PERDARAHAN ANTEPARTUM EC PLASENTA PREVIA TOTALIS

Presentasi kasusPERDARAHAN ANTEPARTUM EC PLASENTA PREVIA TOTALISdr. Argaruci Gemilang

KASUSIdentitas PasienNama: Ny. JUmur: 32 thnAgama : KristenSuku: JambiPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Baling Km. 58Masuk RS: Senin, 2 Juli 2012 pukul. 08. 15 WIB

Identitas SuamiNama: Tn. TSUmur: 32 tahunAgama: KristenSuku: JambiPendidikan: SMAPekerjaan: PetaniAlamat: Baling Km. 58

ANAMNESISAutoanamnesis tanggal 3 Juli 2012 jam10.00 WIB

Keluhan Utama:Keluar darah segar secara tiba-tiba dari kemaluan sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien G3P2AO mengaku hamil 8 bulan datang ke IGD RSUD Ahmad Rifin dengan keluhan keluar darah segar dari kemaluan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan darah yang keluar cukup banyak dan terus menerus, dan secara tiba-tiba. Darah berwarna merah segar dengan sedikit gumpalan-gumpalan dan tidak ada lendir. Pasien mengatakan saat itu pasien sedang memasak, lalu pasien merasa seperti ingin buang air besar. Saat ingin BAB pasien tiba-tiba mengeluarkan darah dari kemaluannya. Lalu pasien segera datang ke bidan, oleh bidan pasien dianjurkan untuk dibawa ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit SekarangPasien tidak merasakan perutnya nyeri hebat dan tidak merasakan adanya mulas-mulas yang hebat. Pasien mengatakan perutnya tidak tegang, pasien menyangkal keluar lendir dan air-air dari kemaluannya, pasien menyangkal adanya pusing, mual atau muntah. Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal pernah mengalami benturan dibagian perut atau berhubungan badan sebelumnya.

Riwayat Pemeriksaan KehamilanKontrol kehamilannya ke bidan Neli yang masih tetangganya. Pasien mengatakan kontrol 1-2x sebulan sejak tahu dirinya hamil dan belum pernah di USG sebelumnya. Pasien sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1x saat usia kandungannya 6 bulan.

Riwayat MenstruasiMenarche: 15 tahunSiklus: 28 hari, teratur, lamaya 4 hari.HPHT: 21 November 2011TP: 28 Agustus 2012

Riwayat PernikahanMenikah 1x saat usia 23 tahun dan suami berusia 23 tahun, usia perkawinan 9 tahun dengan suami sekarang

Riwayat Persalinan1. Tahun 2005, perempuan, 7 tahun, aterm, spontan, 3500 gram, sehat, bidan.2.Tahun 2008, perempuan, 4 tahun, aterm, spontan, 3500 gram, sehat, bidan.3. Hamil ini.

Riwayat KBPasien menggunakan pil KB selama kurang dari 2 tahun.

Riwayat OperasiTidak ada

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami perdarahan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit batuk-batuk lama, hipertensi, diabetes mellitus, asma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma dan diabetes mellitus dalam keluarga.

Riwayat KebiasaanPasien tidak pernah menkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang dan tidak merorok.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis :KU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital: TD : 130/80 mmHg RR : 20x/mnt N : 96x/mnt S : 360CKepala: Normocephali, rambut hitam, lurus, distribusi merataMata: Pupil bulat isokor, kojungtiva tidak anemis, sklera tidak kuning.Mulut: Tidak kering.

