PRINCIPII DE TRATAMENT I BIOMECANIC ORTODONTIC

Tratamentul anomaliilor dento-maxilare presupune corectarea poziiei dinilor i a relaiilor de ocluzie att ct este necesar i mai ales posibil. Decizia de tratament i planul terapeutic trebuie s in cont de vrsta pacientului, starea general a organismului, starea de sntate a cavitii bucale, forma clinic a anomaliei dento-maxilare, etiologia acesteia, gradul de colaborare cu pacientul i de posibilitile de tratament.

1. Tipuri de fore ortodonticeEchilibrul de fore din jurul arcadelor dentare este foarte complex i se poate mpri n fore care in de dezvoltare i fore de vecintate, ele fiind determinate de structurile i de funciile aparatului dento-maxilar.

Forele ce in de dezvoltare influeneaz poziia dinilor i stabilirea relaiilor de ocluzie. Ele sunt determinate de dezvoltarea maxilarelor, articulaiei temporo-mandibulare, de forele de erupie, de poziia maselor musculare.

Forele de vecintate sunt produse de raporturile cu musculatura limbii, cu muchii buccinatori, de fora muchilor ridictori, de forele ocluzale, de obiceiurile vicioase, de o aciune iatrogenic stomatologic sau ortodontic (Stanciu).n tratamentul ortodontic, forele sunt mprite dup natura lor n fore artificiale sau mecanice i fore naturale sau funcionale:

forele artificiale (mecanice) sunt produse de proprietile materialelor din care sunt realizate aparatele ortodontice: oeluri inoxidabile pentru arcuri, materiale elastice (inele de cauciuc), uruburi ortodontice. Deformarea componentei elastice (arcul) determin o tendin la revenire spre forma iniial, declannd o for care aplicat asupra dintelui i poate modifica poziia. Intensitatea aciunii forei este reglat periodic de ctre medic prin activarea arcurilor sau de ctre pacient prin derotarea uruburilor sau schimbarea inelelor elastice.

forele naturale (funcionale) sunt generate de contraciile musculaturii orofaciale ce rezult din modificarea echilibrului grupelor musculare antagoniste. Intensitatea acestor fore este reglat reflex de proprioceptorii parodontali, articulari, pericolul supradozrii forei fiind redus (Cocrl).

Din punct de vedere al forei ortodontice utilizate, se pun n discuie 3 aspecte:

ritmul de aplicare

intensitatea forei

rezistena esutului asupra crora se aplic.

Din punct de vedere al ritmului de aciune, este foarte important cuplul durat de aciune-durat de repaos. Exist 3 tipuri de fore:

fore intermitente caracterizate de alternana perioadelor de aciune i de repaos, fiind generate de aparate mobile, activatoare, dispozitive extraorale, aparatul acionnd doar o parte din zi. Dispozitivele extraorale se poart n timpul nopii genernd fore ortodontice puternice, dar perioada de inactivitate de peste zi permite esutului s se odihneasc i circulaiei ntrerupte s se reia.

fore discontinue caracterizate de alternana perioadelor de aciune cu perioadele de repaos ce permit organizarea esuturilor. Fora important pe parcursul activrii, diminu rapid din momentul deplasrii ortodontice a dintelui.

fore continue cu intensitatea aproximativ constant pe tot parcursul deplasrii dintelui, nu solicit reactivri frecvente. Sunt fore lejere ce nu provoac compresia exagerat a ligamentului parodontal i hialinizarea tisular. Folosite cu discernmnt fr a provoca presiuni localizate, permit cea mai favorabil deplasare ortodontic.

Dup Graber, forele intermitente ar fi mai biologice, deoarece perioadele de repaus ofer osului posibiliti de restructurare, iar fluxul sanguin nu ar fi jenat dect pe perioade scurte de timp. Avantajele forelor continue provin din faptul c, odat declanate, procesele restructurrii osoase sunt i ntreinute.

Dup intensitatea forei, exist:

fore mici, lejere ce nu depesc 30-40 g/dinte monoradicular. Ligamentul parodontal este presat, nu strivit, iar vasele sanguine sunt nc vizibile. n aproximativ 24 - 48 de ore, de-a lungul suprafeei de os alveolar supus presiunii, apar mieloplaxe i ncepe resorbia direct de os alveolar, iar n spaiile reticulare are loc depunerea de osteoid.

fore mari, sub aciunea crora ligamentul parodontal este strivit ntre dinte i peretele alveolar: vasele sanguine sunt comprimate, iar ligamentul parodontal devine acelular i hialin n aparen. Osteocitele osului subiacent dispar. Aceste zone sunt deseori bine localizate, iar mieloplaxele apar adiacent la ele i n spaiile reticulare ale osului subiacent. Astfel se ndeprteaz zona de hialin i corticala, dintele deplasndu-se n final. Dac fora rmne excesiv n continuare, vor aprea noi zone de hialin.

