Upload
irfan-wahicd-k
View
220
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Kasus 4Topik: Low Back Pain (LBP)
Tanggal (kasus): 19 November 2013 Presenter: dr. Suci Lestari
Tanggal (presentasi): Pendamping: dr. Nazirah MPH
Pembimbing: dr. Syamsidar, SH, SpS
Tempat Presentasi : RSU dr.Fauziah Bireuen
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : perempuan 73 tahun datang dengan nyeri pinggang menjalar hingga ke kaki kiri
Tujuan:
- Mampu mendiagnosis penyebab dari nyeri pinggang
- Memahami penatalaksanaan nyeri pinggang
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Pos
Data pasien: Nama: Ny.KH Nomor Registrasi: 05.52.80
Nama klinik Telp: (-) Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang
dirasakan datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik yang hilang timbul. Kadang Nyeri
diperingan dengan istirahat. Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan.
3 hari SMRS pasien merasa intensitas nyerinya semakin bertambah dan frekuensi nyeri menjadi semakin sering, mengganggu
aktivitas sehingga pasien berobat ke rumah sakit pasien sudah ke tukang urut namun keluhan tidak membaik.
Pasien sehari – hari berkerja sebagai tukang urut. Pasien telah mengalami nyeri pinggang hilang timbul sejak ± 2 tahun SMRS
Semakin lama nyeri pinggang semakin sering kambuh dan nyerinya bertambah bila beraktivitas. Minum obat anti nyeri (-)
Pasien mengatakan ada riwayat trauma atau jatuh sebelumnya, pasien tidak ada batuk lama, tidak ada penurunan berat badan, tidak
ada demam, tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar.
2. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah berobat sebelumnya, konsumsi antinyeri (-), berobat ke tukang urut (+)
3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, pasien mengalami trauma sebelumnya (+) . Pasien tidak ada riwayat
keganasan, tidak ada riwayat TBC, tidak ada riwayat stroke, tidak ada riwayat penyakit ginjal.
4. Riwayat keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang menderita keganasan, tidak ada yg menderita TBC tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, tidak
ada riwayat stroke, tidak ada riwayat penyakit saraf terjepit
5. Riwayat pekerjaan: IRT dan sabagai tukang urut
6. Lain-lain:
Kebiasaan merokok (-) alkohol (-) mengkonsumsi obat-obat anti nyeri (-)
7. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15
Sikap : Duduk dan berbaring
Kooperasi : Kooperatif
Keadaan Gizi : Baik
Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg Suhu : 36,7 ºC
Nadi : 90 kali/menit Pernafasan : 20 kali/menit
B. Keadaan Lokal
Pemeriksaan umum
Trauma Stigmata : tidak ada
Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, kanan=kiri
Pemb. darah perifer: CRT < 2 detik
Kel. Getah bening : tidak teraba membesar
Columna vertebralis: : Lurus di tengah, massa atau benjolan (-), gibus (-), nyeri tekan (+) di L5- S1, nyeri ketok (+) di L5- S1,
kemerahan (-), krepitasi (-)
C. Pemeriksaan
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat + + , edema - -
+ + - -
I. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (-) (-)
Laseque : > 70° < 70°
Kernig : > 135° > 135°
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)
B. Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)
C. Saraf-saraf Kranialis
N. I : Normosmia kanan dan kiri
N.II Kanan Kiri
Acies Visus : Baik Baik
Visus Campus : Baik Baik
Melihat Warna : Baik Baik
Funduskopi : Tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal : Baik Baik
Ke Temporal : Baik Baik
Ke Nasal Atas : Baik Baik
Ke Nasal Bawah : Baik Baik
Ke Temporal Atas : Baik Baik
Ke Temporal Bawah : Baik Baik
Eksopthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil : Isokhor Isokhor
Bentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mm
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya Konsensual: (+) (+)
Akomodasi : Baik Baik
Konvergensi : ` Baik Baik
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : Baik Baik
Cabang Sensorik
Optahalmik : Baik Baik
Maxilla : Baik Baik
Mandibularis : Baik Baik
N. VII Kanan Kiri
Motorik Orbitofrontal : Baik Baik
Motorik Orbicularis : Baik Baik
Pengecap Lidah : Baik Baik
N. VIII
Vestibular
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
N. IX, X
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Baik Baik
Menoleh : Baik Baik
N. XII
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
D. Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 5 5 5 5
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 55 55 44 5 5
Pemeriksaan Fisik LBP
– Patrick : -/+
– Kontra Patrick : -/+
– Laseque : < 700 / >700
– Laseque Menyilang : + / +
– Valsava : (+)
E. Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetose : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)
F. Trofik : Normotrofik
G. Tonus : Normotonus
H. Sistem Sensorik
Hipestesia setinggi L5- S1
I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokinesia : (-)
Jari-Jari : Baik
Jari-Hidung : Baik
Tumit-Lutut : Tidak valid dinilai
Hipotoni : (-)
J. Fungsi Luhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
K. Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi Keringat : Baik
L. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea : (+) (+)
Bisep : (++) (++)
Trisep : (++) (++)
Radius : (++) (++)
Dinding Perut : (+) (+)
Otot Perut : (+) (+)
Lutut : (++) (++)
M. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri
Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
N. Keadaan Psikis
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : (-)
Demensi : (-)
I. DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Ischialgia, parese tungkai kiri, hipestesia L5-S1 sinistra
Diagnosa etiologi : susp. Herniasi Nukleus Pulposus
Diagnosa topis : susp.radiks L4-L5
II. PLANNING
Darah perifer lengkap dan Laju endap darah
EMG
Fisioterapi
III.PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
Memakai korset lumbal
Tidak mengangkat beban yang berat
Posisikan tubuh tegap
Hindari posisi membungkuk
fisioterapi
Medikamentosa
Na. diklofenak 3 x 25 mg PO
Eperisone HCl 3 x 50 mg PO
IV. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Daftar Pustaka:
DAFTAR PUSTAKA
1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006. p83-85
2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In : http://www.rsborromeus.com/detail.php?
artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Nyeri%20Punggung%20Bawah
3. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167
4. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In : http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-
back-pain/
5. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id
6. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 203-205
7. Lucas M, Penuntun penatalaksanaan nyeri neuropatik. Edisi dua. 2007
8. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited 2004) Available from: URL
http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis LBP ec HNP
2. Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosi HNP
3. Langkah penatalaksanaan HNP berupa medika mentosa dan non medika mentosa
4. Edukasi penyakit HNP
Rangkuman1. Subjektif:
Pasien 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan
datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik yang hilang timbul. Kadang Nyeri diperingan dengan
istirahat. Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan. Riwayat trauma (+)
2. Objektif:
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung diagnosis LBP. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
Pasien perempuan 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
yang dirasakan datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik, keluhan membaik dengan istirahat.
Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan. 3 hari SMRS intensitas nyerinya semakin bertambah dan frekuensi nyeri
menjadi semakin sering. Keluhan tidak membaik walaupun setelah berobat ketukang urut. Pasien Selain mengeluh kesemutan dan
rasa tebal di kaki kiri ditelapak dan kelingking ketika nyeri kambuh Pasien berkerja tukang urut. Keluhan ini sudah dirasakan ± 2
tahun SMRS Semakin lama nyeri pinggang semakin sering kambuh dan nyerinya bertambah bila beraktivitas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan test Lasegue >70 / <70, lasseg menyilang +/++ kontra petrik +/+ valsava test (+) motorik:
ekstremitas bawah dextra/sinistra: 5555/4455, sensoris: hipestesia setinggi dermatom L5-S1 sinistra
3. Asesmen (penalaran klinis):
Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa nyeri pinggang bawah yang menjalar ke tungkai dan kaki kiri. Keluhan ini nyeri ini
dikenal sebagai nyeri radikuler yang merupakan ciri dari low back pain (LBP). Low back pain dapat disebabkan oleh berbagai hal antara lain
proses degeneratif, trauma, neoplasma, inflamasi atau infeksi maupun psikoneurotik. Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat trauma yang
merupakan salah satu faktor resiko selain proses degeneratif yang merupakan faktor yang mendukung kearah diagnosis.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan dari pasien kemungkinan neoplasma, infeksi, serta gangguan
psikoneurotik dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan adanya demam, tidak ada massa, tanda-tanda peradangan maupun gibus
pada vertebrae, tidak terjadi penurunan berat badan tanpa alasan yang jelas, tidak ada batuk lama, tidak memiliki riwayat keganasan, dan
tidak ada gangguan psikologik, pasien mengaku tidak memiliki masalah yang membuatnya tertekan saat ini.
Pada pasien ini keluhan yang dialami pasien kemungkinan disebabkan oleh proses degeneratif dan riwayat trauma sebelumnya. Proses
degeneratif pada herniasi nukleus pulposus (HNP) sering terjadi pada tua , hal ini sesuai dengan usia pasien yang telah menginjak 73 tahun.
Selain itu, pasien juga memiliki beberapa faktor resiko untuk terjadinya low back pain, antara lain memiliki riwayat trauma dan sehari-hari
berkerja sebagai tukang urut.
Proses degeneratif dapat menyebabkan terjadinya herniasi nukleus pulposus, yang merupakan penyebab tersering keluhan low back
pain. Kemungkinan terjadinya herniasi nukleus pulposus diperkuat dengan anamnesis nyeri pinggang radikuler yang dipengaruhi oleh batuk
dan mengedan yang terasa semakin nyeri, dan diperingan jika istirahat atau dipijat. Nyeri radikuler terjadi akibat herniasi nukleus pulposus
yang menekan radiks sehingga nyeri yang dirasakan menjalar sesuai dengan persarafan radiks tersebut.
Selain nyeri pinggang, pasien juga mengeluh baal pada kaki dan telapak kaki kiri yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan fisik
sensorik terdapat hipestesia setinggi L5 dan S1.
Hasil pemeriksaan lasseque +/++ tes Pattrick + kontra Pattrick + dan valsava test +. Didapatkan nyeri saat pemeriksaan kemungkinan
lesi terletak di coxae, sakroiliaka sehingga Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan EMG untuk mengetahui daerah radiks
yang terkena.
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian anti nyeri golongan NSAID berupa natrium diklofenak, Imobilisasi, Posisi tubuh dan
aktivitas, Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang), Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ).
4. Plan:
Diagnosis: Berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosa banding sudah dapat dieliminasi
Pengobatan:
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian anti nyeri golongan NSAID berupa natrium diklofenak, Imobilisasi, Posisi tubuh dan
aktivitas, Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang), Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ).
Pendidikan: diberikan edukasi pada pasien ini untuk Memakai korset lumbal, Tidak mengangkat beban yang berat, Posisikan tubuh tegap
Hindari posisi membungkuk dan dianjurkan untuk fisioterapi
LAPORAN KASUS(PORTOFOLIO)
NAMA PESERTA : dr. Suci Lestari
WAHANA : RSU dr.Fauziah Bireuen
JENIS KASUS : Kasus Neurologi
JUDUL : Low Back Pain (LBP)
TANGGAL PRESENTASI : Desember 2013
Mengetahui
Pendamping 1 : Pendamping 2 :
dr. Syamsidar, SH, SpS dr. Nazirah MPH