Pemeriksaan FisikMulut: Tidak kering.Telinga : Normotia, sekret (-/-). Hidung : Normosepta, sekret (-/-).Tenggorok: Faring tidak hiperemis.Leher: Pembesaran kelenjar (-).Thoraks:Cor: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).Pulmo: Suara nafas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-).Mammae: Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting (-/-).Ekstrimitas: Oedem (-)

Status ObstetrikAbdomenInspeksi: Perut membuncit, striae gravidarum (+)PalpasiLI : Teraba 1 bagian besar janin, tidak keras, tidak melentingLII : Kanan: Teraba 1 bagian keras seperti papan Kiri: Teraba bagian-bagian kecil janinLIII: Teraba 1 bagian bulat,besar,keras, melentingLIV: Belum masuk PAPTFU: 26 cm.TBJ: (26-12) x 155 10% = 2170 gr 10%Auskultasi : DJJ 136 dpm, teratur, kualitas kuat

Anogenital:Inspeksi: Vulvo-vagina tenang, varices (-), edema (-)Inspikulo: Tampak gumpalan darah di mulut portio, perdarahan tidak aktif.VT: Tidak dilakukan

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (tanggal 2 Juli 2012)Darah rutin Hb: 13,0 g/dlHt: 39 %Lekosit: 3,2 ribu/mmkTrombosit: 500 ribu/mmkFungsi ginjalUreum: 13 mg/dlCreatinin: 0,6 mg/dl

RESUMEPerempuan G3P2A0 usia 32 tahun mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan tiba-tiba keluar darah segar dari kemaluan sejak +_2 jam SMRS. Darah yang keluar cukup banyak, terus menerus, berwarna merah segar dengan sedikit gumpalan-gumpalan. Sebelum keluar darah, pasien sedang memasak, pasien hanya merasakan ingin BAB.Pasien tidak merasa perutnya nyeri hebat, tidak ada mulas-mulas hebat, perut tidak tegang seperti papan. Pasien menyangkal keluar air-air dari kemaluannya, pusing, mual atau muntah disangkal. Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien menyangkal pernah mengalami trauma atau coitus sebelumnya.

ANC Bidan Neli 1-2x sebulan sejak diketahui hamil. Suntik TT 1x pada usia kandungan 6 bulan. Belum pernah di USG. HPHT tanggal 21 November 2011, taksiran partus tanggal 28 Agustus 2012.Dua kehamilan sebelumnya pasien melahirkan normal di bidan.

Status generalis dalam batas normal. Status obsterikInspeksi; perut membuncitPalpasi LI: Teraba 1 bagian besar janin, tidak keras, tidak melenting, LII : Kanan: Teraba 1 bagian besar, keras seperti papan, Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin, LIII: Teraba 1 bagian bulat,besar,keras, melenting, LIV: Belum masuk PAP, TFU: 26 cm, TBJ: (26-12) x 155 10% = 2170 gr 10%. Auskultasi: DJJ 136 dpm, teratur, kualitas kuat.Inspikulo ditemukan Tampak gumpalan darah di mulut portio, perdarahan tidak aktif.Laboratorium Tifak ada temuan bermakna

Different DiagnosisHAP ec Plasenta previaHAP ec Solutio plasenta

Pemeriksaan PenunjangUSG BPD dan FL 32-33 minggu, DJJ (+), kemungkinan perempuanJanin intra uterin, presentasi kepala, janin tunggal hidupKetuban cukupPlasenta previa totalis

Diagnosis KerjaIbu: G3P2A0 gravida 32-33 minggu dengan HAP ec Plasenta previa totalis.Janin: Janin tunggal hidup intrauterin.

PenatalaksanaanTerapi EkspektifRawat inapObservasi keadaan umum ibu dan janinObservasi perdarahanIVFD RL 25 tpm + Duvadilan 1 ampul (drip)Cefotaxime 2x1000 mgDexamethason 2x2 ampEdukasi untuk control 2 minggu lagi dan memantau jika ada perdarahan lagi

PrognosisIbu: Dubia ad bonamJanin: Dubia ad bonam

PERDARAHAN ANTEPARTUM(hemorrhagic antepartum)

PERDARAHAN ANTEPARTUMKeluar darah dari jalan lahirPada kehamilan lebih dari 20 minggu.

Sumber PerdarahanKelainan plasenta, - plasenta previa- solutio plasenta (abruption plasenta)- perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa, rupture sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.

Bukan dari kelainan plasenta, - biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio porsionis uteri, polip servisis uteri, varices vulva, ca porsionis uteri) dan trauma.

