PUERPERIUM

dr.Bambang Widjanarko,SpOGFakultas KEDOKTERAN & KESEHATANUniversitas Muhammadiyah Jakarta

PENDAHULUAN

• Puerperium (masa nifas) atau periode pasca persalinan umumnya berlangsung selama 6 – 12 minggu.

• Puerperium adalah periode pemulihan dari perubahan anatomis dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan.

• Puerperium dapat dibagi menjadi :– Periode pasca persalinan : 24 jam pasca

persalinan.– Periode puerperium dini : minggu pertama pasca

persalinan.– Periode puerperium lanjut : sampai 6 minggu

pasca persalinan.

PERUBAHAN FISIOLOGI & ANATOMI

• Perubahan endokrin yang terjadi selama kehamilan akan terjadi secara cepat.

• hPL - human Placental Lactogen - serum tidak terdeteksi dalam waktu 2 hari p.p

• hCG - human Chorionic Gonadotropin - tidak terdeteksi dalam waktu 10 hari p.p.

Kadar Estrogen dan Progesteron

• Menurun sejak 3 hari pasca persalinan dan mencapai nilai pra-kehamilan pada hari ke 7.

• Nilai tersebut akan menetap bila pasien memberikan ASI ; bila tidak memberikan ASI estradiol akan mulai meningkat dan menyebabkan pertumbuhan folikel.

• Sistem kardiovaskular akan kembali pada nilai sebelum kehamilan dalam waktu 2 minggu p.p.

• Pada 24 jam p.p pertama terjadi “hypervolemic state” akibat adanya pergeseran cairan ekstravaskular kedalam ruang intravaskular. Volume darah dan plasma normal kembali pada minggu kedua.

• Sampai pada 10 hari pertama p.p, peningkatan faktor pembekuan dalam kehamilan akan menetap dan diimbangi dengan kenaikan aktivitas fibrinolisis.

PERUBAHAN MORFOLOGIS PADA TRAKTUS GENITALIA

• Dinding vagina edematous, kebiruan serta kendor dan tonus kembali kearah normal setelah 1 – 2 minggu.

• Pada akhir kala III, besar uterus setara dengan ukuran kehamilan 20 minggu dengan berat 1000 gram.

• Pada akhir minggu pertama berat uterus mencapai 500 gram.

• Pada hari ke 12, uterus sudah tidak dapat diraba melalui palpasi abdomen.

• “placental site” mengecil dan dalam waktu 10 hari ø kira-kira 2.5 cm.

• Lochia yang terjadi sampai 3 – 4 hari pasca persalinan terdiri dari darah, sisa trofoblas dan desidua coklat kemerahan yang disebut LOCHIA RUBRA.

• Selanjutnya berubah menjadi LOCHIA SEROSA yang sero-mukopurulen dan berbau khas.

• Perubahan involusi tinggi fundus uteri dan ukuran uterus selama 10 hari P.P

• Selama minggu II dan III, lochia menjadi kental dan putih kekuningan yang disebut lochia alba terdiri dari leukosit dan sel desidua yang mengalami degenerasi.

• Setelah minggu 5 – 6, sekresi lochia menghilang yang menunjukkan bahwa proses penyembuhan endometrium sudah hampir sempurna.

PRINSIP PENATALAKSANAAN PUERPERIUM

• Pasca persalinan, bila pasien menghendaki maka diperkenankan untuk berjalan-jalan, pergi ke kamar mandi bila perlu dan istirahat kembali bila merasa lelah.

• Sebagian besar pasien menghendaki untuk beristirahat total ditempat tidur selama 24 jam terutama bila dia juga mengalami cedera perineum yang luas.

Fungsi perawatan medis

• Memberikan fasilitas agar proses penyembuhan fisik dan psikis berlangsung dengan normal.

• Mengamati jalannya proses involusI uterus.

• Membantu ibu untuk dapat memberikan ASI.

• Membantu dan memberi petunjuk kepada ibu dalam merawat neonatus.

MASALAH TRAKTUS URINARIUS

• 24 jam pasca persalinan, pasien umumnya menderita keluhan miksi akibat depresi pada reflek aktivitas detrussor yang disebabkan oleh tekanan dasar vesika urinaria saat persalinan.

• Keluhan ini bertambah hebat oleh karena adanya fase diuresis pasca persalinan, bila perlu retensio urine dapat diatasi dengan melakukan kateterisasi.

