Upload
anda-madalina-zaharia
View
246
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/30/2019 4.infectii generalizate
1/85
CLINICA DE CHIRURGIECARITAS
CLINICA DE CHIRURGIECLINICA DE CHIRURGIECARITASCARITAS
7/30/2019 4.infectii generalizate
2/85
Infecii
generalizateDr. Daha Claudiu
7/30/2019 4.infectii generalizate
3/85
Infecii generalizate
Gangrena gazoas
Gangrena postoperatorie sinergic progresiv
Fasceita necrozant
Tetanosul
Septicemia
Septicopioemia
7/30/2019 4.infectii generalizate
4/85
Gangrena gazoas
= toxiinfectie telurica, produsa de germeni anaerobi,sporulati si toxigeni, din grupul clostridium, adesea
asociati cu germeni banali.
7/30/2019 4.infectii generalizate
5/85
Etiopatogenie :
cauze determinante:
germeni anaerobi din grupul clostridium (perfringens,edematians, spuorogenes, histoliticum, funduliformis);
alte grupuri facultativ anaerobe - bacteroides, microaerofili;
cauze favorizante:
locale - plagi contuze, tesuturi devitalizate, arsuri si degeraturi,
corpi straini, interventii chirurgicale pe organe septice (colon,
anus);
generale - tare organice (diabet), varsta inaintata, focare de
infectie cronica, chimioterapie, radioterapie
Sursa de germeni:
externa - din pamant, imbracaminte
interna (autogene) - de pe tegumente, cavitati naturale
7/30/2019 4.infectii generalizate
6/85
Clostridium perfringens
7/30/2019 4.infectii generalizate
7/85
Anatomo-patologic macroscopic:
plaga e tumefiata, destinsa, cu edem masiv in jur ce se
extinde rapid;
din plaga se scurge o serozitate maronie, fetida;
la palpare apare o impastare, crepitatii;
marginile sunt necrozate (necroza tesutului subcutanat);
muschii sunt flasci, brun-verzui colorati, necrontractili; in
interstitiu exista serozitate;
microscopic
apar necroze tisulare, infiltrat inflamator scazut;
la distanta apar leziuni viscerale, dupa socul toxico-septic.
7/30/2019 4.infectii generalizate
8/85
Gangrenagazoasa
postoperatorie
7/30/2019 4.infectii generalizate
9/85
Clinica: Debutul:
este brusc la 24-72 ore;
afecteaza major starea generala, cu tahicardie, fara febra,
hipotensiune, tulburari de comportament ;
Local: aspect de celulita clostridiana = plaga infiltrata, fara semne
de inflamatie acuta; pielea e alba, cu edem; apoi devine
cianotica; din plaga se scurge o serozitate sero-
sangvinolenta;
palpare - crepitatii fine si la distanta de plaga;
din plaga apar secretii maronii.
7/30/2019 4.infectii generalizate
10/85
Celulita clostridiana
7/30/2019 4.infectii generalizate
11/85
Tensiune in pansament
7/30/2019 4.infectii generalizate
12/85
Clinica: Perioada de stare:
semne generale:
febra 40-41 grade, frison, tahicardie, hipotensiune pana la
colaps, facies pamantiu, buze cianotice;
oligurie, hematurie, icter; sunt semne de insuficienta renala,
hepatica;
local:
plaga e in tensiune, cu edem dur cu tumefactie, scurgere de
lichid fetid, maroniu;
nu exista puroi, ci un lichid si gaze sub presiune;
muschiii au aspect flasc.
7/30/2019 4.infectii generalizate
13/85
Paraclinic: frotiuri colorate Gram,
culturi
hemoleucograma (leucocitoza cu neutrofilie)
Rx: - se observa bule de gaz
Echo
7/30/2019 4.infectii generalizate
14/85
Gangrena gazoasa a mainii
7/30/2019 4.infectii generalizate
15/85
Diagnostic:
Dg. pozitiv:
pe aspectul clinic general si local, pe bulele de gaz
pe radiografie (Rx).
Dg. diferential:
celulita crepitanta neclostridiana;
infectii cu streptococi, stafilococi, coliformi.