Solutio PlasentaPerdarahan dengan rasa nyeri intermiten atau menetapWarna darah kehitaman dan cair,mungkin ada bekuan jika solusio relatif baruUterus tegangLetak janin biasanya normalBunyi jantun janin kadang sulit ditemukan/terdengarDapat terjadi koagulopati

PLASENTA PREVIAplasenta yang letaknya abnormalpada daerah segmen bawah rahimdapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.Plasenta tersebut berimplantasi tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir

Plasenta previa totalisOstium servicis internum tertutup seluruhnya oleh jaringan plasenta.

Plasenta previa parsialisOstium servicis internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta. Plasenta previa marginalisTepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium servicis internum. Plasenta letak rendahPlasenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium

PLASENTA PREVIA

ETIOLOGIBelum diketahui secara pastiSalah satu teori terjadi akibat gangguan vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau inflamatorik. Faktor lainnya plasenta yang ukurannya besar sehingga membentang dan meliputi daerah uterus yang luas. Pada perentangan semacam itu, bagian bawah placenta kadang-kadang mencapai daerah ostium internum , dan secara lengkap (total) atau sebagian (parsial) saling bertumpuk dengan ostium tersebut.

FAKTOR PREDESPOSISI1. Umur dan paritas :Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah 25 tahun.Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah.2. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi ( seksio sesaria atau miomektomi ), kuretase, dan manual plasenta.3. Riwayat plasenta previa4. PerokokWilliams dan rekan (1991) mendapatkan risiko relatif untuk plasenta previa meningkat dua kali lipat berkaitan dengan merokok.Hipoksemia akibat karbon monoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. Handler dan rekan (1994) Mungkin terdapat kaitan antara gangguan vaskularisasi desidua yang mungkin disebabkan oleh peradangan atau atrofi dengan terjadinya plasenta previa.

GEJALA DAN TANDA KLINISPendarahan tanpa sebab, secara tiba-tiba tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. Bagian terdepan janin tinggi (floating). Sering dijumpai kelainan letak janin. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. Janin biasanya masih baik.

PEMERIKSAAN LUARInspeksiDilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah bekuTampak pucat/ anemisPalpasiBagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul.Terkadamng terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Pemeriksaan Inspekulo

Bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina.

Pemeriksaan Letak PlasentaPemeriksaan letak plasenta tidak langsungPemeriksaan ultrasonografi tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin.

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung (PDMO)Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba. Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat.

PENATALAKSANAANTerapi Ekspektatif Untuk mempertahankan kehamilan.. Tujuan: agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasif.

Syarat terapi ekspektatif:Kehamilan kurang dari 35 minggu dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti paru-paru bayi belum matur.Belum ada tanda inpartuKeadaan umum ibu dan janin cukup baik.Janin masih hidup.

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksisAwasi keadaan umum ibu dan bayiAwasi banyaknya perdarahan yang keluarAwasi kontraksi uetrusPemeriksaan laboratoriumPemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, letak dan presentasi janin. Pemberian tokolitik selama menunggu kelahiran tujuan: menghilangkan kontraksi uterus (sbg salah satu penyebab perdarahan)Pemberian Deksamethason.Persiapan sarana untuk melakukan tranfusiJika perdarahan berhenti pasien dapat dirawat jalan dan pasien harus segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.Beri edukasi pada ibu

Terapi Aktif (tindakan segera)Pada terapi ini dilakukan terminasi kehamilan segera. Tujuannya menyelamatkan Ibu.(Tidak perlu diberi tokolitik, langsung dibawa ke ruang operasi).Respon time: dari pasien masuk IGD (terdiagnosis plasenta previa) sampai meja operasi selama 1 jam (bayi sudah harus lahir).Syarat terapi aktif :Kehamilan 35 minggu atau lebih.Perdarahan banyaksudah ada tanda inpartuKeadaan umum ibu dan janin buruk

Dengan melakukan terminasi kehamilan dapat dilakukan persalinan dengan cara persalinan pervaginam ataupun seksio secaria. Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur dan jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm).

Sectio Secaria dilakukan pada (tidak perlu menunggu inpartu): 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

PROGNOSISKarena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi.Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.

TERIMA KASIH