LAPORAN KASUS

Oleh:SHANAZ TASHA LAMONDA AODAH

 Pembimbing:

DR. ASRIZAL, Sp.PD 

KKS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

2015

STATUS PASIEN

Identitas PasienNama : Ny. SAUmur : 42 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Pasir SialangMasuk RS : 04/02/ 2015Tgl Pulang : 10/02/ 2015

Anamnesis : Alloanamnesis / AutoanamnesisKeluhan utama: Demam sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

•Sejak 1/2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, timbul secara mendadak, ketika serangan datang nyerinya sampai kepunggung. Sifat nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul jika terlambat makan, nyeri jika ditekan . •Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 1/2 bulan yang lalu, bersamaan dengan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, sekali serangan nyeri 15-30 menit, dalam sehari 3-4 kali serangan nyeri datang, nyeri jika ditekan, pasien meringankan gejala dengan berbaring. Terkadang kambuh terutama saat pasien lelah setelah beraktivitas tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa.

•Sejak 3 hari yang lalu mata pasien terlihat berwarna kuning, mata kuning secara perlahan, awalnya pasien tidak menyadarinya. pasien mengetahui hal ini karena adiknya yang memberitahukannya.

•Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, demam 5x kambuh dalam satu hari, demam muncul tiba-tiba. Baik pagi, siang, sore dan malam hari. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter dekat daerah rumah pasien dan diberikan obat, tetapi pasien masih merasakan keluhannya belum berkurang, demam hanya turun sebentar tetapi demam kembali kambuh, riwayat berpergian disangkal, menggigil tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah dan BAB hitam juga tidak ada. •pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu, pasien muntah 3 kali dalam sehari yang berisikan lendir dan air. Sekali muntah lebih kurang ¼ aqua gelas kecil, •Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala, serangan hilang timbul, nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut, serangan datang 5-6 kali per hari, dengan durasi 20 menit, saat pasien nyeri kepala ia tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa contohnya mencuci piring, menyapu dll. Pasien lebih sering beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) Riwayat stroke (-) Riwayat DM (-) Riwayat Maag (-) Riwayat kolesterol (-) Pasien baru pertama kali

masuk RS Riwayat alergi obat (-) Riwayat jatuh (-) Riwayat operasi (-) Riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit keluarga:

▪ Riwayat Hipertensi (-)▪ Riwayat Stroke (-)▪ Riwayat Maag (-)▪ Riwayat Kolesterol (-)▪ Riwayat DM (-)▪ Riwayat operasi (-)▪ Riwayat asma (-)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN

Pekerjaan : pasien seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 6 orang anak.

Kebiasaan : pasien mempunyai kebiasaan makan makanan yang berlemak, Pasien juga jarang berolah raga.

Ekonomi : menengah Kejiwaan : tidak ada gangguan

Pemeriksaan umum:Kesadaran : ComposmentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKeadaan gizi : BaikTB : 152 cm BB : 48 kg

Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 130 /80 mmHg Nadi : 92 x/i Suhu : 37,9 °C Nafas : 28 x/i

Pemeriksaan fisik yang ditemukan:

Status generalisataMata :

Sklera ikterik (+/+)Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

ThoraxParu Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang tertinggalPalpasi : Vokal fremitus kanan = kiriPerkusi : pada paru kanan dan sonor pada kedua paruAuskultasi : Sn.Vesikular (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:Inspeksi : Iktus kordis terlihat di RIC 5 dinding dada sinistraPalpasi : Iktus kordis teraba di RIC 5 dinding dada sinistraPerkusi : Batas jantung kanan, linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri 1 jari medial LMC sinistraBatas jantung bawah RIC 5 LMC sinistraBatas jantung atas RIC 2 sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung normal, teratur, bising (-/-), murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Perut datar, tidak ada venektasiAuskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri perut kuadran kanan atas (+), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen. EkstremitasAtas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-), Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)