7/30/2019 4.infectii generalizate
16/85
Gangrena Fournier - aspect Rx
7/30/2019 4.infectii generalizate
17/85
Gangrena Fournier - aspect Echo
7/30/2019 4.infectii generalizate
18/85
Gangrena Fournier - aspect preoperator
7/30/2019 4.infectii generalizate
19/85
GangrenaFournier
aspect
intraopreoperator
7/30/2019 4.infectii generalizate
20/85
GangrenaFournier
aspect
intraopreoperator
7/30/2019 4.infectii generalizate
21/85
Gangrena
Fournier
7/30/2019 4.infectii generalizate
22/85
Evolutia: este grava:
local - apare extensie rapida pe torace, retroperitoneal,
mediastinal
netratata, mortalitatea este 100%
sub tratament ajunge la 25-40%
7/30/2019 4.infectii generalizate
23/85
Complicatii:
generale
insuficiente de organ
tulburari de comportament septicemii mortale cu anaerobi
locale
distrugeri tisulare intense (necroze si sfaceluri)
metastaze septice
7/30/2019 4.infectii generalizate
24/85
Tratament: Profilactic:
prin tratarea corecta a plagilor cu potential de gangrena.
Curativ: chirurgical
bolnavul cu gangrena gazoasa se urmareste din 15 in 15 minute
inaintea oricarui gest chirurgical se face perfuzie cu metronidazol 2-3g si
10-20 milioane UI penicilina in bolus sau 2-4 g cefalosporina se desfac suturilesi se fac frotiuri si culturi incizii si contraincizii pana la tesut sanatos; se debrideaza larg plaga
pana la tesut sanatos; se spala plaga cu apa oxigenata (H2O2) abundent;
se face drenaj continuu cu solutii donatoare de O2; in extensie a infectiei
se face amputatie;
general
reechilibrarea hidro-electrolitica, volemica cu sange, plasma, solutii
cristaloide;
oxigeno-terapie hiperbara, seroterapie antigangrenoasa, antialgice.
7/30/2019 4.infectii generalizate
25/85
GANGRENA
POSTOPERATORIEBACTERIAN
SINERGIC PROGRESIV= infectie postoperatorie gangrenoasa, caracterizata prin
necroza pielii si tesutului subcutanat, cu respectarea fasciei si
muschiului
7/30/2019 4.infectii generalizate
26/85
Etiopatogenie: cauze determinante:
asociatii microbiene: streptococ nehemolitic microaerofil
(peptostreptococ facultativ anaerob) + stafilococ auriu;
aceasta asociatie actioneaza sinergic;
alte asociatii: coli + clostridii; coli + bacteroizi;
cauze favorizante: interventii operatorii pentru
supuratii peritoneale;
zone de cistostomie, colostomie;
interventii pentru neoplazii supurate la cei iradiati
preoperator
7/30/2019 4.infectii generalizate
27/85
Anatomo-patologic: Macroscopic:
se vede gangrena pielii si a tesutului subcutanat,cu respectarea fasciilor si muschilor.
7/30/2019 4.infectii generalizate
28/85
Gangrena sinergic postinjecional
7/30/2019 4.infectii generalizate
29/85
Clinica: Debut
in primele 7-14 zile de la operatie; subfebrilitate, astenie ce progreseaza cu alterarea starii
generale.
Perioada de stare
- semne generale
febra 38-39 grade, frison, tahicardie, astenie fizica, cu
adinamie, dispnee, cianoza;
- local
durere in jurul plagii, coloratie rosie, edematoasa, cu aspect
de celulita; apoi apare o culoare caramizie; pielea din centru
se ulcereaza;ulceratia merge excentric si in tesutul
subcutanat; marginile plagii sunt rosii-negricioase;
fascia si muschiul sunt intacte.
7/30/2019 4.infectii generalizate
30/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
31/85
Gangren sinergic - ziua a 4-a
7/30/2019 4.infectii generalizate
32/85
Gangren sinergic - ziua a 8-a
7/30/2019 4.infectii generalizate
33/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
34/85
Paraclinic: frotiuri;
culturi;
hemoleucograma (leucocitoza cu neutrofilie);
se administreaza fluoresceina intravenos pentru
examinarea segmentului afectat la ultraviolete
(arata zonele intacte).
7/30/2019 4.infectii generalizate
35/85
Dg. Pozitiv - se pune pe date clinice, paraclinice,
aspect local (necroza tegumentelor si a grasimii, cu
respectarea muschilor si fasciilor).
Dg. diferential - se face cu : gangrena gazoasa,
ulcerul tunelizant, fasceita necrozanta.
Evolutie:
extensie progresiva si extensiva a leziunii, fara vindecarespontana;
sub tratament adecvat -> vindecare; se fac grefe de piele.
7/30/2019 4.infectii generalizate
36/85
Tratament:
Obiective:
1. limitarea extensiei zonei de gangrena; 2. distrugerea germenilor;
3. sustinerea starii generale;
4. repararea pierderilor tegumentare.
