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Fisiopatologia da desnutrição nos
pacientes com câncer de estômago, cólon e
pâncreasTatiana Oliveira
Mestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia
Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - [email protected]
Câncer & Desnutrição
Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.
40 a 80% Prevalência de
67% Pacientes Internados
Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer
Prevalência de Desnutrição
Pâncreas 80 – 85%
Estômago 65 – 85%
Cabeça e pescoço 65 – 75%
Esôfago 60 – 80%
Pulmão 45 – 60%
Cólon/Reto 30 – 60%
Urológico 10%
Ginecológico 15%
Adaptado de Stratton et al., 2003.
Caquexia no CâncerCaquexia no Câncer
Distúrbios metabólicos
Distúrbios metabólicos
Câncer
Efeitos do tumor Efeitos do tratamento
Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
Déficit energético + Alterações nos macronutrientes
Redução da ingestão de alimentosRedução da ingestão de alimentos
Anorexia + Alterações físicas e psicológicas
Perda de peso induzida por câncer
Células tumorais malignas
Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de
proteólise(PIF)
Resposta protéica de fase aguda
( PCR) Apetite
Alteração dometabolismo de macronutrientes
Massa magra
Gasto energético em repouso
Ingestão de alimentos
Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer
Tumor
Músculos
Fator Mobilizador de Lipídios (LMF)
Fator Mobilizador de Lipídios (LMF)
Fator Indutor de Proteólise (PIF)
Fator Indutor de Proteólise (PIF)
Gordura
Citoquinas
Adrenal/cel Adrenal/cel
Insulina Cortisol
Glucagon
AAs
LipóliseLipólise
AnorexiaAnorexia
Gasto energético
Gasto energético
Proteínas de fase aguda
Proteínas de fase aguda
ProteóliseProteólise
Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
Hipotálamo
Distúrbios Metabólicos
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.
22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA
2/3 dos pacientes
apresentam caquexia na
morte
Resposta à quimioterapia
e radioterapia
Mortalidade em
pacientes cirúrgicos
Incidência de
complicações
• PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS:
• INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA DA
SOBREVIDA
IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA
Pré Caquexia CaquexiaCaquexia Refratária
• Perda de Peso <5%
• Anorexia
• Alt. Metabólicas
• Perda de Peso >5%
ou
IMC <20 e perda de peso >2%
ou sarcopenia e perda de peso >2%
• Freqüente redução na ingestão alimentar
• Inflamação sistêmica
• Graus variáveis de Caquexia.
• Câncer pró-catabólicos e não responsÍvel aotratamento anti-câncer
• Baixa performance, sobrevida esperada <3 meses
MORTE
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Estratégias de tratamento da SAC
Tratamento
Equipe Multiprofissional
Oncologista
Terapia Nutricional
Exercício
Tratar anemia
Terapia Antiinflamatória
Cuidados Paliativos
Intervenção Precoce
Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
Tratamento anti-neoplásico
Radioterapia
Quimioterapia
Cirurgia
Imunoterapia
Transplante de Medula Óssea
Câncer & Desnutrição
Risco de infecções
Perda de massa muscular
Hospitalização prolongada
Tolerância ao tratamento
Desfavorece o prognóstico de cura
van Bokhorst de van der Schueren , 2005
Câncer GástricoAbordagem Nutricional
Quadro Clínico
Perda de peso e
Fraqueza
Anemia
Disfagia
MelenaDor abdominal
Plenitude precoce
NáuseasVômitos
Tratamento
Cirurgia
Única chance de cura
CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA
QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3)
CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3)
OU
*epirrubicina, cisplatina e 5-FU
Tratamento
Tratamento Cirúrgico
• Gastrectomia TotalTumores Proximais
• Gastrectomia total ou subtotal (margem > 5cm)
Tumores Distais (antro e corpo)
Gastrectomia - Consequências
Perda da capacidade de armazenamento
Alteração na absorção de nutrientes devidoàs modificações no trânsito intestinal
Tipo de anastomose:
Billroth I – BI: duodenoBillroth II – BII: jejuno
Y – Roux
Remoção do antro
↓ na produção de gastrina
↓ do estímulo de secreção de
gastrina
Perjuízo na digestão de proteínas
Diminuição de HCl e FI
Gastrectomia - Consequências
Diarréia
Síndrome de
Dumping
Perda de peso
Anemia
Anorexia
Papini-Berto SJ et al, 2001
Consequências Nutricionais
• Medo de comer
• ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal
• Aumento de CCK, PYY e neurotensina
Papini-Berto SJ et al, 2001
Anorexia
• Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da excreção de sais biliares
• Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano
• Insuficiência pancreática exócrina
• Alterações da mucosa intestinal
• Produção deficiente de lactase pelo intestino
Papini-Berto SJ et al, 2001
Diarréia
• Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão de alimentos hipertônicos
• Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem
• Melhora com o decúbito
• Precoce ou tardio
Papini-Berto SJ et al, 2001
Síndrome de Dumping
• É resultado da passagem rápida do quimo hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão abdominal, dor e diarréia
Precoce (10 a 30 min.)
• Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente absorvida → hiperglicemia → insulina, provocando como rebote (2 a 3h) → hipoglicemia
Tardio(2 a 3h)
Papini-Berto SJ et al, 2001
Síndrome de Dumping
• Diminuição da ingestão alimentar
• Malabsorção de nutrientes
• Conseqüência da doença de base
Papini-Berto SJ et al, 2001
Perda de Peso
Papini-Berto SJ et al, 2001
Anemia
Ferropriva
• ↓ Ácido clorídrico• Anastomose Billroth II• ↓ Ingestão alimentar
Megaloblástica
• Fator intrínseco → ↓ Vit. B12
O acompanhamento ambulatorial para o paciente gastrectomizado torna-se de
extrema necessidade para o monitoramento do estado nutricional,
visando prevenir alterações nutricionais e otimizar a qualidade de vida
Câncer ColorretalAbordagem Nutricional
• Baixa incidência de desnutrição
• Anemia
• Maior perda de peso no pós-operatório
Planas M et al, 2007
Estado Nutricional
Colectomia direita ampliada
Colectomia esquerda ampliada
Colectomia esquerda
Sigmoidectomia/
Retossigmoidectomia
Contra-indicação de alimentação via oral
Peritonite
Íleo paralítico
Distensão abdominalDiarréia
Vômitos Incoercíveis
Nutrição Parenteral
Colostomia
Observações:Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose
Débito normal até 500ml/dia
Ileostomia
LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS
Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995
Ostomia Região excluída Perdas NutricionaisEliminações
(tipo de fezes)
Colostomia de cólon
ascendente
Cólon transverso descendente, sigmóide e reto
H2O, sódio, potássio,
desat. de enzimas digestivas
Semi líquida, abundantes, eliminação de enzimas digestivas
Colostomia cólon transverso
Cólon descendente sigmóide e reto
H2O, vitamina K Semi líquida – formada intermitente
Colostomia do cólon
descendente
Cólon sigmóide e reto
Pouca – nenhumaFormadas com intervalos regulares
Colostomia cólon sigmóide
RetoPouca – nenhuma interferência
Formadas com intervalos regulares
IleostomiaCólon e reto completo
Ca, Mg, H2O, vit. B12,
Fe, Vit A, D, E, K, gordura, proteína, ác. fólico, sais biliares
Líquidas abundantes e pastosa/ tardio
Síndrome do Intestino curto
Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nutrientes
Diarréia
Desidratação
Alterações psicossociais
Conseqüências sobre o estado nutricional
Câncer PâncreasAbordagem Nutricional
Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica
• Sintomas vagos e inespecíficos
• Icterícia obstrutiva
• Dor abdominal superior (em faixa) –
irradiação dorsal
• Perda de peso, perda de apetite
• Pancreatite aguda
• Trombose venosa profunda
• Aumento de volume abdominal
Doença silenciosa
• Cirurgia : única modalidade curativa
• Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa
• 80% dos pacientes evoluem com progressão de
doença durante o primeiro ano após cirurgia
• Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6
meses) e eventualmente radioterapia
Câncer de Pâncreas - Tratamento
Tumores incuráveis 80% dos casos
Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
Duodenopancreatectomia
• Remoção da metade distal do estômago
• Remoção parcial ou total do pâncreas
• Remoção de todo o duodeno
• Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz
Perda de peso
• Conseqüência da doença de base
• Deficiência de enzima pancreática
• Secreção de bile insuficiente
• Malabsorção de nutrientes
• Esteatorréia
• Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Cooperman AM et al, 2000
Complicações Pós-operatórias
• Saciedade precoce
• Retardo no esvaziamento gástrico
• Diarréia
• Esteatorréia
• Síndrome de dumping
• Refluxo biliar-gástrico
Terapia nutricional em câncer
O que podem
os melhor
ar...