06/02/2015Darah : HB 10,4

: Leukosit : 13,7 Hematokrit 28,6 trombosit 449N. Segmen 73

Fungsi hati : bilirubin direct 9,35

: bilirubin indirct 1,15

:bilirubin total 10,60: SGOT 31:SGPT 72

Serologi : Hbsag (-)08/02/2015 Fungsi hati : bilirubin direk (11,3)

Indirek (1,1) Bilirubin total (12,4) SGOT 114 SGPT 118

   

RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakologi

Curcuma 3x1 200mg,

Hp Pro 2x1 7,5mg

Paracetamol tab 3x1 500mg

Ceftriaxone inj.iv 1 gr /24 jam

Lansoprazole 30 mg 1x1

Propepsa syr 3x1C

ondansetron inj.iv. 2,5mg/12 jam

Nonfarmakologi Bedrest Banyak minum air putih Mengurangi: kolesterol dan

lemak dalam makanan. Menganjurkan konsumsi gizi

yang seimbang seperti, makan banyak sayuran, buah-buahan, ikan terutama ikan salem dan tuna, minimalkan junk food dan beralih pada makanan tradisional yang rendah lemak dan gula, sereal dan susu rendah lemak.

Berolah raga secara teratur.

RESUME

•Sejak 1/2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, timbul secara mendadak, ketika serangan datang nyerinya sampai kepunggung. Sifat nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul jika terlambat makan, nyeri jika ditekan . •Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 1/2 bulan yang lalu, bersamaan dengan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, sekali serangan nyeri 15-30 menit, dalam sehari 3-4 kali serangan nyeri datang, nyeri jika ditekan, pasien meringankan gejala dengan berbaring. Terkadang kambuh terutama saat pasien lelah setelah beraktivitas tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa.

•Sejak 3 hari yang lalu mata pasien terlihat berwarna kuning, mata kuning secara perlahan, awalnya pasien tidak menyadarinya. pasien mengetahui hal ini karena adiknya yang memberitahukannya.

•Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, demam 5x kambuh dalam satu hari, demam muncul tiba-tiba. Baik pagi, siang, sore dan malam hari. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter dekat daerah rumah pasien dan diberikan obat, tetapi pasien masih merasakan keluhannya belum berkurang, demam hanya turun sebentar tetapi demam kembali kambuh, riwayat berpergian disangkal, menggigil tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah dan BAB hitam juga tidak ada. •pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu, pasien muntah 3 kali dalam sehari yang berisikan lendir dan air. Sehingga pasien merasa lemas, Sekali muntah lebih kurang ¼ aqua gelas kecil.•Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala, serangan hilang timbul, nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut, serangan datang 5-6 kali per hari, dengan durasi 20 menit, saat pasien nyeri kepala ia tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa contohnya mencuci piring, menyapu dll. Pasien lebih sering beristirahat. Dan akhirnya PMRS pada tanggal 04/02/2015 melalui poli dan dinyatakan untuk dirawat inap.Pada pemeriksaan fisik ditemukan : sklera ikterik +/+, nyeri perut kanan atas( +), nyeri ulu hati (+).

DAFTAR MASALAH•Ikterik•Nyeri perut kanan atas•Demam•Nyeri ulu hati•Muntah•Nyeri kepala

ANALISIS MASALAH 1. IkterikWarna kuning pada kulit dan sklera disebabkan oleh akumulasi bilirubin pada jaringan dan cairan intertstisial.Terjadi bila keseimbangan antara produksi dan distribusi bilirubin teranggu oleh salah satu atau lebih dari 3 mekanisme:a. Produksi bilirubin berlebihanb. Gangguan sel hati yang menyerap dan mengkonjugasi/mensekresic. Hambatan aliran empedu (kolestasis).

fungsi eksresi tidak terganggu

SDM dihemolisis cepat

Sel hati tidak dapat mensekresi bilirubin secepat pembentukannya

Konsentrasi plasma bilirubin bebas/indirek/tak terkonjugasi meningkat diatas normal

Kecepatan pembentukan urobilinogen di usus

Ekresi di urin

Sebagiana diabnsorsi kedalam darah

Penyebab ikterik secara umum:

Ikterus hemolitik

Kecepatan pembentukan bilirubin normal tetapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus

Obstruksi duktus biliaris/ penyakit hati

Ikterus obstruktif

Bilirubin bebas masih masuk kehati dan dikonjugasi

Bilirubin terkonjugasi kemudian kembali kedalam darah

Pecahnya kanalikuli biliaris yang terbendung

Bilirubin dalam plasma menjadi bilirubin terkonjugasi

Peningkatan produksi bilirubin

Hemolisis SDM

Kapasitas sel hati untuk mengkonjugasi juga terbatas

^ bilirubin direk

^ bilirubin indirekSehingga menumpuk ditubuh

Dieksresi ke saluran cerna

^ kadar urobilinogen didalam tinja

1.Ikterus prahepatik Disebabkan oleh: kelainan pada SDM, infeksi (seperti malaria, sepsis), toksin yang berasal dari luar tubuh: obat-obatan dari dalam tubuh: reaksi transfusi, eritoblastosis fetalis.

Bendungan didalam hati Konjugasi

bilirubin terganggu

Sumbatan intrahepatik

Bilirubin darah regurgitasi kedalam sel hati

^ bilirubin konjugasi didalam aliran darah

Bilirubin direk ^ (larut air)

Mudah dieksresi oleh ginjal kedalam air kemih Urin pekat

Penurunan eksresi bilirubin dalam saluran pencernaan

Sterkobilin menurun

Tinja pucat

Kerusakan sel hati

Ikterus hepatik (hepatoseluler) Penyebab: hepatitis virus, bakteri, parasit, sirosis hepatis,

tumor, bahan kimia, penyebab lain.

^ bilirubin konjugasi

Akibat bendungan

Pengeluaran bilirubin kesaluran pencernaan kurang

Bilirubin regurgitasi

Tinja dempul

Kembali kesel hati

Masuk ke peredaran darah

Keginjal dan dieksresikan ginjal

Bilirubin dalam urin

Ikterus posthepatik

PERENCANAAN:Pemeriksaan: Pemeriksaan sklera Bilirubin direk, indirek dan totalPengobatan: Curcuma 3x1 200mg Hp Pro 2x1 7,5mgPenyuluhan: Istirahat yang cukup Jaga sanitasi lingkugan

Nyeri perut kanan atasNyeri perut kanan atas merupakan sensasi sakit, nyeri, perih, yang dirasakan pada daerah sisi sebelah kanan pusat, di bawah tulang rusuk dan di atas kuadran kanan bawah.

PERENCANAAN:Pemeriksaan: USG Murphy signPengobatan: Tergantung penyebabPenyuluhan: Tirah baring Jangan makan berlemak

Demam Adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkadian

yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior. Suhu tubuh manusia berdasarkan irama sirkadian terendah pada suhu 37,2 C pada pukul 06.00 dan tertinggi pada suhu 37,7 C pada pukul 16.00 s/d 18.00. Suhu penderita biasanya diukur biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat diaksila, oral, atau rektum. Dalam keadaan biasanya perbedaan ini berkisar 0,5 C; suhu rektal lebih tinggi dari suhu oral.

PERENCANAAN:Pemeriksaan: Temperatur tubuh

dengan termometerPengobatan: Paracetamol tab 3x1 500mg Ceftriaxone inj.iv 1 gr /24 jamPenyuluhan: Istirahat yang cukup Banyak minum air putih

Nyeri ulu hati Didefinisikan sebagai rasa nyeri atau

tidak nyaman yang terutama dirasakan di daerah perut bagian atas.

PERENCANAAN:Pemeriksaan: Nyeri tekan epigastrium Pengobatan: Lansoprazole 30 mg 1x1 Propepsa syr 3x1C

Penyuluhan: Hindari stress pikiran Makan teratur Hindari makan cabe, cuka, bumbu-

bumbuan dan cafein

5. MuntahKeluarnya sebagian besar atau seluruh isi

lambung, disertai kontraksi lambung dan abdomen.

PERENCANAAN:Pemeriksaan: ElektrolitPengobatan: Ondansetron inj iv 2,5mg/12 jamPenyuluhan: Tirah baring Makan makanan yang lunak

6. Nyeri kepala Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk

rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah.

