Upload
vrilisda-sitepu
View
8.650
Download
113
Embed Size (px)
Citation preview
PERDARAHAN ANTEPARTUM
DR ELIZABETH S GIRSANG, SPOG
PLACENTA PREVIASOLUTIO PLACENTA
PLASENTA PREVIA
Definisi:
plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim (SBR) demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI)
Plasenta Previa
Klasifikasi:
1. Plasenta previa totalis atau komplit.plasenta yg menutupi seluruh OUI
2. Plasenta previa parsialis.plasenta yg menutupi sebagian OUI
3. Plasenta previa marginalis.plasenta yg tepinya berada pada pinggir OUI
4. Plasenta letak rendah.plasenta yg berimplantasi pd SBR demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pd jaraknya ± 2 cm dari OUI. Jarak > 2cm dianggap plasenta normal.
Klasifikasi
Insiden:
Paritas tinggi Usia di atas 30 thnKehamilan gandaUterus bercacatRSUP 1,7-2,9%Negara maju < 1%Penggunaan USG → insiden tinggi
Etiologi:
Blastokista berimplantasi pada SBRVaskularisasi desidua yg tidak memadai
→ akibat proses radang atau atrofi:Paritas tinggiUsia lanjutCacat rahim : bekas SC, miomektomi, dll
Perempuan perokokPlasenta yg terlalu besar
Patofisiologi:
Kehamilan lanjut → mulai terbentuknya SBR → tapak plasenta mengalami pelepasan
Melebarnya isthmus uteri mjd SBR → plasenta yg berimplantasi mengalami laserasi akibat pelepasan desidua sebagai tapak plasenta.
Pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) → tapak plasenta terlepas → perdarahan
Patofisiologi
Fenomena pembentukan SBR → unavoidable bleeding oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dgn kuat karena elemen ototnya sgt minimal.
Pembentukan SBR progresif dan bertahap → laserasi baru → perdarahan → causeless and painless.
Dinding SBR yg tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas → plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus → plasenta akreta,inkreta atau perkreta → perdarahan pasca persalinan
Diagnosis & Gambaran Klinis:
1. Anamnesis Perdarahan p/v pada kehamilan setelah 28
minggu Sifat perdarahan causeless, painless dan
recurrent.
2. Inspeksi Perdarahan p/v Ibu kelihatan anemis/pucat
3. Palpasi abdomen Sering dijumpai kelainan letak janin Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak
kepala, kepala masih floating atau mengolak diatas PAP
Dapat dirasakan suatu bantalan pada SBR terutama pada ibu yg kurus
4. Inspekulo Dengan memakai spekulum, secara hati-hati
dilihat dari mana asal perdarahan: uterus, kelainan servik, vagina, erosi, polip atau varises.
5. USG Dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak
tepi plasenta thd ostium USG transabdominal: 96 - 98% USG transvaginal : 98 - 100%.
Namun bahaya perdarahan.
6. Pemeriksaan dalam Sudah jarang dilakukan berhubung telah
tersedia USG To awake a sleeping tiger.
Komplikasi
1. Anemia / syok2. Plasenta melekat (akreta/perkreta/inkreta)3. Serviks dan SBR rapuh dan kaya pembuluh
darah → robek dan perdarahan yg banyak4. Kelainan letak anak → tindakan operasi dan
konsekuensinya5. Kelahiran prematur dan gawat janin.
