corectate

prin implantarea

unor

segmente

arcuate

ntrastromale

n

periferia

stromei

Intacs).

I

67



Tratamentul

medicamentos

al miopiei.

Pirenzepine

este un medicament

antimuscarinic

aflat

inci in

studiu, care

reduce

cu 50%o

rogresia

miopiei la copii

miopi cu vdrstecuprinse ntre 8 gi 12 ani.

Acest

compus este

selectiv

pe

receptorii

muscarinici

Ml

9i

mai

pulin pe

M2. Unul

dintre

efectele

sale este scdderea

regterii

lungimii axialea

globului

ocular.Reacfiile

secundare

unt

vederea

neclar6

datoritd

midriazei

gi

reacliile alergice

conjunctivale.

Modul

de administrare

este de

Pirenzepine

gel2%

de2 ori

pe

zi un an.

Miopia

degenerativi

(miopia

maligni)

Miopiadegenerativdsteo afecliune culard

produs[

de o cregtere

rogresiv[

a

lungimii

axiale nsolitl de leziuni la

nivelul retinei,

coroidei

gi

sclerei. Miopia

progreseazl

ot

timpul

vielii

pdnd

a

valori

de

20-30D.

Etiopatogenie. Miopia degenerativI

este

transmisd

genetic

autozomal recesiv

gi

determinatl monogenic. Miopia

mare cu

hemeralopie

ste egatdde cromozomul

X.

Miopia degenerativI reprezintd

2-3%

din

miopii.

Afecfiunile asociate cu miopia

degenerativl sunt stafiloamele

atrofice

corioretiniene, colobom irian,

buftalmia,

microcorneea,

oroideremia,

trofia

giratd,

degenerescenle

tapeto-retiniene,

boli

infectioase

(rujeol6),

subnutritie, sindrom

Marfan. sindromWeil Marchesani.

Simptomatologie.

Acuitatea

vizuali

depinde

de

gradul

miopiei

gi

de leziunile

maculare. Perceplia luminoasi

este

diminuatl

gi

unele miopii

degenerative e

asociazdu hemeralopia. xamenul

imtului

cromatic arati o

diminuare a

sensibilitdtii

pentru

albastru.

Biomicroscopia

polului

anterior

poate

evidenfia

o exoftalmie

ugoar6, camera

anterioari

profundi, pupild

cu diametru

mare

gi

un reflex otomotor ent.

Examenul fundului

de

ochi se

caracterizeazd

rin:

-Conusul

miopic

este determinat

de o

pdtrundere

blici

a

nervului

optic

la

nivelul

sclerei datorit[ lungimii axiale

mari

a

68

globului

ocular. Interacfiunea dintre o

permanentb

alungire a

globului

ocular

gi

pozilia

discului optic are ca rezultat

aparilia

unei leziuni

semilunare

pe

marginea

temporali a discului optic numitd conus

miopic. Acestaaparedatoritd racliunii

care

produce

leziuni

ireversibile ale epiteliului

pigmentar

retinian,

membranei Bruch

gi

coroidei.La margineaemporal6

conusului

retina

estehiperpigmentatd. onusulmiopic

progreseazl

initial spre temporal apoi

circumferen{ialsub aspectul de stafilom

miopic

posterior.

Discul optic are

gi

alte

modificdri:

paloarea

emporald

a discului

optic,

cregterea diametrului

papilar

gi

dispunerea azalla vaselor etiniene.

-Leziunile

coroidiene se manifestd

prin

apari{ia

unor zone

mici de atrofie

corioretiniandcu aspect de

placarde

albe

multifocale numite

coroidozd

miopicS. n

multe

zone

pot

apdrea upturi ale membranei

Bruch

sub forma unor striuri subretiniene

galbene laquer

cracks).

Coroidozamiopicd

maculard

gi

rupturile membraneiBruch

pot

inilia dezvoltarea de membrane de

neovascularizalie

oroidiand cu aspect

gri

verzui care rupindu-se produc hemoragii

maculare. n

jurul

acestora par

migrdri

gi

depuneri

igmentare

are se condenseazd

i

formeazl

un

placard

circular

numit

pata

Fuchs.

-Leziunile

macularenespecifice

onstau

n

aglomerlri

pigmentare

eomogene.

-Leziunile

retiniene.

Se observd

plaje

de

atrofie

corioretiniandmai ales

periferic.

De

asemenea

pot

apdrea degenerescenfe

retiniene

eriferice:

degenerescenfaistoidd,

degenerescenta

in

palisad[

(substratul

aparitiei unor rupturi retiniene

gi

a

dezlipirilor de retind).Datoritd

racfiunii

se

pot

observa

i

cute etiniene.

-Leziunile

sclerale

sunt

reprezentatede

stafi

omul

scleral

osterior.

-Leziunile

vitreene sunt

degenerescenta

macrofibrilarl

a vitrosului, dezlipire

posterioarl

e vitros

gi

lichefierea itrosului.

AIte

examene.

Cdmpul

vizual

este

redus

concentric

i

se observd pariliascotoamelor

,,irl

virgul6"

gi

ldrgirea

petei

oarbe. in



stafilomul

posterior pot

apdrea

defecte

hemianopsice

n

cadran.Stafiloamele

nazale

pot

produce

hemianopsii temporale.

Tensiunea

ntraoculari este normalI sau

subnormali.ERGgi EOG suntsubnormale.

Diagnosticul

diferen{ial se

face

cu

degenerescenfa

maculari senilS.

histoplasmozi ocular6,

conusul miopic

congenital,

atrofia

giratl

gi

toxoplasmoza

congenitald

.-l,fecfiunile

ecu dare

miopiei

degenerative

sunt

cataracta subcapsular[

posterioard,

luxafia

sau subluxafia

cristalinului,

elaucomul

primitiv

cu unghi deschis

gi

dezlipirea

e

retinS.

Tratamentul miopiei maligne

-prevenirea

upturilorcoroidiene e

ace

prin

purtarea ochelarilor

cu

lentile de

policarbonat

gi

evitarea eforturilor

fizice

lntense.

-Eatamentul

medicamentos al miopiei

degenerative

e face cu Difrarel,

Doxium,

Difebion,

anakan, eligal

givitamine

A, B,

D.

E. Unele studii aratdcd

atropinizarea

n

perioada opildriei educe

rogresia.

-coreclia

cu

lentile aeriene.

Datoriti

efectuluide micgorare imaginii indusdde

lentile

este necesard subcorectare

goard.

Utilizarea

lentilelor

divergentede

valoare

mare

produce

modificdri

importante ale

acomodaliei

i

convergenfei. dndochii

sunt

in convergenld

entilele au efectul

unor

prismecubazanazal.

Din regula

ui Prentice

se

poate

observa

aptul

cd

un miop care

areo

lentild

de

-20D

gi

care

priveqte

a 3mm

de

centrul

optic

al lentilei are

o devia{ie

prismaticide 6DP

pentru

iecare chi

gi

deci

l2DP cu bazanazald

pentru

ambii ochi. Cu

cdt

este mai

mare miopia cu

atdt este

mai

bine

ca

entilele

prescrise

d

ie

plan

concave

9i

mai aproape de

ochi. Chiar

dacd

subcorectdm

$or un miop

putem

otugi s[

oblinem

o acuitate

vizuall mai bund

inclindnd

ochelarii cu

7

grade.

Efectul

acestei

nclinatii estecel al unui

cilindru cu

ax

la 180 de

grade

al c6rui

putere

cregte

u

inclinarea.

Pentru iecare

dioptrie cilindric6

puterea

feric6

reste

u

0.33D.

-corectia

u lentile

de contact

stesuperioari

celei cu

lentile aeriene. Ele elimind

micgorarea

maginilor, efectul

prismatic,

aberafia e

sfericitate

gi

coma. Lentilele

de

contact au anumite dezavantajedatoritS

inducerii

unui

grad

de

insuficienfd

de

convergentd.

iopii

care

rec de la ochelari

la lentilele de contactau un efort

acomodativ

care se

poate

manifesta

prin

astenopie

acomodativd.

-corecfia

chirurgical[

a miopiei se

poate

rcaliza

cu ajutorul

implantelor refractive

de

camerd

anterioari

(Artizan,

Vivarte)

sau de

camerd

posterioari

PRL).

Nu

este ndicata

operalia

de extraclie

a cristalinului

operalia

Fukala) datoritd riscului foarte mare de

dezlipire

de

retind.

-tratamentul

atologiei

corioretiniene

nduse

de miopia

degenerativi.

Rupturile

retiniene

simptomatice

sunt tratate

prin

fotocoagulare

laser

Ar, crioterapie

sau

indentafie clerali

cu

burete de silicon.

Membranele

de

neovascularizalie

oroidian6,

juxtafoveal6

sau extrafoveali

sunt

identificate,

ocalizate

angiofluorografic

gi

tratate

fotocoagulare

aser.

prin

-tratamentul

afecfiunilor oculare asociate

(glaucom,

dezlipirede

retind).

n urmdrirea

glaucomului, misurarea

presiunii

intraoculare se

face

prin

aplanafie.

Este

necesari

efectuarea

nor

cdmpuri

de

vedere

periodice.

Tratamentul

cu

miotice

este

contraindicat

atet

datorit[

scdderii

acuitdlii

vizualecdt

gi

a

posibilitn{iide

a induce

noi

rupturi etiniene

i

dezlipiri

de retin6.

AMETROPIILE

ASFERICE.

ASTIGMATISMUL

Optica

astigmatismului.

Astigmatismul

este o

ametropie

asferic6

in cwe

razele

luminoase

provenite

de

la mai

mult

de

6 m

(infinitul

oftalmologic)

nu

se

focalizeazd

intr-un

punct

focal

ci intr-o

linie

focalS

(astigmatismul regulat)

sau

intr-o

figurd

geometricd

neregulatd

(astigmatismul

neregulat).

Un

exemplu

tipic de

suprafald

sfericd

refractivd

astigmatd

este

lentila

cilindricd.

Aceasta e

caracterizeazd

fintr-o

suprafafi

cilindricl

cu o

anumitd

tazi

de

t

69



curburd

$i

printr-un

ax

perpendicular

pe

sectiunea

cilindrului.

Razele

incidente

paralelevor fi

focalizate

pe

o

linie

focald

paraleld

u axul

cilindrului. Cu cdt

raza de

curburf, este mai micd cu atat lentila

cilindrici

are

o

putere

efractiv[ mai

mare.

Pentru

tnfelegerea

astigmatimului,

omeea

umand

poate

i

aproximatd

a avdnd

o formd

de

calotd

oricd

elipsoidali

cu

diametrul ung

orizontal.

Forma

oricd

presupune

xistenfa

doud

meridiane

principale,

perpendiculare

intre ele, unul

de curburd

maxim[

(razd

de

curburd

minimi)

gi

unul de curbur6

minimi

(razd

de curbur[

maximi). Corneea

re

doud

meridiane

principale,

unul vertical

in care

raza de curburd este de 7.7mm g'i unul

orizontal

n care

raza de curburi

este de

7.8mm.Aceste

valori explicl ast igmatismul

fiziologic

al corneei.

Orice

calotl toric6

care

are

doui

meridiane

principale

gi

o infinitate

de

meridiane

intermediare

cu curburi

care

variazdprogresiv

ntre

meridianul e curburi

minimd

gi

cel

de curburl

maxim6.

Daci

aceastd

ariatieesteo

funcfiecontinu[

adici

dacl

variazd

predictibil,

uniform

neliniar,

astigmatismul

este

regulat. Dacd insi

variafia meridianelor este aleatorie

sau

suprafafa

li

pierde

uniformitatea

atunci

astigmatismul

este

neregulat. in cazul

astigmatismului

egulat razele

venite de la

infinit vor

focaliza

pe

doul

linii focale.

Meridianul cu

curbura maximl focalizeazd

lumina

pe

o linie

focaldanterioard

i

cel

de

curburl

minimd

pe

o linie focali

posterioarS.

intre cele dou6

linii focale meridianele

intermediare

focalizeazd sub

forma unei

figuri

geometrice

umitdconoidul

ui Sturm.