PERENCANAAN:Pemeriksaan: HB Tekanan darahPengobatan: Tergantung penyebabnyaPenyuluhan: Tirah baring 

Follow up

Hari : Rabu Tanggal: 04/02/2015 Jam: 06.00

Subjectif: Demam (+) Nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah 1x (+)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit

sedang Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 MmHg Nadi : 92 X/mnt Pernafasan : 28 X/mnt Suhu : 37.9 oC  

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri Perut kanan atas Nyeri ulu hati Demam Muntah Nyeri kepalaPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion

1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg PCT 3X1 500mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron 2,5mg/12

jam Lansoprazole tab 30mg 1x1

 Hari : Kamis Tanggal: 05/02/2015 Jam: 06.00

Subjectif: Demam (+) Nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah 1x (+) Nyeri kepala (+)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 MmHg Nadi : 92 X/mnt Pernafasan : 28 X/mnt Suhu : 37.9 oC  

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri Perut kanan atas Nyeri ulu hati Demam Muntah Nyeri kepalaPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion 1x1

20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg PCT 3X1 500mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron 2,5mg/12 jam Lansoprazole tab 30mg 1x1

Hari : Jum’at Tanggal: 07/02/2015 Jam: 06.00

Subjectif: Nyeri perut kanan atas (-) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah 1x (+) Nyeri kepala (-)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran :

Composmentis TD : 120/80 MmHg Nadi : 72 X/mnt Pernafasan : 24 X/mnt Suhu: 36,5 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri ulu hati Muntah Nyeri kepala MualPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion

1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron 2,5mg/12

jam Lansoprazole tab 30mg 1x1

Hari : Sabtu Tanggal: 08/02/2015 Jam: 06.00

Subjectif: Nyeri perut kanan atas (-) Nyeri ulu hati (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri kepala (+)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit

sedang Kesadaran :

Composmentis TD : 130/80 MmHg Nadi : 78 X/mnt Pernafasan : 23 X/mnt Suhu : 36.5 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri ulu hati Nyeri kepalaPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion

1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron

2,5mg/12 jam Lansoprazole tab 30mg

1x1

Hari : MingguTanggal: 09/02/2015Jam: 06.00

Subjectif: Nyeri perut kanan atas (-) Nyeri ulu hati (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri kepala (-)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran :

Composmentis TD : 120/80 MmHg Nadi : 72 X/mnt Pernafasan : 20 X/mnt Suhu: 36 oC  

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri ulu hatiPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion

1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg PCT 3X1 500mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron

2,5mg/12 jam Lansoprazole tab 30mg

1x1

kesimpulan

Pasien nama Siti Aminah, Perempuan, umur 42 tahun, alamat pasir sialang, pekerjaan ibu rumah tangga. Sejak 1/2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, timbul secara mendadak, ketika serangan datang nyerinya sampai kepunggung. Sifat nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul jika terlambat makan, nyeri jika ditekan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 1/2 bulan yang lalu, berbarengan dengan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, sekali serangan nyeri 15-30 menit, dalam sehari 3-4 kali serangan nyeri datang, nyeri jika ditekan, pasien meringankan gejala dengan berbaring. Terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas secara normal. Sejak 3 hari yang lalu mata pasien terlihat berwarna kuning, mata kuning secara perlahan. Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, muntah 3 kali dalam sehari yang berisikan lendir dan air dan nyeri kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik +/+, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri kuadran kanan atas (+) pada abdomen. Didapatkan daftar masalah: ikterik, nyeri perut kanan atas, nyeri ulu hati, muntah, myeri kepala dan demam. Terapi yang diberikan: Curcuma 3x1 200mg, Hp Pro 2x1 7,5mg, Paracetamol tab 3x1 500mg, Ceftriaxone inj.iv 1 gr /24 jam, Lansoprazole 30 mg 1x1, Propepsa syr 3x1C, ondansetron inj.iv. 2,5mg/12 jam.

Terima Kasih