Este dificil s determinm fora ideal ce trebuie aplicat fiecrui dinte pentru a obine o deplasare dat n condiii ideale. Un factor ce face imposibil determinarea forei optime este diversitatea reaciilor individuale. La o presiune egal, fiecare individ reacioneaz diferit n funcie de caracteristicile sale individuale:

rigiditatea substanei fundamentale intercelulare

gradul de mineralizare i maturizare a osului

rezistena mecanic a esuturilor.

2. Noiuni de biomecanic ortodonticEficiena unui aparat ortodontic se apreciaz dup posibilitile pe care le ofer pentru a ajunge la rezultatul dorit ntr-un timp minim de tratament, fr afectarea integritii biologice a substratului asupra cruia acioneaz. Aceste lucruri oblig practicianul la o cunoatere aprofundat a biomecanicii, pentru a stpni sistemele utilizate cu maxim de eficien i minim de nocivitate.

Mecanica este partea fizicii ce descrie efectul forelor asupra corpurilor. Considernd dinii drept corpuri asupra crora se aplic fore i innd cont de faptul c aciunea are loc ntr-un mediu biologic n care dinii au propriul sistem de implantare, este necesar prezentarea unor noiuni de baz privind cteva mrimi fizice:

Centrul de rezisten Poziia centrului de rezisten depinde de esutul de susinere dento-alveolar, deci de morfologia rdcinii, de ligamentul parodontal, de calitatea osului alveolar (lungimea crestei alveolare) i n nici un caz nu depinde de tipul i mrimea forelor aplicate pe dinte.

Aproximnd forma unui incisiv cu o parabol i presupunnd mediul nconjurtor omogen, centrul de rezisten se calculeaz matematic ca fiind la aproximativ 33% din lungimea rdcinii n poriunile dinspre colet.

Cercetri holografice in vivo au demonstrat c centrul de rezisten este situat ceva mai apical, la aproximativ 40% de la creasta marginal. La molari, centrul de rezisten este n apropierea furcaiei radiculare, de obicei cu 1-2mm mai apical.

Pentru ortodonie, centrul de rezisten reprezint punctul n care dac s-ar aplica o for, aceasta ar determina o translaie pur. Dac se aplic un cuplu de fore n jurul centrului de rezisten s-ar produce o micare de rotaie pur (Boboc).Centrul de rotaie

Dac se aplic o for nu n centrul de rezisten, ci undeva la nivel coronar, aceasta va determina o nclinare a dintelui compus de fapt dintr-o micare de translaie i una de rotaie. nclinarea apare datorit momentului ce ia natere prin aplicarea forei la distan de centrul de rezisten. nclinarea se va face n jurul unui alt punct denumit centru de rotaie. Spre deosebire de centrul de rezisten care depinde doar de anatomia dento-alveolar, centrul de rotaie depinde de fora i momentul forei aplicate la nivelul dintelui. El poate fi n apropiere de centrul de rezisten, dar se poate afla n puncte diferite la nivelul rdcinii, poate fi coronar, apical sau chiar la infinit.