O que pacientes com câncer tem em comum?
Inflamação
Terapia Nutricional no Câncer
A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia, como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores
derivados do tumor
Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo
câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são abordadas as alterações metabólicas subjacentes
DeWys WD, et al. 1980
Jho D, et al. 2003
Ácido Eicosapentaenóico - EPA
• Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3
• Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas
• Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe
• Ingestão típica ~0,25 g/dia
• Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática
• Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias
• Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a)
• Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o)
Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003
EPAEPA
EPA incorporado à membrana
EPA incorporado à membrana
Membrana celular composta por AA
Membrana celular composta por AA
AA livre EPA livre
PGE2 e TX LTB4PGE2 e TX LTB4 PGE3 e TX LT5PGE3 e TX LT5
Redução dos efeitos Fisiopatológicos
Efeitos menos potentes
COX 5-LOX COX 5-LOX
Substratos para síntese de eicosanóides
Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003
+
= Redução da inflamação e da imunossupressão
= Redução da inflamação e da imunossupressão
EPA
EPA
EPA
DHA
DHA
Composição da Membrana Celular
Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica
• Altera a estrutura básica da membrana
• Fluidez e Elasticidade
• Permeabilidade iônica
• Organização das proteínas
EPA e DHA
Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.
• Altera a composição do Raft
• Influencia a transdução de sinal de proteínas
• Regulação de respostas imune, inflamatória e tumorigênica
DHA
Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer
Células tumorais malignas
Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de
proteólise(PIF)
Resposta protéica de fase aguda
( PCR) Apetite
Metabolismo de macronutrientes
normalizado
Massa magra
Gasto energético em repouso
Ingestão de alimentos
EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer
EPA EPA
Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer
0
2
4
6
8
10
12
PC Apetite GE QoL Catabol
Positivos
Sem alteração
Total de 17 estudos:Wigmore et al Nutrition 1996 Swallls et al JPEN 1997 Gogos et al Cancer 1998Burns et al Clin Cancer Res 1999Barber et al Br J Cancer 1999aBarber et al J Nutr 1999bBarber et al Clin Sci 2000Wigmore et al Nutr Cancer 2000Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000 Barber et al Nutr Cancer 2001Bruera et al J Clin Oncol 2003Fearon et al Gut 2003Burns et al Cancer 2004Jatoi et al J Clin Oncol 2004Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson et al Nutrition 2005 Fearon et al Nutrition 2006
Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77
• Promove ganho de peso
• Auxilia na formação de massa magra
• Melhora a qualidade de vida
• Atenua a resposta pró-inflamatória
• Efeito debilitante relacionado ao câncer
• Aumenta o nível de atividade física
EPA em Câncer
Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003
EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício?
ESPEN 2006
ASPEN 2009
Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são controversas e atualmente não é possível chegar a qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a capacidade funcional.É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a sobrevida no câncer avançado.
A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta oral que estão em progressiva perda de peso involuntária
B
• AG n-3 e n-6 não
considerados
simultaneamente
• Combinação com nutrientes
podem modificar a resposta
VARIAÇÃO GENÉTICA
Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004
• População
Heterogênea
• Ingestão muito baixa de AG n-3
PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS?
1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda
de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas
2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós-
cirúrgica
3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é
recomendado administrar >1,5 g/dia
4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas
Na prática qual a melhor estratégia...
Diluição adequada
Volumes pequenos são muito bem aceitos
Na prática qual a melhor estratégia...
Administrar o suplemento no horário da tomada da medicação
Também pode ser utilizado em preparações culinárias
Conclusão...
Paciente com Câncer
Paciente emRisco Nutricional
Suplementação Nutricional
• Previne a desnutrição
• Reduz complicações inerentes ao tratamento
• Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica
• Melhora a qualidade de vida do paciente
Conclusão
Muito Obrigada!
Tatiana OliveiraMestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia
Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - [email protected]