Dacd econstituim

ceastd

ormi

pornind

de

la secfiuni dinspre

linia focali

anterioari

spre

cea

posterioard

observSm variafia

continui a

secfiunii de

la linia focald

anterioard,

pre

un oval anterior, apoi un

cerc,

un oval

posterior

gi

linia focali

posterioari. La

mijlocul

conoidului Sturm

sec{iunea

re

forma

unui

cerc numit

cercul

confuziei

minime

deoarecen acel

punct

aria

de

secfiune este minim[

(dA/dx=0).Ea

corepunde

mediei

puterilor

dioptrice

ale

70

meridianelor

principale

sau

echivalentului

sferical dioptrului

espectiv.

Astigmatismele

regulate

sunt

vicii de

refracfie in care

variatia

curburilor

se

produce

continuu,

neliniar

in func{ie de

pozilia

meridianului

ntre o

valoaremaximi

gi

una

minim6.

Putereadioptrici

(K)

din

fiecare meridian

care

cuantifici curbura

variazd in funclie

de

sinusul

unghiului

determinat de

meridian

cu axul

astigmatismului.

Aceasti

variafie este

sinusoidald

au mai

precis

este

descrisd

e

ecuafia:

K=K.u**sin'o

K

puterea

dioptricd

ntr-un

meridian

K*u*

puterea

dioptrici

in

meridianul de

curburi

maximi

Unghiul o este

unghiul

dintre axul

cilindrului

gi

meridianul

al c[rui

putere

dioptricd

dorim s-o

calcul6m.

Clasificarea

etiologici

a astigmatismelor

regulate

-astigmatismul

egulat

de

origine comeand

estecel

mai frecvent.

Aceste

astigmatisme

pot

fi

primare

sausecundare.

o

astigmatismul

primar comean este

determinat

enetic

Ai

se transmite

utozomal

recesiv.

o

astigmatismul

secundar

cornean

este

produs

fie de

factori

indirecfi

(presiune

asupra corneei

determinatd

de

galazion,

tumori

palpebrale,

umori

orbitale)

sau

de

factori direcfi

(chirurgia

cataractei, hirurgia

refractivd);

-astigmatismul

regulat

de origine

cristaliniand apare

dupd

subluxalii

de

cristalin.

-astigmatismul

egulat

de origine

retiniand

poate

fi

produs

de stafiloamele

posterioare

asociatemiopiei

degenerative.

Clasificarea

optici:

-in

funcfie de

pozi{ia

celor

doud

meridiane

fa{6 de 0

9i

90 de

grade.

Orice

astigmatism

care are axe diferite

de

0

sau

de 90 de

grade

senumegte

stigmatism

blic.

-in

functie de

pozilia

liniilor

focale afd de

retind:

o

astigmatismul

implu

n careo linie

focald

se afl6

pe

retin6.Dacdcealalti

inie focalS e



at'ld

n

fata retinei se numegte stigmatism

miopic

simplu

9%)

Si

dacdseafl6

n spatele

retinei,

^astigmatism

hipermehopic

simplu

tl3%). In

primul

caz

meridianulcu

putere

dioptrica maxim[ este miop ce^l u

putere

dioptricd

minimi esteemetrop.

n cel de-al

loilea

caz meridianul cu

putere

dioptrici

maximd

este

emetrop

gi

cel cu

putere

Jioptricd

minimi estehipermetrop.

o

astigmatismul

ompus

n

care

ambele inii

tocale

se afl6

fie in fafa retinei

astigmatism

nriopic

compus 38%)

fie in

spatele ei

,astigmatism

hipermetropic

compus

27%).

Dacd

o

linie focal6se

afl6 n fafi

9i

cealaltd

:n spatele

etinei se numegte

astigmatism

rompusmixt (l l%).

-in

funcfie

de

pozilia

liniilor focale

una fatd

Je cealalt6:

r

astigmatismul

onform

egulii

n

care

inia

rccald

anterioarA

este cea orizontald;

neridianele

verticale

intre

60

9i

120

de

erade

au o curbur6

mai

mare decdt cele

orizontale.

oastigmatismul

nvers regulii

in care

linia

tocald

anterioarl

este cea

verticald;

meridianele

rizontale

ntre

150

gi

30

de

srade au o curburi mai mare dec6t

cele

r

erticale.

Simptomatologia

astigmatismului.

Marea

majoritate

a

persoanelor

u un

astigmatism

tiziologic

conform regulii

datorit6

diferenfei

dintre

razele

de curburd

ale

celor dou5

meridiane

principale

(raza

meridianului

r

ertical

este7 7

mm

gi

cea

a meridianului

orizontal

.8

mm). Valoarea

stigmatismului

tiziologic

poate

atinge

-0.50-1D.

Astigmatismul

se

poate

asocia sau

nu cu

miopie

gi

este

simptomatic

mai ales a

valori

mai

mari.

Pacientii

cu astigmatism

au

o

acuitate

izual4

diminuatd

a distanfl

gi

la

aproape.

Ei

vid mai clar

unele

cifre sau

litere

mai

alescele

cu

unghiuri

gi

mai slab

pe

cele

cu bucle

pe

care

e confund[

(6,9).

In

asti

matismelemari necorectate

acienfii

ac

un

anumit

efort

de a

vedeaclar la

distanf6,

micgoreazl

anta

palpebral5, chimbi

pozilia

capului

sau a

ochelarilor.

Efortul

prelungit

produce

hiperemie

conjunctivali,

jend

9i

astenopie.

Copii

qi

tinerii

pot

tolera

foarte

bine astigmatismul

mai alesdaci linia focalS

verticaldestesituatd

pe

retin6.

Acest apt se

poate produce

printr-un

efort de acomodafie

suplimentar.

De exemplu

astigmatismele

hipermetropice se

pot

transforma datoriti

acomodafiein astigmatisme

iopicesimple.

Astigmatismele

hipermetropice

sunt cele

mai simptomatice

deoarece unt

asociatecu

astenopie,

efalee

gi

fotofobie.

DupI vdrsta

de

40

de

ani

instalarea

resbiopiei oate

crea

disconfort,

astenopie

la citit

datoriti

dezechilibrelor

roduse

de acomodatie.

lte

simptome

care insotescastigmatismul

unt

imaginile antomd

gi

diplopia

monoculard.

Evaluarea

astigmatismului

se

poate face

prin retinoscopie

schiascopie),

eratometrie,

refractometrie

computerizatd

gi

topografia

corneand omputerizati.

Corecfia

astigmatismului

poate

fi optici

sauchirurgicalI.

-corecfia

opticl

a astigmatismului

u lentile

aeriene.

Corecfia

astigmatismului

e

poate

face

cu lentile

cilindrice

gi

sferocilindrice

care

transformd

conoidul

Sturm

intr-un

punct

focal

pe

retin6. La

prescrierea nei

lentile cilindrice

este mportantd

espectarea

urmdtoarelor

eguli:

o

la copii

este

posibili corec{ia

otald

a

astigmatismului.

i se

adapteazd

oartebine

la

procesele

de

distorsiune

determinate

ie

astigmatism

datoriti

unui

mecanism

de

reinterpretare

corticali

a

imaginii.

Se

produce o

reorientare

rotalionalS

a

corespondenfei

etiniene

care

determind

o

rea$ezare

meridianelor

etiniene.

e

la adulli

se

ncearcb

nilial

corec{ia

otald

a

astigmatismului.

ac[

pacientul u o suportl

se

scade

uterea

ilindrului

fie direct

avAnd

grijd

sd

cre$tem

orespunzitorechivalentul

sferic),

ie

indirect

(prin

rota{ia

axului

spre

90 sau

180

de

grade).Aceast[

diminuare

a

puterii

cilindrului

se

continutr

pAnI cdnd

se

obline

se obfine

un

compromis

acceptabil

intre acuitateavizuald

gi

confortul

vizual.

Prescrierea

entilelor

cilindrice

presupune

urmdtoarele

tape:

o

se

face

refractometria

computerizat5

i

se

noteazd

valoarea

astigmatismului

9i

axa

respectiv6;

I

7 l



.

se

incearcdun

cilindru cu valoare mat

micd

cu 0.5-lD

dec6t valoarea ititl

la

refractometru;

o

se orienteazdmai

intdi cilindrul

in axul

oblinutprin refractometrie;

o

chiar dacl

puterea

dioptricl

a cilindrului

nu estecorecti se stabilegte xul

cu ajutorul

cilindrului

Jackson;

acestaeste format

din

doud

lentile

cilindrice cu

puteri

dioptrice

egale

dar de semn contrar,

perpendiculare

una

pe

cealalti. Se ageaz[ ilindrul Jackson

cu bisectoarea

intre axele

cilindrului

de-a

lungul

axului

lentilei

prescrise.

Apoi se

rote$ten

jurul

bisectoarei

sau

a mdnerului)

gi

se

compar6

maginea in

prima pozilie

cu

ceadin a doua.Dacdnu sunt dentic'e tunci

se

rote$te entila

prescrisl (cu

minus) spre

axul

cu minus al cilindrului Jackson.

Daci

lentila

prescrisd

stecu

plus

atuncise otegte

spre

axul cu

plus

al cilindruluiJackson.

ose

ajusteazd

uterca

ilindrului de

testatcu

ajutorul cilindrului Jackson.Se

aliniazi

axul cilindrului de testat

succesiv cu cele

doud

axe

ale

cilindrului Jackson?n dou6

pozilii

prin

rotatia ?n

jurul

axului

perpendicular

e planul

cilindrului

Jackson.

Secregte ause scade uterea ioptricdpdnS

cAnd

imaginile din cele doud

pozifii

sunt

identice.

rla

fiecaremodificarea

puterii

cilindrului se

reevalueazdechivalentul sferic deoarece

atunci cdnd corectim

parfial

astigmatismul,

conoidul ui Sturm

ncd

existd

gi

estebine

sd

aducem

cercul confuziei minime

pe

retin6.

Aceastl reevaluare

a

pdrfii

sferice

a

prescriptiei

e

ace

prin

adiugarea

umdtate

din

valoarea

modificirii cilindrului

a

sfer6.

ose esteazldistorsiunea inoculari.Uneori

dupd efectuarea orecfiei, cu toate c6 s-a

obtinut

monocular acuitate izuali optim6,

la

vederea

binocular[

pacientul

observd

o

distorsiune a

imaginii,

perceputl

ca o

curburf, a cdmpului

periferic

mai ales

la

privirea

n

jos.

Acest

fenomen

se datoreazd

unei discrepanfe

ntre miririle

celor doui

imagini

pe

anumite

meridiane

aniseikonie

meridional6).Monoculardistorsiunea u

se

sesizeazi eoarece

nclinareaestemai

mici

de 0.4

grade

dar

binocular

inclinarea

72

imaginiloruna fa16de cealalti

poate

ajunge

la

peste

l0

grade.

Un

rol

important in

fenomenuldistorsiunii l are

forma torici a

lentilei

gi

distanfa

cornee-lentild.

Distorsiunea ste mai mic6 la cilindrii cu

minus deoarece i sunt

glefuili pe

suprafata

posterioard

a lentilei. Oricum

existd o

adaptare

a

aniseikonie

are dureazdinjur

de

doud sdptim6ni.

Pentru diminuarea

distorsiunii xistd

mai multe

posibilitdli

care

pot

duce a confort

binocular:

o

prescrierea

ilindrilor cu

minus;

o

rotafia

axului cilindrului

spre

90 de

grade

sau 180de

grade,

ar cregte

i

astigmatismul

rezidual;

oscbdereauterii dioptricea cilindrului fEr[

a schimbaaxul;

rcorecfia

astigmatismului

cu lentile de

contact

orice;

overificarea gi

corectarea

astigmatismului

rezidual.Astigmatismul

ezidual rebuie

s6

fie minim, fapt verificat

cu ajutorul

cilindrului Jackson.Acesta

se aliniazd cu

unul din axe

peste

meridianul

principal

al

lentilei

gi

apoi se

rotegte

n

jurul

mdnerului.