MASALAH TRAKTUS URINARIUS

• Rortveit dkk (2003) : resiko inkontinensia urine pada pasien dengan persalinan pervaginam sekitar 70% lebih tinggi dibandingkan resiko serupa pada persalinan dengan Sectio Caesar.

• 10% pasien P.P menderita inkontinensia (biasanya stress inkontinensia) yang kadang-kadang menetap sampai beberapa minggu pasca persalinan. Untuk mempercepat penyembuhan keadaan ini dapat dilakukan latihan pada otot dasar panggul.

MASALAH PENCERNAAN

• Sejumlah pasien PP mengeluh konstipasi yang biasanya tidak memerlukan intervensi medis. Bila perlu dapat diberi obat pencahar supositoria ringan (dulcolax).

• Haemorrhoid yang diderita selama kehamilan akan menyebabkan rasa sakit pasca persalinan dan keadaan ini memerlukan intervensi medis.

NYERI PUNGGUNG

• Nyeri punggung sering dirasakan pada trimester ketiga dan menetap setelah persalinan dan pada masa nifas.

• Kejadian ini terjadi pada 25% wanita dalam masa puerperium namun keluhan ini dirasakan oleh 50% dari mereka sejak sebelum kehamilan.

• Keluhan ini menjadi semakin hebat bila mereka harus merawat anaknya sendiri.

PEMERIKSAAN PASCA PERSALINAN

• Kunjungan pasca persalinan pertama [ 4 – 6 minggu ] :

1. Anamnesa mengenai perdarahan pervaginam.

2. Tekanan darah dan berat badan.3. Darah lengkap. 4. Pemeriksaan payudara:• Pemakaian BH yang sesuai atau memadai.• Kelainan puting dan masalah laktasi.

PEMERIKSAAN PASCA PERSALINAN

• Kunjungan pasca persalinan pertama [ 4 – 6 minggu ] :5. Pemeriksaan vagina, kondisi hipoestrogen yang

menyebabkan kekeringan epitel vagina diatasi dengan pemberian krim estrogen menjelang tidur malam.

6. Inspeksi servik [ bila perlu dilakukan hapusan papaniculoau ].

7. Pemeriksaan luka perineum.8. Pemeriksaan bimanual pada uterus dan adneksa.9. Konsultasi mengenai: pekerjaan profesional rutin,

metode kontrasepsi, dan perencanaan kesejahteraan dalam keluarga.

LAKTASI dan PEMBERIAN ASI

• Akhir kehamilan : sekresi kolustrum yang mengandung imunoglobulin ; pasca persalinan digantikan dengan produksi ASI.

• Kadar estrogen menurun dengan cepat 48 jam pasca persalinan sehingga memungkinkan berlangsungnya aktivitas hPr terhadap sel alveolus untuk inisiasi dan mempertahankan proses laktasi.

REFLEK PROLAKTIN

• Proses laktasi semakin meningkat dengan isapan pada payudara secara dini dan sering oleh karena secara reflektoar, isapan tersebut akan semakin meningkatkan kadar hPr

• Emosi negatif [ kecemasan ibu bila ASI tak dapat keluar ] menyebabkan penurunan sekresi prolaktin melalui proses pelepasan prolactine-inhibiting factor (dopamin) dari hipotalamus.

REFLEK EJEKSI ASI

• Keluarnya ASI terjadi akibat kontraksi sel mioepitelial dari alveolus dan ductuli yang berlangsung akibat adanya reflek ejeksi ASI ( let-down reflex ).

• Gambar : Sel mioepitelial sekitar villi yang sebagian berisi ASI

REFLEK EJEKSI ASI

• Reflek ejeksi ASI diawali hisapan oleh bayi → hipotalamus → hipofisis mengeluarkan OKSITOSIN kedalam sirkulasi darah ibu

• Oksitosin kontraksi sel mioepitelial ASI disalurkan kedalam alveoli dan ductuli → ductus yang lebih besar → penampungan subareolar.

MEMPERTAHANKAN PROSES LAKTASI

• Cara paling efektif : isapan bayi yang reguler sehingga reflek prolaktin dan reflek ejeksi ASI dapat terus terjadi dan distensi alveolus dapat dicegah.