Komplikasi
6. Komplikasi lain: Rawatan yg lebih lama Solusio plasenta (RR 13,8) Seksio sesarea (RR 3,9) Kelainan letak janin (RR 2,8) Perdarahan pasca persalinan (RR 1,7) Kematian maternal akibat perdarahan (50%) DIC (15,9%)
Prognosis:
Lebih baik dibandingkan masa lalu berkat: Diagnosis dini dan tidak invasif dgn USG. Ketersediaan darah dan infus cairan Rawat inap yg lebih radikal Pe jlh ibu hamil paritas tinggi dan usia tinggi
Namun kelahiran prematur tetap tinggi 47%
Terapi Ekspektatif
Tujuan : agar janin tidak lahir prematur. Penderita dirawat tanpa melakukan pem.dalam. Diagnosis secara non invasif. Pemantauan secara ketat dan baik Syarat-syarat:
Kehamilan preterm dgn perdarahan sedikit yg kemudian berhenti
Belum ada tanda-tanda inpartu KU ibu cukup baik Janin masih hidup
Terapi ekspektatif
Rawat inap, tirah baring dan berikan AB profilaksis
Pem. USG: implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin
Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam Nifedipin 3x20mg Betamethason 24 mg IV dosis tunggal utk pematangan paru janin
Terapi ekspektatif
Uji pematangan paru dgn Tes Kocok dari hasil amniosintesis
Bila setelah usia kehamilam > 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar OUI → observasi dan konseling kemungkinan keadaan darurat.
Bila perdarahan berhenti dan waktu utk mencapai 37 mgg masih lama → pasien dipulangkan utk rawat jalan kecuali rumah pasien di luar kota, atau jarak tempuh ke RS > 2 jam.
Terapi Aktif Penyelesaian persalinan dengan segera Wanita hamil > 22 minggu dengan perdarahan
p/v yg aktif dan banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin
Indikasi:1. Perdarahan pada usia kehamilan > 37 mgg2. Pasien dalam proses persalinan (inpartu)3. KU jelek pada saat masuk4. Perdarahan berlanjut ke tingkat yg mengancam
nyawa ibu5. Janin mati atau dgn kelainan kongenital
berat,infeksi intrauterin, ketuban sudah pecah
Cara persalinan1. Perabdominam (Seksio Sesarea)2. Pervaginam
Faktor-faktor yg mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan:
Jenis plasenta previa Perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang KU ibu hamil Keadaan janin: hidup, gawat atau meninggal Pembukaan jalan lahir Paritas atau jlh anak hidup Fasilitas penolong dan RS
Cara Persalinan:
Seksio Sesarea
Prinsip: menyelamatkan ibu Tujuan:
Melahirkan janin dgn segera shg uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan
Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jk janin dilahirkan p/v
Hati-hati: bekas tempat implantasi plasenta sering mjd sumber perdarahan → histerektomi
Siapkan darah pengganti Perawatan lanjut pascabedah
Cara Persalinan
PervaginamPerdarahan akan berhenti jk ada penekanan pada plasenta.Penekanan dapat dilakukan dgn cara:
Amniotomi dan akselerasi Pada plas.previa lateralis/marginalis dgn
pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Ketuban dipecahkan,plasenta akan mengikuti SBR
dan ditekan oleh kepala janin. Jk kontraksi (-) atau lemah → akselerasi dgn infus oksitosin
SOLUSIO PLASENTA
SOLUTIO PLACENTA
SOLUTIO PLACENTAEABRUPTIO PLACENTAEABLATIO PLACENTAEACCIDENTAL HAEMORRHAGEPREMATURE SEPARATION OF THE
NORMALLY IMPLANTED PLACENTA
DEFENISI
TERLEPASNYA SEBAGIAN ATAU SELURUH PERMUKAAN MATERNAL PLASENTA DARI TEMPAT IMPLANTASINYA YG NORMAL PADA LAP DESIDUA ENDOMETRIUM SEBELUM WAKTUNYA YAKNI SEBELUM ANAK LAHIR
KLASIFIKASI
PLASENTA DAPAT TERLEPAS:RUPTURA SINUS MARGINALISSOLUSIO PLASENTA PARSIALISSOLUSIO PLASENTA TOTALIS
JENIS PERDARAHANREVEALED HEMORRHAGECONCEALED HEMORRHAGE
KLINIS SOLUSIO PLASENTA RINGAN
TERLEPAS < 25%, 1/6 BGNJLH DARAH < 250 MLWARNA DARAH KEHITAMANKOMPLIKASI (-)
SEDANG25 – 50 %JLH DARAH 250 -1000mlNYERI PERUT (+)DJJ JANIN CEPATHIPOTENSI, TAKIKARDI
BERAT> 50%> 1000 mlKU PASIEN BURUK, SYOKJANIN MENINGGALKOMPLIKASI KOAGULOPATI DAN GAGAL
GINJAL
ETIOLOGI
FAKTOR RISIKO PERNAH SOL PLASENTA KPD SINDROMA PREEKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK MEROKOK PECANDU KOKAIN MIOMA DI BELAKANG PLASENTA GGAN PEMBEKUAN DARAH ACQUIRED ANTIPHOSPHOLIPID AUTO AB TRAUMA ABDOMEN DLM KEHAMILAN PLASENTA SIRKUMVALLATA
5 KATEGORI POPULASI BERISIKO TINGGI UTK SOL PLASENTA
1. SOSIO EKONOMI USIA MUDA, PRIMIPARA, SINGLE PARENT, PENDIDIKAN
RENDAH, SOL PLASENTA REKUREN
2. FISIK TRAUMA TUMPUL PADA PERUT
3. KEL PADA RAHIM MIOMA SUBMUKOSUM, UTERUS BERSEPTUM
4. PENY IBU HIPERTENSI, KEL SISITEM PEMBEKUAN DARAH
5. SEBAB IATROGENIK MEROKOK, KOKAIN
GEJALA & TANDA
1. PERDARAHAN P/V, WARNA MERAH KEHITAMAN
2. RASA NYERI/MULES TERUS MENERUS
GAMBARAN KLINIS BERVARIASI
DIAGNOSIS
1. ANAMNESISRIW PERDARHAN P/VNYERI DAN ULES TERUS MENERUSGERAKAN JANIN BERKURANG/HILANG
2. PEM. FISIKKU : BAIK S/D BURUK (SYOK)UTERUS TEGANG TERUS MENERUSNYERI TEKAN PADA UTERUSDJJ BRADIKARDIA ATAU MENGHILANG
3. KONFIRMASI USG
PENATALAKSANAAN
PRINSIP :