Exemplu: Pe suprafaa vestibular a unui incisiv superior protrudat, se aplic o for de palatinizare de 50g, la o distan de 15mm de centrul de rotaie al dintelui. Momentul forei (50x15=750g/mm) va determina deplasarea spre oral, mai accentuat la nivelul coroanei dect la nivelul apexului). Dac dorim deplasarea corporeal (translaia), va trebui creat un alt moment, egal ca mrime, dar de sens opus, ce poate fi dat de o for de 37,5g aplicat la nivelul marginii incizale, la distana de 20mm de centrul de rotaie, care mpinge dintele spre vestibular. Aceast for declaneaz un moment egal cu primul (37,5x20=750g/mm), dar de sens opus. Diferena de for rmas (5037,5=12,5g) va deplasa foarte puin dintele spre palatinal (Proffitt). Pentru o for net de 50g care s produc o deplasare important a dintelui, este necesar o for de 200g pe suprafaa V i o for de 150g pe suprafaa oral care sunt declanate numai cu ajutorul aparatelor fixe prin acionarea n bracket a 2 puncte opuse ale arcului dreptunghiular (Cocrl).Fora ortodonticEste definit n fizic drept aciunea unui corp asupra altui corp. Este o mrime vectorial, avnd direcie de aciune, punct de aplicare, sens i intensitate. Intensitatea forei este apreciat dup efectul biologic asupra esuturilor dento-parodontale i mai ales asupra presiunii sanguine capilare. n ortodonia modern se prefer forele uoare pentru deplasarea dinilor, adic forele ce nu produc zone de hialinizare n ligamentul parodontal. O for de intensitate mare nu ar produce o deplasare mai rapid, deoarece apar zone de hialinizare ce blocheaz deplasarea i n plus pot s apar efecte nedorite (pierderea ancorajului, dureri dentare, necroze pulpare, rizalize patologice). Fora ortodontic se comport ca orice vector innd cont de legi de compunere i descompunere: Dac pe un corp acioneaz n acelai punct mai multe fore, el se comport ca i cum pe el ar aciona o singur for de intensitate, direcie i sens egale cu ale forei rezultante vectoriale obinute din compunerea vectorial a acelor fore.

Dac se aplic dou fore de aceeai direcie i de acelai sens, acionarea lor se sumeaz. Un exemplu concludent ar fi sumarea forei de mezializare fiziologic cu cea de mezializare ortodontic. Dac direcia e aceeai, dar sensul contrar, la intensitate egal, aciunea celor dou fore se anuleaz. Dac intensitatea difer, rezultanta va fi egal cu diferena ntre cele dou fore, iar deplasarea se face n sensul forei mai mari.

Dac direciile a dou fore sunt paralele, iar sensul contrar i aciunea lor este tangenial, apare micarea de rotaie.Fora ortodontic poate fi exercitat asupra unor dini izolai, grupe dentare, arcade, articulaia temporomandibular. Indiferent de natura forei ortodontice (natural, artificial), pentru a obine un efect terapeutic este necesar o zon de aplicare a forei (dinii, arcada, maxilarul) i o zon de sprijin denumit ancoraj (Cocrl).

Ancorajul reprezint sursa rezistenei la reacia forei i deci, la deplasrile dentare nedorite. n tratamentele ortodontice se ine cont de legea a III-a a lui Newton: aciunea i reaciunea sunt egale i opuse. Conform principiilor mecanice, fora aplicat pentru deplasarea unui dinte sau a unui grup dentar, trebuie s dispun de o for cel puin egal i opus pentru ancoraj. Dac zona de sprijin i zona de aplicare a forei opun o rezisten, fora le deplaseaz egal: de exemplu, la nchiderea diastemei, fiecare incisiv servete ca punct de sprijin i de aplicare a forei. Dac rezistena este inegal, zona mai puin rezistent sufer o deplasare mai important, devenind zona de aplicare a forei.

Ancorajul depinde de numrul dinilor inclui n ancoraj i de mrimea suprafeei radiculare, molarii oferind o zon de ancoraj mult mai bun dect incisivii.

Momentul forei

Dac fora nu acioneaz n centrul de rezisten al dintelui, ea nu va produce o translaie pur, ci o rotaie a dintelui datorit momentului forei ce apare prin aplicarea forei la distan de centrul de rezisten. Distana perpendicular pe direcia forei, msurat din centrul de rezisten se numete braul forei. Momentul forei este o mrime fizic, definit ca produsul dintre mrimea forei i braul ei, iar momentul unui cuplu de fore este produsul dintre mrimea forelor i distana dintre ele (Cocrl). M = F x d, unde M este momentul forei, F este fora, iar d braul forei.Sensul momentului se determin prin prelungirea forei n jurul centrului de rezisten: dac momentul va provoca o rotaie n sens orar, semnul momentului forei este convenional pozitiv, iar dac rotaia este n sens invers acelor de ceasornic, semnul momentului va fi negativ. Cu ct direcia forei este mai aproape de centrul de rezisten, micarea va fi predominant prin translaie, n timp ce o distan mai mare va genera o rotaie mai important i o translaie mai mic.

Raportul moment - for

Raportul ntre for i momentul creat nu poate fi controlat dect cu aparate fixe i de el depinde tipul de deplasare a dintelui. Un raport M/F mare produce o deplasare radicular mai ampl dect deplasarea coronar. Un raport M/F mai mic determin o nclinare a dintelui prin deplasare coronar, dar mai mic dect n situaiile n care nu se aplic o contrafor.