• Distensi alveolus menyebabkan sekresi ASI alveolus menjadi tidak efisien dan rasa sakit pada payudara menyebabkan ibu enggan untuk menyusui bayinya ; pencegahan reflek yang menghambat pengeluaran dopamin dari hipotalamus menghilang dan aktivitas alveolar menjadi berkurang pula.

KEBERHASILAN PEMBERIAN ASI

• Keberhasilan proses laktasi memerlukan beberapa hal :1. Terjadi sekresi ASI dalam alveolus.

2. Reflek ejesi ASI efisien.

3. Ibu memiliki motivasi untuk memberikan ASI.

KEBERHASILAN PEMBERIAN ASI

Keberhasilan laktasi akan terjadi bila :1. Bayi diberikan pada ibu untuk menyusui sedini mungkin dan

Rooming-in.

2. Bayi diperkenankan untuk menyusui sesering mungkin.

3. Setelah ASI keluar, bayi mengisap ASI dengan frekuensi sesuai kebutuhannya termasuk di malam hari sekalipun.

4. Bayi tidak diberi air atau glukosa tanpa persetujuan dokter atau orang tuanya

5. Staf perawatan wajib membantu ibu untuk mendapatkan keberhasilan dalam proses laktasi.

TEHNIK MENYUSUI

• Ibu perlu memperoleh petunjuk bagaimana mempertemukan mulut bayi dengan puting susu agar bayi membuka mulut dan mencari lokasi puting susu.

• Ibu kemudian menahan payudara dengan puting susu diantara jari telunjuk dan jari tengahnya sehingga puting menonjol dan bayi dapat menempatkan gusinya pada areola mammae dan bukan pada puting susu :

(A) Posisi ideal puting susu dalam mulut bayi(B) Puting susu dikulum bayi dan (C) Puting berada tempat yang benar dalam mulut bayi

TEHNIK MENYUSUI• Cara ini memungkinkan bayi bernafas saat menyusu.

Tehnik memberikan ASi

TEHNIK MENYUSUI• Cara ini memungkinkan bayi bernafas saat menyusu.

Tehnik MELEPASKAN ISAPAN

MASALAH PSIKOLOGI PADA MASA NIFAS

• Keberadaan bayi tidak jarang justru menimbulkan “stress” bagi beberapa ibu yang baru melahirkan.

• Ibu merasa bertanggung jawab untuk merawat bayi, melanjutkan mengurus suami, setiap malam merasa terganggu dan sering merasakan adanya ketidak mampuan dalam mengatasi semua beban tersebut.

• Banyak wanita pasca persalinan menjadi sedih dan emosional secara temporer antara hari 3 – 5 ( third day blues ) dan kira-kira 10% diantaranya akan mengalami depresi hebat.

Seksualitas Pasca Persalinan

• Setelah persalinan, waktu serta perhatian ibu banyak tersita untuk mengurus bayinya.

• Bila terdapat cedera perineum akibat persalinan, maka vagina dan perineum akan mengalami ketegangan selama beberapa minggu.

• Gairah seksual seringkali mengalami penurunan.

• Pada beberapa ibu yang memberikan ASI dapat terjadi penurunan libido dan menderita kekeringan pada vagina.

PerawatanPasca Persalinan

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth :

Postpartum Care 32

Tujuan Pembahasan

• Menentukan elemen penting dalam perawatan pasa persalinan

• Membahas praktek dan tehnik terbaik dalam perawatan pasca persalinan

Postpartum Care 33

Tujuan Perawatan PP

1. Deteksi dan pencegahan serta penatalaksanaan komplikasi MEDIS – BEDAH dan OBSTETRIK pada periode PASCA PERSALINAN

2. Dukungan pada IBU dan KELUARGA dalam memasuki kehidupan BERKELUARGA

3. Mengupayakan dan mempertahnkan kesejahteraan IBU ANAK dengan pemberikan penyuluhan mengenai GEJALA YANG HARUS DIWASPADAI – GIZI – ISTIRAHAT – HIGIENE PRIBADI dan LINGKUNGAN

Postpartum Care 34

4. Konsultasi tentang perawatan neonatus

5. Dukungan dalam pemberian ASI

6. Konsultasi dan servis untuk KONTRASEPSI serta pemulihan aktivitas seksual

7. Imunisasi Tetanus Toxoid

8. Bekerjasama dengan ibu – keluarga serta komunitas untuk mempersiapkan diri dalam menghadapi komplikasi

Tujuan Perawatan PP

Postpartum Care 35

Bagaimanakah perawatan pasca persalinan yang baik ?