1. MENCEGAH KEMATIAN IBU
2. MENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHAN
3. JK JANIN MASIH HIDUP, MEMPERTAHANKAN DAN MNGUSAHAKAN JANIN LAHIR HIDUP
1. OPTIMALISASI KU IBU : TRANSFUSI DARAH, INFUS
2. TERMINASI KEHAMILAN PARTUS P/V SECTIO CAESAREA
3. MENGURANGI TEK INTARUTERIN → KETUBAN SEGERA DIPECAHKAN.
PROGNOSIS
IBULUAS DAERAH PLASENTA YG
MENGALAMI SOLUSIOJUMLAH PERDARHANDERAJAT HEMOSTASIS YG TERJADIADA TIDAKNYA FX PEMBERAT LAINWAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO
DGN PENGELUARAN ISI UTERUS
JANIN KEADAAN PD SAAT DITEGAKKAN DX SOLUSIO
PLASENTA. JK JANIN MASIH HIDUP, TERGANTUNG PADA
WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO DENGAN PENGELUARAN JANIN
ADA TIDAKNYA FASILITAS / KEMAMPUAN RESUSITASI DAN PERAWATAN INTENSIF YG BAIK PASCA PERSALINAN
RUPTURA UTERI
ROBEKAN DINDING RAHIM YANG TERJADI DALAM MASA HAMIL ATAU DALAM PERSALINAN
MALAPETAKA BESAR BAGI IBU DAN JANIN
MALPRAKTIK KEBIDANANJANIN DAN IBU MENINGGAL AKIBAT
PERDARAHAN DAN INFEKSI
????:MUTU PELAYANAN OBSTETRIK ↓ ↓ KESADARAN MASYARAKAT VS
KESEHATAN REPRODUKSIKETERLAMBATAN RUJUKANLIBERALISASI PENGGUNAAN PEMICU
PERSALINAN
RISIKO TINGGI PADA:BEDAH SESAR SEBELUMNYAPERNAH MIOMEKTOMIGRANDEMULTIPARAKELAINAN LETAKDISPROPORSI KEPALA PANGGULDISTOSIA INDUKSI ATAU STIMULASI PARTUSEKSTRAKSI BOKONGEKSTRAKSI CUNAM
DEFINISI
RUPTURA UTERI KOMPLIT:ROBEKAN PADA RAHIM DIMANA
TERJADI HUB LANGSUNG ANTARA RONGGA AMNION DAN RONGGA PERITONEUM
RUPTURA UTERI INKOMPLITHUBUNGAN KEDUA RONGGA MASIH
DIBATASI OLEH PERITONEUM VISERALE
DEHISENSPARUT BEKAS BEDAH SESAR KANTONG
KETUBAN BELUM ROBEK
KLASIFIKASI
KERUSAKAN ATAU ANOMALI YG TELAH ADA SEBELUM HAMILPEMBEDAHAN PADA MIOMETRIUM:
HISTEROTOMI, HISTERORAFIA, MIOMEKTOMI, RESEKSI KORNU, METROPLASTI
TRAUMA UTERUS KOINSIDENTAL: INSTRUMENTASI SENDOK KURET, SONDETRAUMA TUMPUL ATAU TAJAMSILENT RUPTURE IN PREVIOUS
PREGNANCYKELAINAN BAWAAN
KLASIFIKASI
KERUSAKAN ATAU ANOMALI UTERUS YG TERJADI DALAM KEHAMILANSEBELUM KELAHIRAN ANAK
HIS SPONTAN DAN TERUS MENERUSPEMAKAIAN OKSITOSIN & PROSTAGLANDIN INSTILASI CAIRAN PERFORASI DGN KATETER PENGUKUR TEK TRAUMA LUAR TUMPUL DAN TAJAMVERSI LUARPEMBESARAN RAHIM YG BERLEBIHAN
DALAM PERIODE INTRAPARTUM :VERSI EKSTRAKSIEKSTRAKSI CUNAM YG
SUKAREKSTRAKSI BOKONGANOMALI JANINTEKANAN KUAT PADA UTERUSKESULITAN MELAKUKAN MANUAL
PLASENTA
CACAT RAHIM YANG DIDAPATPLASENTA INKRETA ATAU PERKRETANEOPLASIA TROFOBLAS GESTASIONALADENOMIOSISRETROVERSIO UTERUS GRAVIDUS
INKARSERATA
INSIDEN
NEGARA BERKEMBANG > > NEGARA MAJU