Cdnd

maginea blinut6

n

cele

doud

pozilii

este identicd, astigmatismul ezidual este

minim.

-corectia

astigmatismului

cu lentile de

contact orice;

-corecfia

chirurgicalSa

astigmatismului

e

poate

face

prin

trei metode:

keratotomie

astigmati,cu ajutorul

aseruluicu excimeri

sau

prin

implante

efractive.

okeratotomia

astigmatl este

guvernatd

de

cdteva

rincipii

de baz6:

.inciziile

astigmatice

se vor dispune

simetric, perpendicular pe meridianul cu

curbura cea

mai mare

penku

a-l aplatiza;

.dupd

incizie meridianul

perpendicular e

cel

pe

carese ac

inciziile

va

aveao curburd

mai mare.Relafiadintreceledou6

meridiane

senumegte uplare.

Daci raportulde cuplare

este egal

cu

unitatea

atunci

gradul

de

aplatizare al meridianului in care se

fac

inciziile

este egal cu

gradul

de curbare

ale

meridianuluiopus dupd

interventie.

Cu c6t

inciziile

sunt

mai orizontale

i

mai scurte u

atAt aporful de cuplare estemai mare decdt



unitatea

adicd

meridianul in

care se

fac

inciziile

va

fi mai aplatizat.lnciziile

rcuate

au

un raportde

cuplare proape e

l.

.cu

cit o

incizie este ocalizatd

mai aproape

de

axul

vizual cu atAtefectul

de corectie

este

mai

mare. Pentru

a

corecta

un

astigmatism

de

o anumitl

valoare ie

facemo incizie

cu o

dimensiune

onstantd

a o distanfd

de axul

vizual nvers

proporfionali

cu magnitudinea

astigmatismului,

ie alegem

aceeagi

istanfi

de

axul vizual,

dar modificim

lungimea

inciziei.

Sunt

de

preferat

nciziile

arcuate

plasaten aceeagi

ondopticd

caresubintind

unghiuri

ale cdror

valoaredepinde

e

gradul

astigmatismului.

.inciziile

radiare

pot

corecta

astigrnatismul

prin

plasarea or in meridianul

cu

curbura

maxim6;

.inciziile

mixte

(arcuate

gi

radiare)

sunJ

folosite

in

cazul astigmatismelor

mari

(aceastd combinalie

poartd numele

de

keratotom

e trapezoidal6)

'inciziile

trebuiesd aibd

o

profunzimede

90%

din

grosimea

omeei;

.inciziile

de

relaxare

imbic6

dupd operafia

de

cataractd

au

scopul de

a

elimina

astigmatismul

atrogen.Se

efectueazd

oud

incizii

arcuate

plasate a 180 de

gade

in

meridianul

de

curburd

maxim6.

Lungimea

lor

este calculatd

prin

normograma

Nichamin

Rl .

ocorecfia

astigmatismului

cu

ajutorul

laserului

u

excimerise

realizeaz[

rin

doud

metode

n

funcfiede

gradul

astigmatismului.

.A.stigmatismele

miopice

se corecteazd

printr-oablafieelipsoidald

are

are

ca efecto

iubtiere

centrali

a corneei.

tn funclie

de

grosimea cesteia

i

de numnrul

de

dioptrii

sealegemetodade tratament. ASIK (laser

in situ

keratomileusis)

poate

corecta

astigmatisme

miopice

p0n6

la

-3.5D.

Tehnica

LASEK

(laser

in situ

epithelial

keratomileusis)

oate

corecta

dnd

a

-5.5D.

Coreclia

astigmatismelor

ipermetropice

d

rentltate

mult

mai bune

prin

tehnica

LASEK

dar

numai

pdnd

la

valori

de

4.5D.

Remodelarea

orneei

se

face sub

formi

de

..clepsidr6"

pre

periferia

orneanl.

rimplantele

refractive

torice

(Artizan,

Vivarte)

pot

corecta

astigmatisme

cu valori

mai mari

sau astigmatismecare

datoritd

grosimii

corneene

u

se

pot

trata cu ajutorul

laserului.

Astigmatismul

neregulat

Astigmatismul

neregulat

este un

viciu de

refracfie

n care

suprafafa

efractivf, oculard

neregulati

nduceun

front de

unddneregulat

corespunzdtor

unei

puteri

dioptrice

care

variazd

neuniform,

impredictibil

dintr-un

punct

n altul

al corneei.

Clasificarea

etiologici:

-

astigmatismul

neregulat

cornean

este

cel

mai

frecvent

gi

este

datorat

unei

multitudini

de entitali

patologice

are

modificSsuprafala

anterioarl

a

corneei:

keratoconul,ulcerele

comeene,

cicatricile

corneene,

ectazii

corneene,

pterigionul. Chirurgia

refractiva

poate nduceastigmatisme

eregulate.

-astigmatismul

neregulat

cristalinian

este

foarte

rar

gi poate

fi

produs

de

lenticonul

posterior

sau

anterior.

Clasificarea

opografici

a astigmatismului

neregulat

cornean.

Existd

patru

tipuri

de

astigmatism

neregulat

caracteizat

prin

urmitoarele

anomalii

de suprafafd

orneanb:

elevafiecentrald,arie de aplatizare entralI,

eleva{ie

excentricd

gi

arie de

aplatizare

excentricE

Simptomatologia

astigmatismului

neregulat.

Acest ip

de astigmatism

nduce

o

diminuarea

a

acuitSlii

vizuale

atdtla distanta

cdt

gi

la apropiere.

Pacientul

ede

neclar

9i

corecliile

cu

ochelari

nu

sunt satisfdcdtoare.

Caracteristic

este

faptul

cd

in acest

tip

de

astigmatism

acuitatea

vizuald

se

poate

imbun[t6fii

doar

cu

lentile

de

contact

dure

sau moi. Astigmatismeleneregulatemari

produc

diplopie

monocular6

9i

imagini

fantomatice.

t

Examenul

obiectiv

Poate

diagnosticul

tiologic.

Topografia

corneani

computerizati

evidenfiazi

anomaliile

de

suprafatd

anterioarl

a

corneei

sub

forma

unei

h[rfi

altitudinale

gi

calculeazi

gradul

de

astigmatism

neregulat

n zonele

centrale

de

3mm

gi

de 5mm.

Cea

mai

frecventl

stabili

73



anomalieeste variafia

puterii

refractive n

apropiereaaxului vizual. Chiar variafiile

mici

produc

distorsiuni

gi

scSderea cuitdlii

vizuale

este

geu

de cuantificat

cu

ajutorul

optotipuluiSnellen.

Corec{ia

astigmatismului

neregulat

se

ace

in functie

de etiologie,

ie optic

cu ajutorul

lentilelor

de

contact,

fie chirurgical

prin

keratoplastie

erforantd

sau

parfialS

sau cu

ajutorul laserului

cu

excimeri

(printr-o

tehnici de

netezire are olosegte

n agentde

mascare au

prin

ablalia ndividualizat6)

in

cazul

keratoconului

atenuarea

astigmatismului neregulat

se

poate

realiza

prin

implantarea

unor inele intracomeene

IntacssauFerrara

AI\IZOMETROPIA

Definifie. Reprezintd ondilia

n care viciul

de refractiede

la

un ochi este

diferit de cel

de

la ochiul

celalalt.Dacdun ochi

este

miop

si celElalt hipermetropatunci

condifia se

numegte ntimetropie.

Clasificarea anizometropiei

se face dupi

numirul de dioptrii

(anizometropie

micd

<2D,

anizometropie

mare

>2D),

dupd

acuitateavizuald, dupd viciul

de refractie

(hipermetropicd

aumiopicd),

dupd

etiologie

(dob6nditd

au cdgtigatd)

i

dup[

asocierea

cu ambliopia.

Optica anizometropiei.

Daci

puterile

lentilelor

corectoare sunt diferite

apar

dezechilibre

prismatice,

care interferd

cu

vederea

inoculard

mai

alescind

privegte

n

jos

la citit). Deviafia

prismatici

este

egal6 u

produsul

dintre

puterea

entilei

gi

distanfa

e

la centru

a

punctul

de deviafie

regula

ui

Prentice).

De exemplu

pentru

OD

+l

qi

OS

+3

deviatia

pentru

inia vederii

a I

cm

sub

centruloptic

al

lentilei

este

de

OD

IDP cu

bazasuperior

gi

OS 3 DP cu

baza

superior.

Dezechilibrul

vertical intre

cei

doi ochi este

de 2 DP.

Cu cdt dezechilibrul

ertical

este

mai mare

cu atit estemai

greu

de

tolerat.

Corec{ia

anizometropiei

-Corecfia

opticl

cu lentile

aeriene.

Corectia

nizometropieia

adult n

condiliile

in care iecare

ochi are

o acuitate izuali

de

6/6

presupune

estarea

eleimai bune

entile

74

pentru

fiecare ochi

9i

dac[

nu suporta

diferenla

atunci se diminueazd

cu l-zD

lentila

de

la

ochiul mai ametrop. Foria

verticald

ndusi

de diferenfele

intre

lentile

poate fi compensati printr-o descentrare

ugoar6.

e exemplu acd

OD areo lentil[ de

-lD

gi

OS 4D atunci cind

pacientul

privegte

n

jos

la lcm

de centrul optic

al

lentilei

eviatia

ste e

lDP la

OD

gi

de4DP

OS

ambelecubaza nferior.Diferenfa

dintre

ochi

este de

3DP.

Daci descentrdm

pre

inferior

lentila

OS

atunci

se reduce

dezechilibrul.

Descentrdnd-o

cu 0.5 cm

devialia la

OS va

fi

de 2DP

9i

diferenta

dintre

ochi

s-a edus a lDP.

-corec{ia

opticl cu lentile de contact este

indicatd

n cazul anizometropiilor

mai mari

de2.5D a

adulli.

-corecfia

chirurgicall a anizometropiilor

este

foarte

eficienti

fie

prin

tratamentul

cu

ajutorul

laserului

cu excimeri

(tehnica

LASIK

sau

LASEK), fie

cu ajutorul

implantelor

efractive.

-corecfia

anizometropiei

asociati cu

ambliopie.

DacI

ambliopia este mare se

corecteazd

mai intdi

ochiul normal

qi

ochiului

ambliop

i

se

prescrie

o lentilS

identicd.

Dacdambliopiaestemediese

poate

accepta

a ochiul ambliop o corecfiecu 2.4-

3D mai

mare.

-corecfia

anizometropiei la

copii

permite

acceptarea

nei

diferenle

de

pdnl

la

5D.

Totugi

in anizometropiilemari

se

prescriu

lentile

de contact. Este foarte important

sd

fie tratatd

mbliopia

sociatS.

AFACHIA

Afachia

la

adult. Extrac{ia extracapsulard

cristalinului

neurmatl de implantarea nui

pseudofac

e camerd

osterioard roduce

un

dezechilibru

efractiv

grav

manifestat

printr-

o hipermetropie

mare.Aceasta

esteasociati

cu un astigmatism,

ierderea

comodaliei

i

aniseikonie.

Alte fenomene

sunt sc[derea

percepfiei

in

profunzime,

diminuarea

coordonlrii

mdni-ochi,

scotomul inelar

periferic

produs

de

distorsiunile^

eriferice,

disparitia

vederii

binoculare. In afachie

punctul

remotum

se mutl la

85.1

mm

in



spatele

orneei.Dac[ se ncearcd corectare

cu

lentile aeriene

ferice

are

oc

o mdrire

a

imaginii

cu

35Yo eeace duce

a aniseikonie

si

de

aceea e utilizeazd ie

lentile asferice,

ire entilede contact. entileleasferice ot fi

elipsoide,

araboloide

au

hiperboloide

i

3ste

necesar

a

ele sd fie centrate

pe

axul

r

izual

gi

sd aibi o

inclinare

pantoscopici

toarte

micd. O corectiesuperioari

estedatd

Je

lentilelede

contactdatoritdefectului

de

nrdrire

edus a numai60/o.