1. Kunjungan pada 6 jam – 6 hari serta 6 minggu pasca persalinan

2. Perawatan dilakukan oleh tenaga penolong persalinan terlatih ( bidan – dokter umum atau ahli obgin)

3. Intergrasi perawatan pasca persalinan dan neonatus

Postpartum Care 36

KomponenKunjungan Pasca Persalinan

1. Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi secara dini

2. Kewaspadaan terhadap komplikasi3. Upaya promosi kesehatan dan

pencegahan penyakit 4. Penyuluhan dan konsultasi yang

“woman centered”

Postpartum Care 37

Deteksi dan Penatalaksanaan Komplikasi secara DINI

1. Malnutrisi: Kesehatan umum, rabun malam, goiter

2. Depresi/psikosis: Mood

3. Infeksi: Temperature

4. Pre-eclampsia: Tekanan darah, proteinuria

5. Anemia: Hemoglobin, konjungtiva/lidah/telapak tangan

6. Masalah payudara : Pemeriksaan payudara, Penilaian pemberian ASI, Berat badan bayi

Postpartum Care 38

7. Subinvolusi: Tinggi fundus uteri

8. Inkontinensia/fistula: Fungsi usus dan kandung kemih

9. Thrombophlebitis: Homan’s sign, inspeksi tungkai

10. Infeksi genital: Perineum, lochia/perdarahan/discharge, rapid plasma reagin (RPR)

Deteksi dan Penatalaksanaan Komplikasi secara DINI

Postpartum Care 39

Kewaspadaan Terhadap KOMPLIKASI

• Buat RENCANA / SKEMA penanganan• Buatlah rencana “ DECISION MAKING”• Persiapkan SISTEM RUJUKAN dan

TRANSPORTASI• Tentukan rencana untuk mengatasi

KEBUTUHAN DARAH

Postpartum Care 40

UPAYA KESEHATAN dan PENCEGAHAN PENYAKIT

1. Iron/Folate: 1 tablet PER ORAL satu kali per hari sampai 40 hari PP

2. Terapi presumptive ANTI-HELMINTHICS SPEKTRUM LUAS selama 6 bulan didaerah dengan prevalensi tinggi

3. Tidur berkelambu

4. Vitamin A: Satu kali pemberian 200,000 IU dalam 30 hari pasca persalinan di daerah dengan defisiensi Vit A

Postpartum Care 41

5. Iodine supplemen: 400–600 mg PO or IM segera setelah persalinan bila belum pernah diberikan, atau diberikan sebelum trimester III (hanya pada daerah endemik)

6. Tetanus toxoid7. RPR, HIV (pemeriksaan sukarela)

UPAYA KESEHATAN dan PENCEGAHAN PENYAKIT

Postpartum Care 42

Penyuluhan dan konsultasi kesehatan: Tanda Bahaya Untuk IBU

1. Perdarahan pervaginam yang berat atau mendadak

2. Demam

3. Lochia yang sangat berbau

4. Nyeri dan panas pada payudara

5. Nyeri abdomen

6. Kelelahan hebat

7. Edema tangan dan muka

8. Nyeri kepala yang hebat

Postpartum Care 43

Penyuluhan dan konsultasi kesehatan : Tanda bahaya untuk NEONATUS

1. Talipusat kemerahan dan mengeluarkan pus

2. Tidak mau menetek

3. Mata bengkak dan kotor atau mengeluarkan pus

4. Dingin

5. Panas

6. Sulit bernafas

7. Lethargia

8. Kejang

Postpartum Care 44

Penyuluhan dan Konsultasi Kesehatan : GIZI

1. Intake HARUS DITINGKATKAN SEBESAR 10% (aktivitas fisik biasa) ; 20% (aktivitas fisik sedang atau berat) untuk mengganti energi laktasi

2. Jangan hanya karbohidrat atau makanan dasar saja

3. Konsumsi lemak tak jenuh yang lebih banyak4. Hindari pembatasan diet5. Perbanyak makanan yang mengandung zat besi

(e.g., liver, dark green leafy vegetables, etc.)