7/30/2019 4.infectii generalizate
37/85
Trat. chirugical
debridari largi pana la fascie; se excizeaza marginile
necrozate; se fac spalaturi cu solutii antiseptice si donatoare de oxigen;
se folosesc grefe tegumentare.
Trat. medicamentos penicilina + cefalosporinaa + metronidazol + gentamicina;
AB conform antibiogramei + metronidazol;
simptomatice;
oxigenoterapie hiperbara;
reechilibrare hidro-electrolitica.
7/30/2019 4.infectii generalizate
38/85
Gangren sinergic
7/30/2019 4.infectii generalizate
39/85
Gangren sinergic
aspect dup excizie larg
7/30/2019 4.infectii generalizate
40/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
41/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
42/85
Etiopatogenie:
cauze favorizante:
infectia anterioara ce scade rezistenta organismului si
favorizeaza virulenta altor germeni;
interventii chirurgicale pe organe cavitare
intraabdominale;
deschiderea unor supuratii;
tratarea chirurgicala a unui cancer rectal infectat; traumatisme dupa injectii, intepaturi, plagi, eroziuni.
Mecanismul este ca in gangrena gazoasa.
7/30/2019 4.infectii generalizate
43/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
44/85
Clinica:
Debutul e necaracteristic, la 2-7 zile de la traumatism sau
postoperator:
semne generale
febra, frison,
stare de agitatie; uneori apar fenomene psihotice (se pune
diagnostic);
local aspect de celulita acuta, cu roseata, tumefactie ce nu
raspunde la tratament local, la refrigerare si la AB;
aceasta celulita are tendinta la extensie foarte rapida.
7/30/2019 4.infectii generalizate
45/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
46/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
47/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
48/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
49/85
Diagnostic:
Dg. pozitiv:
se pune pe antecedente, aspectul starii generale, al
plagii, pe biopsie extemporanee.
Dg. diferential se face cu:
celulita in faza de debut;
celulita crepitanta neclostridiana;
erizipelul;
gangrena postoperatorie sinergica;
gangrena gazoasa clostridiana.
7/30/2019 4.infectii generalizate
50/85
Evoluie:
rapida si grava, cu extensie la distanta, necroza
secundara a pielii, cu extensie in profunzime; la aparitia necrozei tegumentare evolutia e foarte
grava (cu letalitate 30%);
tratamentul rapid, corect duce la vindecare in 70-75zile.
7/30/2019 4.infectii generalizate
51/85
Complicaii:
locale - necroze tegumentare, gangrene parietale;
generale - insuficienta multipla de organ,coagularea intravasculara diseminata, soc toxico-
septic pana la deces;
mortalitatea este 9-64% in functie de momentuldiagnosticarii si de tratament.
7/30/2019 4.infectii generalizate
52/85
Tratamentul:
obiective:
- oprirea difuziunii infectiei;
- distrugerea germenilor;
- cresterea puterii de aparare a organismullui;
- rezolvarea sechelelor, cu acoperirea defectelor parietale
7/30/2019 4.infectii generalizate
53/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
54/85
Tratamentul chirurgical:
anestezie generala + incizii largi, debridari, exicizia
tesuturilor necrozate pana in tesut sanatos; se spala cu apa oxigenata si cloramina; se fac
drenaj si lavaj continuu cu solutii donatoare de O2;
dupa vindecare se fac grefe cu piele liberadespicata.
7/30/2019 4.infectii generalizate
55/85
TETANOSUL= toxiinfectie telurica, produsa de bacilul tetanic
7/30/2019 4.infectii generalizate
56/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
57/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
58/85
Mecanism:
dupa infestare, bacilul ramane la poarta de intrare,
se multiplica si elaboreaza toxina tetanica ce ajunge
in circulatie; ajunge pe lungul trunchiurilor
nervoase;
toxina se fixeaza pe terminatiile nervoase din jurul
plagii, trunchiuri mari nervoase, centri nervosi din
membrul superior;
afecteaza rapid nervii periferici.
7/30/2019 4.infectii generalizate
59/85
Clinica:
incubatia:dureaza 3-20 zile;
debutul:
plaga necicatrizata devine uscata; granularea se opreste;
apar durere surda si parestezii;
in plaga cicatrizata apar dureri, sensibilitate mare la frig,
fasciculatii musculare in jurul leziunii (prin difuzareatoxinei);
perioada de stare:apar contracturi:
7/30/2019 4.infectii generalizate
60/85
Perioada de stare:
trismus = contractura muschilor pterigoidieni (bolnavulnu deschide gura); aceasta contractura e accentuata de
zgomote, miscare, lumina;
rigiditatea cefei - prin contractia muschilorparavertebrali;
disfagia - prin contractia muschilor constrictor faringian
inferior, esofagieni, de la baza limbii; ras sardonic = contractia muschilor fetei
contractii musculare genralizate
7/30/2019 4.infectii generalizate
61/85
Trismus Rs sardonic
7/30/2019 4.infectii generalizate
62/85
Rs
sardonic
C iil l
7/30/2019 4.infectii generalizate
63/85
Contraciile musculare
generalizate
ortotonus = contracturi simetrice ale extensorilor si
flexorilor;
opistotonus = contractura paroxistica a muschilor cefei
si coloanei (bolnavul sta pe calcai si pe vertex);
emprostotonus = contractia flexorilor (ca pozitia fatului
in uter);
pleurostotonus = contractia musculaturii laterale.