.{fachia

pediatrici

este

ezultatul hirurgiei

;ataractei

congenitale.

sindromul

de

Jeprivare

vizuald consti

intr-o alterare

nistologicd

a cdii

optice

manifestatl

prin

sc6dereaumdruluide neuronicareprimesc

:mpulsuri

de la conuri

gi

sc[derea

elulelor

neryoase

in corpul

geniculat ateral.Acest

sindrom

de deprivare

apare

gi

in ocluzie,

strabism

sau anizometropie.

Chiar dupd

o

saptamdnb

de

inchidere unilaterald

a

nleoapelor

parmodificiri

severen cortexul

r

zual.

In

perioada

sensibili

(care

corespunde

rimelor

2-4 luni de

la nagtere)

;opilul

cu cataracti

poate

suferi modificlri

reversibile

a nivel cortical.

DupS ntervenlie

;ortexulvizual gi poate ecdpataonexiunile

rapid,

n timp ce corpul

geniculat

ateral se

recupereazd

ai lent.

Cele

mai bune

acuitili

r

izuale

postoperatorii

se oblin

atunci

cdnd

cataracta

ongenitala

e opereazi

n

primele

Joud

uni de la

nagtere. ceste

date nu sunt

iire

pentru

5 majoritatea ataractelor

ermit

.r

funcfie

vizuald

reziduald. Nistagmusul

inonocular

asociatsau

nu cu strabism

este

totugi

un

semnde

prognostic

rost.

DacI are

nistagmus

ilateral

este

probabil

ca acuitatea

vizuali

pe

termen lung sd

nu

ajungd

mai

mare

de

li5. DupI operafia de cataractd

congenitald

ipermetropia

tinge

30

D, dar

pdnd la 2 ani se

reduce

la l4-18D.

Astigmatismul

postoperator

poate

fi foarte

accentuat

i

de aceea

mulli chirurgi

preferi

incizia

prin pars plana.

Pentru evaluarea

sugarilor

se fac

retinoscopii

recventecu un

fascicul

de diametru

mare.Corectia

optici a

afachiei

a copil se

acecu lentilede

contact.

Implantele

ntraoculare

nainte de

virsta de

2

ani

pot

fi nesatisftc[toare,

eoarece

u se

poate

evalua

corect

puterea

refractivd a

ochiului.

Corecfia

u ochelari

esteacceptatd

doar

a

copiii

cu afachiebilaterald.

ANISEIKONIA

Defini{ie.

Aniseikonia este o anomalie

n

care imaginile sunt

inegale

in

ceea

ce

privegte

orma

9i

mdrimea.

Simptomatologia.

Aniseikonia

clinicd

reprezintd

cuantumul de aniseikonie

care

trebuie corectati

pentru

a dispdrea

simptomele.

a

apare

anddiferenlele

intre

imagini se apropie

de 0.75o/o.

a valori

de

3% simptomele

sunt oboseala

ocular6,

cefalee,

dificultate

la citit,

fotofobie,

scddereapercepfiei n profunzime, vertij,

greald,

nervozitate

gi

oboseald

fizicir.

Aniseikonia

de

peste

5%

poate

afecta

vederea binoculard

inducdnd

diplopie,

supresie,

mbliopie

gi

strabism.

Clasificare

-clasificarea

etiopatogenici

aniseikonie

axiald

gi

aniseikonie

e curburi

;

-clasificarea

optici : aniseikonia

overall

(dimensiunile

nei

imagini sunt

mdrite

sau

micaorate n

toate direcliile),

aniseikonie

meridionald (cel mai supdrdtor tip

de

aniseikonie

n care

apar

modificiri

de

mdrire

doar

ntr-o directie)

Optica

aniseikoniei.

DacS anisometropia

este

mai mare

de

2D, atuncianiseikonia

ste

axiald

gi

dac6

este

mai

mici de

2D

sau

cilindricd

se

presupune

d

este

aniseikonie

de curburS.

Astigmatismul

este cauzd

de

aniseikonie

dacd

diferi

puterile dioptrice

intre ochi

saudacl

diferl

axele.

-imaginea

retiniani

in ametropia

de

curburi

necorectati.

La

miopi

imaginea

e

micgoreazd

u

A.25Yo

entru

iecare

dioptrie.

Hipermetropul

are o

imagine

mdritE

cu

A.25%

pe

dioptrie.

-imaginea

retiniani

in ametropia

de

curburi

corectati.

Punerea

nei

lentile

in

fafa ochiului

determini

modificdri

de l.5o/o

pe

dioptrie

(micgoratd

n miopie

sau

mdritd

in

hipermehopie).

Apropierea

lentilei

de

ochi

scade

acest

efect.

Lentilele

de

contact

pot

corecta

niseikonia.

acd

pacientul u

le

I

75



tolereazd

atunci

trebuie s6

poarte

ochelari

aniseikonici.

-imaginea

retiniani

in ametropia

axiall

necorectati.

Imaginea

n miopia axiald

este

mai marecu 1.5%o

e

diophie n timp

ce

la

hipermetropie maginea

eite

mai micd cu

l,5o/o

e

dioptrie.

-imaginea

retiniani

in ametropia

axiali

corectati.

Lentilele au efect

contrar

gi

compenseazd.

otugi

pot

apdrea

modificdri

mari

datoriti

cregterii

lungimii axiale

a

globului

ocular

gi

scdderii

numirului

de

fotoreceptori

pe

unitate

de arie. Atunci

imaginea

erceput5 stemai

mic[

pentru

cd

mai

puline

eiemente

sunt stimulate.

in

hipermehopie se

produce

un

.

fenomen

invers.

Corec{ia

aniseikoniei

se

poate

face

prin

prescrierea

lentilelor

aniseikonice.

Este

necesard

micgorare

imaginii a ochiul

cu

imaginea

m6rit6. n calcularea

or se iau

in

considera{ie

rmitoarele

elafii ale mdririlor

date

de

puterea

dioptricd

gi

de

curbura

suprafefei.Pentru

a scidea aniseikonia

se

diminueazd

curbura,

grosimea

sau

puterea

dioptrici a

lentilei.

M

totala

M

putere

M

curburl

M

totala

ste

procentul

de mlrire totald

M

putere

este

mlrirea datd de

puterea

dioptrici

;

M

curbura

ste mdrirea datd de curburl

;

M

put"re:D*IVl0

D reprezint[ numdrul de

dioptrii;

H estedistanfa

dintre

lentili

gi

cornee;

M

cu.uura:(K uprafap

nt*G/Ny

I

0

K

suprafattrnt

ste

curbura suprafelei anterioare

G

este

grosimea

entilei

N este indicele

de

refractie

al

plasticului

(1 .50)

Corecfia cu

lentilele de contact

este

superioard

eleicu

lentileaerieneocmai

datoritl reducerii niseikoniei.

METODELE

DE EXAMINARE ALE

REFRACTIEI

OCULARE

Metodelesubiective

Metoda

Donders.

Se efectueazlexamenul

acuitIlii

vizuale monocular la optotipul

Snellen

gi

se

urmlregteurmdtorulalgoritm:

76

-Daci

pacientul

vede

clar

r6ndul de 6/6 al

optotipului Snellen

atunci el

poate

fi

emetrop sau

hipermetrop

(care

prin

acomodatie

compenseazd

vederea la

distanfd). e esteazl

o

lentilSde

+lD

9i

dacl

vede

neclar rdndul

de 616

atunci este

emetrop;

dacd il

vede clar atunci este

hipermetrop.

In continuare

se

incearci

lentile cu

plus

cu

valori din

ce n ce mai mari

gi

se alege

cea mai

puternicd entild cu care

pacientul

vede

clar rdndul

de 6/6.

Acest6

lentil[ corespunde

valorii hipermetropiei

latente.

-Daci

pacientul

vede

neclar testele

optotipului

Snellen

el

poate

avea

o miopie,

o hipermetropie

mare sau o afec{iune

organicd

ocular6.

Privind

printr-un

punct

stenopeic

u

diametrulde

lmm el va

vedea

mai clar

in cazul unui

viciu

de refracfiesau

la

fel

de

neclar in

cazul unei

afectiuni

oculare.

-Daci

pacientul

vede

mai clar

prin

punctul

stenopeic

atunci

se suspecteazd

miopie sauo

hipermetropie

mare

gi

se

pune

in fata ochiului

mai

intdi o

lentild de

-lD

9i

apoi una 6s

+lD.

Dacd

vede mai bine

cu

lentila

cu

minus

se adaugl

progresiv

entile

cu minus

gi

se

prescrie

ea

mai slabd

entili

cu care

pacientul

vede clar.

Daci

vede mai

bine

cu lentila cu

plus

se

procedeazd a

pentru

hipermetropie.

-Daci

pacientul

nu vede clar

dupfl

prescrierea

lentilelor

sferice

atunci se

suspecteazd

rezenfa

astigmatismului,

are

poate

fi

evaluat

prin

metoda

cadranului

astigmat aucu ajutorul

cilindruluiincrucigat

Jackson.

ometoda

cadranului

astigmatic.

Razele

acestui

adranvor fi mai claregi mai negre

in cazul

in

care

imaginea

lor este mai

aproape

de retind.

De exemplu

in

astigmatismul

hipermetropic

simplu contrar

regulii linia verticali

de

pe

cadranul

astigmat stemai clari

deoarece

inia focall

anterioard ertical4

este situati

mai

aproape

de retin6.

Evaluarea

astigmatismului

presupune arcurgerea

rmitoareloretape:

-inifial

se

prescriu

entilele

sferice u carese

obline

ceamai bundacuitate

izual6;



-se

adaugA

lgebrico lentili cu

plus pentru

a

produce

o

relaxare

a acomodatiei

fogging

sau

ncefogare)

i

scdderea cuitAlii

vizuale

la

215. Aceastaeste necesard

mai ales

in

astigmatismul

hipermetropic

n care

ambele

linii focale sunt situate n spatele etinei.

Ochiul

poate

rispunde la acesta

prin

acomodatie

gi

atunci cele

doud

linii

sunt

deplasate

nterior de retind

gi

astfel

devin

mai

clare

pe

cadranul astigmatic

(astigmatismul

ipermetropic e

transformA

prin acomodalientr-un astigmatism

miopic

simplu).

Pentrua eliminaacest

enomen

are

poateduce

a

confuzii este

bine si

folosim

tehnica

fogging de relaxare

ugoari

a

acomodatiei

dic[ sd

punem

lentild u

plus

pentru a aducecele doui linii in spatele

retinei.

-se

observl careeste

inia ceamai

neagrd

gi

cea

mai subfire

e

cadranul

stigmatic.

-se

adaugd n cilindru

cu minus

cu axul

perpendicular

e

linia cea

mai

neagrd

gi

sublire

pAnd

cdnd liniile

sunt egale.

Dacd

peste entila cu

plus punem

un cilindru

cu

minus

careareaxul

paralel

u linia

verticald,

aceasta

a fi adusd pre

etin6.Regula

ui 30

afirmd

d

axulcilindrului u

minuseste

egal

cu ora ardtatd de raza cea mai neagr6 gi

subtire

inmulliti cu

30. Dacd

folosegti

cilindrii

cu

plus

se adaugd

u axul

paralel

cu

linia

cea mai neagrd

gi

mai sublire.

Sfera

trebuie

scizuti

cu

0.25D

pentru

iecare

0.50

D

cilindrice

diugate.

-se

reduce

entila cu

plus

sau

se

adaugd

minus

p6n6

ce

se obline

cea mai

bund

acuitate

izual6.

otehnica

cilindrului

incrucigat Jackson.

Rolul

siu este

de a calcula

precis

axul

gi

puterea ioptric[a cilindrului.