Postpartum Care 45

• Letih dan gangguan pola tidur• Laserasi jalan lahir / luka episiotomi• Hipo-estrogenisasi vagina• Libido menurun• Masalah dalam perkawinan• “Resumption of sexual activity”

Penyuluhan dan Konsultasi Kesehatan : Faktor yang mempengaruhi hasrat seksual

pada wanita pasca persalinan

Postpartum Care 46

1. Informasi tentang semua pilihan metode kontrasepsi yang dapat digunakan pada periode pasca persalinan ( ideal : saat ANC )

2. Fasilitasi secara bebas untuk semua wanita

3. Sarankan penggunaan metode non-hormonal ( amenorea laktasi – metode barrier – IUD dan sterilisasi ) pada pemberi ASI

Penyuluhan dan Konsultasi Kesehatan : KELUARGA

BERENCANA

Postpartum Care 47

4. Awali pemberian metode pemberian PROGESTOGEN , 6 minggu pasca persalinan pada pemberi ASI bila memilih metode hormonal

5. Jangan perkenankan wanita pemberi ASI , 6 bulan pertama pasca persalinan atau saat “menyapih” telah tiba

Penyuluhan dan Konsultasi Kesehatan : KELUARGA

BERENCANA

Postpartum Care 48

• Kepentingan , manfaat dan penatalaksanaan pemberian ASI

• Posisi menyusui yang benar• Alasan untuk tidak memberikan makanan

tambahan• Pemberian ASI sesuai kebutuhan bayi

Penyuluhan dan Konsultasi Kesehatan : ASI

Postpartum Care 49

Kebiasaan dalam perawatan pasca persalinan yang TIDAK EFEKTIF atau

bahkan BERBAHAYA

Pemberian ASI• Membatasi pemberian ASI selama 10 menit

saja pada satu sisi payudara• Membatasi pemberian ASI hanya setiap 3

jam• Memberikan “dot” pada bayi menyusui

Postpartum Care 50

1. Pemberian ASI– Menyediakan botol tambahan yang

mengandung air – glukosa atau formula pengganti ASI

– Memberikan kontrasepsi hormonal dalam waktu 6 minggu pasca persalinan

Kebiasaan dalam perawatan pasca persalinan yang TIDAK EFEKTIF atau

bahkan BERBAHAYA

Postpartum Care 51

1. Terapi hormonal pada depresi postpartum

2. Konsultasi ASI dan KB yang terpisah

3. Menghambat laktasi dengan estrogen atau bromokriptin

Kebiasaan dalam perawatan pasca persalinan yang TIDAK EFEKTIF atau

bahkan BERBAHAYA

Postpartum Care 52

Ringkasan

Perawatan pasca persalinan yang baik adalah :

1. Perawatan diberikan oleh TENAGA TERLATIH

2. Pusat perhatian pada IBU dan NEONATUS

3. Kunjungan BERULANG

4. Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi secara DINI dengan pemeriksaan berkala

5. INTERVENSI dan PENYULUHAN agar ibu dan anak terus menerus dalam keadaan sehat

Rujukan

• American College of Obstetricians and Gynecologist : Exercise during pregnancy and postpartum periode ACOG Committess Opinion No 267, Januari 2002

• American College of Obstetricians and Gynecologist : Breast Feeding: Maternal and infant aspects Educational Bulletin no 258, Juli 2000

• Barbosa-Csenick C et al: Lactation mastitis Jama 289:1609, 2003

• Chiarelli P, Cockburn J : Promoting urinary incontincnence in womwn after delivery. BMJ 324:1241,2002

• Cunningham FG et al : The Puerperium in Williams Obstetrics 22nd ed McGraw Hill, 2005

• DeCherney AH. Nathan L : The Normal Puerperium Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

• Hooldcroft A, Snidvongs S, Cason A, et al : Pain and Uterine vontractions during breast feeding in the immediate postpartum periode increased with parity. Pain 104:589, 2003

• Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999

• Rotveirt G , Daltveit AK, Hannestead YS, Hunskaars S : Urinary incontinence after vaginal delivery or caesrarean section N Engl J Med 348, 10,2003

• Wijma J, Potters AE, Wolf BT, et al: Anatomical and functional changes in the lower urinary tract following spontaneous vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 110”658, 2003

Postpartum Care 54

Terima Kasih

Bambang WidjanarkoBagian Obstetri Ginekologi

Fak.Kedokteran UMJ / RSI Jakarta Utara

Indonesia

sekian