Gresiunile necesit un raport M/F de 8/1 pn la 10/1, n funcie de lungimea rdcinii. Pentru a deplasa uniform att coroana ct i rdcina unui dinte cu o for de 100g, va fi necesar un moment de 800-1000g/mm.Pentru deplasrile mezio-distale, momentul depinde de dimensiunea bracket-ului ce determin braul forei. Cu ct bracket-ul este mai lat, celelalte elemente fiind egale, cu att se genereaz mai uor un moment pentru deplasarea rdcinilor dinilor ce limiteaz o bre.

Exemplu: distalizarea caninului n spaiul postextracional al premolarului I necesit o for de 100g i un moment de 1000g/mm. Dac bracket-ul de pe canin ar avea limea de 1mm ar fi necesar o for de 1000g la fiecare din cele 4 coluri ale bracket-ului, iar dac bracket-ul are 4mm lime, este necesar doar fora de 250g la fiecare col (Proffitt).Friciunea

Deplasarea dinilor se poate face prin sisteme fricionale i nefricionale.

n sistem fricional, dinii sunt deplasai de-a lungul arcului, aprnd o friciune ntre bracket i arc ce depinde de: dimensiunea i calitatea arcului, modul de confecionare, particularitile bracket-ului (material de confecionare, lime, caracteristicile slotului), tipul ligaturii folosite. Cnd fora de friciune este important, micarea de-a lungul arcului este blocat.

n sistemul nefricional, dinii sunt deplasai odat cu arcul, pe poriuni limitate de arc. Arcurile pot fi totale sau pariale, cu bucle de contracie, dar aceste bucle pot genera fore i momente specifice ce trebuie foarte bine cunoscute. Pentru contracararea momentelor secundare nedorite, braele buclelor pot primi ndoituri anti-tip i antirotaionale (Cocrl).3. Tipuri de deplasri dentare ortodonticeDeplasrile ortodontice sunt: bascularea, translaia, intruzia, extruzia, derotarea i micarea de torque. Toate deplasrile dentare pot fi descrise n funcie de micarea de rotaie i de translaie care se refer doar la deplasrile iniiale, limitate, ce se produc n spaiul parodontal. Deplasrile mai ample, pe termen lung, sunt rezultatul unei succesiuni de astfel de deplasri mai mici, n funcie de tipul remodelrii osului alveolar. Bascularea este cea mai frecvent deplasare ortodontic ce rezult n urma aplicrii unei fore punctiform la nivelul coroanei dentare i const n bascularea dintelui n jurul centrului de rotaie. Se mai numete versiune.

Micarea de basculare determin o concentrare a presiunii pe zone limitate de ligament parodontal. Centrul de rotaie (hipomoclion) determin deplasarea rdcinii n direcie opus forei de basculare. O micare de basculare are aproape ntotdeauna drept rezultat formarea unei zone de hialin sub creasta alveolar, cnd dintele are o rdcin scurt sau incomplet dezvoltat. Dac rdcina este complet dezvoltat, zona de hialinizare va fi localizat la mic distan de creasta alveolar (Graber).

Translaia este o deplasare corporeal n care att coroana, ct i apexul se deplaseaz n aceeai direcie i pe aceeai distan. Pentru a produce aceeai presiune n ligamentul parodontal i acelai rspuns biologic, este necesar o for de dou ori mai mare pentru o deplasare corporeal dect fora pentru basculare. Se mai numete gresiune.

Deplasarea corporeal sau translaia necesit un cuplu de fore paralele care se distribuie pe ntreaga suprafa osoas alveolar. Acest tip de micare ortodontic este favorabil atta timp ct intensitatea forei nu depete o anumit limit (Reitan). Deplasare corporeala a premolarilor II i III,

experiment la cine (dup Graber)