-se

ajusteazd

sfera

pentru

cea

mai

bund

acuitate

izuald

a

optotip.

-daci

acuitatea

izualS este mai

mare

sau

egal6

cu 2/3

folosegte ilindru

Jackson

u

0.25D,

acd u 0.50D.

-se

relaxeazd gor

acomodafia

rin

fogging

(prin

cregterea

rogresivi

a numirului

de

dioptrii

sfericecu

plus

saudiminuarea

elor

cu

minus)

pAna

dnd

se oblinecea

mai

bun6

imagine

in

acest

momentcercul

de confuzie

minimb

al conoiduluiSturmajunge

pe retind

gi

astfel astigmatismul

devenit

mixt). Prin

fogging

testarea ilindrului

se face

cu

l-2

linii mai sus

pe

optotip.

-se

caut[

axul astigmatismul

cu

cilindru

Jacksone90,180gi apoi 45

9i

135.

-se

calculeazd

axa cilindrului.

Se

folosegte

cilindrul

Jackson cu

axele

la 450 de

axul

cilindrului

corector.Se

rotegte

cilindrul

in

cele

doud

pozilii

in

jurul

mdnerului

9i

se

intreabd

n care situafie este

mai clar.

Se

rote$te

cilindrul

de

pe

ram[

spre

axul

cilindrului

corespunzdtor

minus

sau

plus)

de

pe

cilindrul

Jackson

n trepte

mai

mari dacd

puterea ilindrului

estemicd

gi

in trepte

mici

dacl

este

mare. CAnd

cele doui

pozilii

au

ajuns denticeca gi claritateatuncis-agdsit

axul cilindrului.

De exemplu

cilindrul

cu

plus

este

otit

spreaxul

cu

plus

al cilindrului

Jackson

i

se testeazd

in nou

in cele

doud

pozitii

p6ni

ce maginile

devin

egale.

-se

calculeaz6

puterea

cilindrului.

Se

orienteazd

succesiv

cilindrul

Jackson

cu

axele

paralel cu axul

cilindrului

corector

testdndu-se

n cele

douS

pozilii

pdnd la

obfinerea

nei

magini

dentice.

-c6nd

se

schimbi

putereacilindrului

intr-o

direcfieestenecesar d se modifice9i sfera

pentru

ca

cerculde confuzie

minimi

sd cadi

permanent

pe

retin6.

Pentru

fiecare

modificare

de

0.5D

a cilindrului

intr-o

direcfie

se

modifici

sfera

cu

0.25D

in

direcfie

opus6.

Se

testeazd

la

fiecare

schimbare

puterii cilindrului,

cu

cilindrul

Jackson

rin

rotafie

n celedoud

pozilii

pdnd

ce

imaginile

sunt

egale

ca

neclaritate

se

produce

n

astigmatism

mixt

egal,simetric).

-dupi

ce

corecfia

ilindric[

a

fost stabilitd

se

reevalueazd artea fericd fie ceamai mare I

lentild

cu

plus,

fie

cea

mai micl

lentild

cu

minus)

pentru a obline

o acuitate

vizuald

maxim6.

Calculul

final

al sferei

poate fi

realizatd

n doui

moduri

.dupi

ce

s-a

stabilit

axul

9i

puterea

cilindrului

se

adaugd

rogesiv entile

cu

plus

saucu

minus.

Se

prescrie ea

mai

puternici

lentilScu

plus

sau cea

mai

mici

lentild

cu

minuscu

care

pacientul edeclar.

77



.utilizarea

estului

rogu-verde e

arati

sfera

corecti

cdnd

claritatea

dndului de

acuitate

vizuald maximd

este denticd

pe

cele

doud

culori.

Filtrul

roqu

face ochiul hipermetrop

cu 0.25Dgi cel verde aceochiul miop cu

0.25D.

Testarea

rebuie frcutd

astfel

incdt

inilial

iterele

e

rogusi apard

mai

clare

gi

se

adaugd

entile

cu minus

pdnd

cele doud

culori

sunt

egale.

Daci ochiul are un ugor

spasm

acomodativ

a cere mai mult minus

pentruechilibrarea

elor dou6culori.

Acest

rest

nu este

util

la cei cu

acuit[1ivizualemai

mici

de

2/3.

Echilibrarea

binocularfl.

Se

verificl dacl

acomoda{ia

-a

relaxat

n mod

egal

pentru

cei doi ochiprin urmdtoarele etode:

-Fogging.

Se

pun

lentile de

+2D

in fata

fiecIrui

ochi

gi

se verificd dacd acuitatea

rizual[ a sclzut

la

1ll0-l/5.

Se alterneazd

rapid

n fala

ochilor

o sferdde

-0.25D

gi

se

observd

daci

la

nivelul de acuitate izuali

1 5-217

vede

mai bine cu

sfera de

-0.25.

Daca

pacientul

cu

+2D

adiugate

va

vedea

mult

mai

bine

(p6ni

la

%)

prin

addugarea

sferei

cu

minusatunci

nici sfera inalI carea

tbst

calculati

a

puncteleprecedente

u este

corectA.

-Disociafia

prismaticdeste cea mai bun6

metod6.

e

produce

ogging

u

+lD

la

ambii

ochi

gi

se

folosegte

prismd

verticalI de

4-

5DP

la unul

din ochi.

La

optotip

se

proiecteazd

oar

linia de acuitatevizuald %

gi pacientul

poate

vedea cu ambii ochi

aceastd

inie. Se altemeazd

0.25D

in fafa

fieclrui

ochi.

Ochiulcu

+0.25D

mai mult va

vedea mai neclar. Se scoate

prisma

gi

se

scade entila

ds

+lD

binocular

And

de se

ajunge a acuitatea izuald maximi cu cea

mai

puternicb

entil[

convergenti

+)

saucea

mai

micd

entilddivergenti

-).

-se

face

o refractia

cicloplegicd

deoarece

a

examenul

efracfieinu se cuantifici

numai

amplitudinea

iciului de refracfie i

gi

modul

in care

acomodafia

l influenfeaz6.

NIETODELE

OBIECTIVE

Retinoscapia

Defini(ie. Retinoscopia

este o metodl

obiectivdde evaluare

a refractieioculare

n

78

care se urmdregte

determinarea

poziliei

punctului

remotum cu

ajutorul unei

benzi

luminoase

proiectate

n cimpul

pupilar.

Scopurile

retinoscopiei sunt cuantificarea

viciului de refracfie, detectarea

astigmatismului

neregulat

gi

observarea

opacit6lilor

mediilor

efractive;

Principiile de bazi.

Se

proiecteazd

bandd

luminoasd

e

retind

gi

de

acolo razele are

se

intorc la examinator

pot

fi

paralele,

convergente

audivergente.

umina

produsd

de filamentul

becului

retinoscopului

trece

printr-o

entilaconvexl

gi

ajunge

ntr-o arie

a retinei.

De la aceasta

pornesc

spre

examinator

nze emergente

observate

sub

forma unui reflex retinian. Analiza acestei

benzi luminoase

ne oferi

date asupra

refractieioculare.

Cdndexaminatorul

e

afl6

in

punctul

emotum

oate

azele

or iegi

prin

pupila pacientului, or fi

paralele

gi

vor fi

vdzute ca

o

pupild

luminoasd circulard,

uniformi.

Aceastd

situafie se

nume$te

neutralizare.

aci examinatorul

u seafl6

n

punctul

remotum

atunci

pupila pacientului

va ap[rea

ncomplet

luminati.

Daci

punctul

remotum

se

afl[

intre examinator

gi

ochi

(miopie) atunci razelese vor inversa n acel

punct

gi

partea luminatd

a

pupilei

se

va

migca intr-o

direcfie

opusl

miqcdrii

retinoscopului.

Dacd

punctul

remotumeste

in spatele examinatorului

(hipermetropie)

atunci

razele sunt

neinversate

in

fala

ochiului

examinatorului

i

partea

uminatd

a

pupilei

se

deplaseazd

n acelagi sens

cu

miqcarea retinoscopului.

Examinatorul

trebuiesd adauge

entile

cu

minus n

primul

caz sau cu

plus

in

al doilea

pdn6

ce

neutralizarea re loc adicd̂ toatdpupila s[

devind uniform

luminatd.

Intotdeauna

in

valoarea oblinutd

trebuie

sc6zut

inversul

distanteidintre examinator

i

pacient

acest

lld

se

exprimi

in dioptrii).

De obicei

distanfa e testare

ste

de 66 cm

(distanfa

e

lucru)

gi

deci

trebuie scdzutS

aceasti

vergentl de

+1.50

din

valoareadioptricd

a

viciului de refractie

g6sit.

Tehnica retinoscopiei

Retinoscopul.

Pentru

retinoscopie se

folosegte

retinoscopul

cu strie

care are



efectul

unei oglinzi

concave

cu distanfi

focala

variabili. Sursa

este

tlamentulunui

bec,

acut dinh-un

singur fir

care

produce

o

rmagine

liniari care

se

proiecteazl cu

margini oartedistincte

e

retin6.

Tehnic[.

Retinoscopia e

face

ntr-o camerd

complet

ntunecatS, xaminatorul

ine

ambii

ochi

deschigi

gi

pacientul fixeazd

primul

rind

al optotipului Snellen

pentru

a

avea

acomodafia

relaxatd. Ochiul

drept

al

examinatorului

testeazd

ochiul

drept

al

examinatului.

Se

face ocluzia

celuilalt

ochi

al

pacientului

gi

ne apropiemde

linia

de

vedere a

pacientului

(care privegte in

depdrtare)

dn[

c6nd

urechea

xaminatorului

ii obstrueazaederea.Apoi examinatorul

e

deplaseazi

napoi

pdnd

cdnd

pacientulvede

din

nou

linia de

fixare. La

copii este

necesard

icloplegia

pentru

a

putea face o

testare

orectd.

CAnd

examinatorul

rivegte

prin lentila

examinatului

ste

bine sd

o facd

uSor

escentrat.

Evaluarea

reflexului

retinian.

Banda

luminoasi

observati

in retinoscopie

in

cdmpul

pupilar

este

de fapt reflexul

retinian.

Daca

ochiul este

miop

examinatorul

vede

aceastd bandd verticald

luminoasd

deplasindu-se

nvers

fald de sensul

de

migcare

l

retinoscopului

eoarece

unctul

remotum

estesituat

ntre

examinator

i

ochi

(in

acel

punct

razele

s-au

inversat).

in

hipermetropie

anda

verticali

luminoasf,

e

ra

migca

n aceeagi

irecfie

u retinoscopul

deoarece

unctul

remotum

este

in spatele

examinatorului.

Reflexul

retinian

este

analizat

din

punct

de

vedere al

vitezei

de

deplasare,

l strllucirii

gi

al

liflmii.

Yiteza

de

deplasare

este

mai

mici

dacl

examinatorul

este

mai departe

de

punctul

remotum

sau

dac6

viciul de

refractie

are o

valoaremare.

Strdlucirea

gi

l6{imea

benzii

cresc

cu

cit examinatorul

este

mai

aproape

de

punctul remotum.

-gisirea

neutralitifii.

Dac6migcarea

enzii

este

invers[

atunci

punctul

remotum

este

situat

intre

examinator

gi

ochi.

Trebuie

adiugate

lentile cu

minus

Pdn[

la

neutralizare

i

se

mai adaugd

minus

p6nd

se

obline

o

migcare

n acelagi ens.

Daci

pupila

pare

luminoasl

in totalitate

poate fi vorba

despre

un

viciu de refractie

mare

gi

atunci

testdm

pe

rdnd lentile de

valori dioptrice

mari

(una

cu

plus

apoi una

cu minus).

-testarea

astigmatismului

regulat.

Dacd

banda

uminoasi este

verticali se

misoar6

refracfia

e

meridianul e

1800. a evaluarea

astigmatismului

rebuie

calculatd

efractia

e

cele

doul

meridiane

rincipale.

ogisirea

axului astigmatismului.