7/30/2019 4.infectii generalizate
64/85
Opsitotonus
ortotonus
7/30/2019 4.infectii generalizate
65/85
ortotonus
opistotonus
emprostotonus
pleurostotonus
7/30/2019 4.infectii generalizate
66/85
Caracteristicile contracturii: indolora si foarte puternica;
determina rupturi musculare si fracturi osoase;
accentuata de zgomot si lumina;
apare pierdere ponderala rapida prin consumcrescut si inalimentatie
7/30/2019 4.infectii generalizate
67/85
Tratamentul profilactic
Imunizarea activa se face pentru toata populatia:
7/30/2019 4.infectii generalizate
68/85
incepe la sugar cu trivaccin DTP (diftero-tetano-pertusis);
la 3 luni - 0,5 ml trivaccin in 3 prize la interval de 4 saptamani;
rapel 1 - la 6 luni; rapel 2 - la 18 luni;
rapel 3 - la 6-7 ani;
rapel 4 - la 13-14 ani;
rapel 5 - la baieti in armata; pentru adulti se fac 0,5 ml ATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita
pe hidroxid de aluminiu); se administreaza intramuscular, in 2 prize la
interval de 4 saptamani; rapelul 1 se face dupa 1 an; rapelul 2 se face dupa
5 ani;
OMS recomanda rapeluri cu ATPA la fiecare 5 ani;
gravidele se vaccineaza preventiv la inceputul sarcinii si la 7 1/2 luni.
Imunizarea pasiva se face cu ser antitetanic si imunoglobuline
antitetanice umane.
Atitudinea fata de plaga cu risc de infectare
7/30/2019 4.infectii generalizate
69/85
Atitudinea fata de plaga cu risc de infectare
toaleta chirurgicala a plagii cu indepartarea resturilor tisulare siexcizia tesuturilor devitalizate;
spalarea cu apa oxigenata si solutii antiseptice;
se lasa plaga deschisa pentru cicatrizare secundara.
La persoanele imunizate activ se face rapel cu 0,5 ml ATPA + AB pecale generala (4-5 milioane/zi penicilina sau tetraciclina).
La politraumatizati in stare grava si la cei cu soc hemoragic se face
seroterapie cu 10 000 UI ser antitetanic + imunoglobuline umane antitetanice
500 UI.
La persoanele neimunizate :
- ser antitetanic 1500-3000 UI sau 250 UI imunoglobuline antitetanice;
- 0,5 ml ATPA concomitent cu serul, in 3 prize la interval de 14 zile.
7/30/2019 4.infectii generalizate
70/85
Plaga
tetanigen
7/30/2019 4.infectii generalizate
71/85
Tratamentul curativ: chirurgical - excizia plagii (a portii de intrare);
cazul se declara si se face ancheta epidemiologica
7/30/2019 4.infectii generalizate
72/85
SEPTICEMIILE= infectii generalizate severe ce apar in urma
patrunderii germenilor microbieni si toxinelor lor
in circulatia sangvina, continuu sau discontinuu,
dintr-un focar septic; se manifesta clinic prin
fenomene de toxiinfectie grava.
Bacteriemia = prezenta bacteriilor in sange farasimptomatologie
7/30/2019 4.infectii generalizate
73/85
Etiopatogenie:
cauze determinante:
coci, bacili, etc (Stafilococul, Streptococul, Pneumococul,
Meningococul, E. Colli, Proteus, Klebsiella, Salmonella);
cauze favorizante:
explorari sau interventii chirurgicale complexe;
imunodepresie a organismului;microbism latent;
existenta unui focar septic in organism.
