4.- sindrome uremico hemolitico

8/13/2019 4.- sindrome uremico hemolitico

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CATEDRTICO: Dr. EDUARDO GUTARRA GALVAN

SNDROME URMICO

HEMOLTICO

UNIVERSIDAD PERUANA

LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA DE PEDRIATRA


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DEFINICINEl sndrome hemoltico urmico (HUS) est definido por la ocurrencia simultnea

de la triada clnica:

- Anemia hemoltica microangioptica

- Trombocitopenia

- Insuficiencia Renal

Principal causa de insuficiencia renal aguda en nios.Afecta a otros rganos incluyendo al SNC.

Clinical manifestations and diagnosis of Shiga toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in

children.


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EPIDEMIOLOGALa toxina Shiga (Stx) en el Sndrome hemoltico urmico (HUS) afecta a mas del 90 % de loscasos en nios.

Principalmente afecta a nios menores de 5 aos.

La incidencia anual de la enfermedad:

2 a 3/100000 < 5 aos

Un estudio de un sistema de vigilancia voluntario de 31 unidades peditricas de nefrologafrancesas report una:

- Incidencia de 0.7 /100,000 nios menores de 15 aos

- Incidencia de 2 /100,000 nios menores de 5 aos.

En dos terceras partes de los casos, la E Coli 0157:H7 fue el agente causante de la mayorparte de los casos.

Amrica del NorteOeste de Europa


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EPIDEMIOLOGA

- Shigella produce la Shiga toxin (Stx) tipo 1, cuenta con mas de 90% de loscasos de sndrome urmico hemoltico en nios.

Aproximadamente 10 % de los casos est clasificado como Atpico

Shiga toxina like (Stx)

O157:H7

O111:H8

O103:H2

O123

O26

- Escherichia Coli (ECEH): Produce 90%


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EPIDEMIOLOGA PERUANA


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El 97%(168) de los pacientes tuvo prdromos de

diarrea:

-77% (130) presentaron diarrea disentrica

- 3% (06)presento cuadros infecciosos altos.

86% (149): coprocultivo negativo

7% (13) no se pudo recolectar muestra

para coprocultivo.

7% (12) coprocultivo positivos

69% (55) de los pacientes present la triadaclsica de SHU:

Anemia, IRA y Trombocitopenia.


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ETIOLOGA DELSHU

TPICO


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Escherichia coli (ECEH)Serotipo ms frecuente O157:H7

Productora de Shigatoxina-Like

Dosis infectiva de 10-100 organismo


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Produccin de Shigatoxina like tipo 1 y 2

Protena de membrana externaINTIMINAFactoradhesin al epitelio intestinal

Protenas EspA, EspB, EspD y EspF

Enterohemolisina

Adherencia ntima de la bacteria a la clula epitelial Iniciacin de seales de transmisin Desorganizacin de las microvellosidades (Lesin A/E)

Gen aea (isla depatogenicidad LEE)


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StxFactor de virulencia central e indispensable

Estructura aA:B5 Subunidad AUnidad cataltica

5 Unidades BUnin al receptor especficoGb3

Stx 1Diarrea sin complicaciones

Stx 2Sindrome urmico hemoltico


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Reservorio naturalGanado bovino

Ingesta de alimentos contaminados

Persona a persona Contacto con animales infectados

Coccin adecuada68C necesaria para eliminar labacteria


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Productora de Toxina Shiga

Dosis infectiva de 10-100 microorganismos Transmisin: Contagio en instituciones, ingesta

de alimentos contaminados, inadecuadosistemas de evacuacin de agua


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* Cuando esta es inducida por una infeccin

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Liberacin de Neuroaminidasa

INFECCIN POR HIV SHU se ha observado en pacientes, incluidos nios

con infeccin por HIV


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FISIOPATOLOGA

DEL SHU TPICO


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Adherencia alenterocito

LesionesAttaching andEffacing (A/E)

ComplejoIntimina -Tir

Favorecido porProtenas Esp


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Unin de Stx alreceptor Gb3 Endocitosis de Stx

Transporteretrgrado al

retculoendoplasmtico

Eventos deSealizacin

Ingreso al sistemacirculatorio

Unin de Sgx aPMN y clulasendoteliales

Dao vascular,diarrea

sanguinolenta

Clulasendoteliales

activadas por SgxTrombognicas

Receptor esfingolpido(clulas endoteliales,

podocitos y clulas delos tbulos proximales

Gracias ala

Subunidad B de Stx


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FISIOPATOLOGADEL SHU

ATPICO


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Factor H, Protena cofactor de membrana(MCP), factor I del complementoDisocian las C3 convertasa Degradacinde C3b

S. Complemento necesita de protenasreguladoras: FH, MCP, FI

Defectos de protenas o mutacionesSHU


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SHU TPI O

D+

La triada clsica de SHU

Anemia hemolticamicroangiopatica

Lesin Renal Aguda

Trombocitopenia


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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La C.Epit. separan de la M.B. de la luz capilarglomerular

FG OLIGOANURIA

de la luz de los pequeosvasos.