Pentru

a

g6si

axul

cilindrului

se observd

dacl

banda

luminoas6

roiectati pe

iris este

pe

aceeagi

direcfie

cu

cea

proiectati

pe

pupil6.

Dacd

nu,

atunci

se

rotegte anda

pdnd

se ndeplineqte

condilia

de

mai sus.

De asemenea

a rotafia

benzii

se

observl ci

pe

mdsuri

ce se

apropie

de

pozilia corectd,

banda

se

ingusteaz6,

devine

mai strilucitoare

gi

la

miqcarea

retinoscopului

pe

direc{ia

perpendicular6,

banda

se

deplaseazd

n acelagi

ax.

Dupd

gdsirea

axului,

banda

uminoasd

se

roteqte

ISo lu

st6nga

Ei

apoi

450

a dreapta

gi

se

observd

dacd

gi

pdstreazd

tosimea. n

caz

contrar

nc[ mai existi

o eroare

axului.

revaluarea

valorii

dioPtrice

a

astigmatismului.

Se

neutralizeazi

iecareax

cu lentile

sferice

qi

se

scad

algebric'

De

exemplu

3D

ax

90

gi

+

6D

ax

180

ezultd

+3

Dsf:+3Dcyl

ax

180.

Schiascopia

Definitie.

Schiascopia

este

o

metod[

obiectivd

de

evaluare

a refrac{iei

care

determind

punctul remotum

al

ochiului

urmirind

migcarea

umbrei

in cdmpul

pupilar.

Tehnica

schiascopiei.

Examinatorul

este

a$ezat

a lm

de ochiul

pacientului

i

priveqte

pupila acestuia rin orificiul centralal unei t

oglinzi

plane

sau

concave).

ursa

uminoasd

este

situati

lateral

de

pacient

a cca

45

de

grade

de

linia

de examinare.

Razele

pornite

de

la sursd

sunt

reflectate

de oglindd

prin

pupila

pacientului.

Examinatorul

vede

o

zond

uminoasd

i

una

ntunecatd

,,umbra").

Migcdnd

oglinda

lateral

observSm

ie o

migcare

n

acelagi

ens

al umbrei

n

cimpul

pupilar

(umbr6 directd),

fie in sens

opus

(umbri

indirectd).

Daci

umbra

este

directd

79



ochiul

poate fi emetrop,

hipermetrop

sau

miop

mai

mic

de

-lD.

Dacd

umbra

este

indirectd

tunci

este

miop mai marede

-lD.

Daci

se

folosegte

oglindd concavi regula

de mai

sus

este

nversat6. n cazul umbrei

directe

punctul

remotum

al ochiului se afl6

in

spatele xaminatorului

i

razele uminoase

dintre

pacient

qi

examinator

sunt

paralele,

neincrucigate.

mbra

indirecti arati

faptul

cd

punctul

emotum

se afl6

ntre

examinator

gi pacient

gi

in acel

punct

razele

se

inverseazd.DacE examinatorulse afld

in

punctul

remotum atunci toatd

pupila

va fi

luminoas6.

-Umbra

directi

indicd

faptul

cd trebuie

adiugat

progresiv

cate

+0.5D

pfu6

c6nd

sensul

migclrii se

inverseazi.

Lentila

cea

mai

puternic[

responsabilf,de inversare

supracorecteazdchiul eu

+lD

(adicd

ochittl

a devenit

miop

de

-lD).

Valoarea

hipermetropiei steegal6

cu valoarea

gisitd

la

care eadaugd

lgebric

lD.

-Umbra

indirecti indicd faptul cI trebuie

adiugat

progresiv

cdte

-0.5D.

Lentila care

inverseazddirecfia de

migcare

a umbrei

supracorecteazd u

+lD

gi

atunci

din

valoarea acesteiase scade algebric

+1D.

Aceasta eprezintd hiarvaloareamiopiei.

Astigmatismele regulate sunt evaluate

similar dar schiascopia e

face

pe

cele

doui

meridiane

rincipale.

Astigmometria este

o

metodE de

determinare

a astigmatismului

comean

cu

ajutorul

oftalmometrul

Javal

Schiotz.

Principiul

const5

in analiza unor mire

proiectate pe

cornee. Examinatorul

vede

doud mire sub

forma

a doui sclri

gi

doud

dreptunghiuri.

DacI

mirele se suprapun

inseamnd ci existi astigmatism.Fiecare

treapti de suprapunereeste echivalentdcu

un astigmatism de

o

dioptrie. Dacd

astigmatismul

este oblic atunci mirele

nu

mai sunt aliniate.Se regleazd paratul

pdni

ce mirele

sunt

aliniate,nesuprapuse.upI ce

s-a calculat raza

in

meridianul orizontal se

rote$te istemul u 90 de

grade.

Refractometria cu ajutorul refractornetrului

Hartinger are

principii

similare

astigmometriei

gi

utilizeaz[

ca

mire cAte

80

doud

grupuri

de

trei linii

paralele

perpendiculare

ntre ele. Pe scala

gradatd

a

aparatuluise citegteatdt

puterea

dioptricd c0t

gi

axul

atunci

cdnd

prin

reglareaaparatului

mirelesuntaliniate.

Autorefractometria computerizati. Se

bazeazd

e principiul

Scheiner.

Dacd

punem

un ecran cu doui orificii in fala

pupilei,

razelecare vin de

la un obiect indepirtat

focalizeazd ntr-un

punct

dac6 ochiul este

emetrop,n doui

puncte

separate acl ochiul

este miop sau

hipermetrop. Aducind

obiectul in

punctul

remotum al ochiului

imaginea

e va

focaliza ntr-un singur

punct.

In acest mod se

poate

determina

punctul

remotum. Diophonul este

un optometru

n

infrarogu,

areuti izeazi

principiu

Scheiner.

Inifial el calculeaz5meridianele

principale

apoi inc6

$ase

meridiane. Computerul

calculeazi valorile

dioptrice

dupl

pitratul

functiei sinusoidale.Combinarea

vederii

binoculare

gi

foggingul

automatic

intenfioneazd sd micgoreze

acomodatia

instrumentului. ioptronul are

gi

o seriede

dezavantaje.Astigmatismul

neregulat

nu

poate

fi detectat

pentru

ci aperturile se

proiecteazd

oar

intr-o anumitl

porfiune

a

corneei. Acomodafia indusd de aparat

(acomodafie

de

instrument) sau

pseudomiopia

e

nstrument steo

problemd

pentru

multe aparate.

n timpul

mdsurlrii

cantitatea de acomodafie

indusd

de

instrument luctueazd

gi

astfel aparerori.

Refracyio

ciclop

egicd

Genernlitifi. Puterea

efractivd a ochiului

este sumadintre

puterea

efractiv[

statici

gi

puterea

refractivl acomodativn

$rin

modificarea curburii cristalinului). Puterea

maximd de acomodafie

ste echivalentd u

amplitudinea acomodatiei. Cicloplegia

reprezintd

o

parclizia

medicamentoas6

reversibil[ a acomoda{iei

realizatd cu

ajutorul medicamentelor anticolinergice.

Acestea

blocheazi

actiuneamuscarinicd

a

acetilcolinei

qi

produc

midriazi

gi

cicloplegie.

Indicafiile

refracfiei cicloplegice:

-refrac{ia

a copiii mici;



-diagnosticarea

spasmului acomodativ

permanent

i

intermitent;

-diagnosticarea

i

tratamentulstrabismului

acomodativ.

ceasta

disparedup6

relaxarea

completd

acomodafiei.

a copii mai

mici

de 5 ani cu strabism comodativ eprescrie

intreaga

valoare

gdsiti

la refraclia

cicloplegici.

Dacd

nu se

poate

atunci o

atropinizare

de scurtd duratd

poate

da

rezultate.

Cel

mai

corectesteefectuarea

e

trei

determindri

a

intervalede c6teva

uni

pentru

a

identifica

dacd

nu existdacomodalie

rezidual6.

-adulli

care

nu

colaboreazd;

-la

adulli

cu astenopie;

-preoperator

n

chirurgia

efractiv[;,

-ocluziearmacologicda ochiulneambliop;

-A.gen{ii

cicloplegici. Este

suficientd o

singurd

ic[turd

pentru

cd ochiul reline

doar

1'5

din

ea. Pacientul rebuie sd

inchidh

pleoapele

gi

se

face

presiune

ugoard

la

nivelul

cantului medial.

Al doilea set de

picituri se

pun

la cinci minute

sau mai

t6rziu.

Midriaza

qi

cicloplegia

nu

pot

fi

contracarate

e

pilocarpind.

Acest ratament

nu

este indicat datoritl

posibilitelii

producerii unui spasm acomodativ

cu

discomfort ever.

-Sulfatuf

de atropinl o

piclturd

de 0.25oh,

rl.57o

au

o/ode 2-3 on

pe

zi I-3

zile inainte

de

examinare.

nguentul

e

preferat

a copii

;i

se

administreazd e

2 ori

pe

zi

l-3 zlle.

\{idriaza

este

maximd la 30

minute

gi

cicloplegia

ncepedupd 60-180

de

minute.

Cicloplegia

ste

maxim6la36ore

9i

dureazd

1-2

slptimdni. Contraindicaliile

rincipale

sunt

sindromul

Down, leziunile

cerebrale

i

slaucomul

cu unghi inchis.

Toxicitatea

sistemici poate apirea ca r[spuns

idiosincrazic

upi l-2

pic[turi

sau

dupSmai

multe

doze. Debuteazd

u febr6,

ash,

puls

neregulat,

urd

uscatl sau

delir. Tratamentul

este

fiziostigmin[

(antilirium)

0.02-0.03

mdkg

pind

la 2 mg iv,im,sc;

e epetd a

30

de

minute

gi

la I

gi

2 ore la

nevoie.Atropina

ester

ndicati doar

a

copii

cu

esoforie

pdnd

la 5

ani.

-Homatropini

hydrobromid

Solutie

o/o i

5%).

Se administreazd,

picituri ZYo n

fiecare chi

gi

se

epetl a

5

gi

la l0

minute.

Cicloplegra

ncepe

a

10

-30

de minute

gi

estemaximd

a

30-60de

minute.Dureazi

l-

3 zile.

Contraindicafiile sunt similare

atropinei.

Eficienfa

este

mai

micd

gi

reacfiile

adversesunt asemdnitoare tropinei gi se

trateazd

dentic.

-Scopolaminl

hidrobromid

(Solufie

0.25

%).

Se

administreazd

picdturd

de

2 ori

pe

zi 2 zile sau

o

piclturd

n noaptea

e dinainte

qi

una

n dimineafa xamindrii.

Cicloplegia

este

maximd la o ora

gi

dureazd3-7

zlle.

Contraindica{iile

sunt

similare atropinei.

Putereacicloplegicd

este

aseminitoare

cu

cea a atropinei. Se

folosegte

n alergia

la

atropin6. oxicitate

sistemului

eryos

entral

este mai mare la scopolamind.Reactiile

adverse

unt similare

atropinei

gi

se rateazl

identic.

-Ciclopentolat

hidroclorid

(ciclogil)

(Solufie

.5o

l%

qi

2%).

Dozele unt

de I

picituri

de 05%

la copii mici.

La copii

mai

mari sau

a cei cu ochii

inchigi

a culoarese

administreazd

piciturd

de 0.5%o

au

lYo

urmatd

la 5 sau

l0 minute

de o

a doua.

inainte

se

pune

in ochi un

anestezic

ocal

pentru

cI

piciturile

produc

senzatie

e

end

ocular6.Cicloplegia ncepe a 15 minute,

este

maximd a 30

-75

de

minute

qi

refrac{ia

trebuie

facutl

in maximum

o ord

de

la

instilare.Sunt

contraindicate

a nou-ndscu{i,

sugari,

a copiii

cu iris

foarte

pigmentat

la

acegtia ste

mai

bine ca

cicloplegia

i se

realizeze

cu atropini

sau

scopolamin[).