Derotarea este o micare de pivot n jurul axului mare radicular necesitnd un cuplu de fore. Teoretic, forele ce produc aceast micare ar putea fi mult mai mari dect cele ce produc alte tipuri de micri dentare, deoarece ele ar putea fi distribuite n tot spaiul parodontal. Practic s-a demonstrat c este imposibil aplicarea unei fore de derotare fr ca dintele s nu basculeze n alveola sa, iar zonele de presiune formate sunt identice cu cele din cursul micrii de basculare. De aceea, forele ortodontice potrivite pentru derotrile dentare, sunt similare celor pentru basculare.Extruzia sau deplasarea dintelui n sens vertical, spre planul de ocluzie, induce n mod ideal doar zone de tensiune la nivelul ligamentului parodontal, nu i zone de presiune. La fel ca n derotare, aceast posibilitate este mai mult teoretic, deoarece dac dintele basculeaz n cursul extruziei, determin i o arie de compresiune n spaiul parodontal. Chiar dac aceast posibilitate ar putea fi evitat, fore mari n zonele de tensiune nu sunt dorite, numai dac scopul ar fi extracia dintelui i nu deplasarea alveolei odat cu dintele. Forele de extruzie ar trebui s aib aproximativ aceeai intensitate cu forele pentru basculare.

Intruzia s-a considerat mult timp a fi imposibil de realizat. Necesit un control atent al intensitii forelor astfel nct se vor aplica numai fore de intensitate mic deoarece zonele de compresiune vor fi concentrate pe o arie mic, la nivelul apexului. La tineri este favorabil pentru intruzie o for continu, uoar. n cazurile n care osul alveolar este dispus mai aproape de apex, crete riscul resorbiei radiculare la nivel apical.

Intruzia, extruzia i micarea de torque (dup Graber)

Micarea de torque este o deplasare mai mult radicular, n sens vestibulo-oral, coroana fiind mai puin deplasat sau chiar meninut pe loc. Fora este repartizat pe toat suprafaa radicular. Necesit cupluri de for a cror rezultant este o rotaie n jurul unui punct situat la colet (Cocrl).

n timpul deplasrii iniiale, zona de presiune este de obicei localizat n apropierea treimii mijlocii a rdcinii, deoarece ligamentul parodontal e mai larg n treimea apical dect n treimea mijlocie. Dup resorbia esutului osos corespunztor treimii mijlocii, apexul radicular ncepe treptat s comprime fibrele parodontale adiacente stabilind astfel o zon mai ntins de presiune (Reitan).

4. Tipuri de aparate ortodontice

Aparatele ortodontice sunt clasificate dup mai multe criterii:

Dup modul de aciune exist aparate pasive i active. - Aparatele ortodontice pasive au drept funcie meninerea poziiei dinilor i a relaiilor de ocluzie, fiind reprezentate de menintoarele de spaiu sau aparatele de contenie. - Aparatele active modific poziia dinilor i a relaiilor ocluzale sub influena forelor ortodontice mecanice i naturale.

Dup modul de agregare la arcadele dentare exist aparate fixe, mobile i mixte. - Aparatele fixe se caracterizeaz prin cimentarea sau lipirea lor pe dini cu ajutorul unor substane de colaj (compozite, glasionomeri) i prin ndeprtarea lor la finalul tratamentului. - Aparatele mobile se pot ndeprta din cavitatea bucal i pot fi la rndul lor de dou tipuri:

a. aparate mobilizabile, reprezentate de plcile palatinale i linguale ce au n componena lor croete sau gutiere ca i elemente de ancorare

b. aparate integral mobile, meninute n cavitatea bucal datorit contraciilor musculaturii orofaciale, neavnd nici un alt element de ancorare. n aceast categoria sunt incluse aparatele ortodontice funcionale.- Aparatele mixte combin elementele componente ale celorlalte categorii.

Dup repartizarea zonelor de sprijin i de aciune exist trei categorii de aparate ortodontice: - Aparate intraorale, la care zona de sprijin i de aciune se gsesc n interiorul cavitii bucale. Ele pot fi la rndul lor aparate monomaxilare, bimaxilare i cu aciune reciproc cnd zona de sprijin i de aciune au aceeai valoare de rezisten.- Aparate extraorale la care zona de sprijin i de aciune se gsesc n afara cavitii bucale- Aparate intra-extraorale ce au zona de aciune n interiorul cavitii bucale i zona de sprijin n afara ei (calota cranian, regiunea nucal).Tabel. Clasificarea aparatelor ortodontice

ACIUNEAAGREGAREARepartizarea ZONELOR

Aparate PASIVEAparate MOBILEAparate INTRORALE

Aparate EXTRAORALE

Aparate ACTIVEAparate MOBILIZABILEAparate

INTRA-EXTRAORALE

Aparate FIXE

Aparate MIXTE

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

EMBED MSPhotoEd.3

PAGE 8

_1125241916.bin

_1125242286.bin

_1125242646.bin

_1125243065.bin

_1125242352.bin

_1125242162.bin

_1125242082.bin

_1125241835.bin