NEGARA MAJU1/1.280 PERSALINAN (1931-1950)1/ 2.250 PERSALINAN (1973 – 1983)1/15.000 PERSALINAN (1996)
INDONESIA1/294 HINGGA 1/93 PERSALINAN
ETIOLOGI
ANOMALI ATAU KERUSAKAN YG TELAH ADA SEBELUMNA
TRAUMAKOMPLIKASI PERSALINAN PADA
RAHIM YANG MASIH UTUH
RESIKO TINGGI PADA PASIEN:DISTOSIAGRANDEMULTIPARAPENGGUNAAN OKSITOSISN ATAU PGPASIEN HAMIL YG SEBELUMNYA
PERNAH SC ATAU OPERASI LAIN PADA RAHIM
TRIAL OF LABOR
PASIEN PANGGUL SEMPITSC KLASIK
ONCE CAESAREAN SECTION ALWAYS CAESAREAN SECTION
PATOFISIOLOGI
HIS: KORPUS UTERI BERKONTRAKSI DAN
MENGALAMI RETRAKSI DINDING KORPUS ATAU SEGMEN ATAS
RAHIM MENJADI LEBIH TEBAL & VOL KORPUS MENJADI LEBIH KECIL
TUBUH JANIN YG MENEMPATI KORPUS TERDORONG KEBAWAH KE SEGEMN BAWAH RAHIM
SBR MENJADI LEBIH LEBAR, DINDING MENIPIS KARENA TERTARIK KEATAS → PHYSIOLOGIC RETRACTION RING
JANIN TERDORONG KEBAWAH, MASUK RONGGA PANGGUL , DAN JIKA SERVIKS MENGALAH DAPAT LAHIR NORMAL
BAGIAN TERBAWAH JANIN TDK DAPAT TURUN OLEH BERBAGAI SEBABVOLUME KORPUS YG TAMBAH
MENGECIL PADA WAKTU ADA HIS HARUS DIIMBANGI OLEH PERLUASAN SEGMEN BAWAH RAHIM KE ATAS → PATHOLOGIC RETRACTION RING (LINGKARAN BANDL) → RUI → RUPTUR
ASPEK ANATOMIKRUPTURA UTERI KOMPLIT
KETIGA LAPISAN DDG RAHIM IKUT ROBEK
RUPTURA UTERI INKOMPLIT
LAP SEROSA/PERIMETRIUM UTUH
ASPEK SEBABRUPTURA UTERI SPONTANRUPTURA UTERI VIOLENTARUPTURA UTERI TRAUMATIKA
ASPEK KEUTUHAN RAHIMUTERUS UTUHUTERUS YG BERCACAT
ASPEK WAKTUDALAM MASA HAMILPADA WAKTU BERSALIN
ASPEK SIFATSILENT RUPTUREOVERT DAN AKUT
ASPEK PARITASNULIPARAMULTIPARA
ASPEK GRADASIRUPTURA UTERI TIDAK TERJADI
MENDADAK
GAMBARAN KLINIS
HB DAN TEKANAN DARAH YG MENURUN
NADI CEPATTANDA TANDA HIPOVOLEMIAPERNAFASAN YG SULITNYERI ABDOMEN
PALPASI: IBU MERASA SANGAT NYERIBAGIAN TUBUH JANIN MUDAH TERABA
DIBAWAH DINDING ABDOMEN IBUAUSKULTASI
TIDAK TERDENGAR DJJDESELERASI PATOLOGIK
DIAGNOSIS
RUPTURA UTERI IMMINES:RING VAN BANDL SEMAKIN TINGGI IBU GELISAHHIS KUAT YG BERKELANJUTANTANDA-TANDA GAWAT JANIN
RUPTURA UTERI: KHAS !!!
RUPTURA KOMPLITJARI JARI TANGAN DALAM BISA MERABA
PERMUKAAN RAHIM DAN DINDING PERUT YANG LICIN
DAPAT MERABA PINGGIR ROBEKANDAPAT MEMEGANG USUS HALUS ATAU
OMENTUMUJUNG JARI JARI TANGAN LUAR MUDAH
MERABA UJUNG-UJUNG JARI TANGAN DALAM
KOMPLIKASI
SYOK HIPOVOLEMIKSEPSIS
KEMATIAN MATERNAL & PERINATAL
MORBIDITAS DAN KECACATAN TINGGI
PENANGANAN
PREVENTION IS BETTER THAN CURE
PASIEN RESIKO TINGGI DIRUJUK KE RUMAH SAKIT DGN FASILITAS CUKUP
BILA TERJADI RUPTURA UTERIHISTEREKTOMIRESUSITASIANTIBIOTIKA
PROGNOSIS
TERGANTUNG PADAUTERUS UTUHBEKAS SCDEHISENS
KECEPATAN PASIEN MENDAPAT BANTUAN
TERIMA KASIH