Reacfiile

dverse

a copii

mici

sunt

nervoase,

cardio-pulmonare,

sastrointestinale.

Ciclopentolatul

re

reactii

adverse

similare

cu

atropina

gi

poate

da

halucinafii

actile,

hiperexcitabilitate, dezorientare, vorbire

incoerentd,

taxie

gi

convulsii.

Tratamentul

reacfiilor

adverse

este

identic

cu

cel

din

atropinizare.

-Tropicamida

(midriacil)

(Solutie

0.5%

9i

l%).

Doza

este de

doul

pic6turi la

un

interval

de

cinci

minute.

Este un

slab

cicloplegic

i

debutul

ctiunii

este

a 20

-

35

de minute.

Durataactiunii

estede 10-40

de

minute.

Fenilefrina

potenfeazi efectul

I

8 l



r

midriatic

al

tropicamidei

gi

efectul

ciclopentolatului.

Administrarea

agen{ilor

cicloplegici

la

copii:la

copii

mai mici de

3

luni:

ciclopentolat.2%Si enilefrini %; la copii

intre 3 luni

gi

I an: ciclopentolat

05%;

atropini 0.5%; scopolamind0.25%;

a copii

intre

I an

gi

5 ani: ciclopentolat

%; atropind

O.syo-lyo,

copolamind

%: la copii

peste

ani

gi

adulfi:ciclopentolat

o/o;

PRESCRIEREA

DE

OCHELARI

$I

LENTILE

DE CONTACT

PRESCRIEREA

DE OCIIELARI

Puterea entilelor. Lentilele de ochelariau

formd de menisc

n secfiuneadici ambele

fefe sunt concave

spre ochi. Putereaunei

lentilese

poate

alcula

pebaza

elatiei:

p=61rtl-N2)/r

Nr

indicelede

refraclieal

primului

mediu

Nz indicele

de refracfieal celui de-al doilea

mediu

r raza

La lentilele de

tip menisc

suprafa{a

anterioari

are

putere pozitiv[

gi

cea

posterioari negativd. Un alt parametru

important

ste

puterea

fectivi

a lentileicare

se

mdsoar6

cu

lensmetru

gi

este egalS

cu

inversul distanlei

focale

(mf,surat6

de

la

suprafala

posterioard).

Aceastd

putere

se

mdsoardcu

lensmetrul. Puterea entilelor

subliri

sau

puterea

aproximativd se

calculeazd

dundndalgebric

cele

doud

puteri

alesuprafefelor

entilei.

Re{eta

pentru

prescrierea

ochelarilor

cuprinde

urmdtoarele

date:

numele

qi

prenumelepacientului, vdrsta pacientului,

diagnosticul, umirul de dioptrii sferice

gi

cilindrice, tipul

de lentile

(bifocale,

progresive),

utilizarea

(distanf6,

aproape,

permanent6),

schema

internafionali de

reprezentare

raficd

a axului

cilindruluiare0

grade

in

partea

nazal6, distanfele

pupilare

pentru

distanfd

gi

aproape,distanfadintre

lentild

gi

ochi

(distanta

vertex),

nclinarea

pantoscopicd

(unghiul

de inclinare al

lentilei), dimensiunile

ramei

(distanfa

bitemporal6,

nilfimea

geii).

82

Protec{ia a radiafia solarl

qi

industriall.

Radiatia solarl confine

90% radiatie

ultravioletd

ip

A

(400-320nm)

Si

l0%

radiafie ultraviolet6

tip B

(320-280nm).

Radiafia ultravioletd este mai mare

dimineata

i

este

eflectatd

e zlpadl

(80%),

nisip

15%)qi

apa

5%).

-efectele

radia{iei ultraviolete

asupra

corneei.

Corneea

bsoarbe

oate adiafiilecu

lungimi de undi

mai mici de 300nm.

Radialia absorbitd

poate

leza

corneea

mai

ales

dacl are

ungimea

de undd

ntre 220

gi

310

nm.

Expunerea

a

acest

ip de radiafie

determinl orbirea

de

zapad6, keratita

actinicd sau

fotocheratitd.

Tabloul clinic

este dominat de fotofobie, licrimare,

blefarospasm

i

senzatie

e corp strdin

mai

ales

la

6-12

ore de

la expunere.

Biomicroscopia cu

fluoresceind

indicd

eroziuni

punctate

superficiale. Simptomele

dispar

n 48 de ore. Alte

efecteale radiafiei

ultraviolete sunt

pingueculele,

terigion

gi

keratopatia

limaticd

n

pic5turd.

-efectele

radia{iei

ultraviolete asupra

cristalinului. Cristalinul

absoarbe

majoritatea adiafiei sub

400 nm

gi

astfel

protejeazi etina.Radiatiaultravioleti intre

295

gi

320

nm

poate

determina

ataracti.

-efectele

radiafiei

ultraviolete

asupra

retinei.

DupI

operatiade cataractd

acientul

are eritropsiidaci

implantulnu

are

protectie

la radiatiaultraviolet[.

Acest

ip

de

radiafie

cregte sensibilitatea

conurilor

albastre,

incidenfa demului

macularcistoid

gi

foarte

rar retinopatie olar6.

Efectele

adiafiei

infraroqii. Doar

ndustrial

s-au aportatcazuri

de cataractd.

Indica{iile protecfiei la radiafia

ultravioleti sunt: afachia

gi

pseudofachia

(protecfia

la

radiafia ultravioleti

previne

retinita solard), catarccta

(protectia

cregte

contrastul),

in

medicamentelor

cazul utilizdrii

fotosensibilizante

(tehaciclinele,

sulfonamidele,

fenotiazine,

sulfonilureea

$i

alopurinolul),

sudori,

agricultori, sportivi

(schiori,

alpinigti),

utilizatori

de

dmpi ultraviolete;

Ochelarii de soare

cresc sensibilitatea e

contrast

gi

adaptarea

a intuneric

dup[ o zi de



iluminare

intens6.

De asemenea

i cresc

contrastul

olorat

a

cei cu

sensibilitatea

e

contrast

diminuatd

(ochelari

cu

lentile de

culoare

orange).

Transmisibilitatea

ptimi

estede 25o/odar pentru activitdti sportive

este

ndicatd

o transmisibilitate

ub

l5%.

Transmisibilitatea

a radiafia ultravioletd

a

ochelarilor

e

soarerebuie

d ie sub

5%.in

cazul

lentilelor

fotocromatice

rransmisibilitatea

scade

cu

cregterea

ilumindrii.

Aceste

lentile

interacfioneazd

reversibil

cu radiafia

300-400nm

gi

atunci

ele

devin mai

inchise

la

culoare

datoritd

transformdrii

ionilor de argint

in argint

elementar.

radul

de absorblie

junge

a cca

80%qitimpulde evenire stemai hlng.

LENTILELE

DE CONTACT

Generalitdti

Caracteristicile

fizice ale

lentilelor

de

contact

sunt

determinate

de urmdtorii

parametrii coeficientul

de difuziune

al

oxigenului

prin

lentilS

(D),

coeficientul

de

solubilitate

al oxigenului

in

lenti16

(K),

coeficientul

e

permeabilitate l oxigenului

prin lentilS

P

este

egal cu

produsulD*K),

coeficientul de transmisibilitate al

oxigenului

(DI(/L)este

egal

cu

raportul

dintre

coeficientul

de

permeabilitate

pi

grosimea

entilei

(L)

;

fluxul

de

oxigen

prin

lentild

eprezintd

uma

dintre coeficientul

e

rransmisibilitate

l oxigenului

i

diferenfa

e

presiune oxigenului

ntre

cele

doud efe

ale

lentilei

(DM+dP);

echivalentul

e

oxigen

reprezintl

concentrafia

xigenului

n lentili

la

o anumitl

presiune atmosferici;

rransparenla;

ndicele

de

refracfie

9i

interactiuneau filmul lacrimal.

Caracteristicile

geometrice

qi

optice

ale

lentilelor

de

contact sunt

diametrul,

zona

opticd

(zona

centrali

a

lentilei

care

determinl

puterea refractivi),

zona

periferic6,

curba centrald

posterioard

(curbura

uprafefei

osterioare lentilei

care

interacfioneazl

cu filmul

lacrimal),

zona

opticd

posterioard

aria

centrald

de

pe fala

posterioarl),

curba

perifericd

posterioar6

(curbura

suprafetei

periferice

posterioare),

l6limea

urbei

periferice

posterioare,

urbura

centrald anterioard,

zona opticd anterioard,

curba

perifericd

anterioard,

uterea

ioptricd

a

lentileide

contact

gi

indicelede

refracfie l

lentilei

de

contact.

Clasificarea lentilelor de contact se face

astfel

: dupi

raportul

lor cu

polul

anterior

al

globului

ocular

lentile de contact

orneene,

corneo-sclerale

i

sclerale;

dupd

indicalii

:

lentile optice,

terapeutice

gi

estetice;

dupd

material

lentile dure

gi

moi;

duPa

proprietS{ile

ptice

lentile sferice,

orice,

monofocale,

bifocale

9i

multifocale;

dupl

modul de

utilizare

lentile

zilnice,

cu

port

prelungit

3-6

zile)

9i

permanente;

Indica{iile

lentilelor

de contact

sunt

-indicatii optice miopia, hipermetropia,

astigmatismele,

nizometropie,

afachie

9i

presbiopie;

-indicaliile

terapeutice

eroziuni

comeene,

distrofii

comeene

asociate

cu

eroziuni,

keratopatia

buloas6,

pl6gi

corneene

mici,

ambliopie

(la

copii care

nu suporti

ocluzorul),

updchirurgia

efractivd

-indicafii

estetice

i

profesionale

Contraindica{iile

lentilelor

de

contact

keratita

neurotroficS,

ulceratii

corneene,

keratoconjunctivita icca, nflamafiileacute

gi

cronice

ale

corneei,

conjunctivite,

pterigion,

blefarite,

inflamafii

ale

glandei

lacrimale

au

alecdilor

acrimale,

laucomul

cu

unghi

inchis, dezlipirea

de

retinf,

qi

hemoragia

itreani.

Lentilele

de

contact

moi

Avantajele

gi

dezavantajele

entilelor

de

contact

moi

Avantaje.

Lentilele

moi se

muleazd

oarte

bine datoritd

marginilor

flexibile

9i

a

diametrului

mai

mare.

Ochiul

se

adapteazd

t

in cca

30

de

minute.

La

revenirea

a ochelari

senzalia

de neclaritate

specifici

lentilelor

dure

este

absent6.

Alte

avantaie

sunt

posibilitatea

purtdrii intermitente,

ncidenla

mult

mai

micd

de

dislocare,

ncidenla

edusi

a

reacfiilor

de respingere

i

a

fotofobiei.

Dezavantaje.

Este

foarte

dificild

corecfia

astigmatismului

i

de aceea

a cei

peste

3D

se

aleg

entile

igide.

Totugi

existb

qi

lentile

torice

pAnI a valori

de 7D.

Lentilele

moi

pot

83



produce

fluctualii

ale

vederii

datoritd

dezhidratarii,

stigmatismului

ezidual

gi

depozitelor. e

asemenea cesteentile sunt

ttagile

gi pot

dezvoltadepozitede

proteine,

minerale

i

lipide.

Riscul

de

infecfii

oculare

este

mai mare a lentilele

de contactmoi.

Clasificarea

lentilelor

de contact moi.

Lentilele

de contact

pot

fi lentile foarte

puternichidrofile

(85%

api), lentile

puternic

hidrofile

(70%

ap[)

qi

lentile

slab

hidrofile

110%

pa).

Prescrierea

entilelor

de contact

moi.