eritrocitos pasan por pequeosvasos se daan y fragmentan

ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

ANEMIA


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SHU TPICO

DIAGNSTICO

ANEMIAo Coombs negativo ,de bilirrubina indirecta, LDH

alto

o No correlacin entre anemia y la gravedad de laenfermedad renal

TROMBOCITOPENIAo plaquetas < 40,000 / mm3o El grado de trombocitopenia no est relacionado

con la gravedad de la insuficiencia renal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAo DEP. de creatinina en 24ho Urea , creatinina srica

COPROCULTIVO : IDENTIFICAR AGENTE ETIOLGICO


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SHU TPICO

Lesin renal aguda

o La gravedad de la afectacin renal variadesde hematuria y proteinuria hasta oligoanuria.

o La hipertensin es comn.

o La mayora de los pacientes tienen hematuriamicroscpica en el anlisis de orina, aunque sepuede observar hematuria macroscpica.


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SHU TPICOCompromiso de otros rganos

SNC: convulsiones,coma, accidentecerebrovascular ,hemiparesia y

ceguera cortical .

Sistema gastrointestinalcolitis hemorrgicanecrosis y perforacin,prolapso rectal, laperitonitis

La disfuncincardaca

Pncreas El 10 % de lospacientes intolerancia a laglucosa. Diabetes mellitustransitorios

Hgado-Hepatomegalia y / o el

aumento de lastransaminasas sricas


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Ausencia de diarrea o productor de toxina Shiga infeccinpor E. coli

Presentacin muy rara (1 a 2 / milln al ao en USA y de 9

a 10 en EUROPA)

Nios y adultos jvenes

La lesin histolgica renal de SHU atpico es a menudoarteriolar microangiopata trombtica


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Streptococcus pneumoniae (ms comn) , seguida de

Haemophylus influenzae.

Infeccin por el VIH Formas genticas (Def. de los componentes del complemento ,

factor de Von Willebrand , Def. B12)

Mutacin en los genes de las protenas del complemento (Def.

de Factor H , CD46 ) Formas variadas (Enf. Sistmicas, postparto, asoc. al embarazo,

drogas, etc)


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Ausencia de una fase prodrmica o prdromo nogastrointestinales

Comienzo insidioso

Extendido curso prolongado antes del desarrollo de la

funcin de la disfuncin renal grave Recidivante o curso progresivo

Secuelas renales permanentes, (la hipertensin y ladisfuncin renal o insuficiencia)


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m

PROBLEMA

ANEMIA

PLAQUETOPENIA

HIPERTENSIN

FALLA RENAL AGUDA

MEDIDA

PAQUETE GLOBULAR

TRANSFUSINPLAQUETARIA


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DILISIS PERITONEALVENTAJAS

Acceso rpido y seguro (termodinmicamente inestables) Pacientes menores de 2 aos (Long-term follow-up of Argentinean patients

with hemolytic uremic syndrome who had not undergone dialysis. Pediatr Nephrol 2007)

Menos costosa /No requiere equipos complicados Correccin gradual de alteraciones hidroelectrolticas

metablicas y del volumen


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Endotelio vascular :activador tisular delplasmingeno (t-PA) e inhibidor delactivador del plasmingeno tipo I (PAI-1).

SHU :Defecto de la fibrinlisis y depresencia de actividad antifibrinoltica(dficit de PAI-1)

Dilisis peritoneal :Aumento de PAI -1 aniveles normales

GUAS DE PRACTICA CLINICA BASADA EN

LA EVIDENCIA , editorial PANAMAERICANA ,Bogot 20092003;19(2-3)

DILISISPERITONEAL


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Riesgo aumentado de HUS durante la fase diarreica sangrienta.

No disminuyen la duracin de sntomas del gastrointestinal.

Trimethoprim-sulfamethoxazoleBetalactamicosMetronidazolAzitromicina

Antibiticos y Antimotilidad (como agentes del anticolinergico y

estupefacientes)- No reduce la progresin a HUS debido a infecciones EHEC.- Aumenta el riesgo de desarrollo de HUS.

- sospecha- confirmado

- No debera ser dado a los pacientes conEHEC


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La poblacin estudiada incluye nios y adultos

Los frmacos utilizados son variados

Criterios utilizados son distintos


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E. COLI PRODUCTORA

DE SHIGA TOXINA

EN NIOS PERUANOSCON DIARREA

SANGUINOLENTA


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Pediatr Infect Dis J. 2012 March ; 31(3): 314

316. doi:10.1097/INF.0b013e318244000c.


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PRONSTICOEl pronostico del SHU ha mejorado en parte por la temprana institucinde una terapia de soporte y mejora en le cuidado intensivo y terapia dereemplazo renal.

Se resuelve dentro de 1 a 2 semanas.La recuperacin de la funcin renal es generalmente favorable.

La tasa de mortalidad es menor de 33-35 %

5 % de pacientes tiene secuelas significativas (enfermedad renal).

Un resultado positivo similar fue tambin observado en nios que fueron

afectados durante el HUS-brote alemn grande en 2011 debido a E. coliO104:H4 36 .


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