7/30/2019 4.infectii generalizate
74/85
poarta de intrare:
exogena (solutie de continuitate la nivelul tegumentului saumucoasei) - plagi, arsuri, infectii cutanate, furuncule avoturi
septice, traumatism septic;
endogena - focar septic de organ (abces dentar,
osteomatoidita, flegmon amigdalian apendicita, pneumonie,
infectii urinare ;
iatrogena perfuzii iv, interventii pe cord deschis,
hemodializa, cateterisme, etc;
7/30/2019 4.infectii generalizate
75/85
Poarta deintrare
iatrogena
focar septic primar localizat la poarta de intrare sau la
7/30/2019 4.infectii generalizate
76/85
focar septic primar localizat la poarta de intrare sau la
distanta ce comunica cu circulatia vonasa sau limfatica; agentul
microbian se multiplica si ajunge in circulatie permanent sau
intermitent;
prezenta germenilor in sange identificati prin hemocultura
determina: febra, frisoane, hipotensiune si soc, tulburari de
cuagulare, fibrinoliza (in infectii cu germeni gram negativ care
poseda endotoxine) si numai hipotensiune in cazul germenilor
gram pozitivi.
constituirea de metastaze septice secundare prin embolii
microbiene in diverse organe, afectandu-le functia, ducand lainsuficienta renala, hepatica, pulmonara si deces. Uneori
suferinta organelor afectate secundar poate domina tabloul
clinic.
Anatomia patologica:
7/30/2019 4.infectii generalizate
77/85
Anatomia patologica: congestia organelor hemoragii punciforme sau extinse in organe pe
tegumente si mucoase
citoliza gl. suprarenale
splina mare, moale, de culoare violacee-cenusie cu
infarcte si zone de necroza
ficatul marit leziuni de distrofie grasa
rinichi cu leziuni de degenrescenta granulara la nivelul
tubilor.
7/30/2019 4.infectii generalizate
78/85
Clinica:
tabloul clinic este deosebit de variat
incubatia dureaza de la cateva ore la cateva saptamani
Debutul
frison, febra 40-41 grade; ele apar dupa migrarea
germenilor in circulatie; hemocultura este obligatorie in
perioada febrila;
se altereaza starea generala
Cli i
7/30/2019 4.infectii generalizate
79/85
Clinica:
Perioada de stare
simptomele generale ale septicemiei:
frison, febra cu aspect variabil in functie de germene;
alterarea starii generale - deshidratare, hipotensiune,
tahicardie, tahipnee, oligurie, eruptii cutanate (macule,petesii,eriteme), hemoragii, hepato-splenomegalie, icter,
tulburari psihice (agitatie, cefalee, halucinatii, convulsii, delir,
somnolenta, adinamie, inconstienta, coma) .
simptomele legate de poarta de intrare: simptomele legate de focarul septic primar: se pot confunda
cu cele ale portiide intrare, tromboflebite profunde si
superficiale, endocardite etc.
7/30/2019 4.infectii generalizate
80/85
Paraclinic
leucocitoza (mai ales pe seama neutrofilelor), anemie,
VSH crescut;
dezechilibre hidro-electrolitice: hiperkaliemie,
hemoconcentratie, retentie azotata, acidoza metabolica
citoliza hepatica
diagnosticul se pune pe hemocultura.
Dg. pozitiv - se pune pe focarul septic, semnele
clinice si hemoculturi pozitive. Dg. diferential se face cu granulia TBC, febra tifoida,
boli eruptive, malaria, angiocolita, peritonita.
Forme clinice:
7/30/2019 4.infectii generalizate
81/85
Forme clinice: Dupa formele evolutive:
supraacute (in 2-3 zile duc la exitus);
acute (frecvente);
subacute (endocardita lenta);
cronice - determinate de germeni cu virulenta mica.
Dupa etiologie
cele cu stafilococ au evolutie grava;
cele cu germeni Gram (-) dau soc endotoxic; cele cu anaerobi apar dupa avorturi septice;
exista forme mixte;
sunt si forme date de micelii, Pneumococus Carinii
7/30/2019 4.infectii generalizate
82/85
Evoluie: mortalitatea mare in functie de tipul germenului, de
varsta bolnavului, de tratamentul aplicat;
mortalitatea = 30-35 %
7/30/2019 4.infectii generalizate
83/85
Tratamentul: Obiectivele tratamentului septicemiilor:
alegerea corecta si aplicarea imediata a medicatieiantimicrobiene
asanarea focarului septic
corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice
cresterea rezistentei nespecifice antiiinfectioase
terapia patogenica si simptomatica
7/30/2019 4.infectii generalizate
84/85
7/30/2019 4.infectii generalizate
85/85
Septicopioemia
= infectie acuta in care generalizarea se
manifesta pe de o parte prin fenomene detoxinfectie mai mult sau mai putin
pronuntate, iar pe de alta parte prin abcese
metastatice la distanta de focarul initial.