Examenul

oftalmologic

standard

pentru

prescrierea

entilelor

de contact

cuprinde

urmdtorul

algoritm:

examenul acuitdlii

vizuale,

autorefractometria computerizati,

keratometria

se

noteazd azele

de curburd

maxim[

gi

miniml

qi puterile

dioptrice

corespunzdtoare

cestora

K',u*i,n i

K6n;n,,)

i

se

face media aritmeticl intre

cele doud

valori),

evaluarea iametrului

ornean

1I.2-

l2.3mm), biomicroscopia

polului

anterior,

testul Schirmer

(pentru

determinarea

secrefiei lacrimale bazale

gi

reflexe)

gi

timpul de rupereal filmului lacrimal.

Alegerea

entilei

de contact:

-in

cazul

entilelor

de contactmoi

sferice:

o diametrul entilei de

contactde esteegal

cu diametrul

orneei

a

careseadaugd mm.

.

raza de curburl

a lent ilei de contacteste

egal6 cu media aritmeticd

a razelor

de

curburd

a

care eadaug6mm.

o

puterea

ioptici a

lentilei

de contact.Pdnd

la valori de 4D

puterea

ioptric[ a lentilei

de

contacteste

egal6

cu echivalentul

sferic al

lentilei

aeriene corectoare.Dacd

valoarea

estemai marede 4D

atunci

olosim

un tabel

de conversie.n cazul unui

astigmatism

e

pdni la l-1.5D se calculeaziechivalentul

sferic

gi

se ransformd

updvalorile

abelului

de conversie.

-in

cazul entilelor

de contactmoi

torice:

.

raza

de curburda lentilei

de contact

este

egal6 cu media

aritmeticd a

razelor de

curburi la care

se

adaugd

0.8 mm

in cazul

lentilelor

de contact

soflex sau 1.2 mm

pentru

entilelede contact

ocus

oric.

o

axul

lentilei

de

probd

trebuie

sd fie

apropiatde axul lentilei

aeriene.

Se

verificd

84

pozilia

lentilei

la

30 de minute

gi

dacd se

rotegte

u mai mult de 30 de

grade

se cre$te

nza de curbur6.

Daci se

rotesteorar cu 15

grade

atunci

aceasti

valoare se adaugi la

axul lentilei.

DacI

rotafia se face in

sens

antiorar tunci

cele

5

grade

se scaddin axul

lentilei.

Verificarea

prescriptiei.

Tendinta

generala

estesd se

prescrie

entile care sunt

shAnse

marginal datoritd faptului cd

pacientii

se

simt mai

confortabil.O

lenti16 ine

prescris[

se adapteazi n l-2 zlle.

La inceput

se

observi

migcarea

lentilei,

centrarea,

compresia

erifericd

i

retinoscopia.

-migcarea

entilei.

Lentila rebuiesd se

migte

cu

clipitul

gi

cu

rotalia ochiului. Trebuie

testate

mai intdi migcdrile

apide

sacade) i

apoi

se apasi cu degetul

prin pleoapa

inferioarl

qi

se ncearcdmigcareaentilei.

-centrarea

entilei.Dacb entilaeste u 1-1.5

mm

mai mare decit diametrul cornean,ea

trebuie

dacopere omplet

corneean

pozilia

primarS.

DacI nu esteagase

va vedea

un

arc

de fluoresceinda testare.Marginea entilei

nu

trebuie si

fie

mai

aproape

de

lmm

de

limb in

pozilia primari pentru

cd

poate

determina ormarea de

panus.

Descentrarea

poate

surveni

gi

dupd

o lund

cand se

acumuleazi

roteine.

-prescripfia

axd se verificl

dupd 15 min de

purtare

a lentilei cdnd se

pune pacientul

sf,

priveasci

in

jos

in timp

ce

pleoapa

superioard ste ridicatd. O lentili laxi se

migc6

superiorcu

2-4 mm. Prescriptiaaxi

produce

clarificare

dupd clipire,

end,

lipsa

centririi,

migcare n exces, descentrare

e

scler6, ormarea

e bule

sub entile

pi

reflex

retinoscopic

lar care se incetogeazd upd

clipire. Pentru a compensa migcarea

excesivd

se

prescrie

o lentild

cu

raza

de

curburdmai mici

gi

saucu diametru ornean

mai mare.

-prescriptia

tr6nsd.Compresia onjunctivei

perilimbice

determind njectie

pericheratici

cronicl

mai ales in

punctul

de compresie

maxim6.

Principalelesimptomeale

lentilei

strdnse

sunt fluctuarea vederii,

scdderea

confortului

pe

mdsurl ce

lentila

este

purtat6,

senzatie

de arsurd

sau indentatie



circumcorneeand,igcarea cdzutd lentilei,

reflex

retinoscopic

neclar care se clarif icd

dupi

un

clipit. Pentrucorectarea

rescrierii

strdnsese

prescrie

o lentild cu

raz6 de

curburdmai mare

qi

saucu diametru ornean

maimic.

Lentilele

de contact dure

Avantajele

entilelor de contactdure sunt

posibilitatea

de corecfie a astigmatismului

peste

3D,

pot

fi utilizate

gi

in

medii cu

umiditate

oarte scdzutd,

ot

corecta

afachia

cu

un disconfortminim,

pot

fi indicate

gi

in

sindromul

e ochi uscat

forma

ugoard);

Examenul oftalmologic

standard

pentru

prescriereaentilelor

de

contact cuprinde:

examenul

acuitdtrii

,

vizuale,

autorefractometria

computerizata,

keratometria

se

noteazd

razele

de

curburi

maximl

gi

minimd

gi

puterile

dioptrice

corespunzdtoare

acestora

(Kmaxim

qi

Kminim)

gi

se face media aritmeticd

ntre

cele

douS

valori),

evaluarea

diametrului

cornean

(lL2-

12.3mm), biomicroscopia

polului

anterior,

estul

Schirmer

i

timpul

de

rupere

l

filmului lacrimal.

Prescrierea

entilelor de contactdure

Evaluarea

azeide

curburi

-pentru entila de silicon acrilat existd trei

posibilit5li: stigmatismul ai mic de

0.75D

tse

ia in calcul taza cea

mai mare sau

curbura

cea

mai

aplatizatd

Kmin),

pentru

astigmatisme

ntre lgi 2D

(se

calculeazd

i(Kmax-Kmin)/41+Kmin)

9i

dacd

astigmatismul

ste

peste

2D

(se

calculeazd

[

Kmax-Kmin)/3

+I(min);

-pentru

entila de

fluorosiliconacrilat se

au

in considerare urmdtoarele

cazuri:

astismatismul

mai

mic de 0.75D

(se

calculeazd Kmin-0.75D), pentru

astigmatismele

ntre 1-1.75D

se

calculeazd

Kmin-0.25D)

gi

pentru

astigmatisme

mai

mari

de 1.75D

se

calculeazl

min+0.25D);

Diametrul

zonei optice se calculeazd

rin

identificarea

corespondenfei u

raza de

curburi

centralS

aceste

atese

citesc

ntr-un

tabel);

Razele

de curburi

periferice

sunt in

general

standardizate

a l2D

gi

0.4 mm

latime;

daca

entilele

au

diametru

mai mic

sau mai mare atunci se

gdsegte

corespondenta

n

normograma Harrison-

Stein.

Diametrul lentilei

de contact

Diametrul

lentilei:diametrul

zonei

optice+(2*ldfimea

razelor

de

curburd

periferice)

Putereadioptrici a lentilei:

-se

calculeazd

efracfiacu lentile aeriene

gi

se a in consideralie oar

partea

feric6;

-dac5

entila aeriandare

peste

4D atunci se

recurge

a un tabelde conversie;

Compensarea

azei de curburi central5.

Dacd lentila de contact

are o curburi

mai

mare

atunci

intre cornee

gi

lentil[ se

realizeazd

un film

lacrimal de

form6

convex6.

Pentrua elimina

efracfia ndusl de

acest

film lacrimal care

acfioneazd

ca o

lentill convexd este

necesarsd

prescriem

mai multd

putere

negativ6

adicd si

creptem

valoarea entilei

iniliale cu

minus.

De

exemplu

dac[

puterea

propusi

a lentilei

de

contact

este

de

-lD

,

keratometria

ste

41D

gi

raza

de curburdeste

de

42D atunci

puterea

finalda

lentileide contact

stede

-2D.

Verificarea

prescripfiei

se face

dupi 30-60

de

minute a biomicroscop.

e

observ6:

-centrarea.Marginea entilei nu trebuie sd

atingd

imbul.

-migcarea

entilei.

Trebuie

si existe

excursii

de

l-2 mm

a migcdrile

lobului

ocular.

-testul

la

fluoresceini.

Se

observf,

la

biomicroscop

alinierea

razei

de curbur6

posterioare

a suprafa{a

nterioari

a corneei.

Fluoresceina

u trebuie

sd se

acumuleze

intre

entill

gi

cornee.

Complicayii

posibile

induse

de lentilele

de

contact

Ulcerul corneansau infiltratele corneene. t

Pentru

tratamentul

acestora

se urmdreqte

urmdtorul

algoritm:

eliminarea

entilei

de

contact;

examen

microbiologic;

ratamentul

topic cu

ciloxan

gi

ciclogil

(vezi

tratamentul

ulcerului

cornean);

este

interzis

orice

pansament.

Depozitele

pe

lentila

de

contact

pot

produce

hiperemie

conjunctivald

sau

chiar

eroziuni

corneene.

Este necesari

nlocuirea

85



lenti lelor

gi

enzimatice.

imbundtdlirea curifirii

.{lergii

Ia

solufiile

de dezinfectare.

DupI

eliminarea

entilei

se

?nlocuiegte olutia

respectivS i se face un t ratament curt cu

lacrimiarlificiale.

Conjunctivita

papilari

gigantl.

Se

rateazl

cu

antialergice

topice

(Alomide)

gi

se

tblosesc

olufii

carenu confinconservanli.

\eovascularizafia

corneanl

este

superficialI

gi poate

rdspunde bine

la

Flumetol

au

Prednisolon cetat.

Sindromul

lentilei

strinse se caracterizeazd

prin lipsa de

mobilitate

a lentilei, edem

cornean

sau

chiar

cheratitl

punctatI

superficiald. implaeliminarea lentilei este

suficient5.

n cazul

unei

reactii

a

camerei

anterioare

e

poate

administra

iclogil.

Dislocarea

lentilei

in

fundul

de

sac

conjunctival

superior.Se recupere zd

entila

gi

se aruncd

doar

dac6 aprezentat

upturi.

Keratoconjunctivita

limbici

pseudo-

superioar[

este o

inflamafiea conjunctivei

limbice

superioare

asociatd cu infiltrate

corneene

ubepiteliale

uperioare

rodusd

e

soluliile

lentilelor

de contact.

Doar

opacitilile subepitelialemari se trateazd

topic cu

prednisolonacetat.

Keratitl

cu

acantamoeba

Hipoestezie

orneanl

Cute

descemetice

Eroziuni

corneene

BIBLIOGRAFIE

SELECTIVA

l. Albert,

D. Ophthalmicsurgery.Principles

and

echniques. D-ROM

SniderPublishing

2001

2. American

academyof Ophthalmology,Basic

and clinical

science

ourse.Updateon

General

Medicine.

San

FranciscoLEO 2003

3.

Buratto,

L.,Brint,

S.

LASIK

Surgical

techniqusand complicarionsSlack nc.2000

4. Cemea,

P., Tratat de

oftalmologie

clinicd,

Editura

Medicald,

Bucuregti, 002

5. Dumitrache

M.,

Oftalmologie,Ed.National,

1998

6.

Duane'sOphthalmology

000CD-ROM

Lippincott

Williams

&

Wilkins

Publishers,

Inc

7 Jakobiec

F.4.,

Principles

and

practice

of

Kanski,

Jack

J., Clinical

Ophthalmologt

third edition.

Buttenworth einemann,

997

Olteanu,M.,

Tratat de oftalmologie,

Editura

medicaltr, ucuregti 989

Ilills

Eye

Hospital Atlas of Clinical

Ophthalmology,Review of ophthalmology

on CD-ROM

Yanoff,

M., Duker, S. Jay,Ophthalmologt,

Mosby

9 .

l 0

I

.

